Nowe instrumenty prawne uzdrowienia procedury kontraktowania świadczeń gwarantowanych przez NFZ.

Transkrypt

1 AGNIESZKA BALMAS* Nowe instrumenty prawne uzdrowienia procedury kontraktowania świadczeń gwarantowanych przez NFZ. Świadczeniami gwarantowanymi są świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze źródeł publicznych 1. Podstawę udzielania tych świadczeń stanowi umowa 2 zawierana pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą 3. W języku potocznym zawieranie umowy na udzielanie świadczeń gwarantowanych nazywa się kontraktowaniem świadczeń. Umowa w tym zakresie zawierana jest na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach ( ) oraz przepisów określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa NFZ 4. Do umowy takiej stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, z *Agnieszka Balmas asystent w Katedrze Prawa Gospodarczego i Ochrony Środowiska na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Gdańskiego 1 Zob. ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze źródeł publicznych, tj. z dnia 25 sierpnia 2008 r., Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz z późn. zm, zwana dalej: ustawa o świadczeniach ( ). Świadczeniami gwarantowanymi są świadczenia z zakresu: poz tj. podstawowej opieki zdrowotnej; ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; leczenia szpitalnego; rehabilitacji leczniczej; opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień; świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej; leczenia stomatologicznego; leczenia uzdrowiskowego; zaopatrzenia w wyroby medyczne; ratownictwa medycznego; opieki paliatywnej i hospicyjnej; świadczeń wysokospecjalistycznych; programów zdrowotnych oraz leków i wyrobów medycznych. 2 Zob. M. Nesterowicz, Umowy o świadczenie usług medycznych (w:) System prawa prywatnego, W.J. Katner (red.), t. 9, Prawo zobowiązań - umowy nienazwane, Warszawa 2010; E. Bagińska, Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawierane między NFZ a świadczeniodawcami, (w:) System Prawa Prywatnego, Warszawa 2010, s ; T. Zimna, Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2007, ss. 261, J. Nowak- Kubiak, B. Łukasik, Ustawa o działalności leczniczej, Komentarz, Warszawa 2012, s Status ten może przysługiwać wyłącznie podmiotom wymienionym w ustawie o świadczeniach ( ).W ten sposób ustawodawca dokonał normatywnego wyznaczenia zakresu podmiotowego w zakresie dostępu do wykonywania działalności leczniczej w ramach udzielania świadczeń zdrowotnych gwarantowanych. Do tej kategorii zaliczają się więc jedynie: podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, inna niż wykonująca działalność leczniczą - osoba fizyczna, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, a także podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi. Tylko takie podmioty mogą zatem ubiegać się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń gwarantowanych. 4 Zob. np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 6 maja 2008 r., Dz.U. Nr 81, poz. 484; Zarządzenie nr 57/2013/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 2 października 2013 r., Dz.Urz. NFZ z 2013 r., poz. 57 ze zm., Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań z dnia 15 grudnia 2004 r., Dz.U. Nr 273, poz. 2719; Zarządzenie Nr 3/2014/ DSOZ Prezesa NFZ z dnia 23 stycznia 2014 r., w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej; Uchwała Nr 36/2005/I Rady NFZ w sprawie przyjęcia Regulaminu pracy komisji prowadzącej postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz.Urz.NFZ z 2005 r. Nr 14, poz. 36; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2013, poz. 1413, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Dz. U. 2013, poz

2 zastrzeżeniem przepisów ustawy o świadczeniach ( ). Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze źródeł publicznych jest pozakodeksową umową nazwaną 5, stąd też wyłącznie w kwestiach nieuregulowanych ustawą o świadczeniach ( ) do umowy tej znajdą zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego w zakresie regulacji prawa zobowiązań 6. Umowa ta ma charakter umowy wzajemnej oraz dwustronnie zobowiązującej, w której każda ze stron jest jednocześnie wierzycielem i dłużnikiem. Fundusz ma wierzytelność względem świadczeniodawcy (podmiotu wykonującego działalność leczniczą) o świadczenie zakontraktowanych usług zdrowotnych, a równocześnie jako dłużnik jest zobowiązany do zapłaty za udzielone świadczenia. Z drugiej strony świadczeniodawca jest jako dłużnik zobowiązany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a jako wierzyciel posiada wierzytelność względem Funduszu o zapłatę za wykonane usługi 7. Zawarcie przez Fundusz umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej służy realizacji publicznoprawnego obowiązku zapewnienia opieki zdrowotnej osobom ubezpieczonym 8. Wypływające z ustawy zobowiązanie Funduszu polega na zapewnieniu świadczenia zdrowotnego ubezpieczonemu (tzw. gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej), który wobec świadczeniodawcy jest osobą trzecią 9. Zasadą jest, że powstały z woli stron stosunek zobowiązaniowy rodzi skutki prawne wyłącznie inter paters, a więc tylko pomiędzy stronami tego kontraktu. W przypadku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą wyjątkowo można wywieść prawo osoby trzeciej do żądania spełnienia na jej rzecz świadczenia przewidzianego umową. Świadczenia zdrowotne spełniane są na rzecz ubezpieczonego niebędącego stroną kontraktu. Z umowy tej, zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem, wypływa dla ubezpieczonego cywilnoprawne roszczenie o udzielenie na jego rzecz zakontraktowanych przez Fundusz świadczeń zdrowotnych. Co więcej, umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może w żaden sposób ograniczać przyznanych ustawą uprawnień ubezpieczonego Tak: T. Zimna, Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2007, s. 28, por. S. Włodyka, Umowy gospodarcze (handlowe) i ich charakterystyka (w:) Prawo umów w obrocie gospodarczym, Kraków 1993, s. 26; por. wyrok SA we Wrocławiu z 9 lipca 2010 r., I ACA 655/10, Orzecznictwo Apelacji Wrocławskiej, Biuletyn Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu Nr 4/2010, poz. 16 i glosę krytyczną do tego orzeczenia: A. Ulanowska, Odpowiedzialność lekarza z tytułu nienależytego wykonania zobowiązania, MoP/2012/14; zob. wyrok SN z dnia 10 grudnia 2004 r., III CK 134/04, OSP 2005 nr 6, poz Tak: Z. Kubot, Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne, PiM 2000, nr 8 (vol.2). 7 Zob. D. Tykwińska- Rutkowska, Wynagrodzenie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielanego w tzw. stanie nagłym, pokrytego przez świadczeniobiorcę z własnych środków, GST 2007, nr 4. 8 Zob. D. E. Lach, Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych, PiM 2006, nr 3. 9 Zob. szerzej: A. Balmas, Ochrona konsumentów usług medycznych, (w:) Leksykon prawa ochrony konsumentów. 100 podstawowych pojęć (red:) A. Powałowski, Warszawa 2010., s Tak: T. Zimna, Glosa do wyroku WSA z dnia 31 października 2006 r., VII SA/Wa 1335/2006, LEX/el nr 82975, zob. uchwala SN z dnia 27 kwietnia 2001 r., III CZP 5/01, OSP 2003 nr 6, poz. 74, por. A. Szpunar, Przeg. Sąd nr 5. 2

3 Umowa w przedmiocie zakupu świadczeń przez NFZ zawierana jest co do zasady w trybie konkursu ofert 11 albo rokowań 12. Tryby te znajdują zastosowanie w stosunku do zawarcia umowy na 12 spośród 14-u rodzajów świadczeń gwarantowanych. Trybu konkursu i rokowań nie stosuje się do zawierania umów na udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, z wyłączeniem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz w rodzaju zaopatrzenia w wyroby medyczne. Postępowanie oraz tryb zawierania umów w wymienionych zakresach określają zarządzenia Prezesa NFZ 13. Do zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych. Konkurs ofert przeprowadzany w ramach postępowania o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest szczególnego rodzaju odmianą przetargu, składającego się z dwóch części - jawnej i niejawnej. W ramach części niejawnej konkursu ofert komisja może przeprowadzić negocjacje z oferentami 14. Negocjacje te prowadzą do ustalenia dwóch niezbędnych jej składników oferty, tj. proponowanej liczby i ceny oferowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Skutek negocjacji w postaci zawarcia umowy w przypadku uzgodnienia wszystkich jej postanowień, wynikający z art KC, nie obowiązuje w postępowaniu w sprawie świadczeń opieki zdrowotnej. Negocjacje nie zmierzają bowiem do zawarcia umowy, lecz do ostatecznego ustalenia ceny za udzielane świadczenia oraz liczby planowanych świadczeń. Celem negocjacji nie jest ustalenie essentialia negotii umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, lecz ostateczne ustalenia dwóch niezbędnych składników oferty 11 Z przepisu art. 158 ustawy o świadczeniach ( ) wynika związanie stron warunkami umowy, które podlegały ocenie przy wyborze oferty. Inaczej mówiąc, to co strona przedstawiła w ofercie jest wiążące i będzie przedmiotem umowy zawartej po wygraniu konkursu przez oferenta. Zatem informacje przedstawione w ofercie muszą być aktualne i prawdziwe i w dacie składania oferty musi być pewne, że zobowiązania przedstawione w ofercie będą możliwe do wykonania i będą wykonane, tak: wyrok NSA z dnia 8 marca 2013 r., II GSK 2261/11, Legalis nr Rokowania to tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym prowadzi się postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń opieki zdrowotnej i warunków ich udzielania z taką liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty lub większej liczby ofert oraz sprawny przebieg postępowania, nie mniejszą jednak niż trzech, chyba że ze względu na specjalistyczny charakter świadczeń opieki zdrowotnej lub ograniczoną dostępność do świadczeń jest mniej świadczeniodawców mogących ich udzielać. Rokowania składają się z części jawnej i niejawnej. 13 Zob. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 86/2014/DSOZ z dnia 17 grudnia 2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna oraz Nr 3/2015/DSOZ z dnia 7 stycznia 2015 r.; Zarządzenie nr 31/2014/DSOZ Prezesa NFZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, Dz.Urz.NFZ z 2014 r. poz. 31, Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 90/2013/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne z dnia 24 grudnia 2013 r., Dz.Urz.NFZ z 2013 r. poz. 90; Zarządzenie Prezesa NFZ nr 9/2014/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne z dnia 4 marca 2014 r., Dz.Urz.NFZ z 2014 r. poz Zob. szerzej: Z. Kubot, Negocjacje NFZ z oferentami: zastąpienie komisji konkursowej przez zespół. Praca i ZS 2013 nr 6 s

4 zmierzające do wyłonienia najkorzystniejszej ze złożonych ofert 15. Również podpisanie protokołu końcowego z negocjacji nie stanowi gwarancji zawarcia umowy. Ogłoszenie o rozstrzygnięciu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej prowadzonego w trybie konkursu ofert nie prowadzi do automatycznego zawarcia umowy docelowej, lecz do nawiązania przejściowego stosunku uzasadniającego tylko obowiązek zawarcia w dalszej kolejności takiej umowy. Z uwagi na to, że ważność umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zależy od spełnienia formy szczególnej tj. formy pisemnej pod rygorem nieważności, przyjęcie najkorzystniejszej oferty nie powoduje zawarcia umowy definitywnej (finalnej), lecz tylko kreuje obowiązek prawny jej zawarcia, obciążający obie strony, tj. Fundusz i oferenta, którego oferta została przyjęta. W wyniku przyjęcia oferty najkorzystniejszej dochodzi do zawarcia pomiędzy Funduszem jako zamawiającym a oferentem umowy stanowiącej rodzaj umowy przedwstępnej, uzasadniającej zastosowanie art KC 16. Konkurs ofert oraz zawarcie umowy stanowią jedno postępowanie, którego nie można podzielić na dwa odrębne etapy. Wynik postępowania ofertowego rzutuje wprost na ostateczny rezultat, jakim jest zawarcie umowy, co oznacza, że nie jest możliwe zawarcie ze świadczeniodawcą, który wygrał konkurs umowy na innych warunkach, niż podane przez niego w ofercie 17. Zawieranie umów w trybie rokowań ma charakter wyjątkowy. Ustawa o świadczeniach ( ) definiuje przypadki, w których może dojść do zawarcia umów na udzielnie świadczeń gwarantowanych w tym trybie. Do sytuacji tych należą przypadki, w których: uprzednio prowadzone postępowanie w trybie konkursu ofert zostało unieważnione, a szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są takie same jak w konkursie ofert 18 lub, gdy zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć, albo w sytuacji, gdy występuje ograniczona liczba świadczeniodawców, nie większa niż pięciu, 15 W stosunkach cywilnoprawnych, a taki charakter mają negocjacje prowadzone w toku postępowania konkursowego, przyjmuje się wprawdzie, że jeżeli strony prowadzą negocjacje (rokowania) w celu zawarcia oznaczonej umowy, to umowa zostaje zawarta, gdy strony dojdą do porozumienia co do wszystkich jej postanowień, które były przedmiotem rokowań, niemniej obowiązuje jednocześnie stanowisko, że strony mogą na początku negocjacji ustalić szczegółowe zasady ich prowadzenia, których charakter musi być oceniany przez pryzmat m.in. określonego, przewidzianego w ustawie szczególnego reżimu prawnego. W tej sytuacji, gdy Prezes NFZ jasno ustalił, w ramach reguł postępowań konkursowych prowadzonych na podstawie ustawy o świadczeniach ( ), że w protokole z negocjacji cenowych zawarta będzie wyraźna klauzula zawierająca sformułowanie, że zbieżność stanowisk nie oznacza wyboru oferenta i przyrzeczenia zawarcia umowy, to uznać należy, iż nie sposób przyjąć, że takie negocjacje przebiegają niezgodnie z przepisami cyt. ustawy oraz wydanych na jej podstawie zarządzeń Prezesa NFZ, tak: wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 stycznia 2012 r., VI SA/Wa 1545/11, Legalis nr Zob: Wyrok NSA z dnia 8 listopada 2013 r., II GSK 1735/12, Legalis nr Zob: Wyrok NSA z dnia 8 marca 2013 r., II GSK 2261/11, Legalis nr Do rokowań zaprasza się świadczeniodawców, których oferty nie zostały odrzucone w unieważnionym konkursie ofert. 4

5 mogących udzielać świadczeń opieki zdrowotnej będących przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Do przeprowadzenia postępowania w tym trybie, zarówno w części jawnej i niejawnej, stosuje się odpowiednio przepisy dot. konkursu. W celu przeprowadzenia postępowania, po opublikowaniu ogłoszenia Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ wysyłają zaproszenia do rokowań do świadczeniodawców wymienionych w ogłoszeniu. Szczegółowe zasady postępowania określa rozporządzenie Ministra Zdrowia 19. Umowy na udzielanie świadczeń z zakresu POZ tj. podstawowej opieki zdrowotnej 20, zaopatrzenia w wyroby medyczne i umowy na realizację recept 21 zawierane są z pominięciem trybu konkursu i rokowań. Umowy te zawierane są na podstawie wniosku składanego przez świadczeniodawców do Dyrektorów Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Wnioski mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego, nie później niż do 10. każdego miesiąca. Wnioski składane są w formie papierowej oraz elektronicznej, a postępowanie odbywa się podobnie jak w trybie konkursu i rokowań za pośrednictwem platformy elektronicznej NFZ. Prezes NFZ w zarządzeniu określa wzory wniosków, umów oraz innych wymaganych dokumentów koniecznych do przeprowadzenia postępowania i wykonania umowy 22. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia w POZ odbywa się na zasadach określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa NFZ. Ten sposób zawierania umów jest odmienny od opisanych wyżej trybów konkursu i rokowań z uwagi na to, że w tym postępowaniu NFZ nie podaje oferentom kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawców. Wynika to z odmiennych zasad rozliczania świadczeń, albowiem stosuje się kapitacyjną stawkę roczną w celu finansowania świadczeń w zakresie POZ udzielanych w ramach gotowości lekarza, pielęgniarki, położnej lub jednostki transportu sanitarnego lub cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej z tytułu porady, wizyty, 19 Zob. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań z dnia 15 grudnia 2004 r. Dz.U. Nr 273, poz Umowy zawierane są w przedmiocie: świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki lub higienistki szkolnej poz, transportu sanitarnego poz. Świadczenia gwarantowane w rodzaju poz obejmują świadczenia z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej, chorób wewnętrznych oraz pediatrii, ukierunkowane na promocję zdrowia, profilaktykę, diagnostykę schorzeń, leczenie, zapobieganie lub ograniczanie niepełnosprawności oraz usprawnianie i pielęgnację świadczeniobiorcy podczas choroby, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. 21 Podmiot prowadzący aptekę, lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer zawiera umowę z Funduszem na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę - zob. art. 41 i 48 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, Dz.U. z 2011 r., poz. 122 nr 696 z późn. zm. 22 Zob. załączniki do zarządzenia Prezesa NFZ Zarządzenie nr 3/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 stycznia 2015 r. zmieniające zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna: 5

6 świadczenia lub przewozu w związku z realizacją wskazanych w umowie świadczeń objętych finansowaniem za wykonaną usługę. I tak np. w podstawowej opiece zdrowotnej podmiot jest rozliczany wg ilości zadeklarowanych do lekarzy POZ pacjentów wg obowiązującej stawki. W związku z tym w umowie nie określa się kwoty finansowania albowiem jest ona zmienna i zależna od ilości deklaracji wyboru lekarza POZ przez pacjentów. W wyniku przeprowadzonej analizy efektywności systemu norm wpływających na wyznaczanie dostępu do udzielania świadczeń gwarantowanych stwierdzić można, że sposób kontraktowania gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej jest mało przejrzysty, niespójny i nie zapewnia właściwego wykorzystania środków jakimi dysponuje NFZ. Stosowane zaś procedury nie zapewniają wyboru świadczeniodawców gwarantujących odpowiednią jakość i dostępność świadczeń 23. Fakty te są powszechnie wiadome, szeroko komentowane, a skargi na nieprawidłowości związane z procedurą kontraktowania świadczeń permanentnie zgłaszane są do NIK oraz NFZ. Z tych względów NIK podjął działania zmierzające do szczegółowego ustalenia istoty i zakresu nieprawidłowości w kontraktowaniu świadczeń poprzez przeprowadzenie kontroli w Ministerstwie Zdrowia, centrali NFZ, pięciu OW NFZ oraz w wybranych 26- ciu podmiotach leczniczych. Wyniki przeprowadzonej kontroli zostały opublikowane w dniu 17 marca 2014 r. 24 Do stwierdzonych uchybień w zakresie zapewnienia równego i jednolitego dostępu do udzielania świadczeń gwarantowanych, a co za tym idzie do nieprawidłowości w zakresie zakupu tychże świadczeń przez NFZ w procedurze zawierania umów o ich udzielanie można zaliczyć przede wszystkim: krótki czas na przygotowanie ofert przez podmioty ubiegające się o podpisanie umów w zakresie udzielania świadczeń gwarantowanych ze względu na późne ogłaszanie konkursów na zakup świadczeń przez OW NFZ; dokonywanie zmian warunków zawierania umów przez Prezesa NFZ w stosunku do treści rozporządzeń koszykowych 25 ; odstępowanie przez pracowników OW NFZ od stosowania jednolitej procedury przeprowadzania postępowań wobec wszystkich oferentów; kumulację postępowań, a także: nierzetelne badanie ofert, nierzetelne dokumentowanie przeprowadzanych negocjacji oraz nierówne traktowanie oferentów, błędy oprogramowania informatycznego służącego do składania ofert oraz dokonywanie zmian w oprogramowaniu w trakcie postępowania; niejednolite traktowanie świadczeniodawców przez Prezesa NFZ w zakresie udzielania zgody 23 Informacja o wynikach kontroli NIK nr ewid. 15/2014/P/12/145/LKR Kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ, data dostępu: r., zwana dalej: Raport NIK. 24 Ibidem. 25 Zob. szerzej: D. E. Lach, Koszyk świadczeń gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej, PiZS 2009, nr 12. 6

7 na podpisanie kontraktu na okres dłuższy niż 3 lata; brak rzetelnej wyceny świadczeń oraz nieprawidłowości w zakresie dokontraktowywania świadczeń. W celu zapewnienia racjonalności w finansowaniu świadczeń zdrowotnych, zmniejszenia arbitralności decyzji w zakresie ich finansowania, a także w celu zwiększenia transparentności i usprawnienia procesu kontraktowania świadczeń regulator wprowadził zmiany w ustawie o świadczeniach ( ), które przewidują m.in.: 1. Wprowadzenie konieczności sporządzania map potrzeb zdrowotnych jako realizacji obowiązku zapewnienia dostępu do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze źródeł publicznych, rozumianego jako równy dostęp do ochrony zdrowia w zależności od potrzeb ludności w wymiarze regionalnym i krajowym 26. Ograniczenia dostępności świadczeń w różnych regionach kraju wynikają m.in. z nierównomiernego w skali regionów usytuowania inwestycji w sektorze usług zdrowotnych. Zmiany polegają na wprowadzeniu regionalnych map potrzeb zdrowotnych (uwzględniających potrzeby zdrowotne mieszkańców regionów tj. powiatów i województw) oraz ogólnopolską mapę potrzeb zdrowotnych. Od 1 stycznia 2015 r. zadaniem wojewody jest sporządzenie mapy regionalnej w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych na podstawie projektu wykonanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny m.in. na podstawie danych epidemiologicznych, demograficznych i danych z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą 27. Mapa będzie sporządzana raz na okres 5-ciu lat 28. Celem analizy na poziomie regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych będzie określenie obecnej i prognozowanej sytuacji demograficznej i zdrowotnej społeczności w odniesieniu do dostępnych zasobów i infrastruktury ochrony zdrowia oraz wskazanie obszarów wymagających podjęcia odpowiednich działań ze strony państwa. Analogiczne analizy będą przeprowadzane w skali całego kraju. Na podstawie map regionalnych Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny będzie sporządzał Ogólnopolską Mapę Potrzeb Zdrowotnych. Mapy Regionalne oraz Mapa Ogólnopolska będą wymagały zatwierdzenia przez Ministra wł. ds. zdrowia w terminie do dnia 1 czerwca roku poprzedzającego pierwszy rok obowiązywania tych map. Zatwierdzone mapy będą publikowane na stronach Biuletynu Informacji Publicznej 26 Nierównomierne zlokalizowanie w skali kraju placówek udzielających świadczeń zdrowotnych NIK oceniła jako przyczynę ograniczonego dostępu do korzystania z usług medycznych, zob. Raport NIK 2013, op. cit. 27 Minister właściwy do spraw zdrowia będzie określał w drodze rozporządzenia, zakres treści map, kierując się potrzebą zapewnienia skutecznego narzędzia planowania zabezpieczenia właściwej dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem specyfiki potrzeb zdrowotnych społeczności lokalnych. 28 Na podstawie Mapy Regionalnej wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych będzie ustał priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej, mając na uwadze stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości. Priorytety będą ustalane na okres, na który będzie sporządzać się Mapę Regionalną. 7

8 urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zdrowia oraz urzędów obsługujących wojewodów. 2. Wprowadzenie instytucji opinii o celowości podejmowania nowych inwestycji oraz tworzenia na danym obszarze nowych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń gwarantowanych i wykonującego działalność leczniczą w rodzaju lecznictwa szpitalnego lub o celowości realizacji przez ten podmiot inwestycji o wartości przekraczającej 3 miliony zł w okresie 2 lat. Ponadto opinia będzie wydawana w przedmiocie celowości utworzenia na obszarze województwa nowego podmiotu wykonującego działalność leczniczą lub nowych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych (AOS), lub o celowości realizacji przez ten podmiot inwestycji o wartości przekraczającej 2 miliony zł w okresie 2 lat. Przedmiotowa opinia będzie swoistym narzędziem planowania podaży udzielania świadczeń gwarantowanych w taki sposób, aby przeciwdziałać żywiołowemu rozwojowi infrastruktury medycznej, który nie uwzględnia zdaniem regulatora, rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności na danym obszarze. Regulacja będzie obowiązywać od 30 czerwca 2016 r. Organem właściwym do wydawania opinii o celowości ( ) w drodze decyzji administracyjnej został wojewoda, który ma obowiązek uwzględniać przy ich wydawaniu ustaleń regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych. Dysponowanie pozytywną opinią wojewody będzie warunkiem ubiegania się o zawarcie umowy z Funduszem na udzielanie świadczeń szpitalnych lub AOS. Brak zaś takiej opinii będzie przesłanką odrzucenia oferty świadczeniodawcy w postępowaniu o zawarcie umowy. Instrument ten będzie więc służył do weryfikacji potrzeb wejścia na rynek udzielania ww. świadczeń gwarantowanych nowych podmiotów, a także racjonalności rozbudowy infrastruktury medycznej podmiotów już na tym rynku działających. Regulacja taka może wywołać zarówno skutki pozytywne, jak i negatywne. Do pozytywnych zaliczyć można kontrolę regulatora nad rynkiem usług zdrowotnych co do udzielania świadczeń gwarantowanych w zakresie świadczeń szpitalnych o AOS, których to beneficjentem jest przede wszystkim pacjent, a których udzielanie generuje najwyższe koszty w budżecie płatnika. Stąd też regulowanie podaży usług w kontekście zabezpieczenia regionów na których wykonywanie usług jest najbardziej potrzebne z ograniczeniem rozwoju rynku na terenach dobrze zabezpieczonych wydaje się być działaniem racjonalnym z punktu widzenia gospodarki finansowej Funduszu. Z drugiej strony w sferze działalności samych podmiotów wykonujących działalność leczniczą może dochodzić do koncentracji podyktowanych koniecznością skupienia się mniejszych podmiotów w większej jednostce w celu utrzymania się na rynku i wykonywania działalności leczniczej w regulowanym podażowo systemie. 8

9 Monopolizacja rynku może wpływać na działania zmierzające do stwarzania trudności w wejściu na rynek nowych podmiotów, czy też ograniczenia rozwoju dotychczasowych usługodawców z racji podporządkowania organizacyjnego przejmującej jednostki, jak i z pewnością nie będzie pozostawała bez znaczenia na ocenę dostępności oraz standardu świadczonych usług, choć nie można a priori zakładać negatywnych skutków rynkowych, głównie z tego powodu, iż podmiot obecny na rynku jest najbardziej zainteresowany wykonywaniem umowy z NFZ w sposób, który pozwoli mu na tym rynku funkcjonować w długoterminowej perspektywie. Z całą pewnością zostaje jednak wprowadzone narzędzie, które ocenić można jako instrument ograniczenia swobody wykonywania działalności gospodarczej, o której mowa w art. 22 w zw. z art. 20 Konstytucji RP. 3. Zmianę procedury ustalania ogólnych warunków umów. Do końca 2014 r. procedowanie nad projektem OWU wymagało zaangażowania wielu podmiotów, których opinie musiały być brane pod uwagę już na etapie tworzenia projektu OWU. Aktualnie tj. od 1 stycznia 2015 r. Minister Zdrowia samodzielnie będzie przygotowywał rozporządzenie dot. OWU, które następnie będzie podlegało konsultacjom społecznym na etapie uzgodnień projektu rozporządzenia. To rozwiązanie ma usprawnić mechanizm tworzenia wspomnianego aktu. 4. Zmiany w zakresie regulacji treści umów na udzielanie świadczeń gwarantowanych z NFZ, oraz wprowadzenie nowości w zakresie zasad i trybu ich zawierania oraz terminów obowiązywania. Od 1 stycznia 2015 r. ustawa o świadczeniach ( ) precyzuje minimalną i obligatoryjną treść umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zmianie ulegnie czas obowiązywania umów o udzielanie świadczeń gwarantowanych. Do końca 2014 r. umowy takie nie mogły być zawierane na czas nieoznaczony, a ich zawarcie na okres dłuższy niż 3 lata wymagało zgodny Prezesa NFZ. Od 1 stycznia 2015 r., umowy zawierane w zakresie świadczeń POZ (z wyjątkiem NIŚOP) będą zawierane z każdym podmiotem, który spełni warunki ich udzielania, zaś umowa będzie zawierana na czas nieoznaczony 29. Ponadto, umowy o udzielanie świadczeń w pozostałych zakresach będą zawierane na czas oznaczony, przy czym zawarcie umowy na okres dłuższy niż 5 lat będzie wymagało udzielenia zgody przez Prezesa NFZ. Zawieranie umów w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia 29 Zgodnie z ustawą o świadczeniach, która wprowadziła zmiany obowiązujące od 1 stycznia 2015 r., umowy w zakresie POZ mają być zawierane na czas nieoznaczony. Na skutek protestu lekarzy skupionych w Porozumieniu Zielonogórskim, jaki odbył się w pierwszym tygodniu stycznia 2015 r. w związku z kontraktacją świadczeń w POZ na 2015 r., Minister Zdrowia B. Arłukowicz zawarł z PZ konsensus na podstawie którego Prezes NFZ wydał w dniu 7 stycznia 2015 r. Zarządzenie Nr 3/2015/DSOZ zmieniające zarządzenie Nr 86/2014/DSOZ z dnia 17 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, w którym to m.in. postano winiono o przywróceniu terminowego obowiązywania umów w zakresie świadczeń POZ, o co wnioskowali lekarze. Stan prawny na dzień sporządzenia artykułu tj. 9 stycznia 2015 r., przewiduje zatem sprzeczność treści ww. Zarządzenia Prezesa NFZ w stosunku do treści ustawy; zob. colorredkomunikat-zespou-negocjacyjnego-fpzfont,302. 9

10 zdrowotne 30 także będzie wymagało uzyskania zgody Prezesa funduszu, lecz tylko w przypadku, jeśli umowa będzie zawierana na okres dłuższy niż 10 lat. 5. Nie będzie już obowiązywał zakaz przystępowania do postępowania i zawierania umów przez podmioty które posiadają i realizują kontrakt ( dłuższy niż 1 rok) na udzielanie świadczeń w tym samym zakresie i dotyczącym tego samego przedmiotu umowy. Ponadto przewidziane zostało, że świadczeniodawcy będą mogli ubiegać się o wspólne wykonanie umowy. Oznacza to wprowadzenie dopuszczalności wielopodmiotowego uczestnictwa w procedurze konkursowej. Będzie to możliwe wyłącznie w przypadku przystąpienia do konkursu na co najmniej dwa zakresy świadczeń. 6. Wprowadzone zostały także zmiany regulacji w zakresie kryteriów oceny ofert, które zaczną obowiązywać od 1 stycznia 2016 r. Aktualnie do zadań Prezesa NFZ należy uszczegółowienie wskazanych w ustawie kryteriów oceny ofert w postępowaniu o zawarcie umowy. Prezes funduszu dokonuje tego w trybie wydawanych zarządzeń. W celu zunifikowania kompetencji oraz opierając intencje na zasadzie jednolitości regulacji zdecydowano, że uszczegółowienie wskazanych ustawą kryteriów oceny ofert (jakość, kompleksowość, dostępność, ciągłość i cenę) będzie dokonywał Minister Zdrowia w drodze wydawanego rozporządzenia. Taka zmiana kompetencji podyktowana jest potrzebą uniknięcia konfliktu zakresu zadań pomiędzy Prezesem funduszu a Ministrem, z uwagi na ujawnione w toku postępowań kontrolnych NIK oraz ministerstwa tendencję Prezesa NFZ do odmiennego regulowania warunków umów od określonych rozporządzeniami koszykowymi. Ponadto projekt przewiduje, że dodatkowo punktowani przy ocenie ofert będą ci świadczeniodawcy, którzy będą związani umową z Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w zakresie przekazywania danych kosztowych niezbędnych do wyceny udzielania świadczeń przez Agencję. 7. Przewidziane zostało także wprowadzenie nowych kompetencji dla Prezesa NFZ w zakresie tworzenia szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Aktualnie Prezes NFZ posiada kompetencje do określania szczegółowych wymagań od świadczeniodawców z wyjątkiem określania warunków realizacji świadczeń gwarantowanych oraz kryteriów oceny ofert. Określanie szczegółowych warunków będzie musiało uwzględniać taryfę świadczeń ustaloną przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i taryfikacji oraz obszar wg mapy zapotrzebowania zdrowotnego, dla którego będą kontraktowane świadczenia w określonym w mapie zakresie i rodzaju. 30 Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej są to świadczenia szpitalne oraz inne niż szpitalne, a nie będące świadczeniami ambulatoryjnymi. 10

11 8. Transparentność procedury kontraktowania świadczeń ma zapewnić także nowy mechanizm podawania do publicznej wiadomości planu zakupu świadczeń przez OW NFZ. Do końca 2014 r. plany takie stanowiły wyłącznie akty wewnętrzne NFZ i nie były sporządzane wg jednolitego schematu w skali kraju. W planie zakupu oraz w ogłoszeniu o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określona zostanie maksymalna liczba umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z jaką oddział wojewódzki NFZ zawrze umowy. Dotychczasowy przepis ustawy pozwał dyrektorowi OW NFZ wybrać w trakcie postępowania jedną lub większą liczbę ofert jednocześnie nie określając sposobu ustalenia wskazanej liczby. Celem zwiększenia transparentności oraz wzmocnienia zasady uczciwej konkurencji został wprowadzony obowiązek określenia przed wszczęciem postępowania maksymalnej liczby umów, które mogą zostać zawarte po przeprowadzeniu postępowania, co z jednej strony pozwoli na ograniczenie uznaniowości oddziału wojewódzkiego w zakresie swobodnego rozszerzania liczby wybranych ofert, z drugiej zaś pozwoli na zapobieżenie zjawiska zawierania licznych umów o niewielkiej wartości. 9. Od 1 stycznia 2015 r., regulator wyłączył z kompetencji NFZ uprawnienie do dokonywania wyceny świadczeń zdrowotnych po których płatnik zakupuje świadczenia gwarantowane od świadczeniodawców. Taryfikacja świadczeń została powierzona Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W uzasadnieniu zmian do ustawy o świadczeniach ( ) argumentuje się, że Agencja jako jednostka samodzielna i niezależna będzie zabezpieczała prawidłowy proces finansowania świadczeń poprzez dokonywanie wyceny świadczeń w sposób fachowy z uwzględnieniem doświadczeń krajowych oraz innych państw, w tym w szczególności krajów członkowskich UE. Przy Agencji utworzono Radę do spraw Taryfikacji o charakterze doradczym składającą się z przedstawicieli funduszu, Ministra Zdrowia oraz świadczeniodawców. Aktualnie to do zadań Agencji należy zatem określanie taryfy świadczeń oraz przedstawienie propozycji dotyczących standardu rachunku kosztów świadczeń zdrowotnych. Proponowanie standardów kosztowych ma ułatwić gromadzenie aktualnych i prawdziwych informacji od świadczeniodawców co do ponoszonego kosztu udzielania świadczeń w celu określania i weryfikacji wysokości zakupu świadczeń. 10. Do zadań Agencji w zakresie taryfikacji obok zadania polegającego na określaniu taryfy świadczeń spoczywa także przedstawianie propozycji dotyczących standardu rachunku kosztów świadczeń zdrowotnych. Dane niezbędne do dokonania odpowiedniej wyceny świadczeń Agencja będzie mogła otrzymywać od szerokiego kręgu podmiotów, w tym zobowiązanych do finansowania świadczeń ze środków publicznych oraz od 11

12 świadczeniodawców. W przypadku świadczeniodawców przewidziana została również możliwość umownego, w tym odpłatnego, nabycia przez Agencję danych, pod warunkiem zapewnienia przez świadczeniodawcę odpowiedniej jakości tych danych, a w szczególności stosowanie standardu rachunku kosztów zalecanego przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Umowy te podlegały będą regulacjom prawa cywilnego, ich właściwa realizacja egzekwowana będzie w oparciu o instrumenty tam określone, m.in. przez możliwość zastrzeżenia kar umownych. Standard rachunku kosztów zostanie określony w formie rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, z tym że obowiązek jego stosowania będą mieli świadczeniodawcy, którzy będą chcieli zawrzeć umowę o przekazywanie danych z Agencją. Przygotowanie standardu rachunku kosztów ma za zadanie ujednolicenie sposobu identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentowania i interpretowania informacji o kosztach świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo braku obowiązku stosowania rachunku kosztów przez wszystkich świadczeniodawców, wdrożenie zalecanego standardu będzie premiowane możliwością zawarcia umowy z Agencją, co z kolei będzie dodatkowo punktowane w procesie rankingowania ofert. 11. Zmiany dotyczą także wprowadzenia od 1 stycznia 2015 r. nowego trybu postępowania i rozliczania w sprawie zawierania umów w zakresie udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych. Świadczenia wysokospecjalistyczne pozostaną finansowane przez ministra właściwego do spraw zdrowia, natomiast ich kontraktowaniem i rozliczaniem będzie zajmować się Narodowy Fundusz Zdrowia. Przeniesienie prowadzenia postępowania i rozliczania umów na świadczenia wysokospecjalistyczne do NFZ uzasadnia się tym, że ma on doświadczenie w zawieraniu umów ze świadczeniodawcami i kontroli realizacji świadczeń, a połączenie strumieni finansowania powinno zapobiegać ewentualnemu podwójnemu ich finansowaniu 12. Zmianie ulega także procedura składania zażaleń przez świadczeniodawców na decyzje dyrektora OW NFZ dotyczące realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dotychczas podmioty realizujące umowę miały możliwość złożenia do Prezesa NFZ zażalenia na czynności dyrektora OW NFZ dotyczące realizacji umowy, a w dalszej kolejności, w przypadku jego nieuwzględnienia, możliwość złożenia wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy. Zażalenie to wszczynało specyficzny rodzaj postępowania reklamacyjnego w ramach umowy cywilnoprawnej, który miał na celu polubowne rozstrzygniecie sporu powstałego na gruncie jej realizacji. Zażalenie było składane za pośrednictwem dyrektora OW NFZ, który przed przekazaniem mógł dokonać jego analizy i dokonać ewentualnej zmiany podjętej decyzji w ramach autokontroli. W konsekwencji zasadność zażalenia była sprawdzana aż trzykrotnie, przy czym dwukrotnie na poziomie 12

13 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Znaczna liczba składanych zażaleń przy jednocześnie rozbudowanej procedurze reklamacyjnej i ograniczonych zasobach kadrowych centrali Funduszu, skutkowała bardzo dalekimi terminami ich rozpoznawania dochodzącymi nawet do okresu 12 m-cy, czyniąc przez to mechanizm polubownego rozstrzygania sporów wynikających z umowy w istocie mechanizmem czysto iluzorycznym. Dokonano więc zmiany ww. procedury poprzez przyjęcie, że weryfikacja prawidłowości decyzji dyrektora OW NFZ następować będzie poprzez możliwość złożenia zażalenia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, co skutkować powinno stworzeniem efektywnej procedury polubownego rozstrzygania sporów wynikłych na tle realizacji umowy. 13. Wobec wprowadzonych istotnych zmian w szczególności w związku z oparciem procesu tworzenia planów zakupów i zawierania umów o mapy potrzeb zdrowotnych, ustawodawca zdecydował o wprowadzeniu przepisów przejściowych, w tym polegających na możliwości wydłużenia obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych w poszczególnych zakresach, jednak na okres nie dłuższy niż do dnia 30 czerwca 2016 r., w celu odpowiedniego przygotowania postępowań w oparciu o nowe zasady. Jednocześnie przewiduje się pozostawienie dyrektorom OW NFZ możliwości wyłączenia z wydłużenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w części dotyczącej leczenia onkologicznego. Powyższe ma na celu jak najszybsze zapewnienie bardziej kompleksowej opieki na każdym etapie choroby nowotworowej. 13