Dr n. med. Hanna Czajka Szczepienia przeciwko meningokokom grupy C INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH
SZCZEPIENIA PRZECIWKO MENINGOKOKOM GRUPY C
Dr n. med. Hanna Czajka Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika, Kraków Szanowni Państwo, W ostatnich latach rodzice coraz częściej podejmują decyzję o rozszerzeniu zakresu uodpornienia swoich dzieci przeciwko chorobom zakaźnym ponad część obowiązkową Programu Szczepień Ochronnych. Do szczepień zalecanych, finansowanych przez rodziców, należą między innymi szczepienia przeciwko zakażeniom wywoływanym przez bakterie Neisseria meningitidis, czyli meningokoki. Zakażenia tymi bakteriami wywołują inwazyjną chorobę meningokokową (IChM). W czasie tej choroby bakterie, dostając się do krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, wywołują sepsę lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jako rodzice, a także jako aktywni liderzy lokalnych środowisk stają Państwo przed dylematem jak zdobyć środki na pełne zabezpieczenie dzieci przed chorobami stanowiącymi poważne niebezpieczeństwo dla ich zdrowia i życia. INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH 1
1 Czy istnieje jakaś alternatywa wobec powszechnych szczepień? Wieloletnie i konsekwentne stosowanie szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym, które przez wieki dziesiątkowały ludzkość powodując zgony lub kalectwo, doprowadziło do eliminacji zachorowań lub znacznego ograniczenia ich liczby. Sytuacja epidemiologiczna w USA na początku XX w. i pod jego koniec dowodzi obniżenia liczby zgonów w wyniku zachorowań na te choroby o blisko 100%. Na przykład ospa prawdziwa powodowała w XX w. 48 164 zgony rocznie, a w 2000 roku nie było ich zupełnie. Na poliomyelitis (polio) umierało rocznie 16 316 dzieci, a w 2000 roku nie odnotowano żadnego takiego przypadku. Liczba zgonów z powodu błonicy w USA wyniosła w 2000 roku cztery, podczas gdy w XX w. na tę chorobę umierało średnio 176 885 dzieci rocznie. Stosowane na świecie szczepionki są dobrodziejstwem dla ludzkości i nie stanowią zagrożenia dla pacjenta poddawanego szczepieniom. 2 Jak jest skonstruowany polski Program Szczepień Ochronnych (PSO)? Nasz Program Szczepień Ochronnych dzieli się na dwie części: obowiązkową i zalecaną. Szczepienia obowiązkowe są w całości finansowane z budżetu państwa, zaś koszty zakupu szczepionek wymienionych w drugiej, zalecanej części PSO, ponoszą rodzice lub prawni opiekunowie dzieci. Stan ten powoduje, że część gorzej sytuowanych rodziców nie jest w stanie pokryć kosztów pełnego zakresu szczepień, na jaki składają się szczepionki wymienione w obu częściach PSO. Oprócz ochrony indywidualnej maksymalnie szeroka realizacja PSO wpływa na powstanie efektu ochrony populacyjnej, który zabezpiecza przed szerzeniem się najbardziej popularnych w tym zakresie chorób wśród mieszkańców gminy, powiatu, województwa czy kraju. Stąd bardzo istotna jest pomoc udzielana gorzej sytuowanym rodzicom przez władze samorządowe, które tym samym wpływają znacząco na poprawę stanu zdrowia mieszkańców swego miasta, gminy lub powiatu. 3 Co to są meningokoki? Meningokoki (Neisseria meningitidis grupy C) to bakterie wywołujące groźne zakażenia, określane jako inwazyjna choroba meningokokowa (IChM). Najczęstszymi efektami zakażeń wywoływanych przez te bakterie są posocznica (sepsa), czyli zakażenie krwi, oraz zapalenie opon mózgowo- -rdzeniowch. Co dziesiąta osoba umiera w wyniku zakażenia meningokokami, a u 20% pacjentów występują powikłania, takie jak np. uszkodzenie słuchu lub niedowład kończyn. 2 SZCZEPIENIA PRZECIWKO MENINGOKOKOM GRUPY C
Meningokoki występują u ok. 20% zdrowych ludzi w jamie nosowogardłowej. Przenoszą się pomiędzy ludźmi poprzez bardzo bliskie kontakty z wydzieliną z gardła. Nosicielstwo dotyczy ludzi w każdym wieku, może trwać od kilku dni do kilku miesięcy bez występowania objawów choroby. Po przełamaniu bariery ochronnej organizmu dochodzi do inwazyjnej choroby meningokokowej. Neisseria meningitidis Droga zakażenia: Droga kropelkowa Źródło zakażenia: Bezobjawowy nosiciel Chory (kontakt z wydzieliną z nosogardzieli) Kolonizacja: Komórki nabłonka jamy nosowogardłowej Rys.1. Jama nosowogardłowa człowieka Szczególnie inwazyjnych jest pięć serogrup tej bakterii, oznaczonych symbolami A, B, C, Y i W-135. Występowanie serogrup jest uzależnione od położenia geograficznego. Jeden z obszarów o największej liczbie zachorowań, przebiegający w poprzek środkowo-północnej Afryki, zwany jest afrykańskim pasem meningokokowym. 4 Pod jakimi postaciami występuje inwazyjna choroba meningokokowa (IChM)? Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub wskutek kontaktu z wydzieliną z nosogardzieli osoby zakażonej. Bakteria lokalizuje się najczęściej w komórkach nabłonka nosogardzieli, a u małej liczby nosicieli przenika ona do krwioobiegu i tą drogą może docierać do wielu organów. INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH 3
Zakażenia meningokokowe, poza kolonizacją nosogardzieli, mogą przybierać postać bakteriemii. W jej przypadku drobnoustroje izoluje się z krwi osoby zarażonej, przy braku klinicznych objawów zakażenia. Z kolei sepsa (bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) to szczególnie ciężka postać inwazyjnej choroby meningokokowej, zwłaszcza w połączeniu ze wstrząsem septycznym. Stanowi ona 43,3% przypadków IChM. Kolejną postacią kliniczną IChM jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (47,3% przypadków). Zakażenia meningokokowe występują także rzadziej pod postaciami zapalenia płuc (5-15% przypadków), zapalenia stawów (2%), zapalenia ucha (1%) i zapalenia nagłośni (1%). Przed erą antybiotyków śmiertelność tej choroby kształtowała się pomiędzy 70 a 85%, a obecnie przy antybiotykoterapii i intensywnej opiece medycznej śmiertelność ta spadła do 10-15%. 5 W jakim wieku najczęściej dochodzi do zachorowań? Choroba meningokokowa w przeważającej liczbie występuje u dzieci i u młodych dorosłych. Wzmożona liczba zachorowań na chorobę meningokokową występuje u niemowląt i dzieci do 6. roku życia oraz wśród młodzieży i młodych dorosłych w wieku 11-19 lat. Dystrybucja grup serologicznych Neisseria meningitidis wśród pacjentów z IChM w Polsce 2005 - VI.2008 (n=628) 120 100 liczba przypadków 80 60 40 20 0 1-11m 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 wiek Meningokoki grupy B Meningokoki grupy C Rys. 2. Dane KOROUN/BINet Opracowała A. Skoczyńska 6 Jakie są czynniki ryzyka IChM? wiek - wg danych europejskich 80% wszystkich przypadków zakażeń meningokokowych dotyczy dzieci i młodzieży, z przewagą zachorowań w grupie niemowląt i małych dzieci w wieku poniżej 6 lat, oraz młodzieży pomiędzy 11. a 19. rokiem życia. 4 SZCZEPIENIA PRZECIWKO MENINGOKOKOM GRUPY C
stan zdrowia - poza wiekiem dodatkowym czynnikiem ryzyka zakażenia jest brak śledziony oraz niektóre zaburzenia odporności. warunki życia - ryzyko zakażenia meningokokami grupy C wzrasta w dużych zbiorowiskach ludzkich, np. w szkołach, przedszkolach, żłobkach, internatach, akademikach czy w koszarach. W warunkach tak bliskiego kontaktu bakterie bez problemu przenoszą się z jednej osoby na drugą, co ułatwia powstawanie ognisk epidemicznych. 7 Jak wygląda sytuacja epidemiologiczna? W roku 2005 stwierdzono w Polsce 208 potwierdzonych przypadków IChM, w roku 2006 liczba ta wyniosła 234, w roku 2007 odnotowano 394 zachorowań, a w 2008 roku zarejestrowano 369 przypadków IChM. Należy podkreślić coraz częstsze występowanie zakażeń meningokokami z grupy C, które wg najnowszych danych z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie stanowią ok. 50% zakażeń. W Polsce od 2002 roku notuje się stały wzrost zachorowań wywoływanych przez serogrupę C Neisseria meningitidis. W roku 2002 odsetek tych zakażeń wynosił 31,4%, a w kolejnych latach wzrósł do 50%. Podobna sytuacja w latach 90-tych XX w. występowała w krajach Europy Zachodniej. Inwazyjna Choroba Meningokokowa w Polsce 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2004 2005 2006 2007 2008 Rys.3. Ilość zachorowań na IChM wg Meldunków Rocznych PZH/GIS o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w latach 2004 2008 www.pzh.gov.pl 8 W jaki sposób można zapobiegać zachorowaniom? Temu typowi zakażeń możemy zapobiegać poprzez szczepienia. W wyniku prac nad skutecznym zabezpieczeniem przed zakażeniami Neisseria meningitidis powstała szczepionka polisacharydowa, konsekwentnie wprowadzana do stosowania w różnych częściach świata. Skoniugowaną szczepionkę INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH 5
dla serogrupy C (MenC) zastosowano po raz pierwszy w 1999 roku w Wielkiej Brytanii, uzyskując szybką poprawę sytuacji epidemiologicznej. W naszym kraju zarejestrowane są trzy skoniugowane szczepionki polisacharydowe. Program Szczepień Ochronnych zaleca szczepienia przeciwko meningokokom niemowląt, dzieci, młodzieży i dorosłych. W Wielkiej Brytanii od początku 1990 roku notowano wzrost zakażeń wywołanych przez Neisseria meningitidis C. W roku 1999 odnotowano 1530 zachorowań, w tym 150 przypadków śmiertelnych, co spowodowało masową akcję szczepień wśród dzieci i młodzieży do lat 24 (podano 15 mln dawek szczepionki). W krótkim czasie odnotowano redukcję zachorowań o 90%. W Irlandii w 2000 roku przeprowadzono akcję szczepień wszystkich dzieci w wieku do 18 lat. We wszystkich krajach, w których objęto programami szczepień dzieci i młodzież, w krótkim czasie zredukowano liczbę zachorowań o 85% i liczbę zgonów o 90%. 9 Sytuacja epidemiologiczna w Polsce i w Europie sytuacja epidemiologiczna zakażeń wywoływanych przez Neisseria meningitidis jest zróżnicowana; na całym świecie występują zakażenia we wszystkich grupach wiekowych, lecz szczególnie dotyczą one dzieci do 6 roku życia oraz młodzieży w wieku 11-19 lat; w Polsce odnotowywany jest wzrost liczby zachorowań we wszystkich grupach wiekowych; występują wśród nich, podobnie jak w innych krajach europejskich, zakażenia wywoływane przez serogrupę C, które przeważają u osób poniżej 6 roku życia z największym odsetkiem zachorowań (68%) wśród pacjentów w wieku 11-19 lat; nałożony na lekarzy obowiązek informowania pacjentów o szczepieniach zalecanych, oraz ich ewentualna realizacja przyczyniają się do jednostkowej ochrony przed zakażeniem, natomiast tylko szczepienia powszechne mogą spowodować radykalną poprawę sytuacji epidemiologicznej i uzyskanie efektu odporności populacyjnej. 10 Jak wygląda profilaktyka zakażeń meningokokami z grupy C w Europie? Jako pierwsze, powszechne szczepienia przeciwko meningokokom zostały wprowadzone w Wielkiej Brytanii (1999), Irlandii (2000), Hiszpanii (2000) i Grecji (2001). W krajach tych szczepienia prowadzi się u niemowląt w pierwszych miesiącach życia, a dzieci i młodzież doszczepia się sukcesywnie do 18-24 roku życia. W ten sposób zapewnia się ochronę w całej populacji niemowląt, 6 SZCZEPIENIA PRZECIWKO MENINGOKOKOM GRUPY C
dzieci i młodzieży (model brytyjski). W następnych latach szczepienia wprowadzono w Islandii (2002), we Włoszech (2005) i w Portugalii (2005), rozpoczynając również szczepienia w okresie niemowlęcym. Natomiast w Holandii (2002), Belgii (2002), Luksemburgu (2004), Niemczech (2006) Szwajcarii (2005) przyjęto model holenderski - to jest rozpoczyna się szczepienie w drugim roku życia, szczepiąc równocześnie starsze roczniki dzieci i młodzieży w wieku do 18-19 lat. Poza Europą rekomendacje dotyczące zakażeń wywoływanych przez meningokoki wydano w Australii, Kanadzie i USA. Szczepienia przeciw meningokokom grupy C kraje, w których wprowadzono obowiązkowe szczepienia przeciw meningokokom grupy C 2000 1999 2002 2002 2006 od 2003 zalecane 2005 2005 2005 2000 2005 2001 Rys.4. Dane WHO. Prawie w całej Unii Europejskiej szczepienia są obowiązkowe lub zalecane. Najwcześniej, w 1999 roku, Wielka Brytania po epidemii zakażeń meningokokowych wprowadziła szczepienia obowiązkowe dla niemowląt, przy jednoczesnym wyszczepieniu wszystkich pacjentów do 24. roku życia. Kolejnym państwem była Hiszpania, dalej Irlandia... itd. W Polsce od 2003 roku GIS wprowadził do Programu Szczepień Ochronnych szczepienie przeciw meningokokom grupy C. INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH 7
11 Warianty realizacji szczepień przeciwko meningokokom: A/ wariant szybkiej ochrony zagrożonej populacji Szczepienia można rozpocząć u niemowląt w wieku powyżej 2 miesięcy stosując dwie dawki szczepionki w odstępie dwóch miesięcy oraz trzecią dawkę w 2. roku życia (schemat 3-dawkowy). Po ukończeniu roku obowiązuje u dzieci dotąd nie szczepionych jednodawkowy schemat szczepień i także jednodawkowy schemat ma zastosowanie przy szczepieniu pozostałych grup wiekowych. Z uwagi na to, że jak wspomniano wyżej zachorowania występują w różnych grupach wiekowych, optymalnym jest objęcie profilaktyką całej populacji dzieci i młodzieży od okresu niemowlęcego do 24. roku życia. Taka jednorazowa akcja może odnieść najlepszy efekt epidemiologiczny, ale i tak konieczne jest coroczne szczepienie nowych roczników. B/ wariant ograniczonych możliwości finansowych Przy ograniczonych środkach finansowych szczepienia można rozpocząć w jednym wybranym roczniku (np. 2. roku życia) i kontynuować w następnych latach szczepiąc kolejne roczniki. Efekt epidemiologiczny tak ograniczonej profilaktyki będzie ulegał poprawie w miarę obejmowania szczepieniami całej populacji dzieci i młodzieży. Wariant ten może zostać zrealizowany w jednym z poniżej przedstawionych schematów: 1/ Szczepienie w drugim roku życia w celu zabezpieczenia najmłodszych dzieci przy użyciu jednej dawki szczepionki; 2/ Szczepienie dzieci w 5 roku życia przed rozpoczęciem nauki w klasie 0 (z uwagi na odnotowywany wzrost zachorowań w tej grupie wiekowej); 3/ Szczepienie dzieci w 10-12. roku życia (koniec nauki w szkole podstawowej) z uwagi na kolejny wzrost liczby zachorowań wśród młodzieży w wieku 15-19 lat; 4/ Szczepienia w wybranych zbiorowiskach (żłobki, przedszkola, szkoły, domy dziecka) Podsumowanie: Prowadzona od 2007 roku na terenie Krakowa akcja szczepień dla dzieci ze żłobków i przedszkoli spotkała się z dużym zainteresowaniem rodziców. Dzięki sfinansowaniu szczepień ze środków samorządowych udało się zaszczepić przeciwko zakażeniom meningokokami z grupy C już kilka tysięcy krakowskich dzieci. Akcja ta jest nadal kontynuowana. 8 SZCZEPIENIA PRZECIWKO MENINGOKOKOM GRUPY C
We wszystkich samorządowych programach profilaktyki zakażeń wywoływanych przez meningokoki realizowanych w naszym kraju w roku 2008 podano łącznie 12 655 dawek szczepionki. W tym roku (2009) liczba ta wzrośnie o blisko 80% osiągając poziom 22 984 dawek. W sytuacji wzrostu zapadalności na Inwazyjną Chorobę Meningokokową na obszarze danej jednostki administracyjnej (gminy, powiatu, województwa) zachodzi konieczność natychmiastowego przeprowadzenia powszechnych szczepień całej populacji celem wyeliminowania zagrożenia epidemicznego. Szczepienia takie są finansowane z budżetu państwa. Fakt, że na obszarze danej gminy lub miasta nie odnotowywano dotąd przypadków Inwazyjnej Choroby Meningokokowej nie powinien stanowić argumentu przeciwko podejmowaniu inicjatyw profilaktycznych. W związku z powszechną migracją ludzi wraz z nimi wędrują także choroby, których są oni nosicielami, a tym samym źródłem zakażenia. Samorządowe Programy Szczepień przeciw meningokokom grupy C Rys. 5. Samorządowe Programy Szczepień przeciwko meningokokom grupy C, organizowane w latach 2008-2009. Dane Fundacji Aby żyć" INFORMATOR DLA WŁADZ SAMORZĄDOWYCH 9
BS-VA -N48, 20.10.2009 Kampania edukacyjna Nie! Dla meningokoków organizowana jest przez fundację Aby żyć przy współpracy z firmą Baxter Polska Sp. z o.o. Partnerami wspierajacymi Kampanię jest Państwowa Inspekcja Sanitarna, Stowarzyszenie Zdrowych Miast Polskich i Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych oraz Baxter Polska Sp. z o.o.