O F E R T A udzielania świadczeń zdrowotnych przez ratownika medycznego w zespołach wyjazdowych, transportowych, ambulatoriach

Transkrypt

1 O F E R T A udzielania świadczeń zdrowotnych przez ratownika medycznego w zespołach wyjazdowych, transportowych, ambulatoriach Załącznik nr 1 do Specyfikacji 1. Imię i nazwisko Oferenta : Adres zamieszkania Oferenta : 1. Numer telefonu, : Numer PESEL Oferenta : 3. Numer REGON Oferenta : 4. NIP Oferenta : 5. Załączam * następujące dokumenty: ( * niepotrzebne skreślić ) 1) Kserokopię zaświadczenia o wpisie do rejestru ewidencji działalności gospodarczej, 2) Kserokopię zaświadczenia o posiadanym numerze NIP, 3) Kserokopię dyplomu ratownika medycznego, 4) Kserokopia dyplomu ukończenia studiów wyższych w zakresie ratownictwa medycznego, 5) Kserokopię Certyfikatu ALS/ACLS, ITLS/PHTLS, 6) Kserokopię certyfikatów z odbytych kursów dokształcających, 7) Kserokopie dyplomów za udział w Mistrzostwach Ratownictwa Medycznego, 8) Pisemne referencje, 9) Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zdolność do wykonywania pracy jako ratownik, kierowca karetki od lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych, 10) Aktualne zaświadczenie lekarskie do celów sanitarno-epidemiologicznych luba aktualną kserokopię książeczki zdrowia do celów sanitarno-epidemiologicznych, 11) Kserokopię prawa jazdy, 12) Kserokopię zezwolenia na prowadzenie pojazdu uprzywilejowanego, 13) Aktualne badania lekarskie wymagane od osób uprawnionych do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych (w tym zaświadczenie od lekarza psychologa oraz od lekarza uprawnionego do badań osób ch pojazdami, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych)., 14) Kserokopię dokumentów potwierdzających staż zawodowy na stanowisku tożsamym z przedmiotem niniejszego konkursu. 15) Polisę ubezpieczenia OC, nie później niż w dniu zawarcia umowy cywilnoprawnej.. 16) Kserokopię aktualnej książeczki doskonalenia zawodowego, a w przypadku zaliczenia pierwszego okresu rozliczeniowego ( ) udokumentowany wpis w książeczce. 6. Oferuję świadczenie usług w okresie 7. Oferowane stawki brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych: Oferuję: Udzielanie świadczeń zdrowotnych jako (właściwe zaznaczyć kółkiem): ratownik z gotowością do jednoczesnego wykonywania obowiązków prowadzącego pojazd uprzywilejowany lub inny używany do wykonywania świadczeń, 1

2 Zespoły ratownictwa medycznego w powiecie chełmskim podstawowy 2- podstawowy 3-, Dodatek za zespół dwu w zespole dwum Udział w Mistrzostwach w Ratownictwie Medycznym 24 x stawka godzinowa (zależna od pełnionej funkcji i rodzaju zespołu Zespoły transportowe, inne w powiecie chełmskim Transport Specjalistyczny (tylko powiat chełmski) Zespół transportowy, inne Stanowisko dysponujące zespołami poza systemowymi (tylko powiat che łmski) 1) 2) 1), : a) w zes pole trans portowym, b) jako dodatkowy członek zes połu w zespole wyjazdowym podstawowym 3 m c) przy obstawie imprez masowych, rezerwie transportu, pokazach ch dyspozytor transportowy 2

3 Zespoły ratownictwa medycznego powiat krasnostawski podstawowy 2- podstawowy 3-, Dodatek za zespół dwu w zespole dwum Udział w Mistrzostwach w Ratownictwie Medycznym 24 x stawka godzinowa (zależna od pełnionej funkcji i rodzaju zespołu) Zespoły transportowe, inne powiat krasnostawski Zespół transportowy, POZ i inne za świadczenia usług 1), : a) w zes pole trans portowym, POZ b) jako dodatkowy członek zes połu w zespole wyjazdowym podstawowym 3 m c) przy obstawie imprez masowych, rezerwie transportu, pokazach ch 3

4 Zespoły ratownictwa medycznego powiat włodawski podstawowy 2- podstawowy 3-, Dodatek za zespół dwu w zespole dwum Udział w Mistrzostwach w Ratownictwie Medycznym 24 x stawka godzinowa (zależna od pełnionej funkcji i rodzaju zespołu) Zespoły transportowe, inne powiat włodawski Zespół transportowy, inne 1), : a) w zes pole trans portowym, b) jako dodatkowy członek zes połu w zespole wyjazdowym podstawowym 3 m c) przy obstawie imprez masowych, rezerwie transportu, pokazach ch za świadczenia usług 8. Data sporządzenia oferty : Podpis Oferenta :... 4

5 5