część l Nazwisko (obowiązkowo w przypadku skladania wniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku skladanego przy użyciu epuap)

Transkrypt

1 ~ y Nazwa organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczena wychowawczego: wór: owum( srcmnko u. Mroteca _ 864m4 Adm Sc :HKD el. 52/ Załączn nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA D0 ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO część l, 1. Dane osoby ubegającej sę o ustalene prawa do śwadczena wychowawczego,zwanej dalej osobą ubegającą sę".. _ Imę Nazwso Numer PESEL** Stan cywlny Obywatelstwo ż_ grj} 4 Mejsce zameszana Mejscowość Kod pocztowy Ulca Nume Umer domu meszana Numer telefonu (neobowązowa) Adres poczty eletroncznej emal (obowązowo w przypadu sladana wnosu drogą eletronczną, z wyjątem wnosu sladanego przy użycu epuap) z *) W przypadu, gdy ne nadano numeru PESEL, naleźy podać numer serę doumentu potwerdzającego tożsamość. Z. Ustalene prawa do śwadczena wychowawczego na perwsze dzeco. Śwadczene wychowawcze przysługuje na perwsze dzeco jeżel dochód rodzny w przelczenu na osobę ne przeracza woty 800,00 zl. Jeżel czlonem rodzny jest dzeco nepełnosprawne, śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco przysługuje jeżel dochód rodzny w przelczenu na osobę ne przeracza woty 1 200,00 zł. Perwsze dzeco oznacza jedyne lub najstarsze dzeco w rodzne w weu do uończena 18. rou życa; w przypadu dzec urodzonych tego samego dna, mesąca rou, będących najstarszym dzećm w rodzne w weu do uończena 18. rou życa (czyl w przypadu weloraczów) perwsze dzeco oznacza jedno z tych dzec wsazane przez osobę ubegającą sę. Nepełnosprawnedzeco oznacza dzeco legtymujące sę orzeczenem o nepełnosprawnośc oreślonym w przepsach o rehabltacj zawodowej społecznej oraz zatrudnanu osób nepełnosprawnych albo orzeczenem o umarowanym lub znacznym stopnu nepełnosprawnośc. j Wnoszę o ustalene prawa do śwadczena wychowawczego na perwsze dzeco zameszujące ze mną oraz pozostające na mom utrzymanu (w przypadu zaznaczena wypełnć tabelę A araz tabelę B w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze równeż na olejne dzec). j Ne wnoszę o ustalene prawa do śwadczena wychowawczego na perwsze dzeco zameszujące ze mną oraz pozostające na mom utrzymanu (wprzypadu zaznaczena wypełnć tabelę B). A. Perwsze dzeco. L, Imę Nazwso Plec [j obeta ĹI mężczyzna Numer PESEL Stan cywlny Obywatelstwo Däägrgłáflfźäa _ z *) W przypadu, gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer serę doumentu potwerdzającegotożsamość. Drux" w. e1 S19~4464(S5. ax OPS sw 001 1

2 j Stan Nazwso Nazwso z, Z A A Osoba ubegająca sę o śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco dołącza do wnosu odpowedne załączn (ośwadczena) dotyczące osągnętych dochodów wypełnone przez członów rodzny. 3. Ustalene prawa do śwadczena wchowawczeqo na olene dzeco/dzec w weu ponże 18. rou żca, nne nż perwsze dzeco. Wnoszę o ustalene prawa do śwadczena wychowawczego na następujące dzec/dzeco zameszujące ze mną oraz pozostające na mom utrzymanu (śwadczene wychowawcze na druge ole/ne dzeco przysługuje do dna uończena przez dzeco 18. rou życa przysługuje neza/eżne 0d osągnętego dochodu): B. Kolejne dzeco/dzec (ponższa lsta ne obejmuje perwszego dzeca). 1. Imę Płeć Numer PESEL ALLI J4,J 2. Imę Stan cywlny Obywatelstwo, ~ j obeta :I mężczyzna. Data _urodzena {ddnmarrrr} LLH,_/\ Ä Płeć Cj obeta CI mężczyzna Numer PESEL*)_, \J \e\ LÄŹÄJ 7.Stan cywlny Obywatelstwo. Ś: m " d I lddmmrrrr) S.1 Numer PESELW lmę :Stan cywlny Nazwso,Obywatelstwo I " Płeć. EI obeta lj mężczyzna DIŹJŻJJŻŹŻ:zà 4.1ÄJJ_ÄŻLIJŹÄ_I_Ä LLLLÄJJJJ W?) Numer PESEL guggg 5.} Numer PESEL e Imę ~ Imę L Ll 3 _L,Ll Imę 5 Stan I. Nazwso Płeć I I ~., cywlny Obywatelstwo. cywlny I ~, Nazwso * Obywatelstwo Nazwso Numer PESEL Stan cywlny Obywatelstwo EI obeta ü mężczyzna Dataurodzena ldœmmqwr) \ llą\_l Płeć EI obeta EI mężczyzna Data urodzena (ddmmrrrr) ąjijjllä; I Płeć \:I obeta EI mężczyzna Data urodzena {ddqnmrrfr) _LLLLĹJJĄ 7. Imę Nazwso Pleć Numer PESEL Stan cywlny Obywatelstwo l El obeta EI mężczyzna Data urodzena (ddqnmłrrr) _ l_l_h lljj_«*) W przypadu, gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer serę doumentu potwerdzającego tożsamość.

3 V V 4. Dane członów rodzny Rodzna oznacza odpowedno: małżonów, rodzców dzec, opeuna fatycznego dzeca (opeun fatyczny dzeca to osoba fatyczne opeujące sę dzecem, jeże/ wystąpła z wnosem do sądu opeuńczego o przysposobene dzeca) oraz zameszujące wspólne z tym osobam, pozostające na ch utrzymanu dzec w weu do uończena 25. rou życa, a taże dzec, tóre uończyły 25. ro życa, legtymujące sę orzeczenem o znacznym stopnu nepełnosprawnośc,jeżel w zwązu z tą nepełnosprawnoścą przysługuje śwadczene pelęgnacyjne lub specjalny zasłe opeuńczy albo zasłe dla opeuna, o tórym mowa w ustawe z dna 4 wetna 2014 r. o ustalenu wypłace zasłów dla opeunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do członów rodzny ne zalcza sę dzeca pozostającego pod opeą opeuna prawnego, dzeca pozostającego w zwązu małżeńsm, a taże pełnoletnego dzeca posadającego wlasne dzeco. W przypadu gdy dzeco, zgodne z orzeczenem sądu, jest pod opeą naprzemenna obydwojga rodzców rozwedzonych, żyjących w separacj lub żyjących w rozłączenu, dzeco zalcza sę jednocześne do członów rodzn obydwojga rodzców. Osoba samotne wychowująca dzeco (oznacza to pannę, awa/era, wdowę, wdowca, osobę pozosta/ącą w separacj orzeczonej prawomocnym wyroem sadu, osobę rozwedzoną, chyba że wychowuje wspó/ne co najmnej jedno dzeco zjego rodzcem) ne wpsuje do sładu rodzny drugego z rodzców dzeca. W slad mojej rodzny zgodne z ww. defncją wchodzą (zgodne z ww. defncją należy wpsać wszystch członów rodzny osoby ubegającej sę o śwadczene wychowawcze, w tym dzec wsazane w tabel A B): Lp. Imę nazwso Stopeń poreweństwa PESEU) Urząd Sarbowy ) *) W przypadu, gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer serę doumentu potwerdzającegotożsamość. H) Wypełnć tylo w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco. 5. Ośwadczam, że orzeczenem o nepelnosprawnośc lub orzeczenem o umarowanym lub znacznym stopnu nepełnosprawnośc legtymuje sę następujące dzeco wchodzące w sład rodzny (wypełnć tylo wprzypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco jeśl członem rodzny jest dzeco legtymujące sę ww. orzeczenem): Łhàę lnazwso dzeca). (mę nazwso dzeca) "Xmę nazwso dzaem 6. Organ, do tórego są opłacane slad na ubezpeczene zdrowotne, o tórych mowa w arl. 3 pt 1 lt. a ustawy z dna 28 lstopada 2003 r. o śwadczenach rodznnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) (wypełnć tylo w przypadu ubegana sę ośwadczene wychowawcze na perwsze dzeco): ü Załad Ubezpeczeń Społecznych D Kasa Rolnczego Ubezpeczena Społecznego [:1 Wojsowe Buro Emerytalne Ĺl Załad EmerytalnoRentowy Mnsterstwa Spraw Wewnętrznych C] Buro Emerytalne Slużby Węzennej E Jednosta organzacyjna wymaru sprawedlwośc H {Ras} {ádréś właścwej jednost)" ĹI nne (nazwa adres właścwej jednost) _3_

4 ł l l j 7. Inne dane (wypełnć tylo w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze na perwsze dzeca): 7.1. Łączna wota almentów śwadczonych na rzecz nnych osób spoza rodzny wynosławrou,.. *.... gr.... zl 7.2. W rou alendarzowym poprzedzającym ores, na tóry jest ustalane prawo do śwadczena wychowawczego, członowe rodzny osągnęl dochody: J nepodlegające opodatowanu podatem dochodowym od osób fzycznych na zasadach oreślonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30a art. 30f ustawy z dna 26 lpca 1991 r. o podatu dochodowym od osób fzycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) wsazane w pouczenu do Załączna nr 2 (w przypadu zaznaczena dodatowo należy dołączyć wypełnane ośwadczene człona/członów rodzny stanowące Załączn nr 2 do wnosu), D z dzałalnośc podlegającej opodatowanu na podstawe przepsów o zryczałtowanym podatu dochodowym od netórych przychodów osąganych przez osoby fzyczne (ryczah ewdencjonowany lub arta podatowa), pomnejszony o należny zryczałtowany podate dochodowy sład na ubezpeczena społeczne zdrowotne (w przypadu zaznaczena dodatowo naleźy dołączyć wypełnone ośwadczene człona / członów rodzny nr 3 do wnosu), j uzysane z gospodarstwa rolnego, (w przypadu zaznaczena dodatowa naleźy dołączyć ośwadczene człona/członów rodzny stanowące wypełnone Załączn nr 3 lub Załączn nr 4 do wnosu). *l Wpsać ro alendarzowy, z tórego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny (w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze na ores trwający od 1 wetna 2016 r. do 30 wrześna 2017 r., należy wpsać ro 2014). Ponadto dochodem rodzny osoby ubegającej sę o śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco są przychody podlegające opodatowanu na zasadach oreślonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e art. 30f ustawy z dna 26 lpca 1991 r. o podatu dochodowym od osób fzycznych, pomnejszone o oszty uzysana przychodu, należny podate dochodowy od osób fzycznych, sład na ubezpeczena spoleczne nezalczone do osztów uzysana przychodu oraz slad na ubezpeczene zdrowotne dane o tych dochodach organ uzysuje samodzelne Informacja na temat sytuacj zwązanych z uzysanem lub utratą dochodu (wypełnć tylo wprzypadu ubegana sę a śwadczene wychowawcze na perwsze dzecu): W rou alendarzowym poprzedzającym ores, na tóry jest ustalane prawo do śwadczena wychowawczego, lub po tym rou: D nastąpla utrata przez człona rodzny dochodu**), D ne nastąpla utrata przez czlona rodzny dochodu. W rou alendarzowym poprzedzającym ores, na tóry jest ustalane prawo do śwadczena wychowawczego, lub po tym rou: D nastąpło uzysane przez człona rodzny dochodu***l. D ne nastąpło uzysane przez człona rodzny dochodu. Utrata dochodu, zgodne z art. 2 pt 19 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowanu dzec (Dz. U. poz. 195), oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzysanem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasłu lub stypendum dla bezrobotnych, utratą zatrudnena lub nnej pracy zarobowej, utratą zasłu przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelsego śwadczena ompensacyjnego. a taże emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, wyrejestrowanem pozarolnczej dzałalnośc gospodarczej lub zaweszenem jej wyonywana w rozumenu art. 14a ust. 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r. o swobodze dzałalnośc gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), e utratą zaslu chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslu macerzyńsego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobowej, utratą zasądzonych swadczeń almentacyjnych w zwązu ze śmercą osoby zobowązanej do tych śwadczeń lub utratą śwadczeń penężnych wypłacanych w przypadu bezsutecznośc egzeucj almentów w zwązu ze śmercą osoby zobowązanej do śwadczeń almentacyjnych, e utratą śwadczena rodzcelsego. utratą zaslu macerzyńsego, o tórym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnów, utratą stypendum dotorancego oreślonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dna 27 lpca 2005 r. ~ Prawo o szolnctwe wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.). W Uzysane dochodu, zgodne z art. 2 pt 20 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowanu, oznacza uzysane dochodu spowodowane: zaończenem urlopu wychowawczego, e uzysanem prawa do zasłu lub stypendum dla bezrobotnych, uzysanem zatrudnena lub nnej pracy zarobowej, uzysanem zasłu przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelsego śwadczena ompensacyjnego, a taże emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, rozpoczęcem pozarolnczej dzałalnośc gospodarczej lub wznowenemjej wyonywana po orese zaweszena w rozumenu art. 14a ust, 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r. o swobodze dzalalnośc gospodarczej, uzysanem zasłu chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslu macerzyńsego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobowej, uzysanem swadczena rodzcelsego, uzysanem zasłu macerzyńsego, o tórym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnów, uzysanem stypendum dotorancego oreślonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szolnctwe wyższym. _4_

5 czgść u Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do śwadczena wychowawczeqo na dzeco Ośwadczam, że: powyższe dane są prawdzwe, zapoznałam/zapoznałem sę z warunam uprawnającym do śwadczena wychowawczego, na dzeco/dzec, na tóre ubegam sę 0 śwadczene wychowawcze, ne jest poberane w tej lub nnej nstytucj śwadczene wychowawcze, ~ pełnoletne dzeco/dzec, na tóre ubegam sę o śwadczene wychowawcze, ne jest/ne są uprawnone do śwadczena wychowawczego na własne dzeco, dzeco/dzec, na tóre ubegam sę o śwadczene wychowawcze ne pozostaje/ne pozostają w zwązu małżeńsm an ne zostało/ne zostały umeszczone w peczy zastępczej, nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane, tj. domu pomocy społecznej, młodzeżowym ośrodu wychowawczym, schronsu dla neletnch, załadze poprawczym, areszce śledczym, załadze arnym, a taże szole wojsowej ub nnej szole, jeżel nstytucje te zapewnają neodpłatne pełne utrzymane, członow rodzny ne przysługuje na dzeco śwadczene wychowawcze lub śwadczene o charaterze podobnym do śwadczena wychowawczego za grancą lub przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy mędzynarodowe o zabezpeczenu społecznym stanową, że przysługujące za grancą śwadczene ne wyłącza prawa do taego śwadczena na podstawe ustawy, [j ne przebywam poza grancam Rzeczypospoltej Polsej w państwe, w tórym mają zastosowane przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego l, L] przebywam poza grancam Rzeczypospoltej Polsej*l w państwe, w tórym mają zastosowane przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznegoh), EJ człone mojej rodzny, w rozumenu art. 2 pt 16 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec, ne przebywa poza grancam Rzeczypospoltej Polsej w państwe, w tórym mają zastosowane przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznegow, Cl człone mojej rodzny, w rozumenu art. 2 pt 16 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec, przebywa poza grancam Rzeczypospoltej Polse?) w państwe, w tórym mają zastosowane przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznegom, *l Ne dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, lecznczego lub zwązanego z podjęcem przez dzeco ształcena poza grancam Rzeczypospoltej Polsej. **) Przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego mają zastosowane na terene: Austr, Belg. Chorwacj, Dan, Fnland, Francj, Grecj, Hszpan, Holand, Irland, Lusemburga, Nemec, Portugal, Szwecj, Włoch, Welej Brytan, Cypru, Czech, Eston, Ltwy, Łotwy, Malty, Pols, Słowacj, Słowen, Węger, Bułgar, Rumun, Norweg, Island, Lechtenstenu, Szwajcar. W przypadu zman mających wpływ na prawo do śwadczena wychowawczego, w szczególnośc zastnena oolcznośc wymenonych w ośwadczenu, uzysana dochodu lub wystąpena nnych oolcznośc mających wpływ na prawo do śwadczena wychowawczego, w tym zwazanych z onecznoścą ponownego ustalena prawa do tego śwadczena na podstawe art. 7 ust. 14 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec, osoba ubegająca sę jest obowązana nezwłoczne powadomć o tych zmanach podmot realzujący śwadczene wychowawcze. Neponformowane organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczena wychowawczego o zmanach, o tórych mowa powyżej, może sutować powstanem nenależne pobranego wychowawczego, śwadczena a w onsewencj onecznoścąjego zwrotu wraz z odsetam ustawowym za opóżnene. Obowąze nformowana o zmanach w sytuacj dochodowej rodzny, w szczególnośc uzysana dochodu, dotyczy wyłączne osób ubegających se/ otrzymujących śwadczene wychowawcze na perwsze dzeco. Proszę o wpłatę śwadczena wychowawczego na następujący nr rachunu banowego llllllllllllll w banu (nazwa banu) llllllll

6 Do wnosu dołączam następujące doumenty (ośwadczena są taże doumentam): 1) 2l 3) 4) 5) s)..,.. Pouczene Na podstawe art. 4 ust. 2 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec (Dz. U. poz. 195) śwadczene wychowawcze przysługuje: matce, ojcu, opeunow fatycznemu dzeca (opeun fatyczny dzeca to osoba fatyczne opeujące sę dzecem, jeżel wystąpła z wnosem do sądu opeuńczego o przysposobene dzeca) albo opeunow prawnemu dzeca. Śwadczene wychowawcze przysługuje: 1) obywatelom polsm, 2) cudzozemcom: a) do tórych stosuje sę przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego, b) jeżel wyna to z wążących Rzeczpospoltą Polsą dwustronnych umów mędzynarodowych o zabezpeczenu społecznym. c) przebywającym na terytorum Rzeczypospoltej Polsej na podstawe zezwolena na pobyt czasowy udzelonego w zwązu z oolcznoścam, o tórych mowa w art. 127 ustawy z dna 12 grudna 2013 r. o cudzozemcach (Dz. U. poz. 1650, z póżn. zm.), jeżel zameszują z członam rodzn na terytorum Rzeczypospoltej Polsej, d) posadającym artę pobytu z adnotacją..dostęp do rynu pracy, jeżel zameszują z członam rodzn na terytorum Rzeczypospoltej Polsej, z wyłączenem obywatel państw trzecch, tórzy uzysal zezwolene na pracę na terytorum państwa członowsego na ores neprzeraczający sześcu mesęcy, obywatel państw trzecch przyjętych w celu podjęca studów oraz obywatel państw trzecch, tórzy mają prawo do wyonywana pracy na podstawe wzy. Śwadczene wychowawcze przysługuje do dna uończena przez dzeco 18. rou życa (art. 4 ust. 3 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. 0 pomocy państwa w wychowywanu dzec). Prawo 1 do śwadczena wychowawczego przysługuje osobom, o tórych mowa w pt 2, jeżel zameszują na terytorum Rzeczypospoltej Polsej przez ores. w tórym mają otrzymywać śwadczene wychowawcze, chyba że przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy mędzynarodowe o zabezpeczenu społecznym stanową naczej. Śwadczene wychowawcze ne przysługuje, jeżel: 1) dzeco pozostaje w zwązu małżeńsm (art. 8 pt 1 ustawy z dna 11 lutego 2018 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec); 2) dzeco zostalo umeszczone w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane, tj. domu pomocy spolecznej, schronsu dla neletnch, młodzeżowym ośrodu wychowawczym, załadze poprawczym, areszce śledczym, załadze arnym, a taże szole wojsowej lub nnej szole, jeżel nstytucje te zapewnają neodpłatne pełne utrzymane, albo w peczy zastępczej (art. B pt 2 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec); 3) pełnoletne dzeco ma ustalone prawo do śwadczena wychowawczego na wlasne dzeco (art. 8 pt 3 ustawy). Śwadczene wychowawcze ne przysługuje członow rodzny, jeżel na dzeco przysługuje śwadczene wychowawcze lub śwadczene o charaterze podobnym do śwadczena wychowawczego za grancą, chyba że przepsy o oordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy mędzynarodowe o zabezpeczenu społecznym stanowa naczej (art. B pt 4 ustawy z dna 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywanu dzec). Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem. Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc arnej za złożene fałszywego ośwadczena. (mejscowość, data podps osoby ubegającej sę)

7 l _ Załączn nr 2 SW. (mę nazwso człona rodzny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R, O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z Z012 r. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.) *I. Ośwadczam, że w rou alendarzowym **. uzysałam/uzysalem dochód w wysoośc. zł gr ztytułu: 1) gospodarstwa rolnego***ł. 2) zł (powerzchna gospodarstwa wha przelczenowych g ) 3l *I Ośwadczene wypełna podpsuje ażdy człone rodzny, tóry osągnął ww. dochód. ł Wpsać ro alendarzowy, z tórego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze (w przypadu ubegana se o śwadczene wychowawcze na ores trwający od 1 wetna 2016 r. do 30 wrześna 2017 r., należy wpsać ro 2014). ***I12 x przecętna lczba ha przelczenowych w rou alendarzowym poprzedzającym ores, na tóry ustalane jest 1 prawo do śwadczena wychowawczego x wota mesęcznego dochodu z ha przelczenowego ogłaszana w drodze obweszczena przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Pouczene Ośwadczene obejmuje następujące dochody nepodlegające opodatowanu na podstawe przepsów o podatu dochodowym od osób fzycznych (art. 3 pt 1 lt. c ustawy z dna 28 lstopada 2003 r. o śwadczenach rodznnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.)): renty oreślone w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojsowych oraz ch rodzn, renty wypłacone osobom represjonowanym członom ch rodzn przyznane na zasadach oreślonych w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojsowych oraz ch rodzn, śwadczena penężne oraz ryczałt energetyczny oreślone w przepsach o śwadczenu penężnym uprawnenach przysługujących żołnerzom zastępczej służby wojsowej przymusowo zatrudnanym w opalnach wegla, amenołomach, załadach rud uranu batalonach budowlanych, dodate ombatanc, ryczałt energetyczny dodate ompensacyjny oreślone w przepsach o ombatantach oraz netórych osobach będących ofaram represj wojennych oresu powojennego, śwadczene penężne oreślone w przepsach o śwadczenu penężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Nemecą lub Zwąze Socjalstycznych Republ Radzecch, emerytury renty otrzymywane przez osoby, tóre utracły wzro W wynu dzałań w latach lub esplozj pozostałych po tej wojne newypałów newybuchów, renty nwaldze z tytułu nwaldztwa wojennego, woty zaopatrzena otrzymywane przez ofary wojny oraz członów ch rodzn, renty wypadowe osób, tórych nwaldztwo powstało w zwązuz przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Nemecej w latach , otrzymywane z zagrancy, zasł chorobowe oreślone w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnów oraz w przepsach o systeme ubezpeczeń społecznych, środ bezzwrotnej pomocy zagrancznej otrzymywane od rządów państw obcych, organzacj mędzynarodowych lub mędzynarodowych nstytucj fnansowych pochodzące ze środów bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawe jednostronnej delaracj lub umów zawartych ztym państwam, organzacjam lub nstytucjam przez Radę Mnstrów, właścwego mnstra lub agencje rządowe, w tym równeż w przypadach, gdy przeazane tych środów jest doonywane za pośrednctwem podmotu upoważnonego do rozdzelana środów bezzwrotnej pomocy zagrancznej na rzecz podmotów, tórym ma służyć ta pomoc, Drux tel. 61 B19~44 64l65). ax OPS 5W O02 _ 1 _

8 należnośc ze stosunu pracy lub z tytułu stypendum osób fzycznych mających mejsce zameszana na terytorum Rzeczypospoltej Polsej, przebywających czasowo za grancą ~ w wysoośc odpowadającej równowartośc det z tytułu podróży służbowej poza grancam raju ustalonych dla pracownów zatrudnonych w państwowych lub samorządowych jednostach sfery budżetowej na podstawe ustawy z dna (Dz. 26 czerwca 1974 r. Kodes U. pracy z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), należnośc penężne wypłacone polcjantom, żołnerzom, celnom pracownom jednoste wojsowych jednoste polcyjnych użytych poza grancam państwa w celu udzału w onflce zbrojnym lub wzmocnena sł państwa albo państw sojusznczych, msj poojowej, acj zapobeżena atom terroryzmu lub ch sutom, a taże należnośc penężne wypłacone żołnerzom, polcjantom, celnom pracownom pełnącym funcje obserwatorów w msjach poojowych organzacj mędzynarodowych sł welonarodowych, należnośc penężne ze stosunu służbowego otrzymywane w czase służby andydacej przez funcjonaruszy Polcj, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Grancznej, Bura Ochrony Rządu, oblczone za ores, w tórym osoby te uzysały dochód, dochody członów rolnczych spółdzeln producyjnych z tytułu członostwa W rolnczej spółdzeln producyjnej, pomnejszone o sład na ubezpeczena społeczne, almenty na rzecz dzec, stypenda dotorance habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r. o stopnach nauowych tytule nauowym oraz o stopnach tytule w zarese sztu (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypenda dotorance oreślone w art ust. ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szolnctwe wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r. o sporce (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) oraz nne stypenda o charaterze socjalnym przyznane ucznom lub studentom, woty det neopodatowane podatem dochodowym od osób fzycznych, otrzymywane przez osoby wyonujące czynnośc zwązane z pełnenem obowązów społecznych obywatelsch, należnośc penężne otrzymywane z tytułu wynajmu poo goścnnych w budynach meszalnych położonych na terenach wejsch w gospodarstwe rolnym osobom przebywającym na wypoczynu oraz uzysane z tytułu wyżywena tych osób, dodat za tajne nauczane oreślone w ustawe z dna 26 styczna 1982 r. Karta Nauczycela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.), dochody uzysane z dzałalnośc gospodarczej prowadzonej na podstawe zezwolena na terene specjalnej strefy eonomcznej oreślonej w przepsach o specjalnych strefach eonomcznych, ~ ewwalenty penężne za deputaty węglowe oreślone w przepsach o omercjalzacj, restruturyzacj prywatyzacj przedseborstwa państwowego Polse Koleje Państwowe", ewwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla oreślone w przepsach o restruturyzacj górnctwa węgla amennego w latach 2003 ~ 2006, śwadczena oreślone w przepsach o wyonywanu mandatu posła senatora, dochody uzysane z gospodarstwa rolnego, e dochody uzyswane za grancą Rzeczypospoltej Polsej, pomnejszone odpowedno o zapłacone za grancą Rzeczypospoltej Polsej: podate dochodowy oraz sład na obowązowe ubezpeczena społeczne obowązowe ubezpeczene zdrowotne, e renty oreślone w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejsch ze środów pochodzących z Secj Gwarancj Europejsego Funduszu Orentacj Gwarancj Rolnej oraz w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejsch z udzałem środów Europejsego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wejsch, ~ zalczę almentacyjną oreśloną w przepsach o postępowanu wobec dłużnów almentacyjnych oraz zalczce almentacyjnej, śwadczena penężne wypłacane w przypadu bezsutecznośc egzeucj almentów, pomoc materalną o charaterze socjalnym oreśloną w art. 90c ust. 2 ustawy z dna 7 wrześna 1991 r. o ośwaty (Dz. U. systeme z 2015 r. 1 poz. 2156, z póżn. zm.) oraz pomoc materalną oreśloną w art. 173 ust. pt 1, 2 8, 1 art. 173a, art. 199 ust. pt 1, 2 4 art. 199a ustawy z dna 27 lpca 2005 r. Prawo o szolnctwe wyższym, śwadczene penężne pomoc penężną oreślone w ustawe z dna 20 marca 2015 r. o dzałaczach opozycj antyomunstycznej oraz osobach represjonowanych z powodów poltycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.), woty otrzymane na podstawe art. 27f ust ustawy z dna 26 lpca 1991 r. o podatu dochodowym od osób fzycznych, śwadczene rodzcelse,» zasłe macerzyńs, o tórym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnów. Stypenda, o tórych mowa w pouczenu, tóre pownny być wyazane jao dochód nepodlegający opodatowanu to, m. n.: 1) stypenda dotorance habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r. o stopnach nauowych tytule nauowym oraz o stopnach tytule w zarese sztu; 2 przyznane na podstawe ustawy z dna 27 lpca 2005 r Prawo o szolnctwe wyższym: a) stypenda dotorance, oreślone w art. 200 ww. ustawy, b) stypenda o charaterze socjalnym zapomog, tae ja: ~ stypenda dotyczące studentów, oreślone w art. 173 ust. 1 pt 1, 2 8 ww. ustawy, stypenda dotyczące dotorantów, oreślone w artt 199 ust. 1 pt 1, 2 4 ww. ustawy, ~ pomoc materalna dla dotorantów przyznawana zgodne z art. 199a ww. ustawy przez jednost samorządu terytoralnego na zasadach oreślonych w art. 173a ww. ustawy; 3) stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r. o sporce; 4) stypendum szolne oraz zasłe szolny, tj. stypenda materalne o charaterze socjalnym, wynające z ustawy z dna 7 wrześna 1991 r. o systeme ośwaty. Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem. Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc arnej za złożene fałszywego ośwadczena. _g_ (nááéjśšąçšàšálàatą üęàajšśęlęsobyšáàáájęcej ośwatłczene)

9 Imę nazwso..... Zameszały/a W..... przy ul Na podstawe art Kpa pouczony/a 0 odpowedzalnośc arnej z art. 233 Kodesu Karnego, do sprawy 0 przyznane śwadczena wychowawczego sładam l. W rou 2014 otrzymywałam/em: OŚWIADCZENIE fundusz almentacyjny TAK El / NIE :* _ stypendum dotorance lub habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r. o stopnach nauowych tytule nauowym oraz o stopnach tytule w zarese sztu (Dz. U poz z późn. zm) TAK D / NIE EI* stypendum dotorance TAK E / NIE I: * oreślone w art. 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r. r Prawo 0 szolnctwe wyższym (Dz U. z 2012r. poz 572 z późn. zm.) stypenda sportowe TAK E / NIE E* przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 20l O r. o sporce (Dz. Ut poz. 715) nne stypenda lub pomoc matealnąo charaterze socjalnym TAK E / NIE El* przyznane ucznom lub studentom 2. W rou 2014 uzyswałem dochody lub tóryśz członów rodzny TAK C / NIE lj * uzyswał dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polsej p) Obecne uzysuję lub tóryś z członów rodzny uzysuje TAK C " dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polsej NIE El * 4. Jeden z rodzcówprzebywa poza grancam Rzeczpospoltej Polsej TAK El /NIE CI * 5. Czy tóryś z członów rodzny prowadz dzałalność gospodarczą TAK El / NIE ü * * właścwe zaznaczyć x Sceno, dna..... czytelny podps osoby ubegającą]sę o śwadczena rodznne

10 Sceno, dna..... OŚWIADCZENIE Ośwadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzane podanych przeze mne moch danych osobowych, na zasadach oreślonych w ustawe z dna 29 serpna 1997 rou o ochrone danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) w zborze danych osobowych prowadzonym przez: WÓJTA GMINY SICIENKO ul. Mroteca Sceno dla celów zwązanych z ustalenem uprawneń do śwadczena wychowawczego, w oparcu o ustawę z dna r. o pomocy państwa W wychowywanu dzec (testjednolty Dz. U. z 2016r. poz. 195) Jednocześne przyjmuję do wadomośc fat, że przysługuje m prawo wglądu do swoch danych osobowych oraz prawo do ch poprawana Lj. uprawnena wynające z an. 24 ust.1 oraz an. 32 ustawy o ochrone danych osobowych. podps osoby pnyjmującej ośwadczene data podps sładającego ośwadczene

11 PWŃQMFWN!" Sceno, dn..... Adres zameszana Ośwadczene W zwązu z prowadzonym postępowanem W sprawe o ustalene: Jednorazowej zapomog z tytulu urodzena dzeca Prawa do zasłu pelęgnacyjnego Prawa do śwadczena pelęgnacyjnego Specjalnego zasłu opeuńczego Prawa do zasłu rodznnego Wraz z dodatam do zaslu rodzmego Prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego Prawa do zaslu dla opeuna Śwadczena rodzcelsego Swadczena wychowawczego Wyrażam zgodę na wyonane przez pracowna Referatu Kadr Płac oraz Śwadczeń Rodznnych Urzędu Gmny W Scenu, seroop mojego dowodu osobstego celem włączena go do a sprawy. O właścwe podreślć j j (męnazwso człona rodzny) j Załączn nr 3 SW OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW 0 ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO *Ä Ośwadczam, że w rou alendarzowym**l..... uzysałam/uzysalem dochód z dzalalnośc opodatowanej w forme: (zareślć odpowedn wadrat) EI ryczałtu ewdencjonowanego, D arty podatowej. 1. Dochód po odlczenu wot z pozycj?a4 wynósł 2. Należne slad na ubezpeczena społeczne wynosły rrrrrrrrrrrrr ~ zł zł 9" 9 3. Należne sład na ubezpeczene zdrowotne wynosły Z 9T 4. Należny zryczałtowany podate dochodowy wynósł zł gr. Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc arnej za złożene fałszywego ośwadczena. J Ośwadczene wypełna podpsuje ażdy czlone rodzny tóry posada gospodarstwo rolne. " Wpsać ro alendarzowy, z tórego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny (w przypadu ubegana sę o śwadczene wychowawcze na ores trwający od l wetna 2016 r. do 30 wrześna 2017 I., należy wpsać ro ZDM). lmejseowośc, data). " (gšoápäśęšcànjéá ręązaaygaęaęjącęgąąęgwręacęeaae) _DruX tel 61 sana/ales), fax OPS sw D03