MJĄĄĄ_ # i44-uuą4uu. u4±4u4444. w. Sicienko. L44-Li45i4l44. cz ść l. ... ij-ięlij-iä-u. i_i_i-l44-i_il44

Transkrypt

1 ` a = Nazwa organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń rodznnych: Załącznk nr 1 Adres: xvüm nmam :suamçu u Jx/šrotecka Scenko e 52/58~70~400 5a 7o401 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO cz ść l 1 Dąnegosoçoyubegające sę ouśtalene prawa do zasłku rodznnego oraz dodatków do zasłkurodznnegmzwańej dalej osobą ubegającą sę" y` Imę Nazwsko Numer PESEL Stan cywlny LJ Data urodzena Obywatelstwo Mejsce zameszkana Mejscowość Ulca Kod pocztowy p@ w Numer domu Telefon (neobowązkowe) Numer meszkana *I W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającego tożsamość 2 Wnoszę o ustalene prawa do zasłku rodznnego na następujące dzec: 2531:5» 5:23:33: łż ś33á? "ya 1 I L44_l44 2 L44L454l44 4k # 44uuą4uu J 5 MJĄĄĄ_ a 7; u4±4u4444 JęLJäU *I W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającego tożsamość I _L Drux tel a ) rax s OPS 5R 301 K _1_

2 V oraz dodatków do zasłku rodznnego z tytułu: (zakreślć odpowedn kwadrat wpsać dane dzec] \:\ urodzena dzecka [mę nazwsko dzecka) (mę nazwsko dzecka) H(rnę nazwskodzlelcka)" A (mę ńaźwśšo dzecka) A T_I opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego (należy wypełnć CZĘSC II) ` ` `l (męnazwsko dlzecka) " " (męnazwsko dzecka) samotnego wychowywana dzecka (dodatek przysługuje na dwoje dzec) (należy wypełnć CZĘŚĆ lll) l, 2 (męnazwsko dzecka) " (mę nazwsko dzecka] D wychowywana dzecka w rodzne welodzetnej (dodatek przysluguje na trzece każde kolejne dzecko uprawnone do zasłku rodznnego) (męnazwskovdzecka) " ` " rnęnazwskodzeckaj 3 (mę nazwsko dzecka) (mę nazwsko dzecka) j kształcena rehabltacj dzecka nepełnosprawnego 1 lł (me nazwsko dzecka) 2 rłę nazwsko dzecka) [mę nazwsko dzecka " H lme nazwsko dzecka) ĹI rozpoczęca roku szkolnego przez: 1, (mę nazwsko dzecka) narokszkolny 2 na rokszkolny / (mę nazwsko dzecka) 3 na rokszkolny / (mę nazwsko dzecka) narokszkolny 4, / (mę nazwsko dzecka) H :I podjęca przez dzecko nauk w szkole poza mejscem zameszkana (na częścowe pokryce wydatków zwązanych z zameszkanem w mejscowośc, w której znajduje sę sedzba szkoly) na: (mę nazwsko dzecka) na rok szkolny na: 2 na rok szkolny*) na: 3 na rok szkolny na: 4 / na rok szkolny@, / oraz rok szkolny") [męnazwsko dzecka) / oraz rok szkolny") / (mę nazwsko dzecka) / /, / oraz rok szko ny**) / (mę nazwsko dzecka) oraz rok szkolny** / l Wpsac beżący rok szkolny l Wypełnć w przypadku ubegana sę o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym mejscu wpsać kolejny rok szkolny Uwaga: wypełnć ośwadczene w CZĘSCI Vl _g_

3 I _ oraz dodatków do zasłku rodznnego z tytułu: (zakreślć odpowedn kwadrat wpsać dane dzec) C podjęca przez dzecko nauk w szkole poza mejscem zameszkana (na pokryce wydatków zwązanych z zapewnenem dzecku możlwośc dojazdu z mejsca zameszkana do mejscowośc, w której znajduje sę sedzba szkoly) na: 1 na rok szkolny na: 2 na rok szko ny*) / /, (mę nazwsko dzecka) oraz rok szkolny**_ / (mę nazwsko dzecka) oraz rok szko ny**) / na: 3 na rok szkoiny*) na: 4 na rok szkolny / Uwaga: wypełnć ośwadczene w CZĘŚCI VI / (mę nazwsko dzecka), oraz rok szkolny***, [mę nazwsko dzecka) oraz rok szkolny") * Wpsać beżący rok szkolny Wypełnć w przypadku ubegana sę o dodatek także na kolejny rok szkolny; W pustym mejscu wpsać kolejny rok szkolny Uwaga: wypełnć ośwadczene w CZĘSCI VI 3 Dane członków rodzny (w tym dzecka do ukończena 25 roku życa, a także dzecka, ktore ukończyło 25 rok życa, legtymującego sę orzeczenem o znacznym stopnu nepełnosprawnośc, jeżel w zwązku z tą nepełnosprawnoścą przysluguje śwadczene pelęgnacyjne lub specjalny zaslek opekuńczy albo zaslek dla opekuna, o którym mowa w ustawe z dna 4 kwetna 2014 n o ustalenu wyplace zasłków dla opekunów (Dz U, poz 567, z późn zm)) Do członków rodzny ne zalcza sę dzecka pozostającego pod opeką opekuna prawnego, dzecka pozostającego w zwązku małżeńskm, a także pełnoletnego dzecka posadającego wlasne dzecko, Lp W skład rodzny wchodzą: Imę I, nazwsko pokreäęéägma st PESEL Urząd Skarbowy / / 6 7 * W przypadku gdy ne nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwerdzającego tożsamość 4 Orgamdo którego są opłacane składk na ubezpeczene zdrowotne, o których mowa w art 3 pkt 1 lt a ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych (Dz U z 2015r poz 114, z późn zm), zwanej dalej ustawą": (zakreślć odpowedn kwadrat) uuüuuu Zaklad Ubezpeczeń Społecznych Kasa Rolnczego Ubezpeczena Społecznego Wojskowe Buro Emerytalne Zakład EmerytalnoRentowy Mnsterstwa Spraw Wewnętrznych Buro Emerytalne Służby Węzennej Jednostka organzacyjna wymaru sprawedlwośc LJ 5 :I CD [nazwa adres wlascwej ljednostlk) _3_

4 l ` 5 lnne dane L *ł 51 Łączna kwota almentów śwadczonych na rzecz nnych osób wynosławroku *l, zł gr 52 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy lub po tym roku nastąpła/ ne nastąpła **l utrata dochodu ***l 5 3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy lub po tym roku nastąpło / ne nastąpło l uzyskane dochodu ****l Wpsać rok, z którego dochód stanow podstawę ustalena dochodu rodzny Nepotrzebne skreślć *HJ Utrata dochodu, zgodne z art 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: ~ uzyskanem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasłku lub stypendum dla bezrobotnych, utratą zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, utratą zasłku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelskego śwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, e wyrejestrowanem pozarolnczej dzalalnośc gospodarczej lub zaweszenem jej wykonywana w rozumenu art 14a ust 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r o swobodze dzałalnośc gospodarczej (Dz U z 2015 r poz 584, z poźn zm) utratą zasłku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zasłku macerzyńskego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, e utratą zasądzonych śwadczeń almentacyjnych w zwązku ze śmercą osoby zobowązanej do tych śwadczeń lub utratą śwadczeń penężnych wypłacanych w przypadku bezskutecznośc egzekucj almentow w zwązku ze śmercą osoby zobowązanej do śwadczeń almentacyjnych, utratą śwadczena rodzcelskego, utratą zasłku macerzyńskego, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków ****) Uzyskane dochodu, zgodne z art 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskane dochodu spowodowane: e zakończenem urlopu wychowawczego, ~ uzyskanem prawa do zasłku lub stypendum dla bezrobotnych, v uzyskanem zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, uzyskanem zasłku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelskego śwadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, e rozpoczęcem pozarolnczej dzałalnośc gospodarczej lub wznowenem jej wykonywana po okrese zaweszena w rozumenu art 14 a ust d ustawy z dna 2 lpca 2004 r o swobodze dzałalnośc gospodarczej, uzyskanem zasłku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zasłku macerzyńskego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, uzyskanem śwadczena rodzcelskego, uzyskanem zasłku macerzyńskego, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków Ijdata, podps osobyubegającej se) czgść u Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do dodatku do zasłku rodznnego z tytułu opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego Ośwadczam, że: zapoznałam/zapoznałem sę z warunkam uprawnającym do dodatku do zasłku rodznnego z tytułu opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego, na,, dodatek do zasłku (mę rodznnego ztytułu opek nazwsko dzecka) nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego ne był poberany/ był poberanył wokreseod,do z dodatku do zaslku rodznnego z tytułu opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego na to samo dzecko ne korzysta drug z rodzców an opekun prawny, ne otrzymuję zasłku macerzyńskego, ne otrzymuję śwadczena rodzcelskego, ne podjęłam/ne podjąłem an ne kontynuuję zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, która unemożlwa m sprawowane osobstej opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego, ~ dzecko ne zostało umeszczone w placówce zapewnającej całodobową opekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym, z wyjątkem podmotu wykonującego dzałalność lecznczą, lub ne korzysta W nej z całodobowej opek przez węcej nż 5 dn w tygodnu, an ne zachodzą nne przypadk zaprzestana sprawowana osobstej opek nad dzeckem *ł Nepotrzebne skreślć [data, podps osoby ubegającej sę],

5 v czgść m Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do dodatku do zaslku rodznnego z tytułu samotnego wychowywana dzecka Ośwadczam, że: zapoznałam/zapoznałem sę z warunkam uprawnającym do dodatku do zaslku rodznnego z tytulu samotnego wychowywana dzecka, ~ jestem panną/ kawalerem / osobą pozostającą w separacj / osobą rozwedzona/wdową lwdowcem, " ne wychowuję wspólne z drugm rodzcem co najmnej jednego dzecka, "Ä powództwo o ustalene śwadczena almentacyjnego od drugego z rodzców zostalo oddalone, M) Nepotrzebne skreślć I Dotyczy osoby ubegającej sę, samotne wychowującej dzecko ~ ~ (data, podps osoby ubegającej sę) cześć IV Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do zasłku rodznnego *) Ośwadczam, że: wkolejnymrokuszkolnym będze/będą uczyć sę w szkole lub w szkole wyższej, mę "azwmœ dzecka/dzec w przypadku rezygnacj z kontynuacj nauk zobowązuję sę nezwloczne ponformować o tym fakce podmot realzujący śwadczena rodznne (data, podps osoby ubegającejsę) ")Wypelnć wylączne w przypadku ubegana sę o zaslek rodznny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dzecka legtymującego sę czgść v Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do dodatku do zaslku rodznnego z tytułu rozpoczęca roku szkolnego Ośwadczam, że: wkolejnymrokuszkolnym będze/będą uczyć sę w szkole, [mę nazwsko dzecka/dzec) w przypadku rezygnacj z kontynuacj nauk zobowązuję sę nezwloczne ponformować o tym podmot realzujący śwadczena rodznne j_ H Wypełnć wyłączne W przypadku ubegana sę o dodatek na kolejny rok szkolny cześć VI, _ d, ma po pls 05Dbb_ y u egalącel sę) Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do dodatku do zaslku rodznnego z tytulu nauk podjęca przez dzecko w szkole poza mejscem zameszkana Ośwadczam, że: wkolejnymrokuszkolnym, będze/będą uczyć sę w szkole, poza mejscem zameszkana, (mę nazwsko dzecka/dzec) w przypadku rezygnacj z kontynuacj nauk poza mejscem zameszkana zobowązuję o tym podmot realzujący sę nezwloczne śwadczena ponformować rodznne t 3*) Wypełnć wylączne w przypadku ubegana sę o dodatek na kolejny rok szkolny ldata, podps osoby ubegającej se] czgść vu 1) Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do zaslku rodznnego na dzecko Ośwadczam, że: powyższe dane są prawdzwe, r Zapoznalem/Zapoznalem sę z warunkam uprawnającym do zaslku rodznnego, na dzecko/dzec, na które ubegam sę o zaslek rodznny, ne jest poberany w nnej nstytucj dodatek rodznny, zaslek rodznny an walutowy dzecko/dzec, na które ubegam sę o zaslek rodznny, ne jest/ne są uprawnone do ne zaslku rodznnego pozostaje/ne na wlasne pozostają w zwązku dzecko, małżeńskm an ne zostalo/ne zostaly umeszczone w peczy zapewnającej zastępczej, nstytucj calodobowe utrzymane, tj domu pomocy spolecznej, placówce opekuńczowychowawczej,mtodzeżowym ośrodku wychowawczym, schronsku dla neletnch, zakladze poprawczym, areszce śledczym, zakladze karnym, opekuńczolecznczym, zakladze zakladze pelęgnacyjnoopekuńczym, a także szkole wojskowej lub nnej szkole, jeżel zapewnająneodpłatne pelne nstytucje te utrzymane, _5_

6 członkow rodzny ne przysługuje na dzecko zasek rodznny za grancą, lub przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy o zabezpeczenu społecznym stanową, że przysługujący _za grancą zasłek rodznny ne wyłącza prawa do takego śwadczena na podstawe ustawy, przebywam/ne przebywam poza grancam Rzeczypospoltej Polskej **) w państwe, w którym mają zastosowane przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego ***), członek mojej rodzny, w rozumenu art 3 pkt 16 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych, przebywa/ne przebywa poza grancam Rzeczypospoltej Polskej w państwe, w którym mają zastosowane przepsy o koordynacj systemow zabezpeczena spolecznego **) *) Nepotrzebne skreślć Ne dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego lecznczego lub zwązanego z podjęcem przez dzecko ksztalcena poza Rzeczypospoltej grancam Polskej m) Przepsy 0 koordynacj systemow zabezpeczena spotecznego mają zastosowane na terene: Austr, Belg, Dan, Fnland Francj, Grecj Hszpan, Holand, Irland, Luksemburga, Nemec, Portugal, Szwecj, Wloch, Welkej Brytan Cypru, Czech, Eston, Ltwy, Łotwy, Malty, Polsk, Slowacj, Słowen, Weger, Bulgar, Rumun, Norweg, sland, Lechtenstenu, Szwajcar oraz od 1 lpca 2013 r, Chorwacj N przypadku zman mających wpływ na prawo do śwadczeń rodznnych, w szczególnośc zastnena okolcznośc wymenonych powyżej, uzyskana dochodu, lub wystąpena nnych okolcznośc mających wpływ na prawo do śwadczeń odznnych, w tym zwązanych z konecznoścą ponownego ustalena prawa do tych śwadczeń na podstawe art 5 1st 3 3c ustawy, osoba ubegająca sę jest obowązana nezwloczne powadomć o tych zmanach podmot realzujący śwadczena rodznne xleponformowane organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń rodznnych o zmanach, ) ktorych mowa powyżej, może skutkować powstanem nenależne pobranych śwadczeń rodznnych, a w konsekwencj konecznoścą ch zwrotu wraz z odsetkam ustawowym za opóżnene (data; ` podpsosobyubegającejsę] 2) Ośwadczene dotyczące ustalena prawa do zasłku rodznnego dla osoby uczącej sę Jśwadczam, że: powyższe dane są prawdzwe, zapoznałam/zapoznałemsę z warunkam uprawnającym do zaslku rodznnego ~ ne poberam zasłku rodznnego w nnej nstytucj an walutowego dodatku rodznnego, ne jestem uprawnona/uprawnony do zaslku rodznnego na wlasne dzecko, ne pozostaję w zwązku małżeńskm an ne zostalam/ne zostalem umeszczona/umeszczony w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane, tj domu pomocy społecznej, placówce opekuńczowychowawczej, młodzeżowym ośrodku wychowawczym, schronsku dla neletnch, zakladze poprawczym, areszce śledczym, zakladze karnym, zakładze opekuńczolecznczym, zakladze pelęgnacyjnoopekuńczym, a także szkole wojskowej lub nnej szkole, jeżel nstytucje te zapewnają neodpłatne pełne utrzymane, ne jestem uprawnona/uprawnony do zaslku rodznnego za grancą lub przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy o zabezpeczenu społecznym stanową, że przysługujący za grancą zasłek rodznny ne wylącza prawa do takego śwadczena na podstawe ustawy, przebywam/ne przebywam poza grancam Rzeczypospoltej Polskej") w państwe, w którym mają zastosowane przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena spolecznego**), czlonek mojej rodzny, w rozumenu art 3 pkt 16 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych, przebywa/ne przebywa*) poza grancam Rzeczypospoltej Polskej *) w państwe, w którym mają zastosowane przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego ***) * Nepotrzebne skreślć ) Ne dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, lecznczego lub zwązanego z podjęcem przez dzecko ksztalcena poza Rzeczypospoltej Polskej grancam m) Przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego mają zastosowane na terene: Austr, Belg, Dan, Fnand, Francj, Grecj Hszpan, Holand Irland Luksemburga, Nemec, Portugal, Szwecj, Włoch, Welkej Brytan, Cypru, Czech, Eston, Ltwy, Łotwy, Malty, Polsk, Slowacj, Słowen, Węger, Bułgar Rumun, Norweg, Island, Lechtenstenu, Szwajcar oraz od 1 lpca 2013 r Chan/acj N przypadku zman mających wpływ na prawo do śwadczeń rodznnych, w szczegolnośc zastnena okolcznośc wymenonych powyżej, uzyskana dochodu, lub wystąpena nnych okolcznośc mających wpływ na prawo do śwadczeń odznnych, w tym zwązanych z konecznoścą ponownego ustalena prawa do tych śwadczeń na podstawe art 5 1st 3 3c ustawy, osoba ubegająca sę jest obowązana nezwłoczne powadomć o tych zmanach podmot realzujący śwadczena rodznne Heponformowane organu właścwego prowadzącego postępowane w sprawe śwadczeń rodznnych o zmanach, :o ktorych mowa powyżej, może skutkować powstanem nenależne pobranych śwadczeń rodznnych, a w konsekwencj konecznoścą ch zwrotu wraz z odsetkam ustawowym za opóźnene 0 wnosku dołączam następujące dokumenty: dštà mdps m "begawšj sę) ) ) 3) 4) śwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena (mejscowoślrš,data) [podps osoby ubegającej ładającejlo adczene

7 Pouczene Na podstawe art 4 ust 2 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych [Dz U z 2015 r poz 114, z pozn zm), zwanej dalej ustawą, zasłek rodznny przysługuje: 1) rodzcom, jednemu z rodzcow albo opekunow prawnemu dzecka; 2) opekunow faktycznemu dzecka; 3) osobe uczącej sę, tj osobe pełnoletnej uczącej sę, nepozostające] na utrzymanu rodzców w zwązku z ch śmercą lub w zwązku z ustalenem wyrokem sądowym lub ugodą sądową prawa do almentów z ch strony Zasłek rodznny przysługuje: 1) obywatelom polskm, 2) cudzozemcom: a) do których stosuje sę przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena społecznego, b) jeżel wynka to z wążących Rzeczpospoltą Polską umów dwustronnych o zabezpeczenu społecznym, c) przebywającym na terytorum Rzeczypospoltej Polskej na podstawe zezwolena na pobyt staly, zezwolena na pobyt rezydenta długotermnowego Un Europejskej, zezwolena na pobyt czasowy udzelonego w zwązku z okolcznoścam, o których 1 mowa w art 127 lub art 186 ust pkt 3 ustawy z dna 12 grudna 2013 r o cudzozemcach (Dz U poz 1650, z późn zm), lub w zwązku z uzyskanem w Rzeczypospoltej Polskej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełnającej, jeżel zameszkują z członkam rodzn na terytorum Rzeczypospoltej Polskej, d) posadającym kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy", z wyłączenem obywatel państw trzecch, ktorzy uzyskal zezwolene terytorum państwa członkowskego na pracę na na okres neprzekraczający SZeŚClU mesęcy, obywatel państw trzecch przyjętych w celu podjęca studow obywatel państw oraz trzecch, którzy mają prawo do wykonywana pracy na podstawe wzy e jeżel zameszkują na terytorum Rzeczypospoltej Polskej przez okres zasłkowy, w ktorym otrzymują śwadczena rodznne, chyba że przepsy o koordynacj systemów zabezpeczena spolecznego lub dwustronne 1 umowy mędzynarodowe o zabezpeczenu społecznym stanową naczej (art ust 2 3 ustawy) Zaslek rodznny przysługuje do ukończena przez dzecko: ) 18 roku życa lub 2) nauk w szkole jednak ne dłużej nż do ukonczena 21 roku życa, albo 3) 24 roku życa, jeżel kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej legtymuje sę orzeczenem o umarkowanymalbo znacznym stopnu nepełnosprawnośc (art 6 ust 1 ustawy) Zasłek rodznny przysługuje osobe uczącej se, tj osobe pełnoletnej uczącej sę, nepozostającej na utrzymanu rodzcow w zwązku z ch śmercą lub w zwązku z ustalenem wyrokem sądowym lub ugodą sądową prawa do almentow z ch strony, jeżel uczy sę w szkole lub w szkole wyższej, jednak ne dłużej nż do ukonczena 24 roku życa (art 6 ust 1a ustawy) Przez szkołę należy rozumec szkołę podstawową, gmnazjum, szkołę ponadpodstawową ponadgmnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realzowany jest obowązek szkolny obowązek nauk, a także specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzec młodzeży wymagających stosowana specjalnej organzacj nauk, metod pracy wychowana oraz ośrodek umożlwającydzecom młodzeży upośledzonym umysłowo w stopnu głębokm realzację obowązku szkolnego obowązku nauk (bez znaczena pozostaje nazwa ośrodka, w ktorym dzec realzują obowązek szkolny obowązek nauk) Przez szkołę wyższą należy rozumeć uczelnę, w rozumenu przepsów o szkolnctwe wyższym oraz kolegum pracownków służb społecznych Zasłek rodznny ne przysługuje, jeżel: 1) dzecko lub osoba ucząca sę pozostają w zwązku małżeńskm (art 7 pkt 1 ustawy); 2) dzecko zostało umeszczone w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane, tj domu pomocy społecznej, placowce opekuńczowychowawczej, schronsku dla neletnch, młodzeżowym ośrodku wychowawczym, zakładze poprawczym, areszce śledczym, zakładze karnym zakładze opekuńczolecznczym, zakładze pelęgnacyjnoopekuńczym, a także szkole wojskowej lub nnej szkole, jeżel nstytucje te zapewnają neodpłatne pełne utrzymane, albo w peczy zastępczej (art 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba ucząca sę została umeszczona w nstytucj zapewnającej całodobowe utrzymane (art 7 pkt 3 ustawy); 4) pełnoletne dzecko lub osoba ucząca sę jest uprawnona do zasłku rodznnego na własne dzecko (art 7 pkt 4 ustawy) Zasłek rodznny ne przysługuje osobe samotne wychowujące] dzecko, jeżel ne zostały zasądzone almenty na rzecz dzecka od drugego z rodzcow dzecka, chyba że (art 7 pkt 5 ustawy): ) rodzce lub jedno z rodzcow dzecka ne żyje; 2) ojcec dzecka jest neznany; 3) powództwo o ustalene śwadczena almentacyjnego od drugego z rodzców zostało oddalone; 4) sąd zobowązał jednego z rodzców do ponoszena całkowtych kosztów utrzymana dzecka ne zobowązał drugego z rodzców do swadczena almentacyjnego na rzecz tego dzecka Zasłek rodznny ne przysługuje członkow rodzny, jeżel na dzecko przysluguje zasłek rodznny za grancą, chyba że przepsy o koordynacj systemow zabezpeczena społecznego lub dwustronne umowy o zabezpeczenu społecznym stanową naczej (art 7 pkt 6 ustawy) W przypadku zbegu prawa do zasłku rodznnego z prawem do walutowego dodatku rodznnego przysługującego pracownkom polskch pacowek dyplomatycznych urzedow konsularnych przysługuje prawo do jednego wybranego śwadczena (art 27 ust, 3 ustawy) W przypadku gdy dochód rodzny w przelczenu na osobę w rodzne lub dochód osoby uczącej sę przekracza kwotę uprawnającą daną rodznę lub osobę uczącą sę do zasłku rodznnego pomnożoną przez lczbę członków danej rodzny o kwotę ne wyższą nż łączna kwota zasłków rodznnych wraz z dodatkam przysługujących danej rodzne w okrese zasłkowym, na ktory jest ustalane prawo do tych śwadczeń, zasłek rodznny wraz z dodatkam przysługują w wysokośc rożncy mędzy łączną kwota_ zasłków rodznnych wraz z dodatkam, a kwotą, o którą zostal przekroczony dochód rodzny Łączną kwotę zasłków rodznnych wraz z dodatkam, o ktorej mowa w zdanu poprzednm, stanow suma przysługujących danej rodzne w danym okrese zasłkowym: 1) zasłków rodznnych podzelonych przez lczbę mesęcy, na które danej rodzne jest ustalane prawo do tych zasłkow; 2) dodatków do zasłku rodznnego z tytułu: opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywana wychowywana dzecka, dzecka w rodzne welodzetnej, kształcena rehabltacj dzecka podzelonych przez lczbę mesęcy, na które danej rodzne jest ustalane prawo do tych dodatkow; 3)dodatków do zasłku rodznnego z tytułu: urodzena dzecka rozpoczęca roku szkolnego, podjęca przez dzecko nauk w szkole poza mejscem zameszkana podzelonych przez 2 W przypadku gdy wysokość zasłków rodznnych wraz z dodatkam przysługująca danej rodzne ustalona zgodne z powyższym mechanzmem, jest nższa nż 20,00 zł, śwadczena te ne przysługują (at 5 ust 33d ustawy) Dodatek z tytułu urodzena dzecka przysługuje, jeżel kobeta pozostawała pod opeką medycznąne poźnej nż od 10 tygodnacąży do porodu [art 9 ust 6 ustawy) Dodatek z tytułu opek nad dzeckem 1 w okrese korzystana z urlopu wychowawczego (art 10 ust ustawy) przysługuje matce lub ojcu dzecka, opekunow faktycznemu albo opekunow prawnemu, jeżel dzecko pozostaje pod jego faktyczną opeką uprawnonemu do urlopu wychowawczego ne dłużej jednak nż przez okres: ) 24 mesęcy kalendarzowych; 2) 36 mesęcy kalendarzowych, jeżel sprawuje opekę nad węcej nżjednym dzeckem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 mesęcy kalendarzowych, jeżel sprawuje opekę nad dzeckem legtymującym sę orzeczenem o nepełnosprawnośc albo o znacznym stopnu nepełnosprawnośc Dodatek z tytułu opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego ne przysługuje, jeżel: ) osoba ubegająca sę bezpośredno przed uzyskanem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy nż 6 mesęcy; 2) osoba ubegająca sę podjeła lub kontynuuje zatrudnene lub nną pracę zarobkową, ktora unemożlwa sprawowane osobstej opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego; 3) dzecko zostało umeszczone w placowce zapewnającej całodobową opekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym z wyjątkem podmotu wykonującego dzałalność lecznczą, korzysta w nej z całodobowej opek przez węcej nż 5 dn w tygodnu, oraz w nnych przypadkach zaprzestana sprawowana osobstej opek nad dzeckem; 4) osoba ubegająca sę w okrese urlopu wychowawczego korzysta z zasłku macerzyńskego; 5) osoba ubegająca sę korzysta ze śwadczena rodzcelskego (art 10 ust 5 ustawy) z7z

8 1 Dodatek z tytulu samotnego wychowywana dzecka (art 11a ust ustawy) przysługuje samotne wychowującym dzecko matce lub ojcu opekunow aktycznemu dzecka albo opekunow prawnemu dzecka, jeżel ne zostaly zasądzone almenty na rzecz dzecka od drugego z rodzcow dzecka, poneważ: 1) drug z rodzców dzecka ne żyje; 2) ojcec dzecka jest neznany; 3) powództwo o ustalene śwadczena almentacyjnego od drugego z rodzcow zostalo oddalone Dodatekz tytulu samotnego wychowywanadzecka przysługuje równeż osobe uczącej sę, jeżel oboje rodzce osoby uczącej sę ne żyją (art 11a ust 2 ustawy) Dodatek z tytułu wychowywana dzecka w rodzne welodzetnej przysluguje matce lub ojcu, opekunow faktycznemu dzecka albo opekunow prawnemu dzecka na trzece na następne dzecko w rodzne uprawnone do zaslku rodznnego (art 12a ustawy) odatek z tytulu ksztalcena rehabltacj dzecka nepelnosprawnego (art 13 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opekunow faktycznemu dzecka albo pekunow prawnemu dzecka, a także osobe uczącej sę na pokryce zwększonych wydatkow zwązanych z rehabltacją lub ksztalcenem dzecka w weku: 1) do ukończena 1G roku życa, jeżel legtymuje sę orzeczenem o nepelnosprawnośc; ) powyżej 16 roku życa do ukończena 24 roku życa, jeżel legtymuje sę orzeczenem o umarkowanymalbo o znacznym stopnu nepelnosprawnośc odatek z tytulu rozpoczęca roku szkolnego przysluguje raz w roku matce lub ojcu, opekunow faktycznemu dzecka atbo opekunow prawnemu dzecka także osobe uczącej se na częścowe pokryce wydatków zwązanych z rozpoczęcem w szkole nowego roku szkolnego Dodatek przysluguje rowneż a dzecko rozpoczynające roczne przygotowane przedszkolne Wnosek o wyplate dodatku sklada sę do dna zakończena okresu zasłkowego, w ktorym ozpoczęto rok szkolny albo roczne przygotowane przedszkolne Wnosek zlożony po termne organ wlascwy pozostawa bez rozpoznana (art 14 ustawy) Dodatek z tytulu podjęca przez dzecko nauk w szkole poza mejscem zameszkana (art 15 ustawy) przysluguje matce lub ojcu, opekunow faktycznemu dzecka albo opekunow prawnemu dzecka, a także osobe uczącej sę: 1) w zwązku z zameszkwanem w mejscowośc, w której znajduje sę sedzba szkoly ponadgmnazjalnej lub szkoly artystycznej, w której realzowany jest obowązek szkolny obowązek nauk a także szkoly podstawowej lub gmnazjum w przypadku dzecka lub osoby uczącej sę legtymującej sę orzeczenem o nepełnosprawnośc lub o stopnu nepelnosprawnośc albo 2) w zwązku z dojazdem z mejsca zameszkana do mejscowośc, w której znajduje sę sedzba szkoly w przypadku dojazdu do szkoły ponadgmnazjalnej a takźe szkoły artystycznej, w której realzowany jest obowązek szkolny obowązek nauk w zakrese odpowadającym nauce w szkole ponadgmnazjalnej Dodatek przysługuje przez 1D mesęcy w roku W okrese poberana nauk (od wrześna do czerwca następnego roku kalendarzowego) W przypadku zbegu uprawneń do następujących śwadczeń: ) śwadczena rodzcelskego lub 2) śwadczena pelęgnacyjnego, lub 3) specjalnego zaslku opekuńczego, lub 4) dodatku do zaslku rodznnego z tytulu opek nad dzeckem w okrese korzystana z urlopu wychowawczego lub 5) zaslku dla opekuna, o którym mowa w ustawe z dna 4 kwetna 2014 r o ustalenu wypłace zaslków dla opekunów przysługuje jedno z tych śwadczeń wybrane przez osobę uprawnoną (art 27 ust 5 ustawy) N przypadku: 1) wystapena zman w lczbe czlonkow rodzny 2) uzyskana dochodu (art 3 pkt 24 ustawy) zwązanego z: a) zakończenem urlopu wychowawczego b) uzyskanem prawa do zaslku lub stypendum dla bezrobotnych, c) uzyskanem zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej, d) uzyskanem zaslku przedemerytalnego lub śwadczena przedemerytalnego, nauczycelskego swadczena kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodznnej lub renty socjalnej, e) rozpoczęcem pozarolnczej dzalalnosc gospodarczej lub wznowenemjej wykonywana po okrese zaweszena w rozumenu art 14a ust 1d ustawy z dna 2 lpca 2004 r o swobodze dzalalnośc gospodarczej, f) uzyskanem zaslku chorobowego, śwadczena rehabltacyjnego lub zaslku macerzyńskego, przysługujących po utrace zatrudnena lub nnej pracy zarobkowej g) uzyskanem śwadczena rodzcelskego h) uzyskanem zaslku macerzyńskego, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu spolecznym rolnków, 3) wyjazdu osoby uprawnonej lub czlonka rodzny tej osoby poza grancę Rzeczypospoltej Polskej, z wyjątkem wyjazdu lub pobytu turystycznego, lecznczego lub zwązanego z podjęcem przez dzecko ksztalcena poza grancam Rzeczypospoltej Polskej, 4) wystąpena nnych nż wymenone w pkt 1 2 zman mających wplyw na prawo do śwadczeń rodznnych, w szczególnośc zwązanych z konecznoścą ponownego ustalena prawa do tych śwadczeń na podstawe arl 5 ust 3 3c ustawy osoba jest obowązana do nezwlocznego powadomena o tym organu wypłacającego swadczena rodznne (art 25 ust 1 ustawy), Neponformowaneorganu wlascwego prowadzącego postępowane w spra e śwadczeń rodznnych o zmanach, o których mowa powyżej, może skutkować powstanem nenależne pobranych śwadczeń rodznnych, a w konsekwencj konecznoścą ch zwrotu wraz z odsetkam ustawowym za opóźnene Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem (mejscowosć, detal składającej ośwadczene) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY WYPŁACANIA ŚWIADCZEŃ Należy zaznaczyć tylko edna forme przekazywana śwadczeń l! I (nezależne od rodzaju, śwadczena mogą być przekazywane za pomocą tylko jednej formy płatnośc) Imę nazwsko Adres :I Proszę o przekazywane przyznanego śwadczena na rachunek bankowy: (sam; banku, oddzal) llllllllllll lšlm (numer rachunku l* WTT 26 cyfr) L_ Sśwadczam, że jestem właśccelem / współwłaśccelem / osobą upoważnoną** do w/w konta bankowego j Odborę w punkce kasowym / placówce banku: *) nepotrzebne skreślć H (nazwa adres kasowegoplacówk banku) (data podps osoby ubegającej sę)

9 Scenko, dna, OŚWIADCZENIE Ośwadczam, że wyrażam zgode na przetwarzane podanych przeze mne moch danych osobowych na zasadach określonych w ustawre z dna 29 serpna 1997 roku po ochrone danych osobowych (DzU20l4 r poz 1182) w zborze danych osobowych o nazwe ŚWIADCZENIARODZINNE prowadzonego przez WÓJTA GMINY SICIENK() ul Mrotecka Scenko dla celów zwązanych z ustalenem uprawneń do śwadczeń rodznnych, W oparcu o ustawę z dna 28 lstopada 2003 roku o śwadczenach rodznnych (tekst jednolty DzU 2015 poz 114 z późn zm) Jednocześne przyjmuję do wadomośc fakty że przysluguje m praxvo wglądu do swoch danych osobowych oraz prawo do ch poprawana ~ tj uprawnena wynkające z art 24 ust1 oraz ar 32 ustawy o ochrone danych osobowych podps Osoby przyjmującą oś`^ladczene data podps składającego ośwadczene Scenko dna,,,,, _,, adres zameszkana Ośwadczene W zwązku z prowadzonym [Jostępowanem w sprawe o ustalene: l jednorazowej zapomog z tytułu urodzena dzecka 2 ustalena prawa do zasłku pelęgnacyjnego 3 prawa do śwadczena pelęgnacyjnego 4 specjalnego zaslku opekuńczego 5 prawa do zaslku rodznnego wraz z dodatkam do zasłku rodznnego 6_ prawa do śwadczeń z funduszu almentacyjnego 7 prawa do zaslku dla opekuna 8 śwadczena rodzcelskego wyrażam zgodę na wykonane przez pracownka Referatu Kadr Płac oraz Śwadczeń Rodznnych Urzędu Gmny w Scenku, kserokop mojego dowodu osobstego celem włączena go do akt sprawy v właścwepozlkreślć

10 Imę nazwsko Zameszkaly/ a w przy ul Na podstawe art 75 2 Kpa pouczony/a 0 odpowedzalnośc karnej z art 233 Kodeksu Karnego, do sprawy 0 przyznane śwadczeń rodznnych skladam OŚWIADCZENIE l Posadam prawo do dodatku pelęgnacyjnego xyypłacanego przez organ emerytalnorentowy przy emeryturze lub rence TAK : / NIE : * 2 W roku otrzymywałem/em: L4) fundusz almentacyjny TAK E / NIE E* stypendum doktorancke lub habltacyjne TAK EJ / NIE III* przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca Z003 r o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule wzakrese sztuk (Dz U 1\r 65, poz 595, 7 późn zm3) stypendum doktorancke TAK E / NIE El* okreslone w art 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r *Prawo o szkolnctwe»vyzszym (Dz U z 2012r poz 572 z późn zn) stypenda sportowe TAK E / NIE ü* przyznane na podstayve ustawy z dna 25 czerwca 2010 r 0 sporce (Dz U Ńr 127 poz, 857 Nr 15l poz 1014 orazz 201l r Nr 17l, poz 1016 Nr 185, poz I092) nne stypenda lub pomoc materalnąo charakterze socjalnym TAK E / NIE E * przyznane ucznom lub studentom W roku uzyskwałem dochody lub którys z członków rodzny TAK ü / NIE E * uzyskwał dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 4 Obecne uzyskuję lub któryś z członków rodzny uzyskuje TAK El / NIE :* dochody poza grancam Rzeczpospoltej Polskej 54 Jeden z rodzców przebywa poza grancam Rzeczpospoltej Polskej TAK El / NIE I: * F** Ubegałam/łem sę 0 przyznane śwadczeń rodznnych TAK ü / NIE D* poza grancam Rzeczpospoltej Polskej na dzec 7 Czy którys z członków rodzny prowadz dzałalność gospodarczą TAK : / NIE : * * wlaścwe zaznacz c x Scenko: dna czytelny podps osoby ubegającej se ośwadczena rodznne

11 I v g Załącznk nr 4 SR (mę nazwsko czlonka rodzny] ` OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY o DocIIoDAcII OSIĄGNIĘTYCH w POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIż DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD osós FIZYCZNYCH NA zasadach OKREŚLONYCH w ART 27, ART 30B, ART 30c, ART 30E ART 30F USTAWY z DNIA zs O PODATKU DOCHODOWYM 0D osóa FIZYCZNYCH (DZ u z 2012 r Poz 361,2 PÓŹN ZM) ROKU KALENDARZOWYM LIPCA 1991 R Ośwadczam, że W roku kalendarzowym uzyskałam/uzyskałem dochód wwysokośc ztytułu: 1) gospodarstwa rolnego 2), zł gr zl (powerzchna gospodarstwa wha przelczenowych g, ) 3) 4) Ośwadczam, że jestem śwadom y/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena lmejscowość, data) ` (podpsczłonka rodznyuskładającego ośwadczene) *lz x przecętna lczba ha przelczenowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasłkowy kwota mesęcznego dochodu z 1 ha przelczenowego ogłaszana w drodze obweszczena przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego Pouczene Ośwadczene obejmuje następujące dochody w zakrese nepodlegającym opodatkowanu na podstawe przepsów 1 o podatku dochodowym od osób fzycznych (art 3 pkt lt c ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych (Dz U z 2015 r poz 114, z późn zm), zwanej dalej ustawą"): ~ renty określone w przepsach O zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, ~ renty wypłacone osobom represjonowanym członkom ch rodzn, przyznane na zasadach określonych w przepsach o zaopatrzenu nwaldów wojennych wojskowych oraz ch rodzn, śwadczena penężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepsach o śwadczenu penężnym uprawnenach przysługujących żołnerzom zastępczej slużby wojskowej przymusowo zatrudnanym w kopalnach węgla, kamenołomach, zakładach rud uranu batalonach budowlanych, dodatek kombatanck, ryczałt energetyczny dodatek kompensacyjny określone w przepsach o kombatantach oraz nektórych osobach będących ofaram represj wojennych okresu powojennego, ~ śwadczene penężne określone w przepsach o śwadczenu penężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Nemecką lub Zwazek Socjalstycznych Republk Radzeckch, emerytury renty Otrzymywane przez osoby, które utracły wzrok w wynku dzałań w latach lub eksplozj pozostałych po tej wojne newypałów newybuchów, e renty nwaldzke z tytulu nwaldztwa wojennego, kwoty zaopatrzena otrzymywane przez ofary wojny oraz członków ch rodzn, renty wypadkowe osób, których nwaldztwo powstało w zwązkuz przymusowym pobytem na robotach w lll Rzeszy Nemeckej w latach , otrzymywane z zagrancy, zasłk chorobowe określone w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków oraz w przepsach O systeme ubezpeczeń spolecznych, środk bezzwrotnej pomocy zagrancznej Otrzymywane od rządów państw Obcych, organzacj mędzynarodowych lub mędzynarodowych nstytucj fnansowych pochodzace ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawe jednostronnej deklaracj lub umów zawartych z tym państwam, organzacjam lub nstytucjam przez Radę Mnstrów, właścwego mnstra lub agencje rządowe, w tym równeż w przypadkach, gdy przekazane tych środków jest dokonywane za pośrednctwem podmotu upoważnonego do rozdzelana środków bezzwrotnej pomocy zagrancznej na rzecz podmotów, którym ma służyć ta pomoc, Drux" tel r44r54(65l, lex OPS SR 304 _ I

12 należnośc ze stosunku pracy lub z tytułu stypendum osób fzycznych mających mejsce zameszkana na terytorum Rzeczypospoltej Polskej, przebywających czasowo za grancą w wysokośc odpowadającej równowartośc det z tytułu podróży służbowej poza grancam kraju ustalonych dla pracownków zatrudnonych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawe ustawy z dna 26 czerwca 1974 r Kodeks pracy (Dz U z 2014 r poz 1502, Z późn zm), należnośc penężne wypłacone polcjantom, żołnerzom, celnkom pracownkom jednostek wojskowych jednostek polcyjnych użytych poza grancam państwa w celu udzału w konflkce zbrojnym lub wzmocnena sł państwa albo państw sojusznczych, msj pokojowej, akcj zapobeżena aktom terroryzmu lub ch skutkom, a także należnośc penężne wypłacone żołnerzom, polcjantom, celnkom pracownkom pełnącym funkcje obserwatorów w msjach pokojowych organzacj mędzynarodowych sl welonarodowych, należnośc penężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czase slużby kandydackej przez funkcjonaruszy Polcj, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Grancznej, Bura Ochrony Rządu, oblczone za okres, w którym osoby te uzyskałydochód, dochody członków rolnczych spółdzeln produkcyjnych z tytułu członkostwa pomnejszone 0 skladk na ubezpeczena społeczne, w rolnczej spółdzeln produkcyjnej, almenty na rzecz dzec, stypenda doktorancke habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk (Dz U z 2014 r poz 1852, z późn zm), stypenda doktorancke określone w arts 200 ustawy z dna 27 lpca 2005 r Prawo o szkolnctwe wyższym (Dz, U z 2012 r poz 572, z późn zm), stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r o sporce [Dz U z 2014 r poz 715, z późn zm) oraz nne stypenda o charakterze socjalnym przyznane ucznom lub studentom, kwoty det neopodatkowane podatkem dochodowym od osób fzycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynnośc zwązane z pełnenem obowązków społecznych obywatelskch, należnośc penężne otrzymywane z tytułu wynajmu poko goścnnych w budynkach meszkalnych położonych na terenach wejskch w gospodarstwe rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywena tych osób, dodatk za tajne nauczane określone w ustawe z dna 26 styczna 1982 r Karta Nauczycela (Dz U z 2014 r poz 191, z późn zm), dochody uzyskane z dzałalnosc gospodarczej prowadzonej na podstawe zezwolena na terene specjalnej strefy ekonomcznej określonej w przepsach o specjalnych strefach ekonomcznych, ekwwalenty penężne za deputaty węglowe określone w przepsach o komercjalzacj, restrukturyzacj prywatyzacj przedsęborstwa państwowego Polske Koleje Państwowe", ekwwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepsach o restrukturyzacj górnctwa węgla kamennego w latach , śwadczena określone w przepsach o wykonywanu mandatu posła senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskwane za grancą Rzeczypospoltej Polskej, pomnejszone odpowedno o zapłacone za granca Rzeczypospoltej Polskej: podatek dochodowy oraz składk na obowązkowe ubezpeczena społeczne obowązkowe ubezpeczene zdrowotne, renty określone w przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch ze środków pochodzących z Sekcj Gwarancj Europejskego Funduszu Orentacj Gwarancj Rolnej oraz W przepsach o wsperanu rozwoju obszarów wejskch z udzałem środków Europejskego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wejskch, zalczkę almentacyjna określoną w przepsach o postępowanu wobec dłużnków almentacyjnych oraz zalczce almentacyjnej, śwadczena penężne wypłacane w przypadku bezskutecznośc egzekucj almentów, pomoc materalną o charakterze socjalnym określoną w art 90c ust 2 ustawy z dna 7 wrześna 1991 r o systeme ośwaty (Dz U z 2015 r poz 2156) 1 oraz pomoc materalną określoną w art 173 ust pkt l, 2 8, art 173a, art ust pkt 1, 2 4 art 199a ustawy z dna 27 lpca 2005 r Prawo o szkolnctwe wyższym, śwadczene penężne pomoc penężną określone w ustawe z dna 20 marca 2015 r o dzałaczach opozycj antykomunstycznej oraz osobach represjonowanych z powodów poltycznych (Dz U poz 693, z późn zm), kwoty otrzymane na podstawe art 27f ust 8 ~10 ustawy z dna 26 lpca 1991 r o podatku dochodowym od osób fzycznych, śwadczene rodzcelske, zasłek macerzyńsk, o którym mowa w przepsach o ubezpeczenu społecznym rolnków Stypenda, o których mowa w pouczenu, które pownny być wykazane jako dochód nepodlegający opodatkowanu to, m n: 1) stypenda doktorancke habltacyjne przyznane na podstawe ustawy z dna 14 marca 2003 r o stopnach naukowych tytule naukowym oraz o stopnach tytule w zakrese sztuk; 2) przyznane na podstawe ustawy z dna 27 lpca 2005 r Prawo o szkolnctwe wyższym, a) stypenda doktorancke, określone w art 200 ww ustawy, b) stypenda o charakterze socjalnym zapomog, take jak: stypenda dotyczące studentów, określone w art 173 ust 1 pkt 1, 2 8 ww ustawy, stypenda dotyczące doktorantów, określone w art 199 ust l pkt 1, 2 4 ww ustawy, e pomoc materalna dla doktorantów przyznawana zgodne z art 199a ww ustawy przez jednostk samorządu terytoralnego na zasadach określonych w art 173a ww ustawy; 3) stypenda sportowe przyznane na podstawe ustawy z dna 25 czerwca 2010 r o sporce; 4) stypendum szkolne oraz zasłek szkolny, tj stypenda materalne o charakterze socjalnym, wynkające z ustawy z dna 7 wrześna 1991 r o systeme ośwaty Ośwadczam, że zapoznałam/zapoznałem sę z powyższym pouczenem (mejscowosc, data vpodps osoby składającej _g_

13 (mę nazwsko czlonka rodzny] Załącznk nr 6 SR OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGOLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Ośwadczam, że w roku kalendarzowym powerzchna gospodarstwa rolneg W ha przelczenowych ogólnej powerzchn wynosła Ośwadczam, że /estem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena (rnejscowość, data) składającego ośwadczene) Drux tel A4~64<65L fax s DPS SR 306 "jamkę": ęgąęsgęęęęk; radaw)" " Załącznk nr 5 SRI OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW 0 ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Ośwadczam, że w roku kalendarzowym opodatkowanej w forme: (zakreślć odpowedn kwadrat) CI ryczałtu ewdencjonowanego uzyskałam/uzyskałem dochód z dzałalnośc l:i karty podatkowej 1 Dochód po odlczenu kwot z pozycj 24 wynósł 2 Należne składk na ubezpeczena społeczne wynosły, 3 Należne składk na ubezpeczene zdrowotne wynosły zł, zł zł gr gr 4 Należny zryczałtowany podatek dochodowy wynósł,, zł, gr gr Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena Il Lllellśććwüśćààlüvll n,nnw tel 51 axeammam), fax s1 e OPS SR 305 (podps członka rodzny składającego ośwadczene)

14 A aęragęągrą šzłšnéä ršśdźńyj " " Załącznk nr7 SR OŚWIADCZENIE 0 TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ 0 C0 NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO Ośwadczam, że w termne od do został m udzelony urlop wychowawczy przez wzwązkuzopekąnad `V pracodawcyjv [nazwa a adres [mę nazwsko dzecka) oraz że bezpośredno przed uzyskanem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okrese mesęcznym Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena (àejscowüść, d5@ Drux" tel fax e1 s OPS SR 307 (podps Clbàhkàktćańç I składającego oswadczene) Załącznk nr 9 SR OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Ośwadczam, że uczęszcza w roku szkolnym / (mę nazwsko dzecka) do szkoły poza mejscem zameszkana: (rwàłwa àtłrêśšźkbły Ośwadczam, że jestem śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego ośwadczena [mejscowość, data) (podps osoby ubegającej sę składającej ośwadczene) Drux" te !, fax DPS SR 309

15 B194L6M65), Drux" ~ Załącznk nr OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Ośwadczam, że w roku szkolnym, jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w Ośwadczam, że jestem oś wadczena (mejscowość, data) DMW el M65Lfax 61 e A OPS 5R 310 śwadomy/śwadoma odpowedzalnośc karnej za złożene fałszywego (podps oęosyqrąaęgęjąąęj sę " " składającej ośwadczene) Załącznk do rozporządzena Mnstra Zdrowa z dna 14 wrześna 201D r (peczęć zakladu ępaeuàšaéàlàlràęà/ " ; praktyk lekarskej/praktyk poożnej II) ImœIscowosc data) I ZAŚWIADCZENIE lekarske/wystawoneprzez położną" potwerdzające pozostawane kobety pod opeką medyczną ne późnej nż od 10 tygodna cąży do porodu, uprawnającą do dodatku z tytułu urodzena dzecka Pan (mę numer PESEL lub nazwa numer dokumentu potwerdzającego tożsamość 3 02D sr zameszkała, (adres zameszkana) OPS pozostawała pod opeką medyczną od Termny udzelena śwadczeń zdrowotnych* tygodna cąży do porodu rax s1 (el 1) perwszy trymestr cąży 2) drug trymestr cąży 3) trzec trymestr cąży (peczątka podps lekarza/poożnej II) 1) Nepotrzebne skreślc 2) Nnejsze zaśwadczene zgodne z art 15b ust 6 ustawy z dna 28 lstopada 2003 r o śwadczenach rodznnych (Dz U z 2006 r, Nr 139, poz 992, z późn zm) stanow także podstawe uzyskana jednorazowej zapomog z tytulu urodzena sę żywego dzecka 3l W przypadku kobety neposadającej numeru PESEL 4l Należy wpsać termn udzelonego jednego śwadczena zdrowotnegow każdym trymestrze cąży