OGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU"

Transkrypt

1 OGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pn. Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej. Informacje ogólne Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED sp. z o.o., ogłasza otwarty nabór placówek POZ do udziału w projekcie Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej. Projekt jest realizowany w ramach RPO WŁ na lata i jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. DANE ZAMAWIAJĄCEGO: Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED sp. z o.o., ADRES: Tomaszów Maz., ul. Jana Pawła II 35 NIP , REGON Data publikacji ogłoszenia: Termin składania ofert: Niniejsze ogłoszenie zostało upublicznione na stronie internetowej Zamawiającego Cel postępowania rekrutacyjnego Celem naboru placówek POZ do realizacji zadań w projekcie jest wdrożenie programu profilaktyki nowotworów piersi w powiecie radomszczańskim i pajęczańskim, w szczególności realizacja spotkań edukacji zdrowotnej przez edukatorów zdrowia zatrudnionych w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) oraz pogłębienie wiedzy lekarzy, pielęgniarek i położnych POZ z zakresu programu profilaktyki nowotworów piersi poprzez realizację szkoleń. Rekrutacja prowadzona jest w II etapach. I ETAP dotyczy wyboru placówek POZ, spełniających kryteria rekrutacji i wytypowanie personelu medycznego do wzięcia udziału w szkoleniach w ramach projektu. II ETAP- wybór spośród personelu medycznego POZ (osób które ukończyły szkolenie w ramach projektu) - Oferentów, którzy świadczyć będą usługi EDUKATORA ZDROWIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI.

2 Udział w każdym z etapów jest dobrowolny, jednak do ETAPU I zgłaszają się tylko placówki POZ a do ETAPU II będą mogły zgłaszać się tylko osoby, które uzyskały certyfikat EDUKATORA ZDROWIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI, wydanego po ukończonym szkoleniu, do którego przystąpią pracownicy placówek POZ wybranych na ETAPIE I. Opis zadań świadczonych przez wybraną w trakcie naboru placówkę POZ- ETAP I Wybrana w trakcie naboru placówka POZ jest zobowiązana do oddelegowania na szkolenie min. 2 pracowników. Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ (min. 2 osoby lekarze lub pielęgniarki lub położne) w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego jest obowiązkowy. Szkolenie umożliwi uczestnikom zdobycie nowych kwalifikacji oraz uzyskanie certyfikatu EDUKATORA ZDROWIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI. Zakres tematyczny szkolenia: a) prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie profilaktyki nowotworów piersi, b) znajomość metod diagnostycznych oraz dostępnych badań z uwzględnieniem ich właściwego doboru, c) jak uczyć samobadania piersi, d) umiejętność leczenia oraz terapii chorych z nowotworami piersi, e) umiejętność prowadzenia procesu rehabilitacji w/w osób po leczeniu, f) właściwa komunikacji z pacjentem onkologicznym (przygotowanie do diagnozy, motywowanie do leczenia), opieka psychologiczna, wsparcie emocjonalne, współpraca dla dobra chorego. Szkolenie będzie trwało 4 godziny. Terminy szkoleń: 15 kwietnia 2019, 13 maja 2019, 20 maja Miejsce szkolenia zostanie ustalone po zakończeniu naboru placówek POZ (na terenie powiatu radomszczańskiego i pajęczańskiego). Udział w szkoleniu wyznaczonych przez POZ osób jest obowiązkowy. Placówka nie może przystąpić do programu bez zadeklarowania udziału w szkoleniu wyznaczonego personelu. W związku z realizacją przez Zamawiającego obowiązku pozytywnego wpływu projektu na polityki horyzontalne UE, w tym głównie dotyczących równości szans kobiet i mężczyzn, w szkoleniach może wziąć udział określona wskaźnikiem liczba kobiet i mężczyzn. Z uwagi na strukturę zatrudnienia w placówkach POZ, która wskazuje na wyższy odsetek kobiet a także chęć wyrównania wskaźnika dostępności do specjalistycznych szkoleń dla kobiet i mężczyzn, Zamawiający przewidział udział w

3 szkoleniach większej liczby kobiet (19K i 6M). W związku z tym pierwszeństwo w rekrutacji na szkolenia będą miały kobiety. Wskaźnik udziału kobiet i mężczyzn w szkoleniach dla POZ będzie monitorowany a Zamawiający zastrzega sobie prawo do ustalania z POZ składu personelu wytypowanego do szkoleń, tak by móc osiągnąć zakładany wskaźnik. Opis zadań świadczonych przez wybrany w trakcie ETAPU II personel medyczny placówek POZ- ETAP II Prowadzenie spotkań edukacji zdrowotnej przez 1 osobą z każdej placówki POZ, która brała udział w szkoleniach i uzyskała certyfikat EDUKATORA ZDROWIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI. Edukacja zdrowotna realizowana przez edukatorów zdrowia z POZ będzie miała charakter indywidualnych spotkań z kobietami w wieku lat w ich miejscu zamieszkania lub prelekcji prowadzonych w placówkach POZ. Celem prowadzonych działań jest edukacja w zakresie czynników ryzyka, wczesnych objawów choroby, samobadania piersi oraz zachęcenie kobiet do wykonania badań mammograficznych w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Piersi. W ramach zadania każdy edukator zdrowia powinien wytypować wśród pacjentów przypisanych do swojej placówki POZ oraz ze swojego otoczenia kobiety w wieku lat, które kwalifikują się do Programu. Edukacja powinna obejmować: 1. zebranie informacji dotyczących wykonywania mammografii przez pacjentkę w ciągu ostatnich 24 mies. lub 12 mies. (w przypadku obciążenia czynnikami ryzyka tj. rak piersi wśród członków rodziny u matki, siostry lub córki lub mutacje w obrębie genów BRCA1 i BRCA2) oraz czy pacjenta chorowała na nowotw. piersi; 2. przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na nowotwory piersi; 3. instruktaż samobadania piersi; 4. przekazanie materiałów edukacyjnych otrzymanych od Zamawiającego oraz Zaproszenia do wykonania mammografii w szpitalu Powiatowym w Radomsku Czas trwania 1 prelekcji: minut. Liczba spotkań i prelekcji planowana do przeprowadzenia w okresie maj 2019 grudzień 2020 przez edukatora zdrowia z 1 placówki POZ: średnio 100 spotkań/prelekcji. Miejscem realizacji prelekcji i spotkań może być też miejsce zamieszkania pacjenta. Wybrany edukator zdrowia musi zadeklarować chęć prowadzenia spotkań edukacji zdrowotnej także poza placówką POZ w miejscu zamieszkania pacjenta. Miejsce realizacji: powiat radomszczański i pajęczański

4 Przewiduje się, że do prowadzenia działań edukacyjnych zostanie wybrany jeden edukator zdrowia z każdej placówki POZ, która wzięła udział w szkoleniu (lekarz lub pielęgniarka lub położna). ZAPYTANIE OFERTOWE DOTYCZĄCE WYBORU EDUKATORÓW ZDROWIA W RAMACH ETAPU II NABORU BĘDZIE OGŁOSZONE NIEZWŁOCZNIE PO UKOŃCZENIU SZKOLEŃ REALIZOWANYCH W RAMACH ETAPU I. Z edukatorami zdrowia, którzy zostaną wybrani w ramach ETPAU II, zostaną zawarte umowy zlecenia. Nastąpi to nie później niż do r. Warunkiem podpisania umowy - zlecenia na realizację usług edukacji zdrowotnej jest uzyskanie certyfikatu EDUKATORA ZDROWIA W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI. Warunki udziału w postępowaniu rekrutacyjnym oraz opis sposobu dokonywania oceny ich spełniania ETAP I 1. Oferent musi spełnić następujące warunki: - Podmiot, który prowadzi działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej - Miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z dwóch powiatów woj. łódzkiego: pajęczańskiego lub radomszczańskiego. - Deklaracja udziału w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego minimum 2 osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ. 2) Ocena spełniania przedstawionych powyżej warunków zostanie dokonana wg formuły: spełnia nie spełnia na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1. 3) Oferent, który nie spełni określonych powyżej warunków zostanie odrzucony z udziału w postępowaniu. Kryteria oceny oferty Informacja o wagach punktowych lub procentowych przypisanych do poszczególnych kryteriów oceny oferty Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego.

5 Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o następujące kryteria i ich znaczenie: KRYTERIUM Znaczenie procentowe kryterium Maksymalna liczba punktów, jakie może otrzymać oferta za dane kryterium Kadra medyczna POZ (lekarze, pielęgniarki, położne) zgłoszona do udziału w szkoleniach 100 % 100 pkt Opis sposobu przyznawania punktacji za spełnienie danego kryterium oceny oferty - Punkty za kryterium KADRA MEDYCZNA POZ (lekarze, pielęgniarki, położne) zostaną przyznane na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1, zgodnie z zastosowaniem poniższego schematu: POZ zgłasza do udziału 3 osoby = 20 pkt POZ zgłasza do udziału w szkoleniu 4 osoby = 50 pkt POZ zgłasza do udziału w szkoleniu więcej niż 4 osoby = 100 pkt W przypadku otrzymania tej samej liczby punktów, decyduje ilość zgłoszonych kobiet do projektu. Podsumowanie i wybór oferty: Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania: 100 punktów. Zamawiający dokona wyboru najkorzystniejszych ofert, które spełniają wszystkie wymagania oraz uzyskają największą liczbę punktów. Podsumowanie i wybór oferty: Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania przez placówkę POZ: 100 punktów. Zamawiający dokona wyboru 8 placówek POZ, które spełniają warunki udziału w postepowaniu oraz uzyskały największą liczbę punktów (Kadra medyczna POZ -lekarze, pielęgniarki, położne - zgłoszona do udziału w szkoleniach) Jeżeli w wyniku otwartego naboru placówek POZ zgłosi się większa liczba placówek POZ spełniających warunki udziału w postępowaniu (więcej niż 8 placówek), utworzona zostanie lista rezerwowa POZ. Jeśli w trakcie realizacji programu któreś z placówek zrezygnują z udziału w programie, na ich miejsce wejdą kolejne placówki z listy rezerwowej. Sposób przygotowania i złożenia oferty 1. Ofertę należy sporządzić w języku polskim.

6 2. Oferta musi zawierać: Wypełniony formularz ofertowy wraz z oświadczeniem Oferenta zgodny ze wzorem określonym w Załączniku nr 1, Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych zgodne z Załącznikiem nr Wszelkie zmiany lub poprawki w tekście oferty muszą być naniesione czytelnie i parafowane przez osobę(osoby) podpisującą(ę) ofertę. 4. Oferta wymaga podpisu osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu składającego zgodnie z wymaganiami ustawowymi. Jeżeli ofertę podpisuje inna osoba, Oferent zobowiązany jest razem z ofertą przedłożyć swoje pełnomocnictwo. 5. Jakiekolwiek odstępstwo od wyżej wymienionego sposobu przygotowania oferty jest równoznaczne z jej odrzuceniem, ze względu niespełnienie kryteriów formalnych. 6. Podpisaną ofertę wraz z załącznikami należy przesłać: mailem na adres fundusze.tomaszow@nu-med.pl do dnia lub dostarczyć do siedziby Zamawiającego osobiście/listem poleconym/kurierem do dnia Decyduje data faktycznego wpływu oferty do Zamawiającego. Oferty, które wpłyną po terminie zostaną odrzucone. Opakowanie/koperta powinna być oznaczona w następujący sposób: Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED sp. z o.o. ul. Jana Pawła II 35, Tomaszów Mazowiecki Sekretariat p. 131 Nabór placówek POZ do Projektu- NR NABORU 2/NU-MED_PROJ2/ Oferty niekompletne lub niezgodne z warunkami udziału w postępowaniu, będą odrzucone. 8. W toku badania oceny ofert Zamawiający może żądać od Oferentów wyjaśnień dotyczących treści oferty. 9. Pytania do niniejszego zapytania należy kierować na adres fundusze.tomaszow@numed.pl Harmonogram Termin wykonania przedmiotu postępowania rekrutacyjnego : A- Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego: kwiecień -maj 2019 B- Prowadzenie spotkań edukacji zdrowotnej: maj 2019 grudzień 2020

7 Informacja o możliwości składania ofert częściowych Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych lub wariantowych. Postanowienia dodatkowe i końcowe 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania na każdym jego etapie. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo wydłużenia terminu składania ofert. 3. Termin związania ofertą: 30 dni kalendarzowych od zakończenia terminu składania ofert. 4. Osoba do kontaktu w sprawie naboru: Agnieszka Piechna-Stępnicka, tel Złożenie oferty jest jednoznaczne z zaakceptowaniem powyższych zasad. 6. Wyniki naboru zostaną ogłoszone na stronie internetowej Zamawiającego: W załączeniu: 1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy wraz z oświadczeniem POZ 2 Załącznik nr 2 Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych

8 Załącznik nr 1 do ogłoszenia NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 Formularz ofertowy Dotyczący otwartego naboru placówek POZ do udziału w projekcie Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej realizowanym w ramach RPO WŁ na lata , współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane dotyczące oferty: Odpowiedź na: OGŁOSZENIE NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 Projekt: Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Dane Oferenta: Nazwa PODMIOTU: STATUS PRAWNY: Nr księgi rejestrowej: Nr umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrow. w rodzaju podst. opieka zdrow. Województwo, powiat Gmina: Kod pocztowy i miejscowość. Ulica, nr domu, nr lokalu NR wpisu do KRS (jeśli dotyczy) NIP do kontaktu/tel. Imię i nazwisko os. uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym: Pieczątka POZ Podpis Oferenta

9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że podmiot leczniczy (POZ), który reprezentuję postepowaniu, tzn. spełnia warunki udziału w - prowadzi on działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, - miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z dwóch powiatów w woj. łódzkim: pajęczańskiego lub radomszczańskiego. Deklaruję udział w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego. osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ:... kobieta/kobiety i... mężczyzna/mężczyzn. Składając ofertę dotyczącą NABORU PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pn. Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej, realizowanego w ramach RPO WŁ: 1) Oświadczam, że zobowiązuję się zrealizować przedmiot postępowania rekrutacyjnego zgodnie z wymaganiami określonymi w ogłoszeniu, 2) Oświadczam, że uważam się za związany/a niniejszą ofertą przez okres 30 dni od zakończenia terminu składania ofert, a w przypadku wyboru oferty przez cały okres trwania umowy. 3) Oświadczam, że podane przeze mnie/nas dane są zgodne z prawdą i znane są nam sankcje wynikające z art. 233 par. 1 kodeksu karnego. Miejscowość, data.. Podpis Oferenta

10 Załącznik nr 2 do ogłoszenia NR 2/NU-MED_PROJ2/2019 Wzór oświadczenia osób, których dane są przetw. w związku z badaniem kwalifikowalności środków w Projekcie, w tym w szczególności personelu projektu, a także oferentów, uczestników komisji przetargowych i wykonawców, os. uprawn. do dostępu w ramach SL2014 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej przyjmuję do wiadomości co następuje: (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą, przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , b) Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego dla zbioru danych osobowych przetwarzanych w Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych. 2. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: a)w zakresie danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą, przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata iod@lodzkie.pl b)w zakresie zbioru danych osobowych przetwarzanych w Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych : iod@miir.gov.pl 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g i h oraz i (litery h i i dotyczą projektów z obszaru zdrowia) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą, przetwarzanych w ramach w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

11 c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; a) w odniesieniu do zbioru danych osobowych przetwarzanych w Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych : b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, d) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , e) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 5. Odbiorcą moich danych jest: a) Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa, b) Instytucja Zarządzająca - Zarząd Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, Łódź, c) Beneficjent realizujący Projekt - Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED, Tomaszów Mazowiecki, ul. Jana Pawła II 35, d) podmioty, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu Szpital Powiatowy w Radomsku, Radomsko, ul. Jagiellońska 36 oraz placówki POZ (wykaz placówek POZ znajduje się na stronie internetowej Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 7. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania na zasadach określonych w art. 17 i 18 RODO. 9. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, konsekwencją odmowy podania danych jest brak możliwości skorzystania ze wsparcia w ramach Projektu. 11. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA, CZYTELNY PODPIS OFERENTA

Informacje ogólne. NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o.,

Informacje ogólne. NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., OGŁOSZENIE NR 5/NU-MED/2017 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pt. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI Po zapoznaniu się z celami i założeniami oraz Regulaminem udziału w projekcie Moda na sukces czyli akademia otwartego

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe NR 4/NU-MED_PROJ2/2019

Zapytanie ofertowe NR 4/NU-MED_PROJ2/2019 Zapytanie ofertowe NR 4/NU-MED_PROJ2/2019 dotyczące wyboru EDUKATORÓW ZDROWIA w ramach projektu pn. Sąsiadko, zbadaj się tak jak ja! Program profilaktyki raka piersi realizowany przez NU-MED. Centrum Diagnostyki

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZEŃW PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZEŃW PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZEŃW PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO 2014-2020 Szkoła nowego wymiaru Ja... PESEL... Deklaruję udział w projekcie"szkoła

Bardziej szczegółowo

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

Bardziej szczegółowo

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE Dane uczestnika Imię Nazwisko Kraj Rodzaj uczestnika Nazwa i adres instytucji/organizacji Polska pracownik lub przedstawiciel instytucji/

Bardziej szczegółowo

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu-

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość KWESTIONARIUSZ do udziału w projekcie pt. Znowu aktywni współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 Imię/Imiona Nazwisko Data

Bardziej szczegółowo

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta. ZAKRES DANYCH DO SL2014 Imię/imiona Nazwisko PESEL Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Imię/Imiona: Nazwisko: Biuro Projektu pt. Profilaktyka raka szyjki macicy w SPZOZ NR1 Bełżyce FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Profilaktyka raka szyjki macicy. Regionalny Program Operacyjny Województwa

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn., mojego dziecka (wychowanka):.. (imię i nazwisko) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii Deklaracja uczestnictwa w projekcie Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że: 1. zgłaszam udział w projekcie pn.: Zaawansowane zabiegi

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE Data przyjęcia zgłoszenia... Numer kolejny zgłoszenia... I. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zamieszkania: Miejscowość:

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO

Bardziej szczegółowo

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że: Deklaracja uczestnictwa w projekcie Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa w ramach projektu "Sztuczna Inteligencja I - programowanie w szkołach Opolskiego NUTS-3"

Bardziej szczegółowo

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014. Załącznik 3 Imię/imiona Nazwisko PESEL ZAKRES DANYCH DO SL2014 Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia. Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w na / nazwa placówki/instytucji/ stanowisku / stanowisko / b)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie Instrukcja wypełniania deklaracji uczestnictwa: 1. Deklarację należy wypełnić czytelnie,

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. kujawskopomorskiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

FORMULARZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych FORMULARZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Numer zgłoszenia: Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych (wypełnia organizator) Głównym celem projektu jest: Zwiększenie

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL)

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL) Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu dotyczące ochrony danych osobowych - do Regulaminu rekrutacji na Studia Podyplomowe Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. wielkopolskiego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny - do Regulaminu Rekrutacji na Studia Podyplomowe Prawo Cywilne i Gospodarcze dla Sędziów i Asesorów Sądowych Sądów Powszechnych FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE

Bardziej szczegółowo

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do udziału w Projekcie zawierający Deklarację uczestnictwa w Projekcie / dot. ucznia/uczennicy/ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE / UCZEŃ/UCZENNICA / pn.

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 3 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa Deklaracja dotyczy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.06.00-32-K052/18 pn. Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Powiecie Polickim receptą na dostosowanie kształcenia zawodowego

Bardziej szczegółowo

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL) Załącznik nr.2 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie /dot. nauczyciela/nauczycielki DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Ja niżej podpisany/a

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.03.00-32-K013/18 pn. Równy dostęp do kompetencji kluczowych na wszystkich poziomach kształcenia ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego. DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego. 1. Dane uczestniczki/ uczestnika projektu: PROSIMY O UZUPEŁNIENIE PONIŻSZEJ TABELI DRUKOWANYMI LITERAMI!!!

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane dotyczące projektu Projekt pozakonkursowy Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej pn. Podniesienie kompetencji kadry akademickiej i potencjału instytucji

Bardziej szczegółowo

Zespół Szkół im. Mikołaja Kopernika w Koninie ul. Aleje 1 Maja Konin

Zespół Szkół im. Mikołaja Kopernika w Koninie ul. Aleje 1 Maja Konin Konin, 29.04.2019 r. Zapytanie ofertowe nr 2/2018/2019 o cenę : Adaptacji pracowni biologiczno-geograficznej w Zespole Szkół im. Mikołaja Kopernika w Koninie w ramach projektu Kompetencje kluczowe szansą

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych 1.Informacje ogólne o uczestniczce/ku Projektu: Imię/Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych Numer zgłoszenia.. (wypełnia organizator) Załącznik nr 1 DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych DANE OSOBOWE: Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 im. Tadeusza Kościuszki w Koluszkach FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA Edukacja z klasą w Gminie Koluszki. IMIĘ UCZNIA NAZWISKO UCZNIA...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00 DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP.08.06.00-32-K028/18-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza Spełnienie kryteriów obligatoryjnych Suma punktów premiujących Podpis oceniającego Numer formularza zgłoszeniowego Data i godzina wpływu formularza Podpis pracownika projektu Tytuł i numer projektu: Priorytet:

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE B DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE pn. Realizacja działań edukacyjnych oraz poprawa dostępności usług medycznych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy w subregionie legnicko-głogowskim w latach

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie Instrukcja wypełniania deklaracji uczestnictwa: 1. Deklarację należy wypełnić czytelnie, wpisując

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. Dodatkowe informacje Status Uczestnika w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Uczestnika Dane Uczestnika Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. DEKLARACJA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM 1 2 3 Imię Nazwisko Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość) 4 Gmina/ powiat/województwo

Bardziej szczegółowo

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD Rekrutacja do projektu Zapraszamy do udziału w projekcie pt.. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do mikroprojektu Rozwój kompetencji cyfrowych mieszkańców Gminy Wierzbica poprzez organizację szkoleń komputerowych

Formularz zgłoszeniowy do mikroprojektu Rozwój kompetencji cyfrowych mieszkańców Gminy Wierzbica poprzez organizację szkoleń komputerowych Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do mikroprojektu Rozwój kompetencji cyfrowych mieszkańców Gminy Wierzbica poprzez organizację szkoleń komputerowych. Data, godzina i podpis osoby przyjmującej Numer

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Regionalny Fundusz Szkoleniowy- usługi rozwojowowe dla MŚP z województwa kujawsko-pomorskiego i ich pracowników przyjmuję do

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.03.00-32-K013/18 pn. Równy dostęp do kompetencji kluczowych na wszystkich poziomach kształcenia ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem uczniów z niepełnosprawnościami

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) Karta zgłoszenia ucznia do projektu Proszę o przyjęcie...ur.... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) w... (miejsce urodzenia) na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu Przyszłość w naszych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija współfinansowanego przez

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16 Załącznik nr 2 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM.02.01.00-28-0073/16 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie SUKCES ZACZYNA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Brak (brak formalnego wykształcenia)

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu 1 Tytuł projektu: Zapobieganie otyłości w powiecie garwolińskim" 2 RPMA.09.02.02-14-a327/18 3 Lider projektu: Trojanów Sp. z. o. o. z siedzibą w Pruszkowie, przy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE B DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE pn. Realizacja działań edukacyjnych oraz poprawa dostępności usług medycznych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy w subregionie legnicko-głogowskim w latach

Bardziej szczegółowo

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Tytuł projektu Nr projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Realizujący projekt Partner projektu Inspiracje na przyszłość POWR.01.02.01-24-0008/17 I. Osoby młode na rynku pracy 1.2. Wsparcie osób

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu 1 Tytuł projektu: Zdrowy kręgosłup wczesne wykrywanie i rehabilitacja chorób kręgosłupa u dzieci". 2 RPMA.09.02.02-14-b246/18 Lider projektu: Samodzielny Publiczny

Bardziej szczegółowo

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZINTEGROWANY UMCS w ramach zadania 2 Program rozwoju kompetencji dla studentów Wydziału Chemii Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny. Nazwa projektu Tytuł projektu: Poprawa stanu zdrowia w zakresie chorób kręgosłupa wśród dzieci z klas I-VI z terenu

Formularz rekrutacyjny. Nazwa projektu Tytuł projektu: Poprawa stanu zdrowia w zakresie chorób kręgosłupa wśród dzieci z klas I-VI z terenu Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu Tytuł projektu: Poprawa stanu zdrowia w zakresie chorób kręgosłupa wśród dzieci z klas I-VI z terenu 1 powiatów: ciechanowskiego i mławskiego". 2 RPMA.09.02.02-14-a226/17

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UMOWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UMOWA Wydatek współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UMOWA na szkolenia organizowane w ramach projektu Szkolenia z zakresu prawa gospodarczego i cywilnego dla kadr sądów

Bardziej szczegółowo

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Ja, Imię i nazwisko: JAN KOWALSKI Adres:.. UL, WESOŁA 15 M 1

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP /16

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP /16 REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP.08.06.02-12-0237/16 Objaśnienia skrótów i terminów stosowanych w regulaminie: Projekt oznacza projekt

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Data wpływu Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego. POWR.05.04.00-00-0097/16

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji uczestników i udziału w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie Proszę czytelnie wypełnić formularz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI - SĘDZIÓW, REFERENDARZY, ASESORÓW I ASYSTENTÓW SĘDZIOWSKICH pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych 1.Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Mogę, chcę i nie obawiam się pracować! Kompleksowy program wsparcia dla Młodych Osób Niepełnosprawnych z województwa pomorskiego,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet V. - Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4. - Kompetencje zawodowe i rozwój kadr medycznych

Bardziej szczegółowo

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie)

Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności (proszę w odpowiednie miejsca wpisać jakie) OŚWIADCZENIA OSOBY WYZNACZONEJ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE KOORDYNACJA EKONOMII SPOŁECZNEJ W WOJEWÓDZTWIE DOLNOŚLĄSKIM UWAGA: oświadczenia są wypełniane/podpisywane osobno (tj. na oddzielnym oświadczeniu) przez

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel Lp. 1 I. Dane dot. projektu Nazwa Tytuł Projektu: Akademia przyszłości podnoszenie kompetencji uczniów i nauczycieli w Gimnazjum nr 1 w Gostyninie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT Instrukcja wypełniania dokumentu: Załącznik nr 4 do Formularza zgłoszeniowego DANE UCZESTNIKA USŁUGI ROZWOJOWEJ DO PROJEKTU Subregion kaliski inwestuje w kadry! 1. Właściwą odpowiedź prosimy zakreślić

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Mazowiecka Akademia Kompetencji Językowych i Komputerowych, projekt współfinansowany w ramach EFS, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020,

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR /18

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR /18 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR.01.02.01-24-0048/18 Dane osobowe: Imię Nazwisko PESEL lub data urodzenia 1 Adres zamieszkania Data rozpoczęcia udziału

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik Nr 2 do regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn... oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych

Bardziej szczegółowo

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu, data urodzenia) DANE KONTAKTOWE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza Spełnienie kryteriów obligatoryjnych Suma punktów premiujących Podpis oceniającego Numer formularza zgłoszeniowego Data i godzina wpływu formularza Podpis pracownika projektu Tytuł i numer projektu: Priorytet:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a uczeń/uczennica szkoły Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Ryczowie

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nowoczesna Edukacja zawodowa w Sercu Kaszub Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Nowoczesna edukacja zawodowa w Sercu Kaszub" Proszę czytelnie-

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu Podkarpacki E-Senior Działanie 3.1 Działania szkoleniowe na rzecz rozwoju kompetencji cyfrowych Program Operacyjny Polska Cyfrowa Termin realizacji projektu Od 01.03.2018

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Załącznik nr 2: Oświadczenie dotyczące zatrudnienia Niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA a) jestem zatrudniony w szkole/ przedszkolu/ placówce* na terenie woj. warmińskomazurskiego

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i wsparcia uczniów zdolnych w projekcie Małopolskie Talenty I i II etap edukacyjny Gmina Wolbrom Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT Formularz rekrutacyjny Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Realizacja projektu jest współfinansowana

Bardziej szczegółowo

Aktywny zawodowo Bierny przystąpienia do projektu

Aktywny zawodowo Bierny przystąpienia do projektu Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1 Tytuł projektu: Rozwój praktycznych kompetencji i kwalifikacji studentów oraz kadry PWSZ w Nysie wraz z dostosowaniem ich do potrzeb rynkowych Nr projektu:

Bardziej szczegółowo

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu Załącznik nr 2 do regulaminu Deklaracja uczestnictwa dla Ucznia 1 do projektu : Małopolskie Talenty - szkoła podstawowa powiat limanowski realizowanego w ramach Poddziałanie 10.1.5 Wsparcie uczniów zdolnych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli.. (imię i nazwisko uczestnika) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Centrum Kompetencji Zawodowych

Bardziej szczegółowo

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NAUCZYCIELA na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga (należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW Lp. 1 Nazwa Tytuł Projektu: Akademia przyszłości podnoszenie kompetencji uczniów i nauczycieli w Gimnazjum nr 1 w Gostyninie 2 Nr Projektu: RPMA.10.01.01-14-3945/15

Bardziej szczegółowo

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 10.06.2019r. Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, w ramach realizacji

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie 8.6 Wsparcie szkół i placówek prowadzących

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO

Bardziej szczegółowo

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata Poznań, dnia 20.09.2016 r. Rozeznanie rynku dotyczące projektu, wydruku i dostarczenia mapy i programu dla uczestników I Biegu na rzecz Ekonomii Społecznej w ramach projektu Wielkopolskie Centrum Ekonomii

Bardziej szczegółowo

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Program profilaktyki raka piersi dla mieszkańców Województwa Podkarpackiego, przyjmuję do wiadomości, iż:

W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Program profilaktyki raka piersi dla mieszkańców Województwa Podkarpackiego, przyjmuję do wiadomości, iż: OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony

Bardziej szczegółowo

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni PROPONOWANY ZESPÓŁ TRENERSKI 1. IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA - PROFESJONALISTY

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Nr projektu RPOP.09.02.02-16-0018/16 Tytuł projektu Kształcenie zawodowe dla rynku pracy - 1 DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE Ja niżej podpisany (a) deklaruję udział w projekcie pn. Kształcenie zawodowe dla

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO PESEL BRAK PESEL PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO PESEL BRAK PESEL PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO Nazwa projektu innowacyjnego Dane uczestnika: KRAJ IMIĘ RODZAJ UCZESTNIKA NAZWISKO indywidualny pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania Prosimy wypełnić drukowanymi literami Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: (w przypadku

Bardziej szczegółowo

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU z Przedszkola nr 15 Przedszkole na dobry start Rozwój edukacji przedszkolnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. W ramach projektu Słupca stawia na eksperyment!

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. W ramach projektu Słupca stawia na eksperyment! WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W ramach projektu Słupca stawia na eksperyment! Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendium Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014 2020 Oś priorytetowa

Bardziej szczegółowo