Informacje ogólne. NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o.,
|
|
- Kinga Michałowska
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 OGŁOSZENIE NR 5/NU-MED/2017 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pt. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. Informacje ogólne NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., ogłasza otwarty nabór placówek POZ do udziału w projekcie ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. Projekt jest realizowany w ramach Działania 5.1 PO WER współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. DANE ZAMAWIAJĄCEGO: NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., ADRES: Tomaszów Maz., ul. Jana Pawła II 35 NIP , REGON Data publikacji ogłoszenia: Termin składania ofert: Niniejsze ogłoszenie zostało upublicznione na stronie internetowej Zamawiającego Cel postępowania rekrutacyjnego Celem rekrutacji jest wdrożenie programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi, w szczególności realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka (kwalifikacja pacjentów do badań przesiewowych) oraz pogłębienie wiedzy lekarzy i pielęgniarek POZ z zakresu programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi poprzez realizację cyklu szkoleń. Szczegółowe zasady dotyczące współpracy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz udziału personelu medycznego POZ w szkoleniach zostaną określone w umowie o współpracy pomiędzy POZ i Zamawiającym. 1
2 Opis przedmiotu postępowania rekrutacyjnego Przedmiot rekrutacji: A- Realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka: Świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) - jedna konsultacja: W ramach usługi lekarz POZ powinien wytypować wśród pacjentów ze swojej listy aktywnej, osoby które kwalifikują się do Programu (osoby z grupy wiekowej lat znajdujące się w grupie ryzyka tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego) oraz przeprowadzić wywiad pod względem występowania jednego z 6 objawów (nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych) przez ponad 3 tygodnie tj.: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem. W przypadku występowania objawów: 1-wypełnienie Ankiety dot. czynników ryzyka w celu kwalifikacji pacjentów do programu (ankieta pełni rolę skierowania na podstawowy etap badań do poradni laryngologicznej), wypełnienie dokumentacji projektowej a następnie przekazanie adresów ośrodkówporadni laryngologicznych, w których pacjent będzie mógł wykonać badanie na etapie podstawowym, 2-przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz, 3-przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. W przypadku braku występowania objawów: 1-poinformowanie o wyższym ryzyku zachorowania na NGiSz, 2-przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz; 3-przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. Rozliczeniu podlegają konsultacje, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Wynagrodzenie POZ: świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) - jedna konsultacja cena 48 zł brutto. Zamawiający oszacował średnią liczbę konsultacji, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu, przypadających na 1 placówkę POZ w czasie realizacji programu tj. do Na 1 placówkę POZ przypada średnio 70 konsultacji, to znaczy, że 1 placówka POZ powinna wytypować do programu średnio 70 pacjentów. 2
3 B Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ (1 lekarka/lekarz i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego. Zakres tematyczny szkolenia: a) prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie profilaktyki nowotworów głowy i szyi, b) znajomość metod diagnostycznych oraz dostępnych badań z uwzględnieniem ich właściwego doboru, c) umiejętności leczenia oraz terapii chorych z nowotworami głowy i szyi, d) umiejętności prowadzenia procesu rehabilitacji w/w osób po leczeniu, e) właściwa komunikacji z pacjentem onkologicznym (przygotowanie do diagnozy, motywowanie do leczenia), f) psychologiczne funkcjonowanie pacjentów onkologicznych, g) opieka psychologiczna, wsparcie emocjonalne, współpraca dla dobra chorego. Szkolenie będzie trwało 4 godziny, dokładny termin i miejsce szkolenia zostanie ustalony po zakończeniu naboru placówek POZ. Udział w szkoleniu wyznaczonych przez POZ osób jest obowiązkowy. Placówka nie może przystąpić do programu bez zadeklarowania udziału w szkoleniu wyznaczonego personelu. W związku z realizacją przez Zamawiającego obowiązku pozytywnego wpływu projektu na polityki horyzontalne UE, w tym głównie dotyczących równości szans kobiet i mężczyzn, w szkoleniach może wziąć udział określona wskaźnikiem liczba kobiet i mężczyzn. Z uwagi na strukturę zatrudnienia w placówkach POZ, która wskazuje na wyższy odsetek kobiet a także chęć wyrównania wskaźnika dostępności do specjalistycznych szkoleń dla kobiet i mężczyzn, Zamawiający przewidział udział w szkoleniach większej liczby kobiet (98K i 42M). W związku z tym pierwszeństwo w rekrutacji na szkolenia będą miały kobiety. Wskaźnik udziału kobiet i mężczyzn w szkoleniach dla POZ będzie monitorowany a Zamawiający zastrzega sobie prawo do ustalania z POZ składu personelu wytypowanego do szkoleń, tak by móc osiągnąć zakładany wskaźnik. 1. Oferent musi spełnić następujące warunki: Warunki udziału w postępowaniu rekrutacyjnym oraz opis sposobu dokonywania oceny ich spełniania - Podmiot, który prowadzi działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz współpracuje/zatrudnia co najmniej 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów. 3
4 - Miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z województw: łódzkie, świętokrzyskie lub mazowieckie. - Deklaracja udziału w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego 2 osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ. 2) Ocena spełniania przedstawionych powyżej warunków zostanie dokonana wg formuły: spełnia nie spełnia na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1. 3) Oferent, który nie spełni określonych powyżej warunków zostanie odrzucony z udziału w postępowaniu. Kryteria oceny oferty Informacja o wagach punktowych lub procentowych przypisanych do poszczególnych kryteriów oceny oferty Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego. Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o następujące kryteria i ich znaczenie: KRYTERIUM Znaczenie procentowe kryterium Maksymalna liczba punktów, jakie może otrzymać oferta za dane kryterium Kadra medyczna POZ (lekarze) 50 % 50 pkt Liczba pacjentów POZ 50 % 50 pkt Opis sposobu przyznawania punktacji za spełnienie danego kryterium oceny oferty - Punkty za kryterium KADRA MEDYCZNA POZ (lekarze) zostaną przyznane na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1, zgodnie z zastosowaniem poniższego schematu: POZ współpracuje lub zatrudnia 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 0 pkt POZ współpracuje lub zatrudnia 2-3 lekarzy rodzinnych lub innych lekarzy z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 20 pkt POZ współpracuje lub zatrudnia 4 lub więcej lekarzy rodzinnych lub innych lekarzy z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 50 pkt - Punkty za kryterium Liczba pacjentów POZ zostaną przyznane na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1, zgodnie z zastosowaniem poniższego schematu: Liczba pacjentów POZ do = 0 pkt Liczba pacjentów POZ pow do = 20 pkt Liczba pacjentów POZ pow = 50 pkt 4
5 Podsumowanie i wybór oferty: Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania przez placówkę POZ: 100 punktów. Zamawiający dokona wyboru 70 placówek POZ, które spełniają warunki udziału w postepowaniu oraz uzyskały największą liczbę punktów (Kadra medyczna POZ (lekarze) + Liczba pacjentów POZ) z zastrzeżeniem, że będą to: -23 placówki z woj. mazowieckiego, -23 placówki z woj. świętokrzyskiego, -24 placówki z woj. łódzkiego. Jeżeli w wyniku otwartego naboru placówek POZ Zamawiający nie uzyska wymaganej liczby placówek w jednym lub dwóch z w/w województw i jednocześnie w innym województwie zgłosi się większa liczba placówek POZ spełniających warunki udziału w postepowaniu, możliwy jest wybór placówek z województwa z większą liczbą ofert, z zastrzeżeniem, że łączna liczba wybranych placówek POZ wyniesie 70. Jeżeli w wyniku otwartego naboru placówek POZ zgłosi się większa liczba placówek POZ spełniających warunki udziału w postępowaniu (więcej niż 70 placówek), utworzona zostanie lista rezerwowa POZ. Jeśli w trakcie realizacji programu któreś z placówek zrezygnują z udziału w programie, na ich miejsce wejdą kolejne placówki z listy rezerwowej. 1. Ofertę należy sporządzić w języku polskim. 2. Oferta musi zawierać: Sposób przygotowania i złożenia oferty Wypełniony formularz ofertowy wraz z oświadczeniem Oferenta zgodny ze wzorem określonym w Załączniku nr 1, Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych zgodne z Załącznikiem nr Wszelkie zmiany lub poprawki w tekście oferty muszą być naniesione czytelnie i parafowane przez osobę(osoby) podpisującą(ę) ofertę. 4. Oferta wymaga podpisu osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu składającego zgodnie z wymaganiami ustawowymi. Jeżeli ofertę podpisuje inna osoba, Oferent zobowiązany jest razem z ofertą przedłożyć swoje pełnomocnictwo. 5. Jakiekolwiek odstępstwo od wyżej wymienionego sposobu przygotowania oferty jest równoznaczne z jej odrzuceniem, ze względu niespełnienie kryteriów formalnych. 6. Podpisaną ofertę wraz z załącznikami należy przesłać: mailem na adres fundusze.tomaszow@nu-med.pl do dnia r. do godziny lub dostarczyć do siedziby Zamawiającego osobiście/listem poleconym/kurierem do dnia r. do godziny Decyduje data faktycznego wpływu oferty do Zamawiającego. Oferty, które wpłyną po terminie zostaną odrzucone. 5
6 Opakowanie/koperta powinna być oznaczona w następujący sposób: NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o ul. Jana Pawła II Tomaszów Mazowiecki Sekretariat p. 131 Nabór placówek POZ do Projektu-5/NU-MED/ Oferty niekompletne lub niezgodne z warunkami udziału w postępowaniu, będą odrzucone. 8. W toku badania oceny ofert Zamawiający może żądać od Oferentów wyjaśnień dotyczących treści oferty. 9. Pytania do niniejszego zapytania należy kierować na adres fundusze.tomaszow@numed.pl Harmonogram Termin wykonania przedmiotu postępowania rekrutacyjnego : A- Realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka: wrzesień 2017 czerwiec 2020 B- Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ (1 lekarki/lekarza i 1 pielęgniarki/pielęgniarza) w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego: wrzesień -grudzień 2017 Z placówkami POZ, które spełniają warunki udziału w postępowaniu oraz uzyskają największą liczbę punktów zostanie zawarta umowa. Nastąpi to nie później niż do dnia r. Określenie warunków zawarcia umowy oraz zakresu zmian umowy 1.Zamawiający informuje, a POZ akceptuje, że w umowie będą znajdowały się m.in. następujące zapisy: a. POZ przekaże Zamawiającemu szczegółowe zasady przyjmowania pacjentów w ramach realizacji projektu oraz wskaże osoby odpowiedzialne za rozliczenia i koordynację działań w ramach projektu. b. Udział w szkoleniu wyznaczonych przez POZ osób jest obowiązkowy. c. POZ zobowiązuje się do tworzenia i przekazywania Zamawiającemu w okresach co dwa tygodnie dokumentacji związanej z uczestnikami projektu. d. Okresem rozliczeniowym realizację świadczeń zdrowotnych realizowanych przez POZ jest kwartał. Wynagrodzenie płatne jest raz na kwartał, w formie pieniężnej, w terminie 21 dni licząc od ostatniego dnia miesiąca kwartału świadczenia usług. e. POZ jest zobowiązany do podpisania z Zamawiającym umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach realizacji projektu. 6
7 Informacja o możliwości składania ofert częściowych Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych lub wariantowych. Postanowienia dodatkowe i końcowe 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania na każdym jego etapie. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo wydłużenia terminu składania ofert. 3. Termin związania ofertą: 30 dni kalendarzowych od zakończenia terminu składania ofert. 4. Osoba do kontaktu w sprawie naboru: Agnieszka Piechna-Stępnicka, tel Złożenie oferty jest jednoznaczne z zaakceptowaniem powyższych zasad. 6. Wyniki naboru zostaną ogłoszone na stronie internetowej Zamawiającego: W załączeniu: 1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy wraz z oświadczeniem POZ 2 Załącznik nr 2 Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych 7
8 Załącznik nr 1 do ogłoszenia NR 5/NU-MED/2017 Formularz ofertowy Dotyczący otwartego naboru placówek POZ do udziału w projekcie ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki realizowanego w ramach Działania 5.1 PO WER współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane dotyczące oferty: Odpowiedź na: OGŁOSZENIE NR 5/NU-MED/2017 Projekt: ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki Dane Oferenta: Nazwa PODMIOTU: STATUS PRAWNY: Nr księgi rejestrowej: Nr umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość:. Kod pocztowy: Ulica: Nr domu, nr lokalu: NR wpisu do KRS (jeśli dotyczy) NIP: REGON: do kontaktu: Telefon do kontaktu: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym: Pieczątka POZ Podpis Oferenta 8
9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że podmiot leczniczy (POZ), który reprezentuję spełnia warunki udziału w postepowaniu, tzn. - prowadzi on działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz współpracuje/zatrudnia co najmniej 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów, - miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z województw: łódzkie, świętokrzyskie lub mazowieckie Deklaruję udział w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego 2 osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ:... kobieta/kobiety i... mężczyzna/mężczyzn. Oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot leczniczy (POZ): współpracuje lub zatrudnia... lekarza/y rodzinnych lub innego lekarza/y z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów Liczba pacjentów placówki POZ wynosi... Składając ofertę dotyczącą NABORU PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pt. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. realizowanego w ramach Działania 5.1 PO WER : 1) Oświadczam, że zobowiązuję się zrealizować przedmiot postępowania rekrutacyjnego zgodnie z wymaganiami określonymi w ogłoszeniu, 2) Oświadczam, że uważam się za związany/a niniejszą ofertą przez okres 30 dni od zakończenia terminu składania ofert, a w przypadku wyboru oferty przez cały okres trwania umowy. 3) Oświadczam, że podane przeze mnie/nas dane są zgodne z prawdą i znane są nam sankcje wynikające z art. 233 par. 1 kodeksu karnego. Miejscowość, data.. Podpis Oferenta 9
10 Załącznik nr 2 do ogłoszenia NR 5/NU-MED/2017 Załącznik nr 7 do umowy o dofinansowanie projektu: Wzór oświadczenia osób, których dane są przetwarzane w związku z badaniem kwalifikowalności środków w Projekcie, w tym w szczególności personelu projektu, a także oferentów, uczestników komisji przetargowych i wykonawców/osoby uprawnionej do dostępu w ramach SL2014 OŚWIADCZENIE OFERENTÓW W związku z realizacją Projektu pn. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 10
11 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Minister Zdrowia, Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizującemu projekt - NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., Tomaszów Maz., ul. Jana Pawła II 35. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość, data Czytelny podpis Oferenta 11
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w ramach projektu Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi na terenie województw: śląskiego, dolnośląskiego, małopolskiego w ramach
Bardziej szczegółowoOGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU
OGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pn. Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej.
Bardziej szczegółowo1 Dane zamawiającego. 2 Tryb udzielenia zamówienia
Łódź,21.05.2018r. OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów oraz udziału personelu medycznego placówek POZ
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.
Dodatkowe informacje Status Uczestnika w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Uczestnika Dane Uczestnika Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. DEKLARACJA
Bardziej szczegółowoI. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel
Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu-
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Mogę, chcę i nie obawiam się pracować! Kompleksowy program wsparcia dla Młodych Osób Niepełnosprawnych z województwa pomorskiego,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet V. - Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4. - Kompetencje zawodowe i rozwój kadr medycznych
Bardziej szczegółowoZasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Poznań 10.06.2019r. Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, w ramach realizacji
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU
Data wpływu Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego. POWR.05.04.00-00-0097/16
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. warmińskomazurskiego
Bardziej szczegółowoZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu
ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE Dane uczestnika Imię Nazwisko Kraj Rodzaj uczestnika Nazwa i adres instytucji/organizacji Polska pracownik lub przedstawiciel instytucji/
Bardziej szczegółowoJa niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)
Załącznik nr.2 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie /dot. nauczyciela/nauczycielki DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Ja niżej podpisany/a
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16
Załącznik nr 2 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM.02.01.00-28-0073/16 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie SUKCES ZACZYNA
Bardziej szczegółowoZawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR
Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)
Bardziej szczegółowoFORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni
FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni PROPONOWANY ZESPÓŁ TRENERSKI 1. IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA - PROFESJONALISTY
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA Lp. Nazwa DANE WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko uczestnik a 3 Płeć Kobieta
Bardziej szczegółowoProjekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.
ZAKRES DANYCH DO SL2014 Imię/imiona Nazwisko PESEL Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia PESEL DANE OSOBOWE
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania
KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania Prosimy wypełnić drukowanymi literami Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: (w przypadku
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE
Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a uczeń/uczennica szkoły Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Ryczowie
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii
Deklaracja uczestnictwa w projekcie Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że: 1. zgłaszam udział w projekcie pn.: Zaawansowane zabiegi
Bardziej szczegółowoFORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 im. Tadeusza Kościuszki w Koluszkach FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA Edukacja z klasą w Gminie Koluszki. IMIĘ UCZNIA NAZWISKO UCZNIA...
Bardziej szczegółowoMyślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj uczestnika INDYWIDUALNY 3 Imię 4 Nazwisko 5 PESEL
Bardziej szczegółowoFORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU
FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Mazowiecka Akademia Kompetencji Językowych i Komputerowych, projekt współfinansowany w ramach EFS, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020,
Bardziej szczegółowoProjekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.
Załącznik 3 Imię/imiona Nazwisko PESEL ZAKRES DANYCH DO SL2014 Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina
Bardziej szczegółowoInstrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu
Załącznik nr 2 do regulaminu Deklaracja uczestnictwa dla Ucznia 1 do projektu : Małopolskie Talenty - szkoła podstawowa powiat limanowski realizowanego w ramach Poddziałanie 10.1.5 Wsparcie uczniów zdolnych
Bardziej szczegółowoGmino zaopiekuj się maluchem
Strona 1 Część I Karty zgłoszeniowej Identyfikator Karta zgłoszeniowa Gmino zaopiekuj się maluchem Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie rubryk drukowanymi literami lub komputerowo oraz zaznaczenie
Bardziej szczegółowoJa, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:
Deklaracja uczestnictwa w projekcie Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam,
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)
Karta zgłoszenia ucznia do projektu Proszę o przyjęcie...ur.... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) w... (miejsce urodzenia) na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu Przyszłość w naszych
Bardziej szczegółowoWsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE Data przyjęcia zgłoszenia... Numer kolejny zgłoszenia... I. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zamieszkania: Miejscowość:
Bardziej szczegółowoTryb udzielenia zamówienia Cel naboru Opis przedmiotu naboru Profilaktyka nowotworów głowy i szyi na rzecz aktywności zawodowej
Łódź, 28.12.2017r. OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w ramach projektu Profilaktyka nowotworów głowy i szyi na rzecz aktywności zawodowej w zakresie udzielania świadczeń
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)
Dzieńdoberek RPZP.08.01.00-32-K055/16 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Nr projektu RPOP.09.02.02-16-0018/16 Tytuł projektu Kształcenie zawodowe dla rynku pracy - 1 DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE Ja niżej podpisany (a) deklaruję udział w projekcie pn. Kształcenie zawodowe dla
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość
KWESTIONARIUSZ do udziału w projekcie pt. Znowu aktywni współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 Imię/Imiona Nazwisko Data
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn., mojego dziecka (wychowanka):.. (imię i nazwisko) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem
Bardziej szczegółowoPrzygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew
Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew nr projektu RPPM.03.02.01-22-0081/15 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY Nazwa i adres szkoły: Klasa: Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Data
Bardziej szczegółowoMój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD
Rekrutacja do projektu Zapraszamy do udziału w projekcie pt.. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Bardziej szczegółowoDeklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa
Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Ja, Imię i nazwisko: JAN KOWALSKI Adres:.. UL, WESOŁA 15 M 1
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik Nr 2 do regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn... oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dane osobowe Wnioskodawcy: Imię i nazwisko. PESEL. Adres zamieszkania Wydział Biologii UW Wydział Chemii UW Nr
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO Lokalny Ośrodek Wiedzy i Edukacji - LOWE podstawą aktywizacji edukacyjnej osób dorosłych w powiecie świdnickim realizowanego w ramach projektu: modelowe Lokalne Ośrodki Wiedzy
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia. Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w na / nazwa placówki/instytucji/ stanowisku / stanowisko / b)
Bardziej szczegółowoProcedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata
Poznań, dnia 20.09.2016 r. Rozeznanie rynku dotyczące projektu, wydruku i dostarczenia mapy i programu dla uczestników I Biegu na rzecz Ekonomii Społecznej w ramach projektu Wielkopolskie Centrum Ekonomii
Bardziej szczegółowoNazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:
Zał nr do Regulaminu udziału w Projekcie Formularz zgłoszeniowy do Projektu Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Płeć: Data
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel Lp. 1 I. Dane dot. projektu Nazwa Tytuł Projektu: Akademia przyszłości podnoszenie kompetencji uczniów i nauczycieli w Gimnazjum nr 1 w Gostyninie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy
Data wpływu Numer identyfikacyjny FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy 1 2 3 4 Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoREGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE
REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa w ramach projektu "Sztuczna Inteligencja I - programowanie w szkołach Opolskiego NUTS-3"
Bardziej szczegółowo(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NAUCZYCIELA na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga (należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoTytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Imię/Imiona: Nazwisko: Biuro Projektu pt. Profilaktyka raka szyjki macicy w SPZOZ NR1 Bełżyce FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Profilaktyka raka szyjki macicy. Regionalny Program Operacyjny Województwa
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW Lp. 1 Nazwa Tytuł Projektu: Akademia przyszłości podnoszenie kompetencji uczniów i nauczycieli w Gimnazjum nr 1 w Gostyninie 2 Nr Projektu: RPMA.10.01.01-14-3945/15
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. kujawskopomorskiego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj uczestnika INDYWIDUALNY 3 Imię 4 Nazwisko 5 PESEL 6 Płeć 7 Wiek
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (OSOBY ZE ZDIAGNOZOWANĄ
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
Strona1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników/czek projektu Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie Imię Nazwisko Ucznia/Uczennicy TAK/NIE... udział w poprzednich latach w kole humanistycznym
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami
KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika Prosimy wypełnić drukowanymi literami Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: (w przypadku obcokrajowców prosimy wpisać datę urodzenia) Numer
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT
Formularz rekrutacyjny Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Realizacja projektu jest współfinansowana
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. wielkopolskiego
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie 8.6 Wsparcie szkół i placówek prowadzących
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA
PIECZĘĆ PRZEDSZKOLA Załącznik Nr 2 do Regulaminu rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA do projektu Lęborskie przedszkolaki to fajne współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i wsparcia uczniów zdolnych w projekcie Małopolskie Talenty I i II etap edukacyjny Gmina Wolbrom Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym
Bardziej szczegółowoOFERTA PRACY TERAPEUTA ZAJĘCIOWY
OFERTA PRACY TERAPEUTA ZAJĘCIOWY Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii poszukuje kandydatów na stanowisko terapeuty zajęciowego Wynagrodzenie: Na czas realizacji projektu współfinansowane przez
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00
DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP.08.06.00-32-K028/18-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoAdnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny
Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU z Przedszkola nr 15 Przedszkole na dobry start Rozwój edukacji przedszkolnej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie Instrukcja wypełniania deklaracji uczestnictwa: 1. Deklarację należy wypełnić czytelnie,
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP.10.01.02-12-0147/17 Dane dotyczące kandydata Imię i nazwisko dziecka aplikującego do przedszkola Adres przedszkola Data i miejsce urodzenia
Bardziej szczegółowoi uczestnika programu o udzieleniu i otrzymaniu danego świadczenia.
Załącznik nr 19 Zestawienie stawek jednostkowych dla Ogólnopolskiego programu nowotworów głowy i szyi Stawki jednostkowe określone poniżej dotyczą świadczeń zdrowotnych, które będą udzielane w ramach wdrażania
Bardziej szczegółowoI.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)
Kwestionariusz uczestnika projektu Postaw na sukces - Program podnoszenia kompetencji studentów interdyscyplinarnego kierunku Inżynieria systemów biotechnicznych oraz zwiększenia ich konkurencyjności na
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.06.00-32-K052/18 pn. Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Powiecie Polickim receptą na dostosowanie kształcenia zawodowego
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli:
Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli: Rozwój praktycznych kompetencji i kwalifikacji studentów oraz kadry PWSZ w Nysie wraz z dostosowaniem ich do potrzeb rynkowych POWR.03.05.00-IP.08-00-PZ1/17
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 3 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa Deklaracja dotyczy
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a... deklaruję udział w Projekcie pn. Rozwój Centrum Kompetencji Zawodowych w branży elektryczno-elektronicznej w powiecie nowotarskim nr: RPMP.10.02.02-12-0225/16,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA
PIECZĘĆ SZKOŁY Załącznik Nr 2 do Regulaminu rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA do projektu Na piątkę z plusem wzmacnianie kluczowych kompetencji wśród uczniów lęborskich szkół współfinansowanego
Bardziej szczegółowo4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe
KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy krawiectwa - innowacje w przemyśle mody 2 Nr umowy: RPMA.10.003.04-14-1230/15-00
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE
Strona 1 z 5 Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i udziału OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE w projekcie Pomysł - samozatrudnienie realizowanym w ramach Osi Priorytetowej VII Regionalny Rynek Pracy, Działanie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Instrukcja wypełnienia deklaracji 1. Deklaracja udziału w projekcie została przygotowana zgodnie z wymogami formalnymi, obowiązującymi dla projektów
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH
Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny - do Regulaminu Rekrutacji na Studia Podyplomowe Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji do Projektu pn.: Rozwój potencjału kształcenia zawodowego w Zespole Szkół Budowlanych nr 1 w Płocku. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn.: Rozwój potencjału kształcenia
Bardziej szczegółowo3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Tytuł projektu: Innowacyjne kursy krawiectwa miarowego od tradycyjnej technologii po miarową konstrukcję
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry start w zawodową przyszłość
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry start w zawodową przyszłość Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie, będą uczestniczyć
Bardziej szczegółowoUMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR «Numer_umowy» zawarta w Bydgoszczy w dniu «Data_podpisania_umowy» pomiędzy: Polskim Towarzystwem Ekonomicznym Oddział w Bydgoszczy, zwanym dalej Beneficjentem lub Liderem
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)
DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT) Ja, niżej podpisana/y: Imię, Nazwisko:... Typ Kategoria wiekowa Warunki Przynależność A osoba w wieku 50-65 lat niezależnie od wywiadu rodzinnego B C osoba w wieku 40-49
Bardziej szczegółowoPOWR /16
Regulamin rekrutacji uczestników szkoleń w ramach projektu nr POWR.02.18.00-0004/16 pn. Doskonalenie jakości usług administracyjnych istotnych dla prowadzenia działalności gospodarczej świadczonych w gminach
Bardziej szczegółowopodstawowe gimnazjalne ...
KARTA REKRUTACYJNA OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA CZĘŚĆ I Nazwa Opis Imię (imiona) Nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Wykształcenie Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny
Status Uczestnika w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Uczestnika Adres zamieszkania Dane Uczestnika Data wpływu wniosku Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.03.00-32-K013/18 pn. Równy dostęp do kompetencji kluczowych na wszystkich poziomach kształcenia ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych 1.Informacje ogólne o uczestniczce/ku Projektu: Imię/Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce
Bardziej szczegółowoNowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15
Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR.04.03.00-IP.07-00-001/15 Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, IV osi priorytetowej Innowacje Społeczne i współpraca
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Młody gastronom - start do kariery zawodowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Młody gastronom - start
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem
Bardziej szczegółowopn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin
Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do udziału w Projekcie zawierający Deklarację uczestnictwa w Projekcie / dot. ucznia/uczennicy/ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE / UCZEŃ/UCZENNICA / pn.
Bardziej szczegółowo(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL)
Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu dotyczące ochrony danych osobowych - do Regulaminu rekrutacji na Studia Podyplomowe Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Interdyscyplinarny program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi - 'NoZ na Staż' oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Miejscowość, data DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach Lp. 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...
Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice Imię i nazwisko... PESEL... Adres... Nr
Bardziej szczegółowo