4E_. lépl. 4l`l,?l_l4l_lé_l_l. część I. W_. Dane osoby-ubiegającej sieoustalenie prawaidoświadczenia z funduszu alimentacyjnego 2)' l_l l a

Transkrypt

1 I v Organ właścwy werzycela realzujący śwadczena z funduszu almentacyjnego: Załącznk nr 1 Adres WÓJI IJlVlllY 'a' &LLENÄU ' ul Mrotecka Scenko tel WNIOSEK O USTALENIE PRAWA D0 ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO część I W_ Dane osoby-ubegającej seoustalene prawadośwadczena z funduszu almentacyjnego 2)' mę Nazwsko I Numer PESEL3' Stan cywlny 4ll,?l_l4l_lé_l_l Orbywatelstwo Mejsce zameszkana 4l' 7 Mejscowość I Kod pocztowy ' ', l_ll a lépl ' TeIefOn{neobowązkowo} 4E_ Ulca Numer domu Numer meszkana Z Wnoszę o ustalene prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego Lp: Imę nazwsko osoby uprawnonej Numer PESEL 3l Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawnona 3 Dane członków rodzny, w tym dzec do ukończena Z5 lat, jeżel pozostają na utrzymanu rodzców, a także dzecka, które ukończyło 25 rok życa, otrzymującego śwadczena z funduszu almentacyjnego lub legtymującego sę orzeczenem o znacznym stopnu nepełnosprawnośc, jeżel w zwązku z tą nepełnosprawnoścą przysługuje śwadczene pelęgnacyjne lub specjalny zaslek opekuńczy, albo zaslek dla opekuna, a także osoby uprawnonej; do członków rodzny ne zalcza sę: dzecka pozostającego pod opeką opekuna prawnego, dzecka pozostającego w zwązku malżeńskm, rodzca osoby uprawnonej zobowązanego tytulem wykonawczym pochodzącym lub zatwerdzonym przez sąd do almentów na jej rzecz DmX' tel ) rax OPS FA 201 K

2 w l,, 52 W skład rodzny wchodzą: mę nazwsko data urodzena stopeń pokreweństwa PESELQ, ulgzàdskarbowy mę nazwsko data urodzena stopeń pokreweństwa PESEL 3) urząd skarbowy mę nazwsko data urodzena stopeń pokreweństwa PEŚEĹIŚ) I I ' H urząd slkarblowy mę nazwsko data urodzena stopeń pokreweństwa peselśl" H urząd mę nazwsko data urodzena stopeń pokreweństwa Q urząd skal;bówy 4 Organ, do którego są opłacane składk na ubezpeczene zdrowotne, o których mowa w art 3 pkt 1 lt a ustawy z dnazb lstopadafżuoa r o śwadczenach rodznnych (Dz U z 2015 r poz; 114, z' późn zm) w zw z art 2 pkt4 ustawy z~ dna~7 wrześna 2007 r; ::pomocy osobom uprawnonym do almentów (\Dz U 2,20151 poz 859, z późn zm), zwanej dalej ustawafü (zakreślć odpowedn kwadrat) Ĺ] Zaklad Ubezpeczeń Spolecznych Ęl Kasa Rolnczego Ubezpeczena Społecznego Wojskowe Buro Emerytalne jj Zakład EmerytalnoRentowy Mnsterstwa Spraw Wewnętrznych jj C' Buro Emerytalne Slużby j Jednostka organzacyjna wymaru sprawedlwośc _j l l lnáżwà adres wlaścwe] jednostk) l r H tnazwa adres właścwej jednostkt H 5 lnne dane _ W, 51 Łączna kwota almentów śwadczonych na rzecz nnych osób *l zł, wynosławroku _, gr W roku kalendarzowym poprzedzającym okres śwadczenowy lub po tym roku nastąpła / ne nastąpla l utrata dochodu *HL 513A W roku kalendarzowym poprzedzającym okres śwadczenowy lub po tym roku nastąpło / ne nastąpło l uzyskane dochodu ****l *l Wpsać rok, z ktorego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny w] Nepotrzebne SkfBŚllĆ ***l Utrata dochodu, zgodne z art Z pkt 17 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: ~ uzyskanem prawa do urlopu wychowawczego, e utratą prawa do zaslku lub stypendum dla bezrobotnych - utratą zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, ~ utratą zaslku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego,nauczycelskegośwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowanem pozarolnczej dzalalnośc gospodarczej lub zaweszenem jej wykonywanaw rozumenu art 14a ust ld ustawy z dna 2 lpca Z004 r u swobodze dzalalnośc gospodarczej (Dz U z 2015 r poz 584, z późn zm), ~ utratą zasądzonychśwadczeń almentacyjnychw zwązku ze śmercą osoby zobowązanej do tych śwadczeń, ~ utratą zasłku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslku macerzyńskego, przysługującychpo utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, ~ utratą śwadczena rodzcelskego, ~ utratą zasłku macerzyńskego, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu spolecznym rolnków _g_

3 v * **) Uzyskane dochodu, zgodne z art Z pkt 18 ustawy, oznacza uzyskane dochodu spowodowane: zakończenem urlopu wychowawczego, a a uzyskanem prawa do zaslku lub stypendum dla bezrobotnych, a uzyskanem zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, r uzyskanem zaslku przedemerytalnego lub śwadczena renty rodznnej przedemerytalnego, renty socjanej, nauczycelskego śwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, r rozpoczęcem pozarolnczej dzalalnośc gospodarczej lub wznowenem jej wykonywana po okrese zaweszena w rozumenu art 14a ust ld ustawy z dna Z lpca 2004 r o swobodze dzalalnośc gospodarczej, ~ uzyskanem zaslku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslku macerzyńskego, przystugujacych po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, uzyskanem śwadczena a rodzcelskego, ~ uzyskanem zaslku macerzyńskego, o ktorym mowa w przepsach o ubezpeczenu spolecznym rolnkow - jdatappodps osoby 'ubegającej sę 0 śwadczenazvfunduszu almentacyjnego) CZĘSC II 1 Ośwadczena służące ustalenu prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego (ośwadcza przedstawcel ustawowy lub pełnomocnk osoby uprawnonej do almentów) Ośwadczam że: - powyższe dane są prawdzwe, - zapoznałam/zapoznałem sę z warunkam uprawnającym do śwadczeń z funduszu almentacyjnego, - osoba/osoby uprawnona/uprawnone, w której/których menu ubegam sę o śwadczena z funduszu w zwązku almentacyjnego małżeńskm ne an ne pozostaje przebywa w peczy zastępczej lub nstytucj zapewnającej calodobowe utrzymane, tj spolecznej' placówce domu opekuńczo-wychowawczej, młodzeżowym pomocy ośrodku wychowawczym, schronsku dla neletnch, zakładze poprawczym, areszce śledczym, zakladze karnym, zakladze opekuńczo-lecznczym, zakładze pelęgnacyjnc-opekuńczym, wojskowej lub nnej szkole, jeżel szkole nstytucje te zapewnają neodplatne pelne utrzymane (data, podps osoby ubegającej sę o swadczena z funduszu almentacyjnego) osoba/osoby uprawnona/uprawnone, w której/których menu ubegam sę o śwadczena z funduszu almentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademckm będze/będą sę uczyć w szkole lub w szkole wyższej, - w przypadku rezygnacj z kontynuacj nauk osoby/osób uprawnonej/uprawnonych, w której/których menu ubegam sę o śwadczena z funduszu almentacyjnego, zobowązuję sę nezwloczne ponformować organ przyznający śwadczena z funduszu almentacyjnego (data, podps oso-bylubegaja-_cej sę o 'śwadczena- zfunduszu almentacyjnego) 2 Ośwadczena służące ustalenu prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego (ośwadcza pełnoletna osoba uprawnona do almentów) Ośwadczam że: - powyzsze dane są prawdzwe, w zapoznałam/zapoznalem sę z warunkam uprawnającym do śwadczeń z funduszu almentacyjnego, - ne pozostaję w zwązku malzeńskm an ne przebywam w nstytucj zapewnającej calodobowe utrzymane, placówce tj' domu opekuńczo-wychowawczej, pomocy spolecznej, młodzeżowym ośrodku wychowawczym, schronsku dla neletnch, areszce śledczym, zakladze zakładze karnym, poprawczym, zakladze opekuńczo-lecznczym, zakladze pelęgnacyjno-opekuńczym, nnej szkole wojskowej ub szkole, jeżel nstytucje te zapewnają neodpłatne pełne utrzymane, Ośwadczam (data, podps osoby ubegającej sę o śwadczena z funduszu almentacyjnego] w kolejnym roku szkolnym lub akademckm bedę uczyć sę w szkole lub w szkole wyższej, a w przypadku rezygnacj z kontynuacj nauk zobowazuje se nezwloczne ponformować organ przyznający śwadczena z funduszu almentacyjnego że: (data, podpsvosobyubegającej sę ośwadczena z funduszu almentacyjnego) Ośwadczam że: przekazalam/przekazalemorganow egzekucyjnemu wszelke znane m nformacje nezbędne do prowadzena postępowana egzekucyjnego przecwko dlużnkowl do almentacj są zobowązan: T) (data, podps osoby ubegającej sę o swadczenavzfunduszu almentacyjnego) Ośwadczam że: 2) (mę nazwsko, wek, mejsce zameszkana,zatrudnene, sytuacja ekonomczna) (mę nazwsko, wek, mejsce zameszkana, zatrudnene, sytuacja ekonomczna) z 3 _ (dala, podps osoby ubegającej sę oswadczena z funduszu almentacyjnego)

4 v W przypadku zmany lczby członków rodzny, umeszczena osoby uprawnonej w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane albo w peczy zastępczej, lub zawarca przez osobę uprawnoną zwązku małżeńskego oraz nnych zman mających wpływ na prawo do śwadczeń z funduszu almentacyjnego, zwłaszcza uzyskana dochodu, uchylena obowązku almentacyjnego lub zmany wysokośc zasądzonych almentów oraz otrzymana almentów w okrese poberana śwadczeń z funduszu almentacyjnego, osoba uprawnona jest obowązana nezwłoczne powadomć o tych zmanach organ właścwy werzycela Neponformowane organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń z funduszu almentacyjnegoo zmanach, o których mowa powyżej, może skutkować powstanem nenależne pobranych śwadczeń, a w konsekwencj konecznoścą ch zwrotu wraz z odsetkam ustawowym za opóźnene - Do Wnosku dmączam następujące dokumenty: Ehl _ a a pod_ ps oso,bb_ y u egającej vsę o swa czena z un uszu amen acyjnego) fd 1) 2) 3) 4), 5) 6) Pouczene 1 Śwadczena z funduszu almentacyjnego przysługują osobe uprawnonej do almentów od rodzca na podstawe tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwerdzonego przez sąd, jeżel egzekucja jest bezskuteczna (art 2 pkt 1 ustawy) 2 Śwadczena z funduszu almentacyjnego przysługują osobe uprawnonej do ukończena przez ną 18 roku życa albo, w przypadku gdy uczy sę w szkole lub szkole wyższej, do ukończena przez ną 25 roku życa, albo w przypadku posadana orzeczena o znacznym stopnu nepełnosprawnośc a beztermnowo (art 9 ust 1 ustawy) 3 Śwadczene z funduszu almentacyjnego ne przysluguje (art 10 ust 2 ustawy) jeżel osoba uprawnona: 1) została umeszczona w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane albo w peczy zastępczej; 2) zawarła zwązek małżeńsk 4 Zgodne z art ustawy z dna 6 czerwca 1997 r, - Kodeks karny (Dz U Nr 88, poz 553, z późn zm) za złożene fałszywego ośwadczena groz kara pozbawena wolnośc do lat 3 5 Nenależne pobranym śwadczenem z funduszu almentacyjnego(na podstawe ar 2 pkt 7 ustawy) są śwadczena z funduszu almentacyjnego: - wypłacone mmo zastnena okolcznośc powodujących ustane albo wstrzymane wypłaty śwadczena w calośc lub w częśc, ~ przyznane lub wypłacone w przypadku śwadomego wprowadzena w błąd przez osobę poberającą te śwadczena, - wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszenem prawa, jeżel stwerdzono neważność decyzj przyznającej śwadczene albo w wynku wznowena postępowana uchylono decyzję przyznającą śwadczene odmówono prawa do śwadczena, ~ wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawnona w okrese ch poberana otrzymała, nezgodne z kolejnoścą określoną w art 2B ustawy, zaległe lub beżące almenty, do wysokośc otrzymanych wtym okrese almentów, - wyplacone osobe nnej nż osoba, która zostala wskazana w decyzj przyznające] śwadczena z funduszu almentacyjnego, z przyczyn nezależnych od organu, który wydal tę decyzję Adata, podps osoby ubegającej sę o śwadczena-z funduszu almentacyjnego) Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośckarnej za złożene fałszywego ośwadczena (data, podps osoby ubegającej sę o śwadczena z funduszu almentacyjnego) ') Wójt burmstrz lub prezydent masta właścwy ze względu na mejsce zameszkana osoby uprawnonej lub mejsce jej pobytu 23 Wypełna pełnoletnaosoba uprawnona do almentów od rodzca na podstawe tytułu wykonawczegopochodzącego lub zatwerdzonego sąd, jeżel egzekucja przez okazała sę bezskuteczna, a w przypadku nepełnoletnej osoby uprawnonej do almentów -jej przedstawcel ustawowy 3) W przypadku gdy ne nadano tego numeru lub w przypadku cudzozemców - serę numer dowodu osobstego, paszportu lub nnego dokumentu potwerdzającego tożsamość 4) Wpsać mejscowosc, ulcę, nr domu, nr meszkana, kod pocztowy, pocztę OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY WYPŁACANIA ŚWIADCZEŃ Należv zaznaczyć tylko edna forme przekazywana śwadczeń l!! (nezależne od roc/zaju, śwadczena mogą być przekazywane za pomocą tylko jednej formy płatnośc) Imę nazwsko Adres D Proszę o przekazywane przyznanego śwadczena na rachunek bankowy: " (lnazwa banku caza) " ILllllslLll llllll (numer rachunku - 26 cyfr) ll Ośwadczam, że jestem właśccelem /współwłaśccelem/ osobą upoważnoną** do wlw konta bankowego j Odborę w punkce kasowym I placówce banku: (nazwa adres punktu kasowego/ placówk banku) * nepotrzebne skreślć (data podps osoby ubegającej sę)

5 Scenko, dna OŚWIADCZENIE Ośwadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzane podanych przeze mne moch danych osobowych, na zasadach określonych w ustawe z dna 29 serpna 1997 roku o ochrone danych osobowych (DzU2014 r poz 1182) W zborze danych osobowych prowadzonym przez: WÓJTA GMINY SICIENKO ul Mrotecka Scenko dla celów zwązanych z ustalenem uprawneń do śwadczeń z funduszu almentacyjnego, w oparcu o ustawę z dna 7 wrześna 2007r o pomocy osobom uprawnonym do almentów (tekstjednolty Dz U z 2015r poz 859 z zm) Jednocześne przyjmuję do wadomośc fakt, że przysługuje m prawo wglądu do swoch danych osobowych oraz prawo do ch poprawana - t,j uprawnena wynkające z art 24 ust1 oraz art 32 ustawy o ochrone danych osobowych podps osoby pnyjmującej ośwadczene data podps składającegoośwadczene

6 oc\lo\uuj>l :ru -,,,,, Scenko adres zameszkana Ośwadczene W zvwązku 2 prowadzonym postępowanem w sprawe o ustalene: jednorazowej Zapomog z tytu-lu urodzena dzecka Lstalena prawa do zasłku pelęgnacyjnego prawa dośwadczena pelęgnacyjnego specjalnego zaslku opekuńczego prawa do zaslku rodznnego wraz z dodatkam do zasłku rodznnego prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego prawa do zaslku dla opekuna śwadczena rodzcelskego wyrażam zgodę na wykonane przez pracownka Referatu Kadr Płac oraz Śwadczeń Rodznnych Urzędu Gmny w Scenku, kserokop mojego dowodu osobstego celem włączena go do akt sprawy I wlaścwe podkreślć

7 (mę nazwsko członka rodzny) Załącznk nr Z FA OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGANYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Ośwadczam, że w roku kałendarzowym opodatkowanej w forme: (zakreślć odpowedn kwadrat) uzyskałam/uzyskałem dochód z dzałałnośc _ ryczałtu ewdencjonowanego j karty podatkowej 1 Dochód po odlczenu kwot z pozycj 2-4 wynósł zł gr 2 Należne składk na ubezpeczene społeczne wynosły, zł gr 3 Należne składk na ubezpeczene zdrowotne wynosły, zł gr 4 Należny zryczałtowany podatek dochodowy wynósł, zł gr Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedza/nośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena H [data, podps osoby składającej ośwadczene] - - DruX' (el 51 E19-44-e4łs5; lax A M OPS FA 202

8 j (mę nazwsko członka rodzny) Załącznk nr 3 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY 0 DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPFIZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART 27, ART 30b, ART 30c, ART 30a ART 30f USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r O PODATKU DOCHODOWYM 0D OSÓB FIZYCZNYCH (Dz U z 2012 r poz 361, z późn zm) Ośwadczam, że w roku kalendarzowym uzyskałam/uzyskałemdochódwwysokośc z tytułu: 1) gospodarstwa rolnego - 2) 3) 4) _ zł, gr zł (powerzchna gospodarstwa w ha przelczenowych ) Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma ośwadczena odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego (mejscowość, detal (podps członka rodzny składającego ośwadczene) "12 x przecętna lczba ha przelczenowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy x kwota mesęcznego dochodu z 1 ha przelczenowego ogłaszana w drodze obweszczena przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego Pouczene Ośwadczene obejmuje następujące dochody w zakrese nepodlegającym opodatkowanu podatkem dochodowym od osób fzycznych ~ art 2 pkt 4 art 10 ust 3 ustawy z dna 7 wrześna 2007 r 0 pomocy osobom uprawnonym do almentów (Dz U 1 z 2015 r poz 859, z późn zm) w zwązku z art 3 pkt t c ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych (Dz U z 2015 r poz 114 z późn, zm): - renty określone w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, - renty wyplacone osobom represjonowanym członkom ch rodzn, przyznane na zasadach określonych w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, - śwadczena penężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepsach o śwadczenu penężnym uprawnenach przysługujących żołnerzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnanym w kopalnach węgla, kamenołomach, zakladach rud uranu batalonach budowlanych, - dodatek kombatanck, ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny określone w przepsach o kombatantach oraz nektórych osobach będących ofaram represj wojennych okresu powojennego, v śwadczene penężne określone w przepsach o śwadczenu penężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez lll Rzeszę Nemecką lub Zwązek Socjalstycznych Republk Radzeckch, - emerytury renty otrzymywane przez osoby, które utracły wzrok w wynku dzałań w latach lub eksplozj pozostałych po tej wojne newypałów newybuchów, renty nwaldzke z tytułu nwaldztwa wojennego, kwoty zaopatrzena - otrzymywane przez ofary wojny oraz członków ch rodzn, renty wypadkowe osób, których nwaldztwo powstało w zwązku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Nemeckej w latach , otrzymywane z zagrancy, ~ zasłk chorobowe określone w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków oraz w przepsach o systeme ubezpeczeń społecznych, środk bezzwrotnej - pomocy zagrancznej otrzymywane od rządów państw obcych, organzacj mędzynarodowych lub mędzynarodowych nstytucj fnansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawe jednostronnej deklaracj lub umów zawartych z tym państwam, organzacjam lub nstytucjam przez Radę Mnstrów właścwego mnstra lub agencje rządowe, wtym równeż w przypadkach, gdy przekazane tych środków jest dokonywane dokonywane za pośrednctwem podmotu upoważnonego do rozdzelana środków bezzwrotnej pomocy zagrancznej na rzecz podmotów, którym służyć ma ta pomoc, DwX' tel, 61 ale-awnasu,ax s OPS FA Z03

9 należnośc ze stosunku pracy lub z tytulu stypendum osób fzycznych mających mejsce zameszkana na terytorum Rzeczypospoltej Polskej, przebywających czasowo za grancą - w wysokośc odpowadającej równowartośc det z tytułu podróży służbowej poza grancam kraju ustalonych dla pracownków zatrudnonych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawe ustawy z dna 26 czerwca 1974 r - Kodeks pracy (Dz U z 2014 r poz 1502, z późn zm), należnośc penężne wypłacone polcjantom, żołnerzom, celnkom pracownkom jednostek wojskowych jednostek polcyjnych użytych poza grancam państwa w celu udzału w konflkce zbrojnym lub wzmocnena sł państwa albo państw sojusznczych, msj pokojowej, akcj zapobeżena aktom terroryzmu lub ch skutkom, a także należnośc penężne wyplacone żołnerzom, polcjantom, celnkom pracownkom pełnącym funkcje obserwatorów w msjach pokojowych organzacj mędzynarodowych sł welonarodowych, należnośc penężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czase służby kandydackej przez funkcjonaruszy Polcj, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Grancznej Bura Ochrony Rządu oblczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolnczych spółdzeln produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolnczej spółdzeln produkcyjnej, pomnejszone o składk na ubezpeczena społeczne, almenty na rzecz dzec, stypenda doktorancke habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk (Dz U z 2014 r poz 1852, z późn zm), stypenda doktorancke określone w art 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r - Prawo o szkolnctwe wyższym (Dz U z 2012 r poz 572, z późn zm), stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r o sporce (Dz U4 z 2014 r poz 715 oraz z 2015 r poz 1321) oraz nne stypenda o charakterze socjalnym przyznane ucznom lub studentom, kwoty det neopodatkowane podatkem dochodowym od osób fzycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynnośc zwązane z pełnenem obowązków społecznych obywatelskch, należnośc penężne otrzymywane z tytułu wynajmu poko goścnnych w budynkach meszkalnych położonych na terenach wejskch w gospodarstwe rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywena tych osób, dodatk za tajne nauczane określone w ustawe z dna 26 styczna 1982 r- Karta Nauczycela (Dz U z 2014 r poz 191, z późn zm), dochody uzyskane z dzałalnośc gospodarczej prowadzonej na podstawe zezwolena na terene specjalnej strefy ekonomcznej określonej w przepsach o specjalnych strefach ekonomcznych, ekwwalenty penężne za deputaty węglowe określone w przepsach o komercjalzacj, restrukturyzacj prywatyzacj przedsęborstwa państwowego Polske Koleje Państwowe", ekwwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepsach o restrukturyzacj górnctwa węgla kamennego w latach , śwadczena określone w przepsach o wykonywanu mandatu posła senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskwane za grancą Rzeczypospoltej Polskej, pomnejszone odpowedno o zapłacone za grancą Rzeczypospoltej Polskej: podatek dochodowy oraz składk na obowązkowe ubezpeczena społeczne obowązkowe ubezpeczene zdrowotne, renty określone w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch ze środków pochodzących z Sekcj Gwarancj Europejskego Funduszu Orentacj Gwarancj Rolnej oraz w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch z udzałem środków Europejskego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wejskch, pomoc materalną o charakterze socjalnym określoną w art 90c ust 2 ustawy z dna 7 wrześna 1991 r o systeme ośwaty (Dz U z 2015 r poz 2156) 1 oraz pomoc materalną określoną w art 173 ust pkt 1, 2 1 8, art 173a, art 199 ust pkt 1, 2 4 art 199a ustawy z dna 27 lpca 2005 r - Prawo o szkolnctwe wyższym, śwadczene penężne pomoc penężną określone w ustawe z dna 20 marca 2015 r o dzałaczach opozycj antykomunstycznej oraz osobach represjonowanych z powodów poltycznych (Dz U D , z późn zm), kwoty otrzymane na podstawe art 27f ust 8-10 ustawy z dna 26 lpca 1991 r o podatku dochodowym od osób fzycznych, śwadczene rodzcelske, zasłek macerzyńsk, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem (mejscowość, data podps osoby składającego ośwadczene)

10 A Załącznk nr4 FA lmę nazwsko czlonká éóazahy) ' ' ' ' ' ' ' ' A OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYFIAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Ośwadczam, że w roku kalendarzowym,, powerzchna gospodarstwa rolnego w ha przelczenowych ogólnej powerzchn wynos Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena [mejscowość, deta) w noclps Czonka rodzny skledaljącešgoośwadczene) Dux!el ~44-64\S5' lax e OPS FA 204

11 A (mę nazwsko osoby uprawraanej) Załącznk nr 5 FAy ZAŚWIADCZENIE /0ŚWIADCZENIE ' o UCZĘSZCZANIU ososv UPRAWNIONEJ D0 SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ Zaśwadczam / ośwadczam, że W roku szkolnym / akademckm / uczęszczam / osobylüczęszlczaące) _ uczęszcza e 3' ' H do szkoły/szkoły wyższej [nazwa adres szkoły/szkoły wyższej) Ośwadczam, że 'estem śwadom Y I /śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena "Ĺ Ćmej-ssowośćadaka' * Nepotrzebne skreślć I Dotyczy wyłączne ośwadczena ' " 'ęęaęęsęsusçççyętęwaagąęęj* zaśwadczene/składającej Ośwadczamy:) Drux' tel !ax e A 44 OPS FA 205

12 Imę nazwsko Zameszkały/a W przy ul Na podstawe art 75 2 Kpa pouczony/a 0 odpowedzalnośc karnej z art 233 Kodeksu Karnego, do sprawy 0 przyznane śwadczeń rodznnych skladam OŚWIADCZENIE l Posadam prawo do dodatku pelęgnacyjnego wyplacanego przez organ emerytalno-rentowy' przy emeryturze lub rence TAK El / NIE D * 2 W roku 2014 otrzymywałam/en: fundusz almentacyjny TAK EI / NIE EJ* - stypendum doktorancke lub habltacyjne TAK D / NIE EI* przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r o stopnach naukowych tytule naukowym oraz 0 stopnach tytule w zakrese sztuk (Dz U Nr 65: pdz 595, z późn zm 3) - stypendum doktorancke TAK El ' NIE El* określone w art 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r *Pravwo o szkolnctwe wyzszym (Dz U Nr 164, poz 1365: zpóżn zm 4) - stypenda sportowe TAK D / NIE lj* przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r o sporce (Dz U N l27, poz 857 Nr 151, poz 1014 orazz2011 r Nr 171, poz 1016 Nr 185, poz 1092) ~ nne stypenda lub pomoc materalnego charakterze socjalnym TAK El / NIE El* przyznane ucznom lub studentom 3 W roku 2014 uzyskwałem dochody lub któryś z członków' rodzny TAK l: / NIE lj * uzyskwał dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 4 Obecne uzyskuję lub któryś z członków rodzny uzyskuje TAK El / NIE El* dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 5 Jeden z rodzców przebywa poza grancam Rzeczpospoltej Polskej TAK l: / NIE El * F7* Ubegałam/lem sę o przyznane śwadczeń rodznnych TAK lj / NIE ü * poza grancam Rzeczpospoltej Polskej na dzec 7 Czy którys' z członków rodzny prowadz dzałalność gospodarczą TAK l: / NIE El* * wlaścwe zaznaczyc' x Scenko, dna,,, czytelny podps osoby ubegającej sę o śwadczena rodznne

13 I Załącznk nr 7 OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW Ę Imę nazwsko Organ prowadzący egzekucję Data wszczęca egzekucj Ośwadczam, że w okrese ostatnch dwóch mesęcy egzekucja almentów należnych od mę nazwsko zobowązanego numer PESEL przyznanych dla adres zameszkana mę nazwsko numer PESEL wyrokem sądu data, sygnatura akt w wysokośc mesęczne zł gr EGZEKUCJA ALIMENTÓW Okazała sę bezskuteczna I I I (mejscowość, data) (podps osoby składającej ośwadczene) H 1) W przypadku gdy ne nadano tego numeru lub w przypadku cudzozemców - serę numer dowodu osobstego, paszportu lub nnego dokumentu potwerdzającego tożsamość 2) Za bezskuteczność egzekucj uważa sę także brak możlwośc wszczęca egzekucj (art 2 pkt 2 ustawy z dna 7 wrześna 2007 r o pomocy osobom uprawnonym do almentów (Dz U z 2015 r poz 859, z późn zm) Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karne] za złożene fałszywego ośwadczena (dała, podps osoby skadającej ośwadczene) Drux" (e, E1 819r44-64(65) fax DPS FA 207