CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

Transkrypt

1 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Sandostatin LAR, 10 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań Sandostatin LAR, 20 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań Sandostatin LAR, 30 mg, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Substancją czynną jest oktreotyd (Octreotidum) w postaci octanu. 1 fiolka zawiera 10 mg, 20 mg lub 30 mg oktreotydu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań Proszek: proszek barwy białej lub białej z odcieniem żółtego. Rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań: przejrzysty roztwór, bezbarwny lub o barwie lekko żółtej lub brązowej. Produkt leczniczy Sandostatin LAR jest długo działającym wstrzyknięciem depot zawierającym oktreotyd. Proszek (mikrogranulki do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań) należy dodać do rozpuszczalnika bezpośrednio przed wstrzyknięciem domięśniowym. Produkt leczniczy Sandostatin LAR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, tzn. zasadniczo jest wolny od sodu. 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE 4.1 Wskazania do stosowania Leczenie pacjentów z akromegalią: których stan jest zadowalająco kontrolowany leczeniem produktem Sandostatin podawanym podskórnie, u których leczenie chirurgiczne lub radioterapia jest niewskazana lub nieskuteczna, lub będących w okresie przejściowym, przed wystąpieniem całkowitego efektu działania radioterapii (patrz punkt 4.2). Leczenie objawów u pacjentów z hormonalnie czynnymi guzami żołądka, jelit i trzustki, którzy zadowalająco reagują na leczenie produktem Sandostatin podawanym podskórnie: rakowiak z objawami zespołu rakowiaka, VIPoma, glukagonoma, gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona), insulinoma, w celu utrzymania właściwego stężenia glukozy przed operacją oraz w leczeniu podtrzymującym, GRFoma. 1

2 Leczenie pacjentów z zaawansowanymi guzami neuroendokrynnymi wywodzącymi się ze środkowej części prajelita lub o nieznanym ognisku pierwotnym. 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy Sandostatin LAR może być podawany wyłącznie w głębokim wstrzyknięciu w mięsień pośladkowy. Kolejne wstrzyknięcia należy wykonywać na przemian w prawy lub lewy mięsień pośladkowy (patrz punkt 6.6). Akromegalia U pacjentów, którzy zadowalająco reagują na leczenie produktem Sandostatin podawanym podskórnie, zaleca się rozpoczęcie leczenia od podawania produktu Sandostatin LAR w dawce 20 mg co 4 tygodnie przez 3 miesiące. Leczenie produktem Sandostatin LAR można rozpocząć następnego dnia po ostatnim podaniu podskórnym produktu Sandostatin. Następnie należy dostosować dawkę leku na podstawie stężenia w surowicy hormonu wzrostu (GH) i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1, somatomedyny C (IGF-1) oraz objawów klinicznych. U pacjentów, u których po 3 miesiącach objawy kliniczne i parametry biochemiczne (GH, IGF-1) nie są zadowalająco kontrolowane (stężenia GH nadal są większe niż 2,5 g/l), dawka leku może zostać zwiększona do 30 mg co 4 tygodnie. Jeśli po kolejnych 3 miesiącach, parametry GH, IGF-1 i (lub) inne objawy nie są nadal zadowalająco kontrolowane podczas podawania dawki 30 mg, dawka leku może zostać zwiększona do 40 mg co 4 tygodnie. U pacjentów, u których stężenie GH utrzymuje się stale poniżej 1 g/l, a stężenie IGF-1 uległo normalizacji, oraz u których najszybciej ustępujące objawy przedmiotowe i podmiotowe akromegalii cofnęły się po 3 miesiącach leczenia dawką 20 mg, można zastosować produkt Sandostatin LAR w dawce 10 mg co 4 tygodnie. Jednakże, szczególnie w tej grupie pacjentów, wskazane jest ścisłe monitorowanie skuteczności leczenia przez oznaczanie stężeń GH i IGF-1 w surowicy oraz ocenę objawów klinicznych przedmiotowych i podmiotowych podczas leczenia tą małą dawką produktu Sandostatin LAR. U pacjentów otrzymujących ustaloną dawkę produktu leczniczego Sandostatin LAR należy określać stężenie GH i IGF-1 co 6 miesięcy. Przed rozpoczęciem podawania produktu leczniczego Sandostatin LAR (wg podanego powyżej schematu) pacjentom, u których leczenie chirurgiczne lub radioterapia jest niewskazana lub nieskuteczna, lub będących w okresie przejściowym, przed wystąpieniem pełnych efektów radioterapii, zaleca się krótki okres próbnego podawania podskórnie produktu Sandostatin, w celu oceny reakcji na leczenie oraz tolerancji oktreotydu. Hormonalnie czynne guzy żołądka, jelit i trzustki Leczenie pacjentów z objawami związanymi z hormonalnie czynnymi guzami neuroendokrynnymi żołądka, jelit i trzustki U pacjentów, którzy zadowalająco reagują na leczenie produktem Sandostatin podawanym podskórnie, wskazane jest rozpoczęcie leczenia produktem Sandostatin LAR w dawce 20 mg, co 4 tygodnie. Podawanie podskórne produktu Sandostatin należy kontynuować w dawce uprzednio skutecznej przez 2 tygodnie po pierwszym wstrzyknięciu produktu Sandostatin LAR. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Sandostatin LAR (wg podanego powyżej schematu) pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni produktem Sandostatin podawanym podskórnie, wskazane jest rozpoczęcie leczenia od podawania produktu leczniczego Sandostatin podskórnie, w dawce 0,1 mg trzy razy na dobę, przez krótki okres (około 2 tygodnie), aby ocenić reakcję na leczenie i tolerancję oktreotydu. U pacjentów, u których po 3 miesiącach leczenia wystąpiło zadowalające złagodzenie objawów i poprawa wskaźników biologicznych, można zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Sandostatin LAR do 10 mg co 4 tygodnie. 2

3 U pacjentów, u których po 3 miesiącach leczenia wystąpiło tylko częściowe złagodzenie objawów, można zwiększyć dawkę produktu Sandostatin LAR do 30 mg co 4 tygodnie. W dniach, gdy pomimo leczenia produktem Sandostatin LAR, objawy związane z hormonalnie czynnymi guzami żołądka, jelit i trzustki są nasilone, można podać dodatkowo, podskórnie produkt leczniczy Sandostatin w dawce stosowanej przed wprowadzeniem produktu leczniczego Sandostatin LAR. Może się to zdarzyć szczególnie podczas pierwszych 2 miesięcy leczenia, zanim zostanie osiągnięte terapeutyczne stężenie oktreotydu. Leczenie pacjentów z zaawansowanymi guzami neuroendokrynnymi wywodzącymi się ze środkowej części prajelita lub o nieznanym ognisku pierwotnym Zalecana dawka produktu leczniczego Sandostatin LAR wynosi 30 mg, podawana co 4 tygodnie (patrz punkt 5.1). Leczenie produktem Sandostatin LAR w celu zahamowania rozwoju guza należy kontynuować w sytuacji braku progresji guza. Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek Zaburzenie czynności nerek nie wpływa na całkowite działanie na organizm (AUC; pole pod krzywą) oktreotydu podanego podskórnie w postaci produktu Sandostatin, dlatego nie ma konieczności dostosowywania dawki produktu leczniczego Sandostatin LAR. Stosowanie u pacjentów z niewydolnością wątroby Badania produktu leczniczego Sandostatin podawanego podskórnie i dożylnie wykazały, że możliwości eliminacji leku mogą być zmniejszone u pacjentów z marskością wątroby, lecz nie są zmniejszone u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby. W szczególnych przypadkach pacjenci z niewydolnością wątroby mogą wymagać dostosowania dawki. Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku W badaniach produktu leczniczego Sandostatin podawanego podskórnie, nie było konieczne dostosowanie dawki leku u pacjentów w wieku 65 lat, dlatego nie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego Sandostatin LAR w tej grupie pacjentów. Stosowanie u dzieci Doświadczenie ze stosowaniem produktu leczniczego Sandostatin LAR u dzieci jest ograniczone. 4.3 Przeciwwskazania Znana nadwrażliwość na oktreotyd lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, (patrz punkt 6.1). 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ogólne Guzy przysadki mózgowej, wydzielające hormon wzrostu, mogą się czasami rozrastać, powodując poważne powikłania (np. ubytki w polu widzenia). Dlatego ważne jest, aby każdego pacjenta dokładnie obserwować. Jeżeli pojawią się cechy rozrostu guza, należy rozważyć zastosowanie innych metod leczenia. Terapeutyczne korzyści z leczenia polegające na zmniejszeniu stężenia hormonu wzrostu (GH) oraz normalizacji insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) u pacjentek z akromegalią mogą potencjalnie powodować przywrócenie płodności. Pacjentki w wieku rozrodczym powinny być poinformowane o potrzebie stosowania odpowiedniej antykoncepcji podczas leczenia oktreotydem, o ile jest to konieczne (patrz także punkt 4.6). U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu oktreotydem należy kontrolować czynność tarczycy. U pacjentów leczonych oktreotydem należy kontrolować czynność wątroby. 3

4 Objawy sercowo-naczyniowe Obserwowano niezbyt częste przypadki bradykardii. Konieczne może być dostosowanie dawek takich leków, jak antagoniści receptorów beta-adrenergicznych, antagoniści kanałów wapniowych czy leki stosowane do utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej. Objawy związane z pęcherzykiem żółciowym U 15 do 30% pacjentów, którym długotrwale podawano podskórnie produkt leczniczy Sandostatin, opisano powstawanie kamieni żółciowych. W populacji częstość występowania kamieni żółciowych w grupie wiekowej 40 do 60 lat wynosi około 5 do 20%. Długotrwałe podawanie produktu leczniczego Sandostatin LAR pacjentom z akromegalią lub hormonalnie czynnymi guzami żołądka, jelit i trzustki wskazuje na to, że Sandostatin LAR nie zwiększa częstości tworzenia się kamieni żółciowych w porównaniu z produktem podawanym podskórnie. Jednakże zaleca się badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego przed leczeniem oraz podczas leczenia produktem Sandostatin LAR w odstępach ok. 6-miesięcznych. Powstające kamienie żółciowe zwykle nie wywoływały objawów klinicznych; kamicę żółciową objawową należy leczyć metodą rozpuszczania kamieni żółciowych (z wykorzystaniem kwasów żółciowych) lub chirurgicznie. (Patrz Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami podczas długotrwałego leczenia produktem Sandostatin LAR, uwzględniające możliwość powstania kamieni żółciowych, zamieszczone na końcu niniejszej charakterystyki). Metabolizm glukozy Z powodu hamującego działania na hormon wzrostu, glukagon i insulinę, produkt leczniczy Sandostatin może wpływać na regulację stężenia glukozy. Może wystąpić upośledzona poposiłkowa tolerancja glukozy i w niektórych przypadkach, jako wynik długotrwałego leczenia, może zostać wywołany stan przetrwałej hiperglikemii. U pacjentów ze współistniejącą cukrzycą typu I, produkt leczniczy Sandostatin LAR może wpływać na regulację stężenia glukozy i może zmniejszyć się zapotrzebowanie na insulinę. U pacjentów bez cukrzycy oraz pacjentów z cukrzycą typu II z częściowo zachowanymi rezerwami insuliny, produkt leczniczy Sandostatin podawany podskórnie może zwiększać poposiłkowe stężenie glukozy we krwi. Dlatego zaleca się monitorowanie tolerancji glukozy i leczenia przeciwcukrzycowego. U pacjentów z insulinoma, oktreotyd może nasilić hipoglikemię i przedłużyć czas jej trwania z powodu silniejszego niż insulina hamowania wydzielania hormonu wzrostu i glukagonu, a także z powodu krócej trwającego działania hamującego na insulinę. Pacjentów tych należy starannie kontrolować. Odżywianie Oktreotyd może u niektórych pacjentów zmieniać wchłanianie spożywanych tłuszczów. U niektórych pacjentów przyjmujących oktreotyd obserwowano zmniejszenie stężenia witaminy B 12 i nieprawidłowe wyniki testu Schillinga. Zaleca się monitorowanie stężenia witaminy B 12 w czasie leczenia produktem Sandostatin LAR u pacjentów, u których w przeszłości występował niedobór witaminy B Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stwierdzono, że oktreotyd zmniejsza jelitowe wchłanianie cyklosporyny i opóźnia wchłanianie cymetydyny. Jednoczesne podawanie oktreotydu i bromokryptyny zwiększa biodostępność bromokryptyny. Nieliczne opublikowane doniesienia wskazują, że analogi somatostatyny mogą spowalniać metabolizm związków, które są metabolizowane przez cytochrom P450. Może to być spowodowane zmniejszonym wydzielaniem hormonu wzrostu. Ponieważ nie można wykluczyć, że oktreotyd może mieć takie działanie, inne leki metabolizowane głównie przez CYP 3A4, które mają wąski przedział terapeutyczny, należy stosować z zachowaniem ostrożności (np. chinidyna, terfenadyna). 4

5 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Nie przeprowadzono odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań z udziałem kobiet w ciąży. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano dane dotyczące ograniczonej liczby pacjentek w ciąży z akromegalią, narażonych na działanie leku, jednak skutki tego działania w połowie przypadków nie są znane. Większość kobiet stosowała oktreotyd w pierwszym trymestrze ciąży, w dawkach od 100 do 300 mikrogramów produktu leczniczego Sandostatin na dobę, podawanego podskórnie lub 20 do 30 mg produktu leczniczego Sandostatin LAR na miesiąc. W około dwóch trzecich przypadków o znanym wyniku działania leku, kobiety zdecydowały się na kontynuację leczenia oktreotydem w czasie ciąży. Nie odnotowano anomalii wrodzonych lub wad rozwojowych spowodowanych stosowaniem oktreotydu w przypadkach o znanym wyniku działania leku. Badania na zwierzętach wykazały przejściowe opóźnienia wzrostu potomstwa, prawdopodobnie wynikające ze szczególnego profilu hormonalnego badanych gatunków, ale brak dowodów potwierdzających fetotoksyczny, teratogenny lub inny wpływ na reprodukcję. Produkt leczniczy Sandostatin powinien być przepisywany kobietom w ciąży wyłącznie w przypadkach bezwzględnej konieczności (patrz także punkt 4.4). Karmienie piersią Nie wiadomo czy oktreotyd jest wydzielany z mlekiem kobiecym. Badania na zwierzętach wykazały, że oktreotyd przenika do mleka karmiących zwierząt. Podczas leczenia produktem Sandostatin nie należy karmić piersią. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Brak danych na temat wpływu produktu leczniczego Sandostatin LAR na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. 4.8 Działania niepożądane Do najczęstszych działań niepożądanych zgłaszanych podczas leczenia oktreotydem należą zaburzenia żołądka i jelit, zaburzenia układu nerwowego, zaburzenia wątroby i dróg żółciowych oraz zaburzenia metabolizmu i odżywiania. Do działań niepożądanych najczęściej zgłaszanych podczas badań klinicznych z zastosowaniem oktreotydu należały: biegunka, bóle brzucha, nudności, wzdęcia, ból głowy, kamica żółciowa, hiperglikemia i zaparcie. Innymi, często zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były zawroty głowy, miejscowy ból, błotko żółciowe, zaburzenia czynności tarczycy (np. zwiększenie stężenia hormonu pobudzającego tarczycę (TSH), zmniejszenie stężenia całkowitej T4 oraz zmniejszenie stężenia wolnej T4), luźne stolce, zaburzenia tolerancji glukozy, wymioty, osłabienie i hipoglikemia. W rzadkich przypadkach niepożądane objawy ze strony żołądka i jelit mogą przypominać ostrą niedrożność przewodu pokarmowego z postępującym rozdęciem brzucha, silnym bólem w nadbrzuszu, tkliwością brzucha i obroną mięśniową. Chociaż może zwiększyć się wydzielanie tłuszczu w kale, brak danych wskazujących, że długotrwałe leczenie oktreotydem może prowadzić do niedoborów odżywiania z powodu złego wchłaniania pokarmu. Bardzo rzadko obserwowano ostre zapalenie trzustki, które z reguły występowało w pierwszych godzinach lub dniach po podaniu podskórnym produktu leczniczego Sandostatin i ustępowało po zaprzestaniu podawania leku. U pacjentów leczonych długotrwale produktem Sandostatin obserwowano zapalenie trzustki wywołane kamicą żółciową. 5

6 Zarówno u pacjentów z akromegalią, jak i z rakowiakami obserwowano zmiany w EKG, takie jak wydłużenie odstępu QT, zmiany osi serca, wczesna repolaryzacja, niski woltaż, zmiany załamka R (przejście załamka R w S), wczesna progresja załamków R oraz niespecyficzne zmiany odcinka ST. Jednakże nie udowodniono związku tych zmian ze stosowaniem octanu oktreotydu, gdyż u wielu z tych pacjentów występują choroby serca, które mogą być przyczyną takich zmian (patrz punkt 4.4). Działania niepożądane wymienione w Tabeli 1 zostały zebrane w czasie badań klinicznych z zastosowaniem oktreotydu. Działania niepożądane (Tabela 1) przedstawiono wg klasyfikacji częstości występowania, jako pierwsze najczęściej występujące. Częstość występowania zdefiniowano jako: bardzo często ( 1/10), często ( 1/100, 1/10), niezbyt często ( 1/1 000, < 1/100), rzadko ( 1/10 000, < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), w tym pojedyncze przypadki. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Tabela 1 Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: Często: Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: Często: Zaburzenia endokrynologiczne Często: Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo często: Często: Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: Często: Niezbyt często: Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo często: Badania diagnostyczne Często: Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: Zaburzenia układu oddechowego Często: Zaburzenia serca Często: Niezbyt często: Biegunka, ból brzucha, nudności, zaparcie, gazy Niestrawność, wymioty, wzdęcia, stolce tłuszczowe, luźne stolce, odbarwienie kału. Ból głowy Zawroty głowy Niedoczynność tarczycy, zaburzenia czynności tarczycy (np. zmniejszenie stężenia TSH, zmniejszenie stężenia całkowitej T4 oraz zmniejszenie stężenia wolnej T4) Kamica żółciowa Zapalenie pęcherzyka żółciowego, błotko żółciowe, hiperbilirubinemia Hiperglikemia Hipoglikemia, zaburzenia tolerancji glukozy, brak łaknienia Odwodnienie Ból w miejscu podania Zwiększenie aktywności aminotransferaz Świąd, wysypka, łysienie Duszność Bradykardia Tachykardia 6

7 Dane po wprowadzeniu leku do obrotu O spontanicznie zgłaszanych działaniach niepożądanych, przedstawionych w Tabeli 2 informowano na zasadzie dobrowolności, a rzetelne ustalenie częstości ich występowania oraz związku przyczynowego z narażeniem na działanie leku nie zawsze jest możliwe. Tabela 2 Działania niepożądane pochodzące ze zgłoszeń spontanicznych Zaburzenia immunologiczne Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia serca Badania diagnostyczne Anafilaksja, reakcje alergiczne (nadwrażliwości) Pokrzywka Ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie wątroby bez zastoju żółci, cholestatyczne zapalenie wątroby, zastój żółci, żółtaczka, żółtaczka cholestatyczna. Arytmia Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, zwiększenie aktywności gamma glutamylotransferazy 4.9 Przedawkowanie Zgłoszono ograniczoną liczbę przypadków niezamierzonego przedawkowania produktu leczniczego Sandostatin LAR. Dawki produktu leczniczego Sandostatin LAR wahały się od 100 mg do 163 mg na miesiąc. Jedynymi zgłoszonymi działaniami niepożądanymi były uderzenia gorąca. Zgłoszono pacjentów z nowotworami otrzymujących dawki produktu Sandostatin LAR do 60 mg na miesiąc i do 90 mg na 2 tygodnie. Dawki te były w zasadzie dobrze tolerowane, jednakże zgłoszono następujące działania niepożądane: częste oddawanie moczu, zmęczenie, depresja, niepokój oraz brak koncentracji. W przypadku przedawkowania stosuje się leczenie objawowe. 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE Grupa farmakoterapeutyczna: hormony hamujące wzrost, kod ATC: H 01CB Właściwości farmakodynamiczne Oktreotyd jest syntetycznym oktapeptydem, pochodną naturalnie występującej somatostatyny, o podobnych właściwościach farmakologicznych, ale znacząco dłuższym okresie działania. Hamuje on patologicznie zwiększone wydzielanie hormonu wzrostu (GH) oraz serotoniny i peptydów, uwalnianych przez wewnątrzwydzielniczy układ żołądkowo-jelitowo-trzustkowy (GEP). U zwierząt oktreotyd silniej niż somatostatyna hamuje uwalnianie hormonu wzrostu, glukagonu i insuliny, wykazując większą selektywność w hamowaniu hormonu wzrostu i glukagonu. U zdrowych ochotników wykazano, że oktreotyd hamuje: uwalnianie GH stymulowane argininą, wysiłkiem fizycznym i hipoglikemią wywołaną przez podanie insuliny; poposiłkowe uwalnianie insuliny, glukagonu, gastryny i innych peptydów, wytwarzanych przez wewnątrzwydzielniczy układ GEP, oraz uwalnianie insuliny i glukagonu stymulowane przez argininę; uwalnianie hormonu tyreotropowego (TSH) stymulowane przez hormon uwalniający tyreotropinę (TRH). W przeciwieństwie do somatostatyny oktreotyd hamuje przede wszystkim uwalnianie GH i w mniejszym stopniu insuliny, a jego podanie nie powoduje efektu z odbicia wynikającego z hipersekrecji hormonów (tj. GH u pacjentów z akromegalią). 7

8 U pacjentów z akromegalią, produkt leczniczy Sandostatin LAR, postać farmaceutyczna oktreotydu przeznaczona do wielokrotnego stosowania co 4 tygodnie, zapewnia stałe stężenie terapeutyczne oktreotydu w surowicy, zmniejszając w ten sposób stężenie hormonu wzrostu (GH) i normalizując stężenie IGF-1 w surowicy u większości pacjentów. U większości pacjentów produkt leczniczy Sandostatin LAR znacznie zmniejsza nasilenie objawów chorobowych, takich jak: bóle głowy, nadmierne pocenie się, parestezje, zmęczenie, bóle kości i stawów i zespół cieśni nadgarstka. W przypadkach uprzednio nieleczonej akromegalii u pacjentów z gruczolakiem przysadki, wydzielającym hormon wzrostu, podawanie produktu leczniczego Sandostatin LAR prowadziło do zmniejszenia objętości guza o > 20% u znacznego odsetka pacjentów (50%). U pacjentów z hormonalnie czynnymi guzami żołądka, jelit i trzustki, leczenie produktem Sandostatin LAR prowadzi do trwałego opanowania objawów związanych z chorobą podstawową. Działanie oktreotydu stosowanego w leczeniu różnych typów guzów żołądka, jelit i trzustki jest następujące: Rakowiaki Stosowanie oktreotydu może doprowadzić do zmniejszenia objawów choroby, szczególnie takich, jak nagłe zaczerwienienia skóry twarzy i biegunka. W wielu przypadkach towarzyszy temu zmniejszenie stężenia serotoniny w osoczu i zmniejszenie wydalania kwasu 5-hydroksyindolooctowego z moczem. VIP-oma Guzy te charakteryzują się nadmiernym wytwarzaniem wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP). W większości przypadków podanie oktreotydu łagodzi przebieg ostrej biegunki wydzielniczej, będących typowym objawem tej choroby, co w rezultacie daje poprawę jakości życia. Jednocześnie obserwuje się zmniejszenie zaburzeń elektrolitowych, np. hipokaliemii, co umożliwia zaprzestanie podawania płynów i elektrolitów, zarówno dojelitowo, jak i pozajelitowo. U niektórych pacjentów tomografia komputerowa wskazuje na spowolnienie lub zatrzymanie wzrostu guza, a nawet zmniejszenie jego rozmiarów, co dotyczy zwłaszcza przerzutów do wątroby. Poprawie klinicznej z reguły towarzyszy zmniejszenie w osoczu stężenia wazoaktywnego peptydu jelitowego, aż do wartości prawidłowych. Glukagonoma U większości pacjentów podawanie oktreotydu powoduje wyraźną poprawę zmian skórnych, występujących w postaci charakterystycznego dla tej choroby nekrolitycznego rumienia wędrującego. Oktreotyd w niewielkim stopniu wpływa na pojawiającą się często w tych przypadkach łagodną cukrzycę i zazwyczaj jego stosowanie nie zmniejsza zapotrzebowania na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Oktreotyd łagodzi przebieg biegunki, co sprzyja zwiększeniu masy ciała. Podanie oktreotydu często prowadzi do natychmiastowego zmniejszenia stężenia glukagonu w osoczu. Działanie to nie utrzymuje się w czasie długotrwałego leczenia, mimo stałej poprawy klinicznej. Gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona) Wprawdzie podawanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej lub leków selektywnie blokujących receptor H 2 pozwala zapobiegać nawrotom choroby wrzodowej, spowodowanej stałym, nadmiernym wydzielaniem soku żołądkowego pod wpływem stymulacji gastryną, jednak całkowicie nie można jej opanować. Stosowanie wspomnianych leków nie łagodzi także przebiegu biegunek, które często występują w ZZE. Podawanie samego oktreotydu lub leczenie skojarzone z lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej lub lekami selektywnie blokującymi receptor H 2, może zmniejszyć nadmierne wydzielanie soku żołądkowego i złagodzić objawy choroby, w tym biegunkę. Złagodzone mogą być również inne objawy, spowodowane prawdopodobnie wydzielanymi przez guz peptydami, np. nagłe zaczerwienienie skóry twarzy. U niektórych pacjentów uzyskuje się zmniejszenie stężenia gastryny w osoczu. Insulinoma Stosowanie oktreotydu prowadzi do zmniejszenia stężenia krążącej insuliny, jednakże działanie to może być krótkotrwałe (około 2 godzin). U chorych z guzami, zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego, oktreotyd może być pomocny w przywróceniu i utrzymaniu prawidłowego stężenia glukozy we krwi przed operacją. U pacjentów z łagodnymi lub złośliwymi nieoperacyjnymi guzami można skuteczniej utrzymywać właściwe stężenie glukozy we krwi, nawet bez jednoczesnego trwałego zmniejszenia stężenia insuliny we krwi. GRFoma 8

9 Są to rzadko występujące guzy, wytwarzające tylko czynnik uwalniający hormon wzrostu (GRF) lub GRF razem z innymi czynnymi peptydami. Oktreotyd powoduje ustępowanie zmian i objawów typowych dla akromegalii. Wynika to prawdopodobnie z hamowania uwalniania GRF i GH, co w rezultacie może również prowadzić do zmniejszenia objętości powiększonej przysadki mózgowej. Leczenie pacjentów z zaawansowanymi guzami neuroendokrynnymi wywodzącymi się ze środkowej części prajelita lub o nieznanym ognisku pierwotnym Randomizowane, podwójnie ślepe badanie III fazy kontrolowane placebo (PROMID) wykazało, że produkt Sandostatin LAR hamuje rozwój guza u pacjentów z zaawansowanymi guzami neuroendokrynnymi środkowego odcinka prajelita. 85 pacjentów zrandomizowano do grupy otrzymującej produkt Sandostatin LAR w dawce 30 mg podawanej co 4 tygodnie (n=42) lub placebo (n=43) przez 18 miesięcy, bądź do stwierdzenia progresji guza lub zgonu pacjenta. Głównymi kryteriami włączenia były: brak wcześniejszego leczenia, histologicznie potwierdzone, miejscowo nieoperacyjne lub z przerzutami, dobrze zróżnicowane, hormonalnie czynne lub nieczynne guzy/raki neuroendokrynne, z pierwotnym ogniskiem guza zlokalizowanym w środkowym odcinku prajelita lub guzy nieznanego pochodzenia, o których uważa się, że pochodzą ze środkowego odcinka prajelita, jeśli wykluczono obecność ogniska pierwotnego w trzustce, klatce piersiowej lub w innej lokalizacji. Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas do progresji (time to progression, TTP) guza lub zgon związany z guzem. W analizie populacji intent-to-treat (ITT) (wszyscy zrandomizowani pacjenci), odnotowano 26 i 41 progresji lub zgonów związanych z guzem odpowiednio w grupie otrzymującej Sandostatin LAR i placebo (HR = 0,32; 95% CI, 0,19 do 0,55; wartość p = 0,000015). W konserwatywnej analizie populacji ITT (citt), z której wykluczono 3 pacjentów w momencie randomizacji, odnotowano 26 i 40 progresji lub zgonów związanych z guzem odpowiednio w grupie otrzymującej Sandostatin LAR i placebo (HR=0,34; 95% CI, 0,20 do 0,59; wartość p = 0,000072; Ryc. 1). Mediana czasu do progresji guza wyniosła 14,3 miesięcy (95% CI, 11,0 do 28,8 miesięcy) w grupie otrzymującej Sandostatin LAR oraz 6,0 miesięcy (95% CI, 3,7 do 9,4 miesięcy) w grupie placebo. W analizie populacji spełniającej kryteria protokołu badania (PP), z której pod koniec terapii wykluczono dodatkowych pacjentów, progresję lub zgon związany z guzem odnotowano w 19 i 38 przypadkach odpowiednio w grupie przyjmującej Sandostatin LAR i w grupie placebo (HR = 0,24; 95% CI, 0,13 do 0,45; wartość p = 0, ). 9

10 Ryc. 1 Estymatory Kaplana-Meiera dla czasu do progresji guza, porównujące Sandostatin LAR z placebo (populacja citt) Tabela 1 Wyniki dotyczące czasu do progresji guza w zależności od analizowanej populacji Zdarzenia TTP Sandostatin LAR Placebo Mediana TTP w miesiącach [95% C.I.] Sandostatin LAR Placebo HR [95% C.I.] wartość p * ITT NR NR 0,32 [95% CI, 0,19 do 0,55] P=0, citt ,3 [95% CI, 11,0 6,0 [95% CI, 3,7 0,34 [95% CI, 0,20 do 0,59] P=0, do 28,8] do 9,4] PP NR NR 0,24 [95% CI, 0,13 do 0,45] P =0, NR=niezgłaszane; HR=współczynnik ryzyka; TTP=czas do progresji guza; ITT=analiza populacji intention to treat ; citt=konserwatywna analiza ITT; PP=analiza populacji spełniającej kryteria protokołu *Logarytmiczny test rang ze stratyfikacją uwzględniającą aktywność hormonalną Obserwowano podobny efekt leczenia u pacjentów z hormonalnie czynnymi (HR = 0,23; 95% CI, 0,09 do 0,57) i nieczynnymi guzami (HR = 0,25; 95% CI, 0,10 do 0,59). Po 6 miesiącach leczenia stabilizację choroby obserwowano u 66% pacjentów z grupy otrzymującej Sandostatin LAR i 37% pacjentów z grupy placebo. Z uwagi na istotne korzyści kliniczne produktu Sandostatin LAR obserwowane w analizie przeprowadzonej przed planowaną analizą okresową rekrutacja została przerwana. Bezpieczeństwo stosowania produktu Sandostatin LAR w tym badaniu było zgodne z jego ustalonym profilem bezpieczeństwa. 10

11 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po jednorazowym wstrzyknięciu domięśniowym produktu Sandostatin LAR, stężenie oktreotydu w surowicy osiąga początkową maksymalną wartość w ciągu 1 godziny. W ciągu 24 godzin następuje stopniowe zmniejszenie stężenia oktreotydu do małych, nieoznaczalnych wartości. Po tym początkowym maksimum pierwszego dnia, stężenie oktreotydu pozostaje na poziomie subterapeutycznym u większości pacjentów przez następne 7 dni. Następnie stężenie oktreotydu ponownie zwiększa się, osiągając stan równowagi około 14. dnia i pozostając na tym względnie stałym poziomie przez następne 3 do 4 tygodni. Stężenie maksymalne, występujące 1. dnia, jest mniejsze niż stężenie w stanie równowagi, a ilość leku uwalnianego w ciągu pierwszego dnia nie przekracza 0,5% całej uwalnianej dawki. Po około 42 dniach stężenie oktreotydu zmniejsza się powoli, jednocześnie z końcową fazą rozpadu matrycy polimeru podanej postaci leku. U pacjentów z akromegalią, średnie stężenie oktreotydu w stanie równowagi po podaniu pojedynczej dawki 10 mg, 20 mg i 30 mg produktu Sandostatin LAR, wynosi odpowiednio 358 ng/l, 926 ng/l i 1710 ng/l. Stężenia oktreotydu w surowicy w stanie równowagi, uzyskiwane po 3 iniekcjach podawanych co 4 tygodnie, są około 1,6 do 1,8 razy większe. Po wielokrotnym wstrzyknięciu produktu Sandostatin LAR w dawkach 20 mg i 30 mg osiągają wartości, odpowiednio 1557 ng/l i 2384 ng/l. U pacjentów z rakowiakiem, średnie wartości (oraz mediana) stężeń oktreotydu w surowicy w stanie równowagi, po wielokrotnych wstrzyknięciach produktu Sandostatin LAR w dawkach 10 mg, 20 mg i 30 mg co 4 tygodnie, również zwiększały się wprost proporcjonalnie do dawki i wynosiły odpowiednio 1231 (894) ng/l, 2620 (2270) ng/l oraz 3928 (3010) ng/l. W czasie stosowania 28 comiesięcznych wstrzykiwań produktu Sandostatin LAR, nie zaobserwowano zjawiska nagromadzenia się oktreotydu z wyjątkiem spodziewanego, spowodowanego powolnym uwalnianiem się leku. Profil farmakokinetyki oktreotydu po wstrzyknięciu produktu Sandostatin LAR odpowiada profilowi uwalniania cząstek z macierzy polimeru i jego biodegradacji. Po uwolnieniu do krwi krążącej, dystrybucja oktreotydu następuje zgodnie ze znanymi właściwościami farmakokinetycznymi, opisanymi dla produktu do podawania podskórnego. Objętość dystrybucji oktreotydu w stanie stacjonarnym wynosi 0,27 l/kg, a całkowity klirens 160 ml/min. Z białkami osocza wiąże się do 65% oktreotydu, lek w zasadzie nie wiąże się z komórkami krwi. 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Toksyczność ostra W wykonanych na myszach badaniach toksyczności ostrej oktreotydu stwierdzono, że wartość LD 50 po podaniu dożylnym wynosi 72 mg/kg mc., a po podaniu podskórnym 470 mg/kg mc. U szczurów po podaniu dożylnym wartość LD 50 wynosiła 18 mg/kg mc. Octan oktreotydu był dobrze tolerowany przez psy, którym podawano go w dawce do 1 mg/kg mc. w szybkim wstrzyknięciu dożylnym. Toksyczność po podaniu wielokrotnym Badania z wielokrotnym stosowaniem dawek, przeprowadzono na szczurach, którym przez 21 tygodni wstrzykiwano domięśniowo co 4 tygodnie 50 mg mikrogranulek produktu Sandostatin LAR, zawierających 2,5 mg oktreotydu. W badaniu autopsyjnym w 26. tygodniu, nie obserwowano żadnych zmian związanych ze stosowaniem leku. Jedyne zmiany histopatologiczne, które uznano za istotne, były stwierdzane u zwierząt leczonych i kontrolnych w miejscu wstrzyknięcia produktu, gdzie mikrogranulki wywołały przemijające ziarniniakowe zapalenie mięśni. Po jednorazowym domięśniowym podaniu produktu Sandostatin LAR szczurom i królikom, całkowita biodegradacja mikrogranulek występowała 75 dni po iniekcji, u obu tych gatunków. Mutagenność Oktreotyd i (lub) jego metabolity nie miały działania mutagennego w zwalidowanych testach bakteryjnych i badaniach na komórkach ssaków in vitro. Tylko po podaniu w dużych i cytotoksycznych dawkach 11

12 obserwowano zwiększenie częstości mutacji chromosomowych w teście z zastosowaniem komórek V79 chomika chińskiego. Nie stwierdzono zwiększenia częstości aberracji chromosomowych w komórkach ludzkich limfocytów inkubowanych in vitro z octanem oktreotydu. In vivo nie wykazano aktywności klastogennej oktreotydu na szpik myszy, którym podawano go dożylnie (test mikrojąderkowy) ani działania genotoksycznego u samców myszy w teście naprawy DNA w plemnikach. Mikrosfery badane w zwalidowanych testach bakteryjnych in vitro nie wykazywały działania mutagennego. Rakotwórczość i toksyczność przewlekła U szczurów otrzymujących podskórnie produkt Sandostatin w dobowej dawce 1,25 mg/kg masy ciała przez 52, 104 i 113/116 tygodni obserwowano, głównie u wielu samców, włókniakomięsaki w miejscu wstrzyknięć podskórnych. Guzy miejscowe występowały także u szczurów z grup kontrolnych. Rozwój tych guzów był przypisywany zaburzonemu procesowi włóknienia w wyniku stałego działania drażniącego w miejscu podania, zwiększanemu przez kwaśny odczyn podłoża składającego się z kwasu mlekowego i mannitolu. Te niespecyficzne reakcje komórkowe pojawiały się głównie u szczurów. Nie obserwowano zmian nowotworowych ani u myszy otrzymujących podskórne wstrzyknięcia oktreotydu w dawkach do 2 mg/kg mc. na dobę przez 98 tygodni, ani u psów, którym produkt podawano tą samą drogą przez 52 tygodnie. W wykonanym na szczurach 116 tygodniowym badaniu działania rakotwórczego, w którym oktreotyd podawano podskórnie, wykazano również rozwój gruczolakoraków endometrium. Ich liczba osiągnęła istotność statystyczną w najwyższej zastosowanej dawce wynoszącej 1,25 mg/kg mc. na dobę. Było to powiązane ze zwiększeniem liczby przypadków zapalenia endometrium, zmniejszoną liczbą ciałek żółtych w jajnikach, zmniejszeniem liczby gruczolaków gruczołu sutkowego, poszerzeniem gruczołów i rozszerzeniem jamy macicy, co sugeruje stan zaburzeń hormonalnych. Dostępne informacje dowodzą, że obserwowane u szczurów nowotwory związane z zaburzeniami hormonalnymi są specyficzne dla tego gatunku i nie można ich odnosić do stosowania leku u ludzi. Rozmnażanie Badania płodności oraz badania przed-, około- i poporodowe, wykonane na samicach szczurów, nie wykazały wpływu na zachowania reprodukcyjne i rozwój potomstwa, gdy dawki podawane podskórnie wynosiły do 1 mg/kg mc. Nieznaczne przemijające opóźnienie fizjologicznego wzrostu, zaobserwowane u potomstwa, było wynikiem zahamowania wydzielania hormonu wzrostu, które zostało spowodowane nadmierną aktywnością farmakodynamiczną leku. 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych 1 fiolka zawiera: Poli (DL-laktydo-co-glikolid) nominalnie 78,35% wagowych Jałowy mannitol nominalnie 17,0% wagowych 1 ampułkostrzykawka (rozpuszczalnik do stosowania pozajelitowego) zawiera: sól sodową karboksymetylocelulozy 14 mg mannitol 12 mg poloksamer mg wodę do wstrzykiwań do 2 ml 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Przeznaczone do wstrzyknięć mikrogranulki produktu Sandostatin LAR, są dostępne w opakowaniach jednorazowych. Nie przewiduje się rozcieńczania produktu innymi produktami. Dlatego nie są dostępne żadne dane o niezgodności z innymi produktami. 6.3 Okres ważności 12

13 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze od 2 C do 8 C. Nie zamrażać. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. W dniu wykonania wstrzyknięcia produkt Sandostatin LAR można przechowywać w temperaturze poniżej 25 o C. Jednakże zawiesina musi być przygotowana bezpośrednio przed wstrzyknięciem domięśniowym. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Zestaw z łącznikiem fiolki i bezpieczną igłą: jedna 6 ml fiolka z bezbarwnego szkła typu I zawierająca 10 mg, 20 mg lub 30 mg oktreotydu, zamknięta korkiem z gumy bromobutylowej całkowicie pokrytym fluoroelastomerem i osłoniętym aluminiowym, zdejmowanym kapslem; jedna szklana ampułkostrzykawka, zabezpieczona dwoma korkami z gumy chlorobutylowej (od przodu i od strony tłoka), zawierająca 2 ml rozpuszczalnika do sporządzania zawiesiny; łącznik fiolki; jedna bezpieczna igła do wstrzykiwań [20G (0,9 mm)]. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowywania produktu leczniczego do stosowania Zestaw z łącznikiem fiolki i bezpieczną igłą Instrukcja przygotowania i domięśniowego podania produktu leczniczego Sandostatin LAR WYŁĄCZNIE DO GŁĘBOKIEGO WSTRZYKNIĘCIA W MIĘŚNIE POŚLADKA Zestaw: a b c d Jedna fiolka zawierająca produkt Sandostatin LAR w postaci proszku Jedna ampułkostrzykawka zawierająca rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny Jeden łącznik fiolki do zrekonstytuowania produktu leczniczego Jedna bezpieczna igła do wstrzyknięć 20 gauge (0,9 mm) Należy postępować zgodnie z podaną poniżej instrukcją, aby właściwie zrekonstytuować produkt leczniczy Sandostatin LAR przed wykonaniem głębokiego wstrzyknięcia do mięśnia pośladka. Zawiesinę produktu leczniczego Sandostain LAR należy przygotować bezpośrednio przed podaniem. 13

14 Produkt leczniczy Sandostatin LAR może być podawany wyłącznie przez wyszkolony personel medyczny. Krok 1 Wyjąć zestaw do wstrzyknięć z produktem leczniczym Sandostatin LAR z lodówki, aby osiągnął on temperaturę pokojową. Należy na to przewidzieć około 30 do 60 minut, jednak nie więcej niż 24 godziny (poniżej 25 C). Umyć ręce ciepłą wodą z mydłem. Opakowanie położyć na czystej, płaskiej powierzchni. Zdjąć warstwę ochronną pokrywającą opakowanie zestawu do wstrzyknięć. Wyjąć fiolkę z produktem leczniczym Sandostatin LAR w postaci proszku i zdjąć z niej aluminiowy kapsel. Krok 2 Zdezynfekować gumowy korek fiolki wacikiem nasączonym alkoholem. Uwaga: Nie dotykać gumowego korka po jego zdezynfekowaniu. Zdjąć warstwę ochronną pokrywającą osłonkę łącznika fiolki. NIE wyjmować łącznika fiolki z osłonki. Trzymając łącznik fiolki za osłonkę umieścić go na fiolce i docisnąć do końca tak, by wsunął się na miejsce z głośnym kliknięciem. Trzymając osłonkę łącznika fiolki od góry, zdjąć ją z łącznika wykonując pionowy ruch w górę. Krok 3 Zdjąć kapsel z ampułkostrzykawki zawierającej rozpuszczalnik i dokręcić strzykawkę do łącznika fiolki. Powoli opuścić tłok do samego końca, aby cały roztwór rozpuszczalnika znalazł się w fiolce. 14

15 Krok 4 Odstawić fiolkę do czasu, gdy roztwór pokryje cały proszek (od 2 do 5 minut). Na tym etapie należy przygotować pacjenta do wykonania wstrzyknięcia. Uwaga: W przypadku, kiedy tłok zostanie odepchnięty z powrotem do góry, jest to sytuacja normalna, spowodowana niewielkim nadciśnieniem w fiolce. Krok 5 Po nasączeniu przez roztwór całego proszku, docisnąć tłok w dół do samego końca strzykawki. Trzymając tłok dociśnięty do samego końca umiarkowanie wstrząsać fiolką w ustawieniu poziomym przez około 30 sekund. Upewnić się, że cały proszek utworzył zawiesinę z roztworem (jednorodna mleczna zawiesina). Jeśli część proszku nie połączyła się z roztworem, powtórzyć wstrząsanie przez kolejne 30 sekund. Krok 6 Odwrócić strzykawkę z fiolką dnem do góry i powoli odciągając tłok pobrać całą zawartość fiolki do strzykawki. Odłączyć strzykawkę od łącznika fiolki. Podanie leku musi nastąpić bezpośrednio po jego zrekonstytuowaniu. Krok 7 Połączyć bezpieczną igłę do wstrzyknięć ze strzykawką. 15

16 Zdjąć nakładkę ochronną z igły prostym ruchem do góry. Delikatnie obracać strzykawką, upewniając się, że zawiesina w niej zawarta jest jednorodna. Delikatnie opukać palcami strzykawkę powodując przesunięcie widocznych pęcherzyków powietrza ku górze, a następnie usunąć je ze strzykawki. Zrekonstytuowany produkt leczniczy Sandostatin LAR jest teraz gotowy do natychmiastowego podania. Krok 8 Produkt leczniczy Sandostatin LAR musi być podawany wyłącznie w głębokim wstrzyknięciu do mięśnia pośladka, Nigdy dożylnie. Zdezynfekować miejsce wstrzyknięcia wacikiem nasączonym alkoholem. Wprowadzić całą igłę w prawy lub lewy pośladek. Powoli odciągnąć tłok ampułkostrzykawki, aby upewnić się, że igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym, a jeśli tak się stanie, zmienić położenie igły. Lek wstrzykiwać powoli, ze stałą siłą nacisku, całkowiecie opróżniając strzykawkę. Po zakończeniu wstrzyknięcia, wyjąć igłę z miejsca wkłucia i uruchomić nakładkę ochronną igły, zgodnie ze wskazówkami podanymi w pkt 9. poniżej. Krok 9 Uruchomić nakładkę ochronną igły, stosując technikę z wykorzystaniem jednej ręki: A. przez dociśnięcie składanej części osłonki do sztywnej powierzchni, np. stołu B. poprzez przyciśnięcie składanej części osłonki palcem wskazującym pamiętając, by palce zawsze znajdowały się poniżej ostrza igły. Prawidłowe uruchomienie mechanizmu ochronnego zostanie potwierdzone głośnym kliknięciem. Fiolkę i strzykawkę z igłą natychmiast wyrzucić do odpowiedniego pojemnika na odpady medyczne lub innego zamykanego pojemnika o sztywnych ścianach. 7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Novartis Pharma GmbH Roonstrasse 25 D Nürnberg Niemcy 16

17 8. NUMER(Y) POZWOLENIA(Ń) NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU Pozwolenie nr 4597 Pozwolenie nr 4596 Pozwolenie nr DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU/DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 24 listopada 1999 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 21 lipca DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO 17

18 Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami leczonymi produktem Sandostatin LAR, uwzględniające możliwość powstania kamieni żółciowych 1. Przed rozpoczęciem leczenia oktreotydem, należy przeprowadzić badanie USG pęcherzyka żółciowego. 2. Badanie to należy powtarzać najlepiej co około 6 miesięcy przez cały czas trwania leczenia produktem Sandostatin LAR. 3. Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia produktem Sandostatin LAR stwierdza się kamienie żółciowe, należy rozważyć, czy ryzyko związane z ich istnieniem nie przewyższa potencjalnych korzyści wynikających z leczenia. Obecnie brak dowodów na to, aby produkt Sandostatin LAR niekorzystnie wpływał na rokowanie u pacjentów z istniejącą już kamicą. 4. Postępowanie z pacjentami, u których podczas stosowania produktu Sandostatin LAR doszło do powstania kamieni żółciowych: i. Kamica żółciowa bezobjawowa Leczenie produktem Sandostatin LAR można kontynuować w zależności od wyniku ponownego rozważenia korzyści i ryzyka. Niezależnie od decyzji, zalecana jest jedynie obserwacja oraz częstsze badania kontrolne, w zależności od potrzeby, bez podejmowania dodatkowego leczenia. ii. Kamica żółciowa objawowa W zależności od ponownej oceny korzyści i ryzyka, leczenie produktem Sandostatin LAR można przerwać lub kontynuować. Bez względu na decyzję, postępowanie w tych przypadkach jest takie samo, jak w przypadkach każdej innej objawowej kamicy żółciowej. Zaleca się równoczesne stosowanie kwasów żółciowych, np. kwas chenodeoksycholowy (CDCA) w dawce 7,5 mg/kg mc./dobę z kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) w dawce 7,5 mg/kg mc./dobę) oraz przeprowadzenie kontrolnych badań USG, aż do całkowitego zaniku kamieni. 18