ADRES PESEL _. Proszę o podanie części ciała, które zostaną poddane zabiegowi fotoodmładzania twarz szyja dekolt

Transkrypt

1 Kwestionariusz kwalifikujący do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KOMÓRKOWY DATA URODZENIA ADRES PESEL W jaki sposób dowiedział/a się Pan/i o Yasumi? Internet: strona internetowa inna strona internetowa (jaka?). forum internetowe (jakie?). inny sposób (jaki?) Prasa: tytuł czasopisma.. Ulotka: dostarczona do domu/ mieszkania otrzymana na ulicy Od znajomej/znajomego Imię i nazwisko osoby polecającej*.. (*w celu obdarowania gratisowym zabiegiem) Czy korzystał/a Pan/i z fotoepilacji, fotoodmładzania lub depilacji laserowej? TAK NIE Proszę o podanie części ciała, które zostaną poddane zabiegowi fotoepilacji wąsik dłonie pośladki wąsik+broda pachy bikini wąsik+broda+policzki klatka piersiowa noga szyja okolice brodawek uda+kolana kark brzuch łydki+kolana ręka plecy (część górna) stopy przedramiona plecy (część dolna) linia biała ramiona Proszę o podanie części ciała, które zostaną poddane zabiegowi fotoodmładzania twarz szyja dekolt dłonie inne inne. Poniżej podano czynniki istotne i przeciwwskazania do prawidłowej kwalifikacji przeprowadzania zabiegów fotoepilacji i fotoodmładzania. Proszę o zaznaczenie wszystkich dotyczących Pani/Pana przypadków: rozrusznik serca zapalenie żył zaburzenia krzepnięcia ciąża cukrzyca zmiany barwnikowe/znamiona 1

2 Kwestionariusz kwalifikujący do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania ostre, ropne stany zapalne skóry spożywanie alkoholu do 24h temu operacje/ zabiegi w ciągu ostatnich 3 miesięcy nowotwór skóry u Pani/Pana zaburzenia hormonalne łuszczyca lub w rodzinie (niedoczynność/nadczynność tarczycy) guzy i nowotwory epilepsja alergie liszaje, bielactwo, łuszczyca tatuaż alergie na słońce części metalowe w ciele makijaż permanentny egzema peeling mechaniczny, przyjmowanie leków stosowanie ziół nagietek, mikrodermabrazja (do 2 fotouczulających (beta-karoten, dziurawiec, miłorząb, jeżówka tygodni temu) retinoidy, tetracykliny) (echinacea) stosowanie kremu z karmienie piersią opalanie się w ciągu ostatnich 2 retinolem trądzik tygodni stosowanie antybiotyków, leków antydepresyjnych lub leków zawierających w składzie kwas acetylosalicylowy Jak ocenia Pani / Pan swój stan zdrowia?.. Czy zażywa Pani / Pan leki? Jeśli tak, to proszę o ich wymienienie... Jak ocenia Pani / Pan swój rodzaj cery? normalna sucha tłusta mieszana wrażliwa, płytko unaczyniona Jak ocenia Pani / Pan swoje nawilżenie skóry? Skóra: sucha prawidłowej wilgoci skóra o nadmiernym rogowaceniu Inne uwagi... Oświadczam, że wszystkie informacje dotyczące mojego stanu zdrowia podałam/ podałem (niepotrzebne skreślić) zgodnie z prawdą i w razie ich zatajenia biorę na siebie odpowiedzialność za ewentualne skutki uboczne*. Zdaję sobie sprawę, że w celu osiągnięcia optymalnych rezultatów, zabiegi należy powtarzać. Zostałam/ zostałem poinformowany, że skuteczność zabiegów zależy od wielu czynników, np. koloru włosa, fototypu skóry, gospodarki hormonalnej itp. Wiem, że nie można zagwarantować, ile zabiegów należy wykonać, aby osiągnąć optymalny rezultat. Miejscowość, data... Czytelny podpis... *Yasumi nie bierze odpowiedzialności w sytuacji, gdy zostanie wprowadzone w błąd, a wyżej podpisane oświadczenie nie jest zgodne z prawdą. 2

3 Aktualizacja kwestionariusza kwalifikującego do zabiegu fotoepilacji/ fotoodmładzania * niepotrzebne skreślić 3

4 Informacje o zabiegu usuwania owłosienia i reakcjach pozabiegowych Przed zabiegiem 1. Skóra powinna być ogolona golarką ok. 2-3 dni przed zabiegiem. 2. Nie należy: stosować samoopalaczy, korzystać z solarium, opalać się na słońcu. W trakcie trwania serii zabiegów pielęgnacyjnych oraz do dwóch tygodni po zabiegu: 1. Wskazana jest maksymalna ochrona przed słońcem. Nie należy: stosować samoopalaczy, korzystać z solarium, opalać się na słońcu. 2. W przypadku kontaktu miejsca zabiegowego ze słońcem należy stosować kremy z wysokim filtrem (30 SPF). 3. Między kolejnymi zabiegami nie należy depilowanych miejsc woskować, używać kremów depilujących, usuwać włosów pensetą. W celu uniknięcia podrażnień naskórka, dozwolone jest jedynie golenie maszynką. 4. Należy unikać sauny przez ok. 1-2 dni po zabiegu. 5. W celu uniknięcia podrażnień, nie należy wykonywać peelingu epilowanych miejsc oraz nie zaleca się stosowania preparatów z alkoholem. 6. W przypadku stosowania preparatów hormonalnych (antykoncepcja, leczenie hormonalne) może wystąpić konieczność wykonania większej ilości zabiegów, gdyż organizm jest stymulowany hormonalnie. 7. W przypadku uczucia silnego ciepła, pieczenia, bólu należy ochłodzić miejsce zabiegowe chłodnym kompresem z wody lub lodu. 8. Po zabiegu oraz w pielęgnacji domowej stosować krem nawilżający. 9. W dniu zabiegu należy pić więcej wody. Usuwanie owłosienia opis zabiegu Zabieg IPL+RF polega na przenikaniu wiązki światła w głąb skóry aż do mieszka włosa, w którym pochłaniana jest przez melaninę. Energia IPL zamieniana jest na ciepło, które niszczy cebulkę włosa, nie naruszając skóry. Dodatkowo RF, przepływając przez skórę, wybiera drogę przez tkanki wstępnie podgrzane światłem i dodatkowo je dogrzewa, przez co zdecydowanie zwiększa skuteczność zabiegu. Należy pamiętać, że nie wszystkie włosy rosną równocześnie. Część z nich znajduje się w fazie wzrostu - anagenu (są to włosy widoczne na skórze) i to właśnie one reagują na światło IPL. Pozostałe włosy są w fazie uśpienia - katagenu, która ma różne okresy trwania (3-8 tygodni). Po tym okresie zaczyna się aktywny etap wzrostu włosa (włos przechodzi w fazę anagenu), dlatego też zabiegi muszą być powtarzane minimum 3-5 razy. Przy pierwszym zabiegu zostaje usunięte ok % włosów. Możliwe reakcje pozabiegowe: Każda skóra w sposób indywidualny reaguje na przeprowadzony zabieg. Po zabiegu może wystąpić lekkie zaczerwienienie, uczucie ciepła, lekkie kłucie które ustępuje po ok. 2 godzinach. Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się z zasadami postępowania przed zabiegiem oraz w trakcie wykonywania serii zabiegów i akceptuję powyższe zasady. Miejscowość, data... Czytelny podpis... 4

5 Parametry zabiegu NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KOMÓRKOWY DATA URODZENIA ADRES PESEL Fototyp skóry: Data Zabiegu (Epilacja/ Odmładzanie) Obszar zabiegu Zabieg: Słaby, Średni, Intensywny włosa: cienki, normalny, gruby Liczba Długość Czas przerwy Energia [J/cm 2 ] RF Ilość strzałów na obszar Uwagi Podpis klienta 5

6 Parametry zabiegu Data Zabiegu (Epilacja/ Odmładzanie) Obszar zabiegu Zabieg: Słaby, Średni, Intensywny włosa: cienki, normalny, gruby Liczba Długość Czas przerwy Energia [J/cm 2 ] RF Ilość strzałów na obszar Uwagi Podpis klienta 6

7 Uwagi Data Strefa Uwagi 7