WNIOSEK DO DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I NEGOCJACJACH

Transkrypt

1 Pieczęć firmowa Wykonawcy Załącznik nr 1 do SIWZ WNIOSEK DO DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I NEGOCJACJACH Postępowanie w trybie usługi społecznej na: Świadczenie usługi zakwaterowania zawodników i towarzyszących im członków kadr sportowych uczestniczących w 10. Światowych Igrzyskach Sportowych The World Games 2017 (dalej TWG ) w dniach od 16 lipca 2017 r. do 31 lipca 2017 r. oraz udostepnienia zaplecza i sprzętu niezbędnego do obsługi zakwaterowanych uczestników (biura, sale konferencyjne, miejsca parkingowe, przestrzenie wystawiennicze). WYKONAWCA: Niniejszy wniosek zostaje złożony przez: Lp. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) OSOBA/Y upoważniona/ne do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca wniosek:....(w razie potrzeby należy dołączyć pełnomocnictwo) OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Nr telefonu Nr faksu Adres mailowy

2 UWAGA dotycząca Zadań od 1 do 5: Za wstępną całkowitą cenę netto i brutto Zamawiający uznaje - jedną łączną cenę za noclegi w wyliczeniu cena brutto za osobonoc razy liczba osobonocy. Składniki ceny są takie jakie określa Projekt umowy, a więc cena zwiera: noclegi, usługi sprzątania, wymiany pościeli, wyjęcia pomieszczeń, organizacji recepcji oraz innych ujętych w warunkach udziału w postępowaniu. Zadanie 1: Zadanie 2: Zadanie 3:

3 Zadanie 4: Zadanie 5: Docelowe miejsce lokalizacji zakwaterowania (należy wskazać dokładny adres pocztowy dotyczący obiektu pod tzw. zakwaterowanie):. 1) Oświadczam(y), że w związku z realizacją przedmiotu zamówienia, powstanie / nie powstanie *(niewłaściwe skreślić) po stronie Zamawiającego obowiązek podatkowy (art. 91 ust. 3a upzp) w poniższej kwocie dla danych Zadań:

4 Zadanie 1:.. Zadanie 2:. Zadanie 3:.. Zadanie 4:. Zadanie 5:. Uwaga: Celem wyjaśnienia podatku odwróconego odsyłania do poniższych informatorów: 2) Oświadczamy celem sprawdzenia przez Zamawiającego wymaganych zdolności, zgodnie z art. 22 d ust. 2 ustawy Pzp oświadczam(my), iż w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia (w całym czasie jego realizacji / w określonej części jego realizacji) moje zaangażowanie w zakresie zdolności technicznej i zawodowej w inne przedsięwzięcia gospodarcze jest następujące: a) Nazwa przedsięwzięcia i druga strona umowy:...; czas realizacji przedsięwzięcia...(wskazać czas); b) Nazwa przedsięwzięcia i druga strona umowy:...; czas realizacji przedsięwzięcia...(wskazać czas); 3) Uważam(y) się związany(i) niniejszym wnioskiem do czasu formalnego zamknięcia przedmiotowego postępowania. 4) Oświadczam(y), że zamówienie zostanie zrealizowane w terminach, w zakresie i na zasadach określonych w SIWZ, jej załącznikach w tym projekcie umowy i OPZ, określającym opis przedmiotu zamówienia i stawiane mu warunki. 5) Oświadczam(y), że we wstępnej cenie zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 6) Oświadczam(y), że zapoznałem się (zapoznaliśmy się) ze SIWZ, jej załącznikami w tym wzorem umowy i OPZ oraz wszelkimi dot. ich modyfikacjami o ile dotyczy, w pełni je akceptujemy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte.

5 7) Oświadczam(y), że zapoznałem się (zapoznaliśmy się) z SIWZ i jej załącznikami w zakresie wymagań dot.: braku podstaw do wykluczenia, warunków udział a także wymaganych dla ich potwierdzenia dokumentów (w tym oświadczeń) oraz sankcji z tytułu ich nie dostarczenia w pełni je akceptujemy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 8) Oświadczam(y), że posiadam(y) wymagane polskim prawem zezwolenia na prowadzenie działalności objętej przedmiotem zamówienia o ile dotyczy. 9) W przypadku uznania spełniania przeze mnie/nas warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczeń zobowiązuję(emy) się stawić na negocjacje w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego. 10) Oświadczam(my), że obiekt wskazany do realizacji usługi zakwaterowania jest moją(naszą) własnością / nie jest moją(naszą) własnością ale posiadamy prawo do korzystania z niego na czas realizacji usług objętych przedmiotem postepowania. 11) Zamierzam(y) * / nie zamierzam(y) * powierzyć następującym podwykonawcom (podać firmy /nazwy/ podwykonawców). następujące części zamówienia: ) Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem 1?. (tak/nie) 13) Wskazanie miejsc (ich namiarów) - gdzie można uzyskać oświadczenia lub dokumenty potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 (warunki udziału) i pkt. 3 (brak podstaw do wykluczenia) - za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz oraz z 2016 r. poz. 352):... 14) Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu wspólnie z innymi Wykonawcami?. (tak/nie) 1 Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

6 UWAGA: Jeżeli TAK to pozostali Wykonawcy składają odrębne oświadczenia, stanowiące Załącznik nr 1A (dotyczy wykluczeń) oraz Załączniki nr 1B (dotyczy warunków w zakresie w jakim, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu jaki do SIWZ (art. 25a ust. 6). a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu:... W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:... 15) Informacje objęte tajemnicą przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. z 2003 r. Nr 153, poz z późn. zm.) oznaczone są klauzulą Nie udostępniać Tajemnica przedsiębiorstwa, oraz zawarte są na stronach., i jako takie nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. UWAGA: W przypadku dokonania takiego zastrzeżenia, należy wskazać zawarte w ww. dokumentach informacje organizacyjne przedsiębiorstwa/inne informacje w rozumieniu powyższej ustawy, posiadające wartość gospodarczą, oraz wskazać, jakie zostały podjęte działania w celu zachowania ich poufności przed ujawnieniem do wiadomości publicznej... (miejscowość), dnia... Załącznikami do niniejszej oferty są:..... Podpis czytelny lub nieczytelny z pieczątką imienną osoby lub osób upoważnionych do podpisu