Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego na cele konsumpcyjne dla osób fizycznych

Transkrypt

1 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. Pwiatwy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie Kźlu rk zał Kędzierzyn Kźle, ul. Rynek 6A tel , fax NIP Oddział w Kędzierzynie Kźlu: tel , Oddział w Plskiej Cerekwi: tel , Data wpływu:... Numer w rejestrze:... Wnisek udzielenie kredytu gtówkweg na cele knsumpcyjne dla sób fizycznych I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY/ WNIOSKODAWCÓW Imię i nazwisk Wyszczególnienie I Imina rdziców Data i miejsce urdzenia Nazwisk rdwe Stan cywilny zamężna/żnaty panna/kawaler separacja wdwa/wdwiec rzwiedzina/y zamężna/żnaty panna/kawaler separacja wdwa/wdwiec rzwiedzina/y Małżeńska wspólnta majątkwa tak nie nie dtyczy tak nie nie dtyczy Cechy dkumentu tżsamści PESEL Adres zameldwania na pbyt stały Adres d krespndencji Nazwa: Seria:... Nr dkumentu:. Wydany przez:.. Dnia.... Ulica:.... Nr dmu:... Nr lkalu. Kd:... Miejscwść:.. Kraj:... Ulica:.. Nr dmu:.... Nr lkalu... Kd:. Miejscwść: Kraj:... Nazwa:... Seria:.... Nr dkumentu:.. Wydany przez:... Dnia Ulica:.... Nr dmu:... Nr lkalu. Kd:... Miejscwść:. Kraj:... Ulica:.... Nr dmu:... Nr lkalu.. Kd:... Miejscwść:.. Kraj:... 1

2 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. Nr telefnu Wykształcenie Zawód Miejsce pracy i adres nr tel. stacjnarny: kmórkwy:.. wyższe magisterskie licencjat/ inżynier średnie zasadnicze zawdwe pdstawwe/gimnazjalne stacjnarny:. kmórkwy:. wyższe magisterskie licencjat/ inżynier średnie zasadnicze zawdwe pdstawwe/gimnazjalne Rachunek nie psiadam psiadam... nie psiadam psiadam... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KREDYTU Kwta wniskwaneg kredytu: słwnie złtych:... zł Okres kredytwania: Spsób wypłaty kredytu: d dnia.. d dnia.. gtówką w kasie Banku w frmie przelewu na rachunek nr... w.. Prpnwana spłata kredytu i dsetek 1. w równych ratach kapitałw-dsetkwych (annuitetwych)* 2. w ratach malejących* W kresie kredytwania, infrmacje zmianie stpy prcentwej, dknanej na skutek zmiany stpy referencyjnej prszę przesyłać: drgą mailwą, na adres mailwy:. tradycyjną pcztą, na adres: zameldwania*/ d krespndencji* Prpnuję zabezpieczenie kredytu w frmie**: weksel własny in blanc z klauzulą bez prtestu i nie na zlecenie pręczenie wekslwe... pręczenie cywilne... blkada śrdków pieniężnych, na rachunku bankwym pełnmcnictw d rachunku bankweg nr inne frmy zabezpieczenia Szacunkwa wartść zabezpieczenia rzeczweg wynsi... złtych. 2

3 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. Oświadczam zarazem, że prpnwany przedmit zabezpieczenia kredytu**: nie jest bciążny prawami sób trzecich jest bciążny następującymi prawami sób trzecich... III. INFORMACJA O DOCHODACH I WYDATKACH Wniskdawca Współmałżnek Całkwity staż pracy (w latach) Okres zatrudnienia u becneg pracdawcy/czas prwadzenia becnej dział. gspd. (w latach) Infrmacje pracdawcy (nazwa, adres) Miesięczny dchód nett w tym: dchód ze stsunku pracy dchód z prwadznej działalnści gspdarczej * dchód z najmu * emerytura/ renta * dchdy seznwe * inne (pdać źródła) * Wydatki gspdarstwa dmweg gółem, z teg: płaty stałe: - czynsz (w tym fundusz remntwy) - gaz, - energia elektryczna, - c.. - telefn, - dstępne (dt. najmu mieszkania) - inne łączne wydatki na wyżywienie, ubranie, śrdki czystści, itp. kszty utrzymania samchdu spłata innych kredytów: 1) kredyty 2) limity w karcie kredytwej 3) limity w rachunku ROR płacne alimenty (renty) inne wydatki i I należą d teg sameg gspdarstwa dmweg Liczba sób pzstających we wspólnym gspdarstwie dmwym:... w tym dzieci:. 3

4 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH Zbwiązania Kwta zbwiązania w PLN Kwta pzstała d spłaty w PLN Rata miesięczna w PLN Bank Wniskdawca limit ROR limit ROR limit karty kredytwej limit karty kredytwej kredyt kredyt kredyt Pręczenie / przystąpienie d długu* Pręczenie / przystąpienie d długu* Inne (np. alimenty, bciążenia kmrnicze) Inne (np. alimenty, bciążenia kmrnicze).... I II Ubiegam się kredyt/pżyczkę w innym banku: TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wniskwana kwta kredytu i termin spłaty, prpnwane zabezpieczenia spłaty kredytu):.. I TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wniskwana kwta kredytu i termin spłaty, prpnwane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... NIE NIE V. INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU - OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Status mieszkaniwy właściciel/ współwłaściciel dmu/mieszkania psiadacz spółdzielczeg prawa d lkalu psiadacz spółdzielczeg własnściweg prawa d lkalu/dmu jednrdzinneg najemca: mieszkania kmunalneg mieszkania zakładweg d sby prywatnej (dm, mieszkanie) d sby prywatnej (pkój) zamieszkiwanie z rdzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne I właściciel/ współwłaściciel dmu/mieszkania psiadacz spółdzielczeg prawa d lkalu psiadacz spółdzielczeg własnściweg prawa d lkalu/dmu jednrdzinneg najemca: mieszkania kmunalneg mieszkania zakładweg d sby prywatnej (dm, mieszkanie) d sby prywatnej (pkój) zamieszkiwanie z rdzicami zamieszkiwanie z dziećmi inne 4

5 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. Status własnści samchdu Rdzaj nieruchmści (rdzaj, adres, przybliżna wartść rynkwa, nr KW i Sąd prwadzący) : własny służbwy inny: leasing rdzicó w na kredyt nie psiadam I Rdzaj nieruchmści (rdzaj, adres, przybliżna wartść rynkwa, nr KW i Sąd prwadzący) : własny służbwy inny: leasing rdziców na kredyt nie psiadam Oszczędnści (kwta, waluta, kres lkaty) Papiery wartściwe (ilść, wartść) Inne: VI. OŚWIADCZENIA I ZGODY 1. Przyjmuję d wiadmści i akceptuję infrmację Pwiatweg Banku Spółdzielczeg w Kędzierzynie Kźlu, zwaneg dalej Bankiem, że: 1) Bank z siedzibą w Kędzierzynie Kźlu, ul. Rynek 6a będzie administratrem mich danych sbwych w rzumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (t. j. Dz. U. z 2016 r., pz. 922), zwanej dalej Ustawą; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank w celu rzpatrzenia niniejszeg wnisku raz zawarcia i realizacji umwy kredytu, a także w celach kreślnych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy; 3) Bank nie będzie udstępniać tych danych innym pdmitm, z wyjątkiem pdmitów i klicznści ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Praw bankwe (t. j. Dz. U. z 2016 r., pz. 1988, z późn. zm.) raz innych przepisach pwszechnie bwiązujących. W szczególnści Bank będzie przekazywał dane d instytucji utwrznych na pdstawie art. 105 ust. 4 ustawy Praw bankwe, w tym d Biura Infrmacji Kredytwej S.A. z siedzibą w Warszawie Biur Obsługi Klienta przy ul. Pstępu 17a raz d Systemu BANKOWY REJESTR, któreg administratrem danych jest Związek Banków Plskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkwskieg 8, przetwarzających dane w celu ceny zdlnści kredytwej i analizy ryzyka kredytweg, zgdnie z zasadami kreślnymi w art. 105 ust. 4, 4a i 4d raz w art. 105a ustawy Praw bankwe; 4) przysługuje mi praw dstępu d danych sbwych, ich sprstwania, usunięcia lub graniczenia przetwarzania, praw d wniesienia sprzeciwu wbec ich przetwarzania, praw d przenszenia danych, praw d cfnięcia zgdy raz praw d wniesienia skargi d Generalneg Inspektra Ochrny Danych Osbwych; 5) dane sbwe będą przetwarzane przez Bank nie dłużej niż d zrealizwania celów, d których zstały zebrane; 6) Bank raz Biur Infrmacji Kredytwej S.A. z siedzibą w Warszawie mże bez mjej zgdy przetwarzać infrmacje bjęte tajemnicą bankwą, w tym mje dane sbwe dla celów statystycznych kreślnych w art. 105 ust. 4 ustawy Praw bankwe, przez kres 12 lat. 2. Na pdstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. udstępnianiu infrmacji gspdarczych i wymianie danych gspdarczych (t. j. Dz. U. z 2014 r., pz. 1015, z późn. zm.) upważniam Bank d wystąpienia: 1) bezpśredni lub za pśrednictwem Biura Infrmacji Kredytwej S.A. z siedzibą w Warszawie Biur Obsługi Klienta przy ul. Pstępu 17a, d biur infrmacji gspdarczej ujawnienie infrmacji gspdarczych dtyczących mich zbwiązań, w zakresie kreślnym w art. 2 ww. ustawy. 3. Oświadczam, że: 1) I nie tczy się tczy się w stsunku d mnie pstępwanie egzekucyjne w sprawie.. wystąpiłem/-am nie wystąpiłem/-am z wniskiem głszenie upadłści knsumenckiej nie tczy się tczy się w stsunku d mnie pstępwanie egzekucyjne w sprawie.. wystąpiłem/-am nie wystąpiłem/-am z wniskiem głszenie upadłści knsumenckiej 5

6 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. 2) terminw reguluję zbwiązania pdatkwe, 3) wszystkie infrmacje pdane przeze mnie raz zawarte we wnisku raz w składanych załącznikach są prawdziwe i kmpletne, według stanu na dzień złżenia wnisku. Wyrażam zgdę na sprawdzenie przez Bank pdanych przeze mnie infrmacji. 4. Na pdstawie Ustawy, wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych przez Bank w celu reklamy prduktów i usług Banku: I 5. Na pdstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Praw telekmunikacyjne (t. j. Dz. U. z 2016 r., pz. 1489, z późn. zm.) wyrażam zgdę na wykrzystanie pdanych danych teleadreswych w celu marketingu bezpśrednieg Banku przy użyciu telekmunikacyjnych urządzeń kńcwych (telefn, internet) raz autmatycznych systemów wywłujących, plegająceg na trzymywaniu infrmacji handlwych prduktach i usługach ferwanych przez Bank, w tym także p wygaśnięciu/rzwiązaniu Umwy. I 6. Wyrażam zgdę na: 1) przetwarzanie mich danych sbwych przez Bank w celach prmcji i marketingu działalnści prwadznej przez Bank, w tym świadcznych usług raz ferwanych prduktów zgdnie z Ustawą: I 2) przetwarzanie mich danych sbwych raz zasięgania infrmacji gspdarczej w bazach: a) System Bankwy Rejestr (CBD BR), któreg administratrem danych jest Związek Banków Plskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkwskieg 8 Biur Obsługi Klienta, przy ul. Pstępu 17A, Warszawa; b) Biura Infrmacji Kredytwej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Mdzelewskieg 77A Biur Obsługi Klienta przy ul. Pstępu 17A, Warszawa; w celu ceny mjej sytuacji eknmicznej i wiarygdnści raz zaptrzebwania na prdukty i usługi bankwe w celu przygtwania ferty usług spersnalizwanych: I 3) przetwarzanie i przekazywanie mich danych sbwych d Biura Infrmacji Kredytwej S.A. z siedzibą w Warszawie Biur Obsługi Klienta przy ul. Pstępu 17a, Warszawa, d dnia wygaśnięcia zbwiązania, zgdnie z art. 105a ust. 2 ustawy Praw bankwe: I 4) przesyłanie infrmacji handlwej za pmcą śrdków kmunikacji elektrnicznej w rzumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. świadczeniu usług drgą elektrniczną (t. j. Dz. U. z 2016 r., pz. 1030, z późn. zm.): W tym celu wskazuję adres/y pczty elektrnicznej: I 7. Oświadczam, że pwyższe dane sbwe, zgdy i upważnienia zstały pdane i udzielne dbrwlnie. Brak wyrażenia zgdy lub jej cfnięcie raz dwłanie upważnienia, mże skutkwać brakiem mżliwści rzpatrzenia przez Bank niniejszeg wnisku raz w knsekwencji niemżliwść zawarcia i realizacji umwy kredytu. Oświadczam pd rygrem dpwiedzialnści przewidzianej w art. 297 Kdeksu karneg (Dz. U. z 2016 r., pz. 1137, z późn. zm.), że infrmacje pdane w niniejszym Wnisku udzielenie kredytu są prawdziwe i nadal aktualne. 6

7 wprwadznej Uchwałą Zarządu Banku z dnia 21 lipca 2017 r. ZAŁĄCZNIKI Wraz z wniskiem kredyt składam następujące dkumenty: 1) 2) 3) 4)... (miejscwść, data) pdpis Wniskdawcy I pdpis Wniskdawcy II */nieptrzebne skreślić **/zakreślić dpwiednie pla znakiem x (pdpis i stempel funkcyjny pracwnika Banku ptwierdzająceg autentycznść pdpisów i zgdnść pwyższych danych z przedłżnymi dkumentami) 7