Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna

Transkrypt

1 IV Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna Ligia Brzezińska-Wcisło Za definicję choroby zawodowej skóry należałoby przyjąć dermatozę zawodową jako chorobę spowodowaną warunkami pracy lub przez te warunki w sposób wydatny i wyraźny zaostrzaną. Do rozpoznania choroby zawodowej konieczne jest spełnienie następujących warunków: choroba musi być wymieniona w wykazie chorób zawodowych oraz konieczne jest udokumentowanie narażenia na czynniki szkodliwe w środowisku pracy, które mogłyby wywołać chorobę. Każde państwo ma swoje przepisy dotyczące chorób zawodowych. W Polsce obowiązuje rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie wykazu chorób zawodowych i szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania, podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzenia chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz.U. z 19.VIII r. nr 132 poz. 1115). W wykazie zawodowych chorób skóry związanych z grzybicą znajduje się: drożdżakowe zapalenie skóry rąk u osób pracujących w warunkach sprzyjających rozwojowi drożdżaków chorobotwórczych oraz grzybice skóry u osób stykających się z materiałem biologicznym pochodzącym od zwierząt. Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej, mimo wcześniejszego zakończenia narażenia zawodowego, wynosi jeden miesiąc w obu dermatozach. Podejrzenie choroby zawodowej wysuwa najczęściej lekarz sprawu jący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, może to być jednak także każdy inny lekarz, a także sam pracownik lub jego pracodawca. Ustalenie rozpoznania jest zastrzeżone dla jednostek organizacyjnych, upoważnionych do rozpoznania chorób zawodowych: przychodni i poradni chorób zawodowych, oddziałów i klinik chorób zawodowych akademii medycznych lub instytutów naukowo-badawczych, oddziałów i poradni medycyny pracy, kolejowej służby zdrowia, a w przypadku chorób o ostrym przebiegu oddziałów szpitalnych, w których chory jest leczony. Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej stwierdzenia wydaje Państwowy Inspektor Sanitarny na podstawie orzeczenia lekarskiego w sprawie choroby zawodowej, przesłanego przez jednostki organizacyjne uprawnione do rozpoznania chorób zawodowych. Od tej decyzji pracownik lub pracodawca mogą złożyć odwołanie do

2 IV. Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna 59 Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, a w dalszej kolejności skargę do Naczelnego Sądu Administracyjnego. Każdy przypadek stwierdzenia choroby zawodowej zgłaszany jest przez inspektorów sanitarnych do Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi. Istnieje wyraźne zróżnicowanie występowania chorób zawodowych w zależności od obszaru geograficznego Polski [1]. Około 30% wszystkich chorób zawodowych stwierdza się w województwie śląskim. Wyraźne różnice występują również w różnych działach gospodarki narodowej największe ryzyko występuje w górnictwie węglowym. Statystyka zachorowalności na choroby zawodowe powinna być oceniana ostrożnie i krytycznie, gdyż obciążona jest błędami wynikającymi z tzw. niedoszacowania i przeszacowania. Ustalenie rozpoznania zawodowego chorób zakaźnych skóry wymaga dochodzenia epidemiologicznego, potwierdzającego kontakt z czynnikiem zakaźnym oraz przeprowadzenia odpowiednich badań. Zawodową chorobę zakaźną lub inwazyjną można rozpoznać u pracownika, u którego warunki pracy stwarzają wysokie ryzyko zakażenia, np. w służbach weterynaryjnych u zootechników, hodowców zwierząt, pracowników rzeźni, w służbach leśnych. Grzybice skóry w grupie chorób zawodowych skóry stanowią poważny problem epidemiologiczny i terapeutyczny. W patologii chorób zawodowych istotną rolę odgrywają dermatofity i grzyby drożdżopodobne [2]. Do określenia sytuacji epidemiologicznej używane są przede wszystkim dane poradni dermatologicznych o różnych możliwościach diagnostyki mikologicznej. Dużą rolę epidemiologi czną odgrywa wpływ środowiska, w tym głównie industrializacja i urbanizacja oraz masowe kontakty międzyludzkie (duże zakłady produkcyjne, hotele, stołówki, wojsko, szkoły, internaty, kempingi, domy studenckie, baseny kąpielowe, obiekty i obozy sportowe). Istotną rolę odgrywa też turystyka i przemieszczanie się ludzi na dalsze, niejednokrotnie międzykontynentalne odległości drogą lotniczą. Ważne jest również to, że człowiek epoki przemysłowej rozpoczął na wielką skalę produkcję niezdrowej, niehigienicznej odzieży i obuwia, używając do tego surowców syntetycznych, powodujących wzmożone nawilżanie skóry, co sprzyja rozwojowi grzybic. Dermatofity rozwijają się w keratynie skóry, włosów oraz paznokci i nie wnikają do głębszych pokładów tkankowych, a więc wywołują grzybice powierzchowne. Skórę i włosy zajmuje grzyb zarodnikowy, natomiast grzyb strzygący atakuje paznokcie, włosy i skórę. Grzyby drożdżopodobne są przeważnie saprofitami i umiejscawiają się na skórze (przede wszystkim w fałdach skórnych) i błonach śluzowych, a niekiedy mogą powodować przewlekłe, podostre i ostre stany zapalne. Zakażenie dermatofitami struktur skeratynizowanych skóry, włosów oraz paznokci przebiegające z odczynem zapalnym o różnym nasileniu nosi nazwę grzybic właściwych. Uważa się, że zawodowy charakter mają najczęściej grzybice stóp, grzybice skóry głowy i brody z odczynem zapalnym. Zakażenie grzybicze stóp występuje masowo wśród pracowników wielu grup zawodowych, szczególnie wśród górników. Inne zagrożone grupy zawodowe to: hutnicy, metalowcy, stoczniowcy, pracownicy kolejowi i leśni (pilarze, drwale, mechanicy, rolnicy i pracownicy przędzalni) [3]. Bezpośrednie zakażenia są rzadkie, natomiast dużą rolę odgrywa zakażenie pośrednie, czemu sprzyja duża żywotność grzybów poza ustrojem żywiciela. W patogenezie zakażenia ważną rolę odgrywają czynniki usposabiające, które można podzielić na wrodzone, nabyte i środowiskowe. Czynniki wrodzone to zaburzenia potliwości, rogowacenia, ukrwienia, unerwienia i budowy stóp. Do czynników nabytych zaliczamy nadmierną potliwość, urazy, mikrourazy, zaburzenia ukrwienia i unerwienia oraz rogowacenia, a także palenie papierosów i alkoholizm. Czynniki środowiskowe to nieodpowiednia higiena pomiesz-

3 60 mikologia co nowego? czeń pracy, niekorzystne warunki klimatyczne, zła higiena i pielęgnacja stóp oraz niewłaściwe obuwie i skarpety [4]. Wyróżniamy 3 odmiany grzybicy stóp: międzypalcową (jej przebieg jest przewlekły z obostrzeniami w lecie i w niekorzystnych warunkach pracy zawodowej) oraz potnicową i złuszczającą. Wszystkie te odmiany mogą ze sobą współistnieć. Niektóre grzybice mogą przebiegać bezobjawowo, co stwarza duże zagrożenie epidemiologiczne [5]. Grzybice paznokci często współistnieją z wymienionymi wyżej grzybicami stóp. Jest to poważny problem we wszystkich gałęziach przemysłu, w których robotnicy pracują w warunkach zbliżonych do środowiska górniczego. Zakażenia grzybicze paznokci mogą dotyczyć także rąk. Spotyka się je u manikiurzystek, personelu medycznego i u kasjerów [3]. Czynnikami usposabiającymi do grzybicy paznokci są: bezpośrednie uszkodzenia płytki paznokciowej przez czynniki mechaniczne, chemiczne oraz fizyczne. W grzybicy skóry głowy i brody z odczynem zapalnym źródłem zakażenia są przeważnie zwierzęta użytkowe (konie, owce, świnie), zwierzęta laboratoryjne, futerkowe i nieudomowione. Ważnym źródłem zakażenia jest też chore bydło zwłaszcza z ferm hodowlanych. Zmiany tego typu występują u rolników, hodowców zwierząt, robotników pracujących w przemyśle futrzarskim, garbarskim, mięsnym oraz w innych zawodach, w których istnieje kontakt z chorymi zwierzętami. W grzybicy gładkiej do zakażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt z chorym zwierzęciem. Tę postać grzybicy można uznać za chorobę zawodową tylko wtedy, gdy zakażenie nastąpiło w czasie wykonywania zawodu, a u zwierzęcia stwierdzono ten sam typ grzyba. Niewątpliwie istotne znaczenie w chwili zakażenia ma stan skóry, który uwarunkowany jest wieloma czynnikami, również wynikającymi ze środowiska pracy człowieka [3]. Większą częstość występowania drożdżyc stwierdzono u osób, które na skutek zajęć zawodowych są narażone na wilgoć, macerację, działanie kwasów. Jako choroba zawodowa zmiany te występują u pracowników browarów, cukrowni i przemysłu przetwórczego owoców, u pomywaczek, kucharzy, praczek, cukierników, innych pracowników przemysłu spożywczego, farmaceutów oraz pracowników roszarni lnu. Drożdżyca zajmująca obie ręce u osób zatrudnionych przy udoju zdaniem Rudzkiego także uważana jest za chorobę zawodową [6]. Również u stomatologów podrażniona mechanicznie i chemicznie skóra ulega łatwo zakażeniu drożdżakowemu, niejednokrotnie zajęte są również paznokcie. Częste jest też drożdżakowe wyprzenie międzypalcowe, które występuje zazwyczaj na rękach, prawie wyłącznie w trzeciej przestrzeni międzypalcowej. Z wyprzeniem drożdżakowym współistnieć mogą zakażenia drożdżakowe płytek paznokciowych, które zajmują pierwsze miejsce wśród grzybic paznokci uwarunkowanych pracą zawodową. Dotyczą one tych samych grup zawodowych, co wyprzenie drożdżakowate [7]. Sytuację epidemiologiczną zmieniły w sposób istotny postępy w medycynie, związane z nowoczesnym leczeniem antybiotykami, kortykosteroidami, cytostatykami, immunosupresją, promieniolecznictwem i transplantacją narządową [8]. Uważa się, że coraz większy wpływ na powstawanie chorób zawodowych ma środowisko pracy. Odnosi się to również do grzybic skóry związanych z działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w warunkach pracy zawodowej. W tym świetle konieczna staje się właściwa profilaktyka oraz skrupulatne przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy. Wpływ na rozwój grzybic mają: a) urbanizacja i uprzemysłowienie, b) rozwój rolnictwa, c) rozwój poziomu życia ludności,

4 IV. Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna 61 d) położenie geograficzne, warunki klimatyczne, e) amplituda temperatur, promieniowanie ultrafioletowe, f) wilgotność powietrza, g) rozwój turystyki i mieszanie się populacji. Ogólna liczba zakażeń grzybiczych na świecie według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wynosi około 40% (dotyczy to skóry i błon śluzowych). Występują one częściej u mężczyzn i z wiekiem ich ilość wzrasta. Również warunki środowiskowe sprzyjają zakażeniom grzybiczym stóp. Czynnikiem spraw czym może być m.in. praca w kopalni (wysoka wilgotność i temperatura powietrza, praca w gumowym obuwiu), praca w hucie (wysoka temperatura i niska wilgotność, pocenie się), przebywanie w skupiskach ludzkich (koszary, internaty, szkoły, sanatoria, siłownie, hotele, sauny, baseny, natryski, hale sportowe), migracja ludności (podróże), ubiory z tworzyw sztucznych (skarpety, rękawice). Wśród dyscyplin sportowych, które najczęściej związane są z występowaniem infekcji grzybiczych stóp, są: zapasy, pływanie i biegi maratońskie (lekkoatletyka). Pierwotnym źródłem zakażenia są przede wszystkim osoby chore na grzybicę, a także bezobjawowi nosiciele grzybów drożdżopodobnych [9, 10]. Wśród dermatomikoz stwierdzanych w hermetycznie zamkniętych środowiskach, jakim są wyższe seminaria zakonne i duchowne, a także więzienia, czy koszary, dominuje głównie gatunek Candida albicans lub Trichophyton mentagrophytes [11]. Postęp cywilizacyjny z jednej strony doprowadził do wzrostu wrażliwości ludzi na za każenie grzybami chorobotwórczymi, z drugiej zaś do pojawienia się wirulentnych szczepów grzybów o dużej zdolności produkcji mikotoksyn. Mimo ciągłego postępu w rozpoznawaniu i leczeniu zakażeń grzybiczych skóry stanowią więc one wciąż poważny pro blem medyczny. Są istotnym problemem epidemiologicznym ze względu na powszechność i łatwość przenoszenia się zakażenia na inne osoby, szczególnie wtedy, gdy pojawiają się zaburzenia mechanizmów odpornościowych gospodarza lub gdy zmiany zachodzące w określonych okolicach skóry lub w narządach wewnętrznych sprzyjają namnażaniu się grzybów. Wpływ na to ma wydłużenie średniej długości życia, a także zwiększenie liczby czynników predysponujących do rozwoju infekcji grzybiczych. Mikolodzy wymieniają wiele czynników sprzyjających powstawaniu grzybic skóry. Wśród warunków miejscowych podstawowe znacze nie ma wilgotność i skład lipidów powierzchniowych skóry, zaś wśród czynników ogólnoustrojowych kluczową rolę odgrywa stan immunologiczny pacjenta [12]. Postęp w medycynie (przeszczepy narządów, chemioterapia chorób nowotworowych, wprowa dzenie inwazyjnej diagnostyki oraz stosowanie dużej ilości antybioty ków) umożliwia przeżycie wielu osobom, znajdującym się w stanie immunosupresji, przyczyniając się w ten sposób do zwiększenia popu lacji szczególnie wrażliwej na zakażenia grzybicze. Grzybicze zakażenia skóry należą do najczęstszych schorzeń dermatologicznych, będących powikłaniem leczenia immunosupresyjnego. Liczną grupę takich pacjentów stanowią chorzy pobierający leki immunosupresyjne po przeszczepach szpiku kostnego, nerek, wątroby lub innych narządów. U osób poddanych transplantacji narządów dochodzi do rozwoju grzybic skóry, wywołanych zarówno przez grzyby wywołujące zaka żenia skóry u osób zdrowych, takich jak dermatofity i grzyby drożdżopdobne z rodzaju Candida, ale także przez pleśnie z rodzaju Aspergillus. Osoby zakażone wirusem HIV stanowią kolejną grupę pacjentów, szczególnie podatnych na zakażenia oportunistyczne, w tym zakażenia grzybicze [7, 8]. Ogromną rolę odgrywa także rosnąca przeżywalność osób z zaburzoną odpowiedzią immunologiczną w przebiegu chorób nowotworowych, cukrzycy, mukowiscydozy czy AIDS, a także na skutek narkomanii i alkoholizmu.

5 62 mikologia co nowego? Infekcje grzybicze częste są także wśród pacjentów z rozległy mi oparzeniami, w których wiele czynników sprzyja rozwojowi zakażenia. Oprócz czynnika miejscowego, jakim jest rana oparzeniowa, do wystąpienia grzybicy predysponują: zaburze nia immunologiczne, konieczność żywienia pozajelitowego, podawa nia antybiotyków oraz stosowanie cewników dożylnych i pęcherzowych. Istnieją także pewne grupy zawodowe, które są szczególnie na rażone na zakażenia grzybicze. Wśród górników, żołnierzy czy sportowców odsetek zakażeń grzybiczych skóry i stóp jest stosunkowo wysoki [13]. Ma to związek z noszeniem odzieży i obuwia wykonanego z tworzyw sztucznych, które stwarzają warunki miejscowe, sprzyjające namnażaniu się grzybów. Także przebywanie w skupiskach ludzkich, takich jak internaty, hotele robotnicze, koszary, a nawet siłownie, baseny i gabinety odnowy biologicznej, sprzyja zakażeniom chorobotwórczymi grzybami, wywołującymi infekcje skóry i jej przydatków. Ostatnio pojawiły się także doniesienia o wzroście zakażeń grzybami z rodzaju Fusarium u ludzi pracujących w szklarniach przy uprawie roślin. Fizjologicznym czynnikiem ryzyka zakażeniem grzybicą jest także wiek. Grupę szczególnie zagrożoną stanowią wcześniaki, noworodki, niemowlęta oraz ludzie powyżej 65 roku życia. Częstość wieloogniskowych zakażeń skóry wzrasta z wiekiem i jest dwukrotnie częstsza u mężczyzn, niż u kobiet. Paradoksalnie wzrasta też ona wraz ze wzrostem jakości życia. Do najważniejszych czynników ryzyka grzybicy stóp należą: cukrzyca, otyłość, choroby naczyń związane z zaburzeniami ukrwienia dystalnych części kończyn dolnych, urazy, patologie kostno-stawowe oraz uprawianie sportu. Niektóre typy grzybic występują częściej u danej płci, np. grzybicę stóp i pachwin stwierdza się częściej wśród mężczyzn, natomiast drożdżycę paznokci u kobiet. Związane jest to z charakterem pracy zawodowej i prac domowych oraz ze sposobem życia. Określone rodzaje prac (ciężka praca fizyczna, prace w przymuszonej pozycji: stojąca, wymagająca stałego chodzenia, w pozycji klęczącej, pochylonej, w przysiadzie, leżąca; prace wymagające ruchów monotypowych, prace na wysokości, prace w transporcie i przy kierowaniu ruchem, prace niebezpieczne dla otoczenia, prace zmianowe, wreszcie prace obciążające w znacznym stopniu układ nerwowy) nie mają na ogół specyficznego znaczenia patogennego w epidemiologii chorób skóry, a ich szkodliwie skutki odzwierciedlają się w obrębie innych układów. O wiele większe znaczenie epidemiologiczne w grupie za wodowych chorób skóry posiadają czynniki związane ze śro dowiskiem pracy. Należy do nich m.in. gorący mikroklimat, o temperaturze efektywnej powyżej 25 C, występujący w hutnictwie, niektórych działach przemysłu włókienniczego, chemicznego, ceramicznego, metalowego, górnictwa, w kuchniach, pralniach, suszarniach itp. [14, 15]. Mikroklimat taki jest jednym z istotniejszych czynników patogennych dla skóry, wywołując bądź usposabiając do licznych chorób (grzybice, choroby ropne skóry, zaburzenia wydzielania potu i łoju skórnego) o charakterze typowo zawodowym. Kolejnym czynnikiem związanym ze środowiskiem przemysłowym, mającym wpływ na szerzenie się zakażenia, jest korzystanie ze wspólnych kabin natryskowych z drewnianymi podestami podłogowymi. Zakażenia takie ograniczyć można zmieniając drewniane kraty podłogowe na kraty sporządzone ze sztucznego tworzywa oraz poprzez codzienne ich zmywanie i odkażanie. Zaleca się także używanie przez myjących się pracowników wła snych sandałów lub klapek. Wpływ na ograniczenie zakażenia ma również ochrona indywidualna, polegająca na przestrzeganiu higieny osobistej, codzienna zmiana skarpet i ich częste pranie, zwłaszcza gdy przesycone są potem i kurzem. Zaleca się przesypywanie skóry stóp i wnętrza obuwia

6 IV. Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna 63 pudrem (przeciwgrzybiczym), pozbawionym jednak składników mogących drażnić lub uczulać skórę. Do dalszych czynników sprzyjających zakażeniu należą: wzmożona potliwość stóp, maceracja naskórka i wzrost temperatury, zachodzące przy długotrwałym stosowaniu ochronnych butów gumowych oraz mikrourazy skóry stóp powodowane zapyleniem (górnicy). Chorążak i wsp. w badaniu klinicznym przeprowadzonym wśród górników ze Śląskiego Zagłębia Węglowego stwierdzili grzybicę stóp u ponad 65% badanych. Wśród pracowników budowlanych narażonych na powstawa nie zmian o charakterze dermatozy ze zużycia, wyprysku i zapalenia skóry oraz trądziku olejowego w 1/3 przypadków również stwierdzano zakażenia grzybicze stóp [10]. Bardzo istotne dla skóry są kolejne czynniki środowiskowe: mikroklimat zimny (spotykany w chłodnictwie, niekiedy w górnictwie itp.), zmienna temperatura środowiska pracy i praca w środowisku mokrym (pralnie, łaźnie, farbiarnie, garbarnie, roszarnie, rybołówstwo, górnictwo). Do rozwoju zmian dochodzi na skórze ze stanem zapalnym, powstałym w następstwie przewlekłego działania związków o odczynie zasadowym oraz detergentów lub na skutek namakania skóry. Zmiany występują u gospodyń domowych, pracowników roszarni lnu [16]. Pewne znaczenie ma także stały kontakt skóry z cukrem lub produktami o dużej jego zawartości, dlatego też notuje się częstsze występowanie zmian u cukierników, wytwórców lodów, piekarzy, pracowników narażonych na działanie soków owocowych. W badaniach Barana i wsp. stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w 90% badanych próbek pobieranych z powierzchni wewnętrznej obuwia oraz skarpetek pracowników przędzalni mokrej [16]. Prawdopodobnie taki procentowy rozkład grzybów chorobotwórczych w infekcjach pracowników przędzalni związany był ze specyficznymi warunkami pracy: wysoką wilgotnością powietrza w halach oraz częstym kontaktem dłoni i stóp z mokrymi powierzch niami. Potencjalne źródło zakażenia mogły również stanowić liczne kolonie grzybów w wodzie przemysłowej, niedoprzędziu i niciach. W przenoszeniu tych zakażeń olbrzymią rolę odgrywały również zanieczyszczenia grzybami podłóg hal produkcyjnych, szatni i natrysków. Młodzi adepci zawodu rybackiego już od pierwszych lat nauki przygotowywani są do ciężkiej pracy, odbywającej się w wyjątkowo uciążliwych warunkach klimatycznych i technologicznych. Połowy prowadzone są w różnych porach roku, przy różnym stanie pogody, w tym także zimą często pod lodem. Ciągły kontakt z wodą i chłodem jest czynnikiem powodującym macerację naskórka. W takich warunkach łatwo dochodzi też do uszkodzenia skóry rąk ośćmi ryb, nożami i innymi przedmiotami. Nieodzownym elementem w tej pracy jest gumowa odzież ochronna, która utrudnia fizjologiczną egzystencję skóry, prowadzi do wzmożonej potliwości (zwłaszcza stóp), co usposabia do występowania grzybic [17]. W badaniach Nowickiego i Wilkowskiej, przeprowadzonych wśród wybranych grup zawodowych w rejonie Gdańska, stwier dzono, że większość osób z rozpoznaną grzybicą stóp stale stosowało obuwie gumowe w warunkach pracy (pracow nicy leśnii, PGR oraz zakładu porcelany) [18]. W grupie pracowników stoczni 74% osób z grzybicą stóp skarżyło się na nadmierną potliwość stóp, związaną z no szeniem obuwia ochronnego wykonanego z tworzywa sztucznego, wzmocnionego metalowymi okuciami. Niewłaściwe obuwie robocze nie tylko nie spełnia swojej funkcji ochronnej, lecz dodatkowo predysponuje do uszkodzeń mechanicznych skóry stóp, często powodując zaburzenia w krążeniu krwi, co również sprzyja nadmiernemu poceniu, powstawaniu odparzeń i modzelowatości. W badaniach Nowickiego przeprowadzo-

7 64 mikologia co nowego? nych w Zakładzie Porcelany Stołowej w Łubianie, u 48,3% badanych pracowni ków stwierdzono zmiany w obrębie skóry stóp, które w 87,3% miały charakter zakażenia dermatofitowego, a w 12,7% zakażenia grzyba mi drożdżopodobnymi [19]. Dermatofity w hodowlach pobieranych ze zmian chorobowych w obrębie skóry stóp przeważały również u osób zatrudnionych w PGR oraz u rolników. Badania Nowickiego i wsp. przeprowadzone w łaźniach wykazały obecność drożdżaków na drewnianych wykładzinach, co może odgrywać istotną rolę w szerzeniu grzybicy stóp [12, 18]. Wśród chorych na grzybicę stóp aż 81,5% pracowników stoczni oraz 87,9% pracowników z zakładów porcelany korzystało ze wspólnych zakładowych pryszni ców i umywalni. Drożdżaki mogą długo utrzymywać swoją żywotność w środowisku wilgotnym, dlatego często spotyka się je w pomieszczeniach wilgotnych, w pomieszczeniach nasyco nych parą wodną, m.in. w łaźniach. Podobne wyniki uzyskali Banaszkiewicz i Barnat w badaniach przeprowadzonych wśród pracowników PKP, zatrudnionych w wagonowniach, lokomotywowni trakcji spalinowej i elektrycznej [20]. Wśród 68,2% badanych stwierdzili oni w badaniu mikologicznym grzyby drożdżopodobne, a w 6,7% dermatofity. Grzyby pleśniowe stwierdzono u 5,5% ogólnej liczby chorych. Grzyby drożdżopodobne przeważały również w badaniach mikologicznych pobieranych ze zmian chorobowych w obrębie skó ry stóp wśród pracowników leśnych oraz pracowników stoczni. Piśmiennictwo 1. Marek K.: Choroby zawodowe. PZWL, Warszawa Czernielewski A.: Zarys chorób zawodowych skóry. PZWL, Warszawa Gwieździński Z.: Problem grzybic skóry jako choroby zawodowej. [w:] Problemy orzekania o niezdolności do pracy w chorobach skóry. B. Bołsanowski (red.), ZUS, Warszawa 1993, Rubisz-Brzezińska J.: Choroby zawodowe skóry górników i hutników. [w:] Choroby skóry. S. Jabłońska (red.), PZWL, Warszawa 1980, Grzegorczyk L.: Epidemiologia chorób zawodowych skóry. PZWL, Warszawa Rudzki E.: Dermatozy zawodowe. PZWL, Warszawa Maleszka R., Maleszka A.: Nowe możliwości profilaktyki w grupach zawodowych narażonych na zakażenie Candida albicans. Przegl. Dermatol., 1988, 75, Adamski Z., Hasse-Cieślińska M., Miroszewska-Sobańska T.: Współczesne zagrożenia grzybicami skóry. Przew. Lek., 2003, 9, Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Częstość występowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn u górników (część I). Mikol. Lek., 2005, 12, Chorążak T., Kamieński J., Weigl W.: Grzybica stóp jako choroba zawodowa górników. Przegl. Dermatol. Wenerol., 1955, 5, Głowacka A.: Zastosowanie badań genetycznych i biochemicznych do ustalenia podobieństwa między szczepami grzybów wyodrębnionych z siedlisk środowiskowych oraz ze skóry osób przebywających w wyższych seminariach zakonnych i duchownych archidiecezji łódzkiej. Rozprawa habilitacyjna, UM, Łódź, Nowicki R., Placek W., Grabias A., Szarmach H.: Grzybica stóp jako choroba wyni kająca z narażenia zawodowego u pracowników fizycznych. Med. Komunik., 1989, 25, Rożen L., Ratka P., Zgrzybłowski A., Kubas M.: Monitorowane badanie potliwości skóry z uwzględnieniem wpływu temperatury i wilgotności powietrza u wybranej grupy żołnierzy. Lek. Woj., 1993, 69, Mainka E.: Najczęstsze choroby zawodowe skóry u hutników. Przegl. Dermatol , 70, Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Częstość występowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn u hutników (część II). Mikol. Lek., 2005, 12, Baran E., Szybejko-Machaj G., Wałów B.: Badania wpływu środowiska pracy w przędzalni mokrej na rozwój grzybicy stóp. Przegl. Dermatol., 1983, 70, Zabel J., Śnieciński A.: Aspekty kliniczne i profilaktyka w grzybicy skóry u młodzieży ze szkoły rybackiej. Postępy Pielęgniarstwa i Promocji Zdrowia, 1998, 13,

8 IV. Choroby zawodowe wywołane przez grzyby. Charakterystyka ogólna i epidemiologiczna Nowicki R., Wilkowska A.: Grzybica stóp wśród niektórych grup zawodowych w rejonie Gdańska. Post. Dermatol., 1990, 7, Nowicki R.: Grzybica stóp u pracowników zakładów porcelany stołowej Lubiana w Lubianie k. Kościerzyny. Przegl. Dermatol., 1987, 74, Banaszkiewicz H., Bernat K.: Ekologia grzybów środowiska pracy, a zachorowania grzybicze u pracowników PKP. Przegl. Dermatol., 1984, 71,

9 V Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców Grażyna Kamińska-Winciorek Górnicy Zakażenia grzybicze wśród górników zaliczane są do najczęstszych dermatoz dotyczących tej grupy zawodowej. Wynika to z wysokich temperatur i dużej wilgotności panującej pod ziemią, konieczności noszenia obuwia ochronnego (gumowców) oraz ciężkiego ubrania roboczego [1]. Warunki pracy powodują nadmierną potliwość skóry stóp i przesuniecie jej ph w kierunku zasadowym, co predysponuje do zakażeń grzybiczych [2, 3]. Głównymi czynnikami predysponującymi do grzybicy jest noszenie ciężkich roboczych ubrań, korzystanie ze wspólnych łaźni oraz wyczerpujące warunki pracy, które wpływają promująco na inwazję grzybów, przede wszystkim dermatofitów, do warstwy rogowej skóry [4]. Grzybica stóp (tinea pedis) Grzybica stóp jest jedną z najczęściej występujących dermatoz wśród górników. Odsetek zachorowań w tej grupie zawodowej może wahać się według niektórych autorów między 15 a 38% [1, 5-6], a według innych dochodzi do 63,4-70% [7, 8]. W agroindustrialnym okręgu Centralnego Uralu zachorowalność na grzybicę stóp wahała się od 9,6% do 17,8% [9]. W analizie Rubisz-Brzezińskiej częstość występowanie grzybicy stóp w ciągu ostatnich 20 lat w grupach zawodowych górników i hutników nie wykazuje wyraźnych różnic epidemiologicznych, jednak stwierdza się wybitnie zmniejszenie nasilenia zmian chorobowych, co wiąże się ze wzrostem higieny i świadomości zdrowotnej [2, 3]. Szeroko zakrojona profilaktyka zakażeń grzybiczych w grupie górników przez stosowanie zasypek przeciwgrzybiczych do stóp doprowadziła do znacznego zmniejszenia liczby zachorowań [1, 10]. Najczęstszą postacią grzybicy stóp jest jej odmiana międzypalcowa. Jej występowanie wiąże się z maceracją i wzmożoną potliwością tych okolic w warunkach pracy pod ziemią i stosowania obuwia ochronnego najczęściej gumowego. Zmiany grzybicze w obrębie stóp mają zazwyczaj charakter wyprzeniowy, dotyczący III/IV i IV/V przestrzeni międzypalcowej stóp (ryc. 1).

10 V. Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców 67 Ryc. 1. Grzybica międzypalcowa stóp (Trichophyton rubrum) W doniesieniach Rubisz-Brzezińskiej najczęstszą odmianą kliniczną grzybicy stóp wśród górników jest odmiana międzypalcowa, rzadziej potnicowa, wywoływana najczęściej przez Trichophyton rubrum, ewentualnie przez Trichophyton mentagrophytes [2]. Podobne wyniki przedstawili Aziatulow i wsp. [11]. Wśród wszystkich przypadków grzybicy stóp najczęstszą odmianę kliniczną (41,6%) stanowiła odmiana wyprzeniowa międzypalcowa grzybicy stóp, w której zmiany grzybicze dotyczyły przede wszystkim III, IV, V przestrzeni międzypalcowych stóp. Rzadziej pojawiały się zmiany typowe dla grzybicy suchej, złuszczającej (5,9%). Również w badaniach Chorążaka i wsp. w 94% przypadków potwierdzonej grzybicy zmiany ograniczały się wyłącznie do przestrzeni międzypalcowych [12]. Odmiany rogowaciejąco-złuszczające i potnicowe należą do rzadko stwierdzanych postaci grzybicy stóp [5-7]. W badaniach Hope w większości przypadków zmiany skórne zlokalizowane były w obrębie podeszew oraz grzbietów stóp [12]. W innych doniesieniach z piśmiennictwa, 65% osób zainfekowanych Trichophyton rubrum zgłaszało obfite złuszczanie oraz macerację (co obserwowano tylko w 9% u zakażonych Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) [4]. Do najczęściej zgłaszanych objawów klinicznych infekcji dermatofitowej zalicza się nieprzyjemny zapach (64%), świąd i suchość (82%), pękanie naskórka (78%) z tendencją do tworzenia pęcherzy i maceracji (38%) [12]. W większości przypadków zmiany grzybicze w obrębie stóp mogą nie powodować żadnych dolegliwości, co najwyżej badani mogą skarżyć się na nieznaczny świąd lub pocenie się w przestrzeniach międzypalcowych [5-7]. Wyprzenia, które klinicznie mogę przypominać grzybicę, nie zawsze wywoływane są przez grzyby chorobotwórcze [7]. Mogą być one prawdopodobnie w większości przypadków zwykłym wyprzeniem bakteryjnym, do którego po pewnym czasie dołącza się zakażenie grzybicze [7]. Według Chorążaka i wsp., grzyby udawało się hodować tym łatwiej, im rozleglejsze były zmiany grzybicze. Fakt ten wskazywałby na to, że międzypalcowe ogniska chorobowe występują nie tylko na tle grzybiczym, ale prawdopodobnie mogą być zwykłym wyprzeniem [7]. Zależność tę potwierdzają również badania Kamińskiej-Winciorek [5, 6], w których odnotowano występowanie grzybicy stóp tylko u 56,9% badanych górników ze zmianami w obrębie skóry stóp. Wśród 100 przebadanych przez Brundel górników u wszystkich stwierdzono zmiany klinicznie odpowiadające maceracji międzypalcowej, z czego w połowie okazały się one mieć podłoże grzybicze [13]. Bardzo często duża dysproporcja między liczbą przypadków podejrza-

11 68 mikologia co nowego? nej klinicznie grzybicy stóp, a potwierdzeniem mikologicznym związana jest ze znaczną dowolnością w klinicznej ocenie grzybic na podstawie określonych cech: stanu zapalnego, sączenia, maceracji i pęcherzy [14]. Na podstawie obserwacji własnych, u górników grzybicę stóp stwierdzono w 63,9% wszystkich zmian skórnych obserwowanych we wszystkich lokalizacjach w obrębie skóry stóp [5, 6]. Wyniki te są podobne do uzyskanych w badaniach Stefanović i wsp., przeprowadzonych wśród górników Serbskiego Okręgu Węglowego w Borze i Prahovie w 1968 roku, w których grzybica stóp stanowiła łącznie 52,2% (u 526 górników) wszystkich zmian skórnych stwierdzonych w badaniu klinicznym w różnych lokalizacjach (u 1008 górników) [54]. Ze zmian chorobowych przypominających klinicznie grzybicę izolowano przede wszystkim dermatofity, głównie Trichophyton rubrum (43,8%), Trichophyton mentagrophytes (26,47%), Epidermophyton floccosum (3,67%), Trichophyton tonsurans (1,98%), wśród grzybów drożdżopodobnych: Candida spp. (15,79%), Rhodotorula (1,41%) i Geotrichum candidum (0,84%), a wśród pleśniowych: Mucor (0,84%) [15]. Najczęstszymi patogenami wywołującymi grzybicę stóp u górników są dermatofity. W badaniach Kamińskiej-Winciorek dermatofity dominowały (51,4%) wśród czynników etiologicznych grzybicy stóp. Najczęściej izolowano Trichophyton mentagrophytes (21,6%), Trichophyton rubrum (16,2%), Epidermophyton floccosum (13,5%) [5, 6]. W przeprowadzonych przez Ruszczaka i wsp. badaniach wśród górników kopalni węgla brunatnego w Bełchatowie, w latach , występowanie wyprzeń międzypalcowych stóp z komponentą zapalną obserwowano wielokrotnie częściej, niż wszelkich innych zmian chorobowych w obrębie skóry [16]. Badania mikologiczne pobranych próbek ze zmian wyprzeniowych międzypalcowych oraz złuszczających na podeszwach u 23% badanych potwierdziły etiologię grzybiczą. Najczęstszym patogenem były dermatofity: Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, a następnie grzyby drożdżopodobne Candida albicans oraz pleśniowiec Scopulariopsis brevicaulis [16]. Większość autorów podkreśla największy udział procentowy dermatofitów jako patogenów w grzybicy stóp u górników, jednak z przewagą gatunku Trichophyton rubrum, co zgodne jest z obecnymi przesunięciami geograficzno-epidemiologicznymi [4, 9, 11, 12, 17-21]. Równie ważnym dermatofitem poza Trichophyton mentagrophytes i Trichophyton rubrum w badanej grupie górników był gatunek Epidermophyton floccosum, co potwierdzają inne dane z piśmiennictwa [4, 12]. W żadnym z przypadków nie wyizolowano Trichophyton tonsurans, którego wzrost obserwowano w hodowlach u Gugnaniego i wsp. [22]. Patogen ten dosyć rzadko wywołuje objawy grzybicy stóp w populacjach ludzkich [23]. U 34,8% badanych górników w Nigerii stwierdzono grzybiczą etiologię zmian chorobowych w obrębie stóp [22]. Najczęściej izolowanym w hodowli mikologicznej gatunkiem, ze względu na region świata, był grzyb pleśniowy Hendersonula toruloidea (39,4%), (Scytalidium hyalinum w 6,1%), a następnie dermatofity (53%) Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (19,7%), Trichophyton rubrum (15,2%), Trichophyton tonsurans (7,6%), Epidermophyton floccosum (6,1%), Microsporum gypseum (4,5%) [22]. Większość ankietowanych górników potwierdziła niski poziom warunków higienicznych w łaźniach i brak spełnianych funkcji ochronnych stosowanego obuwia roboczego [22]. W badaniu klinicznym Haya i wsp. u 91 osób (w 39% przypadków) stwierdzono zmiany skórne, z których pobrano materiał do badania mikologicznego [4]. U 65 stwierdzono infekcję Trichophyton rubrum, u 21 Trichophyton mentagrophytes interdigitale, a u 5 Epidermophyton floccosum [4].

12 V. Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców 69 W badaniach mikologicznych górników z Uralu głównym patogenem był Trichophyton rubrum (w 92,7% wszystkich przypadków), a następnie Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (w niektórych kopalniach procentowy rozkład tych dwóch dermatofitów był jednakowy) [9]. Badania przeprowadzone przez Aiziatulowa wśród 280 górników zgłaszających się do dermatologa z powodu zmian skórnych w obrębie stóp o charakterze grzybicy potwierdziły ponownie, że głównymi wyhodowanymi grzybami były dermatofity: Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes [24]. W badaniach przeprowadzonych przez Hope i wsp. wśród 514 górników w okręgu Nottingamshire, u 70% badanych stwierdzono zmiany skórne w obrębie stóp, z czego tylko u 1/3 rozpoznano w badaniu mikologicznym grzybicę stóp, wywołaną przez dermatofity [12]. 388 osób pracowało wyłącznie pod ziemią, pozostałe osoby na powierzchni. U 30% górników zmiany skórne obejmowały również inne okolice ciała. W 7% czynnikiem odpowiedzialnym za wszystkie zmiany skórne (nie tylko w obrębie stóp) były grzyby drożdżopodobne. W niewielkiej grupie mężczyzn stwierdzono bakteryjną etiologię zmian skórnych. W 10% przypadków bakteriami odpowiedzialnymi za zmiany skórne były ziarniniaki oraz skórne dyfteroidy [12]. Nie stwierdzono statystycznej znamienności w zależności między zakażeniem dermatofitowym a obciążającym wywiadem w kierunku atopii. Zakażenie dermatofitami było rozpowszechnione w grupie górników (57%), którzy narażeni byli w pracy na kontakt z wodą [12]. Wśród górników potliwość w obrębie stóp jest istotnym statystycznie czynnikiem zwiększającym występowanie infekcji grzybiczych [5, 6]. U żadnej z osób z prawidłową potliwością w obrębie stóp nie odnotowano infekcji dermatofitowej [12]. W badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności statystycznej między rodzajem zakażenia a stażem pracy [4-6]. Chorążak i wsp. nie odnotowali wyraźnej różnicy w częstości występowania grzybicy stóp u pracowników zatrudnionych pod ziemią w zależności od wieku i ilości przepracowanych lat w kopalni [7]. Wydaje się, że u pracowników młodych, do 20 roku życia, a także u osób krótko zatrudnionych w górnictwie (staż pracy do 1 roku), nieco rzadziej występowały infekcje grzybicze stóp (61,8% i 57,8%) [7]. Wiek górników wydaje się być istotnym czynnikiem wpływającym na te infekcje [5-6]. Doniesienia z piśmiennictwa podkreślają wysoką świadomość wśród górników dotyczącą możliwości wystąpienia zakażenia grzybiczego. W badaniach Haya i wsp. 80% górników uważało, że ma grzybicę stóp, a 59% stosowało terapię przeciwgrzybiczną w przeszłości [25]. W badaniach Kamińskiej-Winciorek 44,3% górników było świadomych zakażenia grzybiczego oraz istniejących zmian skórnych w obrębie stóp; w rzeczywistości 38,1% badanych miało infekcję grzybiczą stóp [5-6]. Górnicy zatrudnieni w miejscach mokrych lub suchych, ale dochodzący do stanowiska pracy mokrymi chodnikami, są zmuszeni pracować w obuwiu ochronnym. Odsetek górników stosujących gumowce jest różny. W niektórych kopalniach tylko 30-40% załogi pracuje w obuwiu gumowym, a w innych zaś nosi je prawie 80% zatrudnionych [7]. W przeprowadzonych badaniach własnych 84% górników stosowało obuwie gumowe podczas pracy [5-6]. W Australii odpowiednie przepisy regulują standardy dotyczące ubioru oraz obuwia ochronnego stosowanego przez pracowników górnictwa. Górnicy stale zwracają uwagę na szkodliwe aspekty noszonych gumowców, w których skóra narażona jest na powtarzające się mikrourazy i otarcia, zakażenia grzybicze, ucisk powierzchni piętowych, które pękają i ulegają maceracji [26]. Zmiany skórne zgłaszane przez górników, których nie stwierdzono podczas badania klinicznego, miały charakter nawrotowy, z towarzyszącym świądem, maceracją, tworzeniem pęcherzyków, krost oraz przeczosów. 77% ankietowanych górników uznało, że w czasie

13 70 mikologia co nowego? noszenia gumowców odczuwają gorąco i nadmierną potliwość [26]. U 22,4% badanych przez Grundera i wsp. pracowników noszących przez cały dzień obuwie robocze stwierdzono infekcje grzybicze w obrębie stóp [27]. Wood i wsp. podkreślają istotną rolę pielęgnacji stóp oraz noszenia sporządzonych z odpowiednich włókien skarpet i częstego ich prania w profilaktyce grzybicy stóp [26]. Skarpety stanowią bowiem warstwę ochronną i izolującą przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi i decydują o środowisku wewnętrznym (temperaturze i wilgotności) w obuwiu roboczym gumowcach. Sowiński uważał, że skarpety z syntetycznych surowców stwarzają stopie warunki cieplarki [21]. Częstotliwość i charakter prania skarpet również ma duże znaczenie. Noszenie skarpet, które są prane rzadko i są źle płukane, może doprowadzać do powstawania podrażnień i wzrostu ucisku w punktach podparcia w obrębie stóp i uszkodzeń naskórka [26]. 42,1% respondowanych górników prała swoje skarpety codzienne, 38,2% 2-3 razy w tygodniu, a 19,7% raz w tygodniu [26]. Pożyczanie skarpet, które są niewłaściwie prane, również zwiększa ryzyko wystąpienia grzybicy stóp [28]. Wyprzenia drożdżakowe (intertrigo candidamycetica) Wyprzenia drożdżakowe, ze względu na nadmierne pocenie i macerację, zaliczane są do częstych zmian skórnych wśród górników. Najczęściej dotyczą przestrzeni międzypalcowych stóp oraz pachwin i okolic pachowych. W chwili obecnej podkreśla się rolę grzybów drożdżopodobnych w etiologii wyprzeń międzypalcowych stóp, a w badaniach przeprowadzonych wśród górników taką tendencję zaobserwowali: Stefanović i wsp., Ruszczak i wsp., Brundel i Kamińska-Winciorek [5, 6, 13, 15, 16, 29-31]. Łupież pstry (pityriasis versicolor) W badaniach Stefanović i wsp. łupież pstry stwierdzono u 6% badanych górników (w 63 przypadkach), zaś w obserwacjach Ruszczaka wystąpił on tylko u 19 spośród 407 badanych górników [15-16]. Związek występowania łupieżu pstrego z warunkami pracy wydaje się być wątpliwy [16]. Grzybica obrębna pachwin (tinea inguinalis) Grzybica obrębna pachwin, podobnie jak grzybica dłoni, występuje u górników rzadziej [7]. Według Stefanović i wsp. dotyczy tylko 2% badanych grupy (24 górników), podobnie jak grzybica podudzi (0,8% 8 górników) [15]. Grzybica płytek paznokciowych (onychomycosis) Grzybica płytek paznokciowych stóp występuje dość często w grupie górników i zazwyczaj wywoływania jest przez Trichophyton rubrum (ryc. 2), jak również przez Scopulariopsis brevicaulis (ryc. 3) [2, 7]. Najczęściej grzybica płytek paznokciowych towarzyszy zmianom grzybiczym w obrębie skóry stóp [4]. Hutnicy Zróżnicowane warunki mikroklimatu (zwłaszcza w wybranych działach), wysokie temperatury oraz intensywne promieniowanie podczerwone i zapylenie sprzyja w grupie zawodowej hutników powstawaniu wielu dermatoz, w tym również grzybicy stóp [32, 33]. Sytuacja taka

14 V. Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców 71 Ryc. 2. Całkowita onychodystrofia grzybicza płytek paznokci stóp u górnika (Trichophyton rubrum) Ryc. 3. Pleśnica płytek paznokci stóp (Scopulariopsis brevicaulis) związana jest przede wszystkim z wysokimi temperaturami otoczenia, ciężką pracą, wzmożoną potliwością skóry stóp oraz całego ciała, koniecznością wielogodzinnego noszenia obuwia i odzieży ochronnej. Do najczęstszych zmian skórnych stwierdzanych w grupie hutników zalicza się m.in. grzybicę stóp, trądzik pospolity i olejowy, wyprysk i stygmaty zawodowe (teleangiektazje, blizny po oparzeniach spowodowane odpryskami staliwa) [33]. Stwierdzane zmiany skórne miały przede wszystkim charakter wyprzeń zlokalizowanych w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp, które obserwowano aż u 54,4% pracowników huty [33]. Grzybica stóp (tinea pedis) Częstość występowania grzybicy stóp u hutników waha się od 17% [32] do nawet 50-72% [5, 34-35]. W badaniach Mainki grzybica międzypalcowa stóp była najczęściej występującą dermatozą u wszystkich badanych hutników. Stwierdzano ją prawie 2-krotnie częściej u hutników, niż u osób przyjmowanych do pracy w hucie [33]. Według danych z piśmiennictwa w ho-

15 72 mikologia co nowego? dowlach ze zmian skórnych stwierdzono w przeważającej części Trichophyton rubrum, rzadziej Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale [32, 36-37]. W grupie hutników zmiany chorobowe odpowiadają postaci wyprzeniowej grzybicy stóp, z postępującą maceracją. Taki obraz kliniczny może być związany z czynnikiem etiopatogenetycznym zmian skórnych, wywoływanych przez dermatofity oraz we wzrastającym odsetku przez grzyby drożdżopodobne [5, 34]. Potwierdzeniem tego faktu są badania Mikhasika i wsp. przeprowadzone wśród hutników pracujących w hucie metali na Zaporożu, w których autorzy podkreślają zaznaczoną tendencję do równoczesnego rozwoju zmian w obrębie stóp wywoływanych przez dermatofity (Trichophyton rubrum w 71,3%, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale 28,7%) oraz grzyby drożdżopodobne rodzaju Candida (18,3%) [37]. Dermatofitowa grzybica stóp z nadkażeniem grzybami drożdżopodobnymi cechuje się zaznaczonymi objawami wysiękowymi, postępującą maceracją, powstawaniem zmian wypryskopodobnych, z towarzyszącym uporczywym świądem i tendencją do nawrotowości [37]. W rzadkich przypadkach grzybica stóp u hutników może przybierać odmianę kliniczną międzypalcową oraz dyshydrotyczną [35]. Dodatkowo zmianom tym mogą towarzyszyć mikidy, wtórne ropne infekcje bakteryjne z tendencją do tworzenia zmian wypryskowatych. Warunki pracy w wysokich temperaturach otoczenia, ze stałym narażeniem na mikrourazy, predysponują do występowania wysiękowej odmiany grzybicy stóp [36]. U hutników pracujących w bardzo wysokich temperaturach otoczenia, zapylonym środowisku, w wysokich stężeniach gazów oraz narażonych na promieniowanie podczerwone (np. pracujących przy piecach martenowskich) popularnymi odmianami klinicznymi grzybicy stóp są forma międzypalcowa oraz dyshydrotyczna (w 55,1%) [36]. Według Chorążaka i wsp. występowanie grzybicy stóp może być tylko nieznacznie częstsze u pracujących w obuwiu gumowym (67,5%) niż u pracujących w butach skórzanych (63%) [7]. Grzybica stóp u hutników narażonych na bardzo wysokie temperatury cechuje się znaczną nawrotowością, częstym współistnieniem zakażeń dermatofitami oraz grzybami drożdżopodobnymi rodzaju Candida (ryc. 4.) [36]. Bannikov i wsp. podkreślali zawodowy charakter infekcji grzybiczych w obrębie stóp u hutników [32]. Na podstawie badań przeprowadzonych wśród 265 hutników dermatozy zawodowe stwierdzono w 19,2%, a grzybica stóp stanowiła aż 17,2% [32]. Autorzy obserwowali znamienny 2-krotnie częstszy wzrost zachorowań na grzybicę stóp u hutników z rozpoznanymi dermatozami zawodowymi (najczęściej ze współistniejącą nadwrażliwością na nikiel, chrom i kobalt) niż u osób bez obciążenia dermatozą zawodową [32]. U 35% hutników z rozpoznaniem dermatozy zawodowej stwierdzono dermatofitową grzybicę stóp wywołaną przez Trichophyton rubrum [32]. Zachorowalność na grzybicę stóp wśród hutników zależy (wprost proporcjonalnie) od kilku czynników, m.in.: wieku oraz stażu pracy hutników [36]. Wiek badanych hutników ma istotne znaczenie wśród czynników zakażenia grzybicą stóp obserwowano wzrost tych infekcji u osób starszych, nie udowodniono tego natomiast w aspekcie stażu pracy [5, 34]. Sportowcy W obecnych czasach, przy promowaniu zachowań zdrowotnych, korzystanie z pływalni, gabinetów odnowy biologicznej oraz saun, natrysków i wspólnych przebieralni sprzyja szerzeniu się zakażeń grzybiczych [38]. Mają one swoje źródło w kontakcie z zanieczyszczoną powierzchnią, a także związane są z mikrourazami i kontaktem bezpośrednim sportowców pod-

16 V. Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców 73 Ryc. 4. Drożdżyca przestrzeni międzypalcowych stóp (Candida albicans) czas uprawiania sportu [28, 38-40]. Zwiększone narażenie naskórka na urazy, tendencja do otarć, wzmożona potliwość stóp i całego ciała, która wiąże się z wykonywaniem wysiłku, są czynnikami predysponującymi do infekcji grzybiczych. Do najczęstszych typów zakażeń grzybiczych w tej grupie zalicza się grzybicę skóry stóp oraz grzybice skóry gładkiej [41]. Grzybica stóp (tinea pedis) Grzybica stóp jest bardzo częstym schorzeniem w grupie sportowców, a nazwa athlete s foot była do niedawna synonimem tej jednostki chorobowej. Najczęstszą postacią grzybicy u sportowców jest zakażenie w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp; jej występowanie wiąże się z uprawianiem każdej dziedziny sportu. Zwiększony odsetek zachorowań na grzybicę stóp stwierdzano u maratończyków (24,2% u mężczyzn i 6,1% kobiet) [42-43], piłkarzy (69% badanych) [43-44] oraz pływaków [45]. Aktywność sportowa może być czynnikiem zwiększającym ryzyko dermatoz w obrębie skóry stóp, w tym również powierzchownych infekcji grzybiczych [38]. Podwyższone ryzyko zachorowania na grzybicę stóp stwierdza się u sportowców uprawiających pływanie, biegi na długie dystanse, grających w piłkę nożną oraz koszykówkę [45]. Zwiększoną zachorowalność na grzybicę stóp obserwuje się u osób regularnie uprawiających sport oraz korzystających z pływalni. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz ze zwiększeniem częstotliwości korzystania z pływalni [38, 40, 46, 47]. Wydłużenie okresu korzystania z pływalni zmienia rodzaj flory mikologicznej w obrębie stóp jest ona bardziej różnorodna. W badaniach Caputo i wsp. w pierwszym dniu badania w przeważającej części przypadków (w 82%) wyhodowano tylko jeden rodzaj grzyba Trichophyton rubrum, po czym podczas drugiej analizy w badanych hodowlach stwierdzono Trichophyton mentagrophytes (70,6%), Trichophyton rubrum (17,6%) oraz Candida albicans (11,8%) [38]. U 85% badanych pływaków stwierdzono Trichophyton mentagrophytes [5, 45]. Również badania mikologiczne Kamihamy i wsp. dotyczące zmian w obrębie stóp u sportowców potwierdziły znamienity udział dermatofitów: wyhodowano Trichophyton rubrum (50%), Trichophyton mentagrophytes (w 33,6%). Trichophyton mentagrophytes izolowano częściej w grupie pływaków oraz piłkarzy [45].

17 74 mikologia co nowego? Niewielka liczba manifestacji klinicznej grzybicy stóp u pływaków wiąże się z jej utajonym przebiegiem i dużą liczbą tzw. infekcji bezobjawowych. U 15% badanych pływaków stwierdzono dodatnie wyniki hodowli mikologicznych ze skóry stóp, z czego u 36% osób nie obserwowano żadnych zmian chorobowych w obrębie badanej skóry [48]. Badania kliniczne przeprowadzone przez Kralewską i wsp. w grupie pływaków oraz lekkoatletów potwierdziły częściej występującą grzybicę międzypalcową stóp u pływaków (79%) niż w grupie lekkoatletów (38,5%) [40]. W grupie pływaków korzystających z pływalni 4 godziny dziennie, narażonych na długotrwałe i codzienne działanie wilgoci, grzybica międzypalcowa występowała 8-krotnie częściej, niż u lekkoatletów ćwiczących w suchych pomieszczeniach i na świeżym powietrzu. Potwierdza to fakt narażenia środowiskowego badanej grupy, podobnie jak dodatnie wyniki badań mikologicznych w grupach osób klinicznie zdrowych pływaków i lekkoatletów, sugerujące nosicielstwo grzybów w środowisku zespołowym [40]. Zmiany chorobowe u pływaków miały głównie charakter wyprzeniowy w obrębie przestrzeni międzypalcowych, a najczęściej izolowanymi patogenami były gatunki grzybów: Trichophyton rubrum (26,3%) oraz Candida spp. (21,1%). W obserwacji przeprowadzonej wśród studentów AWF, którzy stale korzystali z pływalni, występowanie grzybicy stóp stwierdzono tylko w 10,2% [49]. W obserwacjach klinicznych coraz częściej podkreśla się rolę nie tylko dermatofitów, ale również grzybów drożdżopodobnych w etiopatogenezie zmian skórnych w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp [41, 47]. W badaniu Macury i Wnuk dermatofity oraz gatunek Candida albicans stwierdzono u 43,7% sportowców ze zmianami klinicznymi w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp [50]. Grzyby drożdżopodobne z przewagą gatunku Rhodotorula rubra stwierdzono w wysokim odsetku (34,3%) sportowców ze zmianami w obrębie skóry stóp [50]. Dermatofity i grzyby rodzaju Candida występowały częściej w starszej wiekowo grupie badanych (powyżej 18 r.ż.) [50]. Najczęstszą manifestacją kliniczną zakażenia grzybiczego u sportowców jest grzybica międzypalcowa o charakterze wyprzeniowym w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp [41, 50]. Dominuje maceracja, ogniska rumieniowo-złuszczające oraz suche rozpadliny zlokalizowane głównie w III i IV przestrzeni międzypalcowej stóp. W pojedynczych przypadkach na sklepieniu podłużnym stopy stwierdzane były drobne pęcherzyki, studzienki po nich, grudki oraz maceracje podeszew. W obserwacji Kralewskiej i wsp. najczęstszą postacią kliniczną była odmiana wyprzeniowa, w żadnym przypadku nie stwierdzono odmiany potnicowej, jak również współistnienia grzybicy stóp ze zmianami o podobnej etiologii w innej lokalizacji [40]. Badania mikologiczne Macury i Wnuk przeprowadzone w grupie sportowców wykazały zna mienną różnorodność flory mikologicznej i jej częstsze występowanie w obrębie przestrzeni międzypalcowych stóp, niż w pachwinach u tych samych osób [50]. Prawdopodobnie rodzaj flory mikologicznej w obrębie przestrzeni palcowych stóp może zależeć od flory zasiedlającej podłogi szatni, łaźni oraz wodę w basenie pływackim we wszystkich, bowiem próbkach pobranych z tych miejsc wyhodowano te same gatunki grzybów, co ze skóry sportowców [51]. W badaniach przeprowadzonych przez Macurę i Laskownicką wśród studentów potwierdzono częstsze występowanie dermatofitów i grzybów z rodzaju Candida u osób korzystających ze wspólnych urządzeń higienicznych z racji sportu czynnie uprawianego w klubach [52]. Macura i Wnuk nie stwierdziły zależności między rodzajem uprawianej dyscypliny sportu, a zidentyfikowaną florą mikologiczną oraz zmianami klinicznymi. Istnieją jednak epidemie grzybicy skóry wśród zawodników drużyn [50].

18 V. Zakażenia grzybicze u górników, hutników i sportowców Grzybica skóry gładkiej (tinea gladiatorum) Grzybica skóry gładkiej najczęściej opisywana jest w grupie zapaśników [41, 43, 53, 54]. Epidemiczne występowanie grzybicy skóry gładkiej, wywołanej przez Trichophyton tonsurans, odnotowano w drużynach zapaśniczych Szwecji [55]. Podobne epidemie grzybic powierzchownych stwierdzono w grupie zapaśników słowackich oraz irańskich [53, 56]. Najczęściej zmiany grzybicze zwane tinea gladiatorum lokalizują się na tułowiu, kończynach górnych i twarzy, bardzo rzadko w obrębie skóry owłosionej głowy. Szerzenie się tego typu infekcji wiąże się z bezpośrednim kontaktem ciał sportowców oraz korzystaniem z mat zapaśniczych, stanowiących rezerwuar dermatofitów [53, 54]. Grzybica płytek paznokciowych (onychomycosis) Występowanie grzybicy płytek paznokciowych u sportowców wiąże się z rodzajem uprawianej dyscypliny i możliwością urazu u biegaczy, tenisistów, gimnastyczek czy baletnic [38]. Infekcje grzybicze najczęściej przybierają charakter onycholizy, hiperkeratozy, dystrofii lub paronychii [38]. Grzybicę płytek paznokciowych stwierdzano 1,5 raza częściej w grupie sportowców w porównaniu do grupy nieaktywnej fizycznie, a w przypadku pływaków nawet 3 razy częściej [38, 57]. Piśmiennictwo Huńka-Żurawińska W., Żurawiński W., Dychus- Ludyga M.: Wpływ profilaktycznej zasypki Proftin T na zakażenia grzybicze w środowisku narażenia zawodowego. Przegl. Dermatol., 1997, 84, Rubisz-Brzezińska J.: Choroby zawodowe skóry górników i hutników. [w]: Choroby skóry. S. Jabłońska (red.), PZWL, Warszawa 1980, Wilczyński G., Jaworski Z., Zdzienicki S.: Niektóre drogi przenoszenia grzybicy stóp. Przegl. Dermatol., 1975, 62, Hay R.J., Campbell C.K., Wingfield R., Clayton Y.M.: A comparative study of dermatophytosis in coal miners and dermatological outpatients. Br. J. Ind. Med., 1983, 40, Kamińska-Winciorek G.: Częstość występowania, czyn niki ryzyka i charakterystyka kliniczna grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn. Rozprawa doktorska. Śląska AM, Katowice, 2003, Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Częstość występowania i czynniki patogenetyczne grzybicy stóp w wybranych grupach społeczno-zawodowych mężczyzn u górników (część I). Mikol. Lek., 2005, 12, Chorążak T., Kamiński J., Weigl W.: Grzybica stóp jako choroba zawodowa gorników. Przegl. Dermatol., 1955, 42, Braun Falco O., Plewig G., Wolff H., Burgdorf W.H.: Dermatologia, tom I, rozdział 7 Grzybice. Czelej, Lublin 2003, Nekrasova T.S.: Osobennosti epidemiologii, kliniki i dispansernogo obsluzhivaniia bo nykh mikozami stop v usloviiakh agropromyshlennogo kompleksa Srednego Urala. Vestn. Dermatol. Venerol., 1987, 6, Kamińska-Winciorek G., Brzezińska-Wcisło L.: Znacze nie nadmiernego pocenia się oraz stosowania zasypek prafilaktycznych w etiopatogenezie grzybicy stóp. Mikol. Lek., 2007, 14, Aiziatulov R.F., Bukharovich M.N., Iukhimenko V.V.: Semeinaia mikoticheskaia infektsiia u gornorabochikh ugol nykh shakht. Vestn. Dermatol. Venerol., 1990, 7, Hope Y.M., Clayton Y.M., Hay R.J., Noble W.C., Elder- Smith J.G.: Foot infection in coal miners: a reassessment. Br. J. Dermatol., 1985, 112, Brundel K.H.: Zum Problem der Dermatomykosen bei Bergleuten der Grube Anna. Berufsdermatosen, 1977, 25, Ratka P., Bergier L., Ślusarczyk E.: Bakteriologiczna i mikologiczna ocena skóry stóp u młodych mężczyzn. Przegl. Dermatol., 1979, 66, Stefanović M., Krstić A., Andjelković R.: Dermatomycoses found in a Serbian mining and smelting plant. Mykosen, 1968, 11, Ruszczak Z., Bienias L., Proszyncka-Kuczyńska W.: Choroby skóry u pracowników kopalni węgla brunatnego w Bełhatowie. Med. Pr., 1981, 32, Kemna M.E., Elewski B.E.: A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal diseases. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, 35, Lupa S., Seneczko F., Jeske J., Głowacka A., Ochęcka-Szymańska A.: Epidemiology of dermatomycoses of humans in Central Poland. Part III. Tinea pedis. Mycoses, 1999, 42,