Czas. Stomatol., 2010, 63, 6, 377-384 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Sterylizacja narzędzi w gabinecie stomatologicznym Sterilization of devices and instruments in the dental office Katarzyna Kowalska 1, Robert Tomasz Kuthan 2, Grażyna Młynarczyk 2, Hubert Wanyura 1 Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej IS WUM 1 Kierownik: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej WUM 2 Kierownik: prof. dr hab. med. G. Młynarczyk Summary Introduction: Dental staff members are constantly exposed to potentially infectious material (patient s saliva, blood). If the hygienic rules are not followed, the patient, or the team members, may become infected. Similarly, poorly sterilized equipment or instruments used during dental procedures may constitute a source of infection. Aim of the study: To describe the main steps of an autoclave sterilization of instruments, and its role in the prevention of infection in the dental office. Conclusion: In order to reduce the risk of infections, basic preventive rules should be applied. In hospitals, all the procedures for the infection control are monitored by the Hospital Infection Control & Prevention Team. In the dental office, this responsibility rests with the doctors and other staff members. Streszczenie Wprowadzenie: pracownicy gabinetu stomatologicznego są stale narażeni na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym (ślina, krew pacjenta). Nieprzestrzeganie przez personel zasad higieny podczas pracy może być przyczyną zakażenia pacjenta oraz pracowników. Źródłem infekcji może być także źle wysterylizowany sprzęt lub narzędzia stosowane podczas zabiegów stomatologicznych. Cel pracy: omówienie poszczególnych etapów sterylizacji narzędzi w autoklawie oraz jej rola w profilaktyce zakażeń w gabinecie stomatologicznym. Podsumowanie: w celu zmniejszenia ryzyka zakażeń należy stosować podstawowe zasady służące ich zapobieganiu. W szpitalach procedury określające postępowanie zapobiegające, jak również kontrole nad zakażeniami realizuje Zespół ds. Zwalczania Zakażeń Szpitalnych. W gabinecie stomatologicznym czynność ta spoczywa na lekarzu i pozostałym personelu. KEYWORDS: dental office, sterilization, autoclave, infection prevention HASŁA INDEKSOWE: gabinet stomatologiczny, sterylizacja, autoklaw, zapobieganie zakażeniom Wstęp Podobnie jak w praktyce szpitalnej tak i w gabinetach stomatologicznych należy przestrzegać podstawowych zasad zapobiegania zakażeniom [1]. Potencjalnym rezerwuarem mikroorganizmów chorobotwórczych i źródłem zakażenia w gabinecie są pacjenci, personel medyczny (lekarz dentysta, higienistka, pomoc stomatologiczna), personel techniczny i gospodarczy [1]. Główne zasady kontroli i zapobiegania zakażeniom obejmują: zebranie wywiadu od pacjenta dotyczącego przebytych i aktual- 377
K. Kowalska i in. Czas. Stomatol., nych chorób zakaźnych, stosowanie środków ochrony osobistej przez personel, właściwe przechowywanie narzędzi stomatologicznych, ich mycie, dezynfekcja i sterylizacja, przestrzeganie zasad aseptyki, szkolenie personelu oraz zabezpieczenie i utylizacja odpadów [4, 19]. Cel pracy Celem pracy było omówienie roli procesu sterylizacji będącego kluczowym elementem zapobiegania zakażeniom oraz czynników decydujących o jej właściwym przebiegu, mających istotne znaczenie profilaktyczne w gabinecie stomatologicznym. Narzędzia wielokrotnego użytku stosowane w gabinecie stomatologicznym są sterylizowane w autoklawie. Dzięki temu ich ponowne wykorzystanie w pracy z kolejnym pacjentem jest bezpieczne i nie stanowi potencjalnego źródła zakażenia [1, 20, 23]. Proces sterylizacji ma na celu zniszczenie wszystkich form wegetatywnych i przetrwalnikowych mikroorganizmów [8]. W trakcie sterylizacji i przygotowań do tego procesu można wyróżnić następujące etapy [13]: 1) dezynfekcję sprzętu bezpośrednio po użyciu, 2) mycie i osuszenie narzędzi, 3) sortowanie, 4) pakowanie i ułożenie pakietów z narzędziami w autoklawie, 5) właściwą sterylizację, 6) kontrolę procesu sterylizacji, 7) postępowanie aseptyczne po sterylizacji. Dezynfekcja narzędzi stomatologicznych bezpośrednio po ich użyciu Celem dezynfekcji jest zabicie przede wszystkim form wegetatywnych mikroorganizmów. W wyniku tego procesu powinno nastąpić zmniejszenie liczby drobnoustrojów, a w rezultacie zmniejszenie ryzyka zakażenia personelu podczas mycia narzędzi [22]. Wyróżnić można dwie grupy dezynfekcji: termiczną i chemiczną. W codziennej praktyce stomatologicznej najczęściej posługujemy się metodami chemicznymi [2]. Skuteczność chemicznej metody dezynfekcji zależy między innymi od stopnia zanieczyszczenia czynnikami chorobotwórczymi i niezakaźnym materiałem biologicznym pochodzącym od pacjenta, czasu ekspozycji i stężenia środka dezynfekcyjnego, dostępności powierzchni dezynfekowanych przedmiotów. Preparaty do dezynfekcji muszą być przygotowywane bezpośrednio przed zastosowaniem zgodnie z zaleceniami producenta. Praktyczne kryteria doboru środka dezynfekcyjnego to: cena, wydajność, szybkość i szerokie spektrum działania, bezpieczeństwo dla człowieka i środowiska, łatwość użycia i przechowywania [11]. Do najczęściej stosowanych preparatów zalicza się: alkohole (70% alkohol etylowy, 70% izopropylowy), aldehydy (aldehyd glutarowy), biguanidy (chlorheksydyna), czwartorzędowe związki amoniowe, środki utleniające (podchloryny, chloraminy, jodowany powidon) i fenole [2]. Istnieją trzy stopnie dezynfekcji: 1. Niskiego stopnia dezynfekcja, w wyniku której zabiciu ulega większość wegetatywnych form bakterii, większość wirusów i grzybów. Nie niszczy zarodników, prątków i wirusów pozbawionych otoczki lipidowej. Stosowane środki to czwartorzędowe związki amoniowe, niektóre jodofory i preparaty fenolowe; 2. Średniego stopnia dezynfekcja niszczy formy wegetatywne bakterii, jak również prątki, większość wirusów, w tym HIV i HBV oraz grzyby. Nie zabija wszystkich zarodników grzybów i niektórych wirusów osłonowych takich jak np. enterowirusy czy rinowirusy. Stosuje się 378
2010, 63, 6 Sterylizacja narzędzi tutaj związki chloru, alkohol etylowy, niektóre preparaty fenolowe i jodofory; 3. Wysokiego stopnia dezynfekcja niszczy wszystkie drobnoustroje, z wyjątkiem zarodników bakteryjnych. Skutecznie w tym przypadku działają: aldehyd glutarowy, dwutlenek chloru, 6% nadtlenek wodoru oraz środki na bazie kwasu nadoctowego [10]. Niski stopień dezynfekcji dotyczy narzędzi, które miały bezpośredni kontakt z nieuszkodzoną skórą pacjenta. Natomiast średni i wysoki stopień dezynfekcji odnosi się do przedmiotów, które kontaktowały się błoną śluzową i uszkodzoną skórą pacjenta [10]. W gabinecie stomatologicznym istotne jest też prawidłowe mycie i dezynfekcja rąk lekarza i personelu pomocniczego zarówno przed jak i po zakończeniu pracy z pacjentem. Ważne jest też spryskanie odpowiednim środkiem dezynfekcyjnym unitu i urządzeń peryferyjnych po każdym zabiegu, jak również umycie i zdezynfekowanie podłóg, ścian oraz włączenie lampy bakteriobójczej po zakończonej pracy [4, 15]. Mycie i osuszenie Po dezynfekcji narzędzia należy poddać myciu w celu usunięcia środka dezynfekcyjnego. Pozwala to na dodatkową kontrolę usunięcia pozostałych zabrudzeń, tj.: krew, ślina, materiał stomatologiczny itp. Mycie kończy się osuszeniem narzędzi i ich przygotowaniem do sterylizacji [11, 19]. Pakowanie i ułożenie pakietów w autoklawie Po umyciu i dokładnym osuszeniu, narzędzia są sortowane i pakowane zgodnie z ich przeznaczeniem. Właściwe opakowanie powinno zapewnić odpowiednie ułożenie sprzętu w autoklawie, dobrą przenikliwość czynnika sterylizującego (nasycona para wodna w nadciśnieniu), szczelne zamknięcie sterylizowanego pakietu zapobiegające jego zanieczyszczeniu do czasu aseptycznego wyjęcia podczas zabiegu [7, 9]. Pakowanie zabezpiecza sterylne narzędzia przed ich kontaminacją w trakcie przechowywania do momentu użycia [11]. Na rynku dostępne są opakowania wielorazowe (szklane i metalowe pojemniki) i jednorazowe (papier sterylizacyjny, torebki papierowe, rękawy papierowo-foliowe), które zamykane są za pomocą specjalnych zgrzewarek (ryc. 1, 2, 3). Z uwagi na łatwość użycia, najczęściej stosowane przez stomatologów są rękawy papierowo-foliowe. Obecność folii w takim rękawie ułatwia pracę, gdyż widzimy jakie narzędzia znajdują się w danym pakiecie oraz czy został poddany sterylizacji, o czym świadczy zmiana zabarwienia chemicznego wskaźnika kontroli sterylizacji, który zawsze musi być obecny w pakiecie [9, 18]. Ułożenie pakietów z narzędziami do sterylizacji w autoklawie powinno zapewniać odpowiednią penetrację pary wodnej do wszystkich powierzchni sterylizowanych narzędzi. W celu zapewnienia prawidłowego przepływu pary wodnej w autoklawie, komora nie może być przepełniona pakietami. Ponadto, należy zabezpieczyć właściwy poziom wody w zbiorniku zgodnie z zaleceniami producenta. Przynajmniej raz w roku autoklaw powinien być poddany kontroli technicznej, konserwacji i ewentualnym naprawom, a ich wyniki odpowiednio udokumentowane [7, 18, 22]. Sterylizacja Istnieje kilka metod sterylizacji termicznej: para wodna w nadciśnieniu, suche gorące powietrze, sterylizacja plazmowa niskotemperaturowa [1, 6]. Inne metody to m.in. promieniowanie gamma oraz sterylizacja gazowa za pomocą tlenku etylenu. 379
K. Kowalska i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Narzędzia stomatologiczne w opakowaniach papierowo-foliowych. Ciemne zabarwienie wskaźników oznaczone strzałkami wewnątrz oraz na zgrzewie pakietów wskazuje, że narzędzia zostały poddane sterylizacji (materiał własny). Ryc. 3. Stanowisko do pakowania narzędzi. Rękawy papierowo-foliowe różnej szerokości oraz zgrzewarka do zamykania pakietów (materiał własny). Dobór metody sterylizacji zależny jest od parametrów fizykochemicznych materiałów i ich przeznaczenia [6]. W gabinetach stomatologicznych metodą z wyboru, z uwagi na jej skuteczność i aspekt ekonomiczny, jest sterylizacja parą wodną w podwyższonym ciśnieniu (ryc. 4) [6, 8]. W 2002 roku Europejski Komitet Normalizacyjny (CEN) opracował projekt normy EN 13060, i wyróżnił trzy cykle sterylizacji: cykl B sterylizacja wszystkich opakowanych i nieopakowanych, litych, wgłębionych i porowatych produktów reprezentowanych przez ładunki testowe podane w tej normie; cykl S nieopakowane lite produkty i co najmniej jeden z następujących: produkty porowate, wgłębione typu A i wgłębione typu B, opakowane pojedynczo lub wielowarstwowo; cykl N sterylizacja litych, nieopakowanych produktów. W gabinetach stomatologicznych Ryc. 2. Gazik opakowanie papierowo-foliowe; zmiana zabarwienia wskaźników wewnątrz pakietu oraz na zgrzewie wskazuje, że proces sterylizacji był prawidłowy (materiał własny). Ryc. 4. Autoklaw połączony do komputera i drukarki zapewnia stałe monitorowanie parametrów fizycznych procesu sterylizacji oraz ich archiwizację. Na zdjęciu widoczna jest również karta biologicznej kontroli sterylizacji (materiał własny). 380
2010, 63, 6 Sterylizacja narzędzi stosowane są autoklawy zarówno klasy B jak i klasy S. Wybór zależy od potrzeb danej praktyki lekarskiej. W komorze autoklawu woda podgrzewana jest w układzie zamkniętym w wyniku czego generowana jest para wodna. Zamknięty układ autoklawu powoduje wzrost ciśnienia o 1-2 atmosfery, co przekłada się na wzrost temperatury do 121-134º C. Wytworzona para wodna w takiej temperaturze skutecznie penetruje sterylizowany materiał. Czas wyjaławiania w zależności od temperatury i ciśnienia wynosi odpowiednio 15 minut (121ºC, 1 atmosfera) i 5 minut (134ºC i 2 atmosfery). Sterylizacji w autoklawie można poddać materiały wytrzymujące temperaturę do 140 ºC, między innymi.: wykonane z metalu, szkła, porcelany, oraz materiały opatrunkowe wykonane z włókien naturalnych (sterylizator musi mieć program sterylizacji dla tego typu materiałów), termostabilne plastiki oraz roztwory wodne termostabilnych substancji [1, 5, 18, 23]. Kontrola procesu sterylizacji Niemniej istotna jak właściwe przygotowanie i załadowanie pakietów do komory autoklawu jest kontrola procesu sterylizacji. Skuteczność procesu sterylizacji określa się poprzez wartości wskaźników fizycznych, chemicznych i biologicznych. Na wskaźniki fizyczne, które rejestrują czas, temperaturę i ciśnienie procesu sterylizacji składają się: termometry, manometry i kontrolki świetlne. Za ich pomocą możliwe jest określenie prawidłowości oceny pracy autoklawu i wczesne wykrycie jego usterki [14]. Opisane powyżej wskaźniki są wyposażeniem autoklawu. Do wskaźników biologicznych zalicza się niepatogenne, standardowe, wysokooporne przetrwalniki szczepu Geobacillus stearothermophilus, zdolne do przejścia w formy wegetatywne, popularnie znany jako sporal A [5, 22]. Przetrwalniki bakterii (w liczbie 10 6 spor) umieszczone są na krążkach bibułowych. Ulegają one inaktywacji (likwidacji) tylko wtedy, gdy podczas procesu sterylizacji poddane są działaniu tem.121 ºC w czasie nie krótszym niż 15minut [6, 22]. W praktyce test biologiczny należy wykonać nie rzadziej niż raz w miesiącu poprzez umieszczenie testu sporal A w jednym z pakietów poddanych sterylizacji. Po zakończeniu procesu sterylizacji test sporal A przekazuje się do laboratorium mikrobiologicznego, w którym krążek z przetrwalnikami umieszczany jest w odpowiedniej pożywce i inkubowany przez 7 dni w temp. 56 ºC. Jeżeli po upływie tego okresu nie nastąpił wzrost bakterii zawartych w sporalu A wynik jest ujemny. Oznacza to, że proces sterylizacji był prawidłowy [6, 18]. Z uwagi na dość długi okres oczekiwania na wyniki z laboratorium mikrobiologicznego, zdecydowanie częściej stosuje się sporal A w formie fiolek. Wynik takiego testu uzyskuje już po 48 godzinach [6]. Indykatory chemiczne zawierają substancje, które w trakcie sterylizacji zmieniają swoje zabarwienie, widoczne gołym okiem bezpośrednio po zakończeniu tego procesu. Wskaźniki te w postaci paska papierowego umieszczane są wewnątrz pakietu, bądź w formie taśmy samoprzylepnej umieszczane są na zewnątrz pakietu. Indykatory chemiczne podzielono na szereg klas według odpowiednich norm (klasy od 1 do 6 wg normy PN EN ISO 11140 oraz klasy od A do D wg normy PN EN 867.1). W zależności od klasy, wskaźniki umożliwiają między innymi odróżnienie pakietów poddanych procesowi sterylizacji od pakietów niesterylizowanych (klasa 1/klasa A) wskaźnik umieszczony jest na zewnątrz opakowania. Spośród innych wskaźników chemicznych 381
K. Kowalska i in. Czas. Stomatol., najczęściej w gabinetach stomatologicznych stosowane są wskaźniki jedno i wieloparametrowe, umieszczane wewnątrz pakietów, których zabarwienie zmienia się pod wpływem zadziałania jednego lub przynajmniej dwóch z trzech krytycznych parametrów sterylizacji (ciśnienie, temperatura oraz czas sterylizacji). Są to wskaźniki należące do klasy 3/ klasy C oraz klasy 4/klasy D, odpowiednio. W klasie 5 wg normy PN EN ISO 11140 znajduje się wskaźnik zintegrowany, którego zabarwienie zmienia się, gdy zostały osiągnięte wszystkie wartości parametrów krytycznych (ciśnienie, temperatura oraz czas sterylizacji). Niemniej jednak kontrola chemiczna nie informuje nas o faktycznym czasie działania czynników krytycznych, a tym samym nie wiadomo czy czas ich działania był wystarczający do zabicia mikroorganizmów. Takiej informacji dostarcza jedynie wspomniany powyżej test biologiczny. W praktyce wszystkie te trzy metody kontroli procesu sterylizacji, tj. metoda fizyczna, chemiczna i biologiczna łącznie dają gwarancję, że narzędzia poddane sterylizacji są bezpieczne i nie stanowią zagrożenia dla ludzi [5, 6, 20]. Prowadzenie dokumentacji kontroli sterylizacji jest niezbędne zarówno z formalnego punktu widzenia jak również dla celów porównawczych. W każdym gabinecie powinien znajdować rejestr kontroli sterylizacji, w którym odnotowano datę i godzinę sterylizacji, wykaz produktów poddanych sterylizacji, fizyczne parametry sterylizacji oraz wynik testu kontroli chemicznej [21]. Ponadto w rejestrze musi znajdować się wynik comiesięcznej kontroli biologicznej (sporal A). Każdy wpis do rejestru musi być opatrzony podpisem osoby wykonującej sterylizację. Prowadzenie rejestru kontroli sterylizacji wymagane jest przez służby kontroli sanitarno-epidemiologicznej. W przypadku zakażenia, dokumentacja ta posłużyć może jako potwierdzenie, że narzędzia stosowane podczas zabiegu były właściwie wysterylizowane, a tym samym nie stanowiły potencjalnego źródła zakażenia [18, 21, 23]. Zgodnie z Kodeksem Cywilnym, art.442, dokumentacja ta musi być przechowywana przez okres 10 lat. Postępowanie aseptyczne po sterylizacji Po zakończonym procesie sterylizacji należy wyjmować pakiety z komory autoklawu ostrożnie, tak aby nie uszkodzić opakowania. Ważnym zagadnieniem jest sposób przechowywania wysterylizowanego materiału [15]. Przed każdym dotknięciem opakowania należy dezynfekować ręce i ograniczyć do minimum wszelkie przenoszenie oraz dotykanie sterylnych pakietów. Wysterylizowane pakiety należy chronić przed działaniem czynników fizyko-chemicznych, mogących doprowadzić do zanieczyszczenia znajdujących się wewnątrz narzędzi [3, 16]. Dlatego należy je przechowywać w specjalnie przeznaczonych dla tego celu pomieszczeniach i szafkach, które są niedostępne dla ogółu (ryc. 5). Pomieszczenia takie powinny być łatwe do Ryc. 5. Przykład przechowywania narzędzi i opatrunków po sterylizacji szuflady zapewniają odpowiednie warunki przechowywania oraz łatwy dostęp do potrzebnych materiałów (materiał własny). 382
2010, 63, 6 Sterylizacja narzędzi czyszczenia i dezynfekcji, czyli gładkie, bez pęknięć, wolne od insektów i kurzu, suche, o temp. powietrza około 23 ºC i wilgotności 50%. Niespełnienie tych warunków doprowadzić może do osadzania się kurzu bądź innych substancji zanieczyszczających na zewnętrznej powierzchni opakowania, co w trakcie otwierania pakietu może doprowadzić do skażenia sterylnego sprzętu [3, 16, 20]. Ważne jest przestrzeganie zaleceń producenta opakowań, dotyczących czasu i warunków przechowywania zapewniających jałowość narzędzi pracy. Zakłada się, że opakowania złożone z podwójnej warstwy papieru bądź warstwy papieru i włókniny gwarantują jałowość wewnątrz pakietu przez miesiąc natomiast opakowania papierowo-foliowe do 6 miesięcy [8, 23]. Podsumowanie Profilaktyka zakażeń w gabinecie stomatologicznym zapewnia komfort i bezpieczeństwo pracy lekarza i personelu pomocniczego oraz zapobiega narażeniu pacjenta na zakażenie. Właściwe postępowanie z materiałem przed i po sterylizacji jak również prawidłowe jej wykonanie to podstawowy warunek profesjonalnej opieki stomatologicznej w codziennej praktyce. Piśmiennictwo 1. Al-Omari M A, AL-Dwairi Z N: Compiliance with infection control programs in private dental clinics in Jordan. J Dent Educ 2005, 69 (6): 693-698. 2. Bebermayer R D, Dickinson S K, Thomas L P: Chemical disinfectants in dental practice review. Tex Dent J 2005, 122 (10): 1038-1043. 3. Bhumisirikul W, Bhumisirikul P, Pongchairerks P: Long-term storage of small surgical instruments in autoclaved packages. Asian J Surg 2003, 26 (4): 202-204. 4. Fabiani L, Mosca G, Giuliani A R: Hygine in dental practices. Eur J Paediar Dent 2006, 7 (2): 93-97. 5. Illana-Esteban E: Steam sterilization. Rev Enferm 2003, 26 (10): 69. 6. Jakimiak B, Röhm-Rodowald E: Metody sterylizacji i kontrola procesów sterylizacji. Compendium medycyny. 1999, 3: 2-5. 7. Jakimiak B, Röhm-Rodowald E: Opakowania sterylizacyjne w świetle norm europejskich. Zakażenia, 2003, 1: 10-17. 8. Jamani F, Rababah T, Qsous R, Ababneh H, Daameh D: Testing of several methods of sterilization in dental practice. Eastern Mediterranean Health Journal 1995, 1 (1): 80-86. 9. Jorgensen G, Palenik C J: Preparing instruments for sterilization. Dentistry Today. 2004, 23 (12): 54-57. 10. Łuczak M, Swoboda-Kopeć E (red.): Wybrane zagadnienia z mikrobiologii jamy ustnej. Wydawnictwo CZELEJ, Sp. z o.o. Lublin 2004. 11. Martin M V: Sterilization and disinfection in dental practice. J Ir Dent Assoc 2004, 50 (2): 76-77. 12. O Connor H: Update on steam sterilization and bench-top sterilisers (autoclaves). J Ir Dent Assoc 2004, 50 (2): 81-82. 13. Palenik C J: Dental instrument sterilization: a six-step process. J Contemp Dent Pract 2001, 2 (1): 84. 14. Palenik C J, Burke F J, Coulter W A, Cheung S W: Improving and monitoring autoclave performance in dental practice. Br Dent J 1999, 187 (11): 581-584. 15. Panagakos F S, Lassiter T: Infection control corner sterilization: review. J N J Dent Assoc 2004, 75 (2): 38-40. 16. Rosa A C, Brusca M I, Manto H C, Mosca C O, Nastri N: Effects of handling and storage on sterile dental instruments. Acta Odontol Lattinoam 2001, 14 (1-2): 35-39. 383
K. Kowalska i in. Czas. Stomatol., 17. Savage N W, Walsh L J: The use of autoclaves in the dental surgery. Aust Dent J 1995, 40 (3): 197-200. 18. Szymański P: Autoklawy stomatologiczne. Nowy gabinet stomatologiczny 2005, 1: 38- -41. 19. Viana A C, Gonzalez B M, Buono V T, Bahia M G: Influence of sterilization on mechanical properties and fatigue resistance of nickel-tatinium rotary endodontic instruments. Int Endod J 2006, 39 (9): 709-715. 20. Waszak B: Teoretyczne postawy sterylizacji. Zakażenia 2002, 3-4: 28-30. 21. Weber D E, Wolf K E: Optimal infection control. Utilizing an autoclave in the dental laboratory. J Dent Technol 1999, 16 (9): 15-18. 22. Ziemczonek J: Odkażanie podejście procesowe, narzędzia, zwalniania. Zakażenia 2005, 3: 21-23. 23. Żyśko-Christ D, Kałahurka A: Dezynfekcja i sterylizacja w gabinecie stomatologicznym. Magazyn stomatologiczny 2003, 3: 91-92. Adres autorów: 02-006 Warszawa, Nowogrodzka 59a Tel.: +48 22 5021239 Fax: +48 22 5022114 e-mail: kcst@kcs.amwaw.edu.pl Paper received 10 May 2010 Accepted 7 July 2010 384