Endoskopowa dysekc ja podśluzówkowa ESD

Transkrypt

1 E l e k t r o c h i r u r g i a / C h i r u r g i a s t r u m i e n i o w a S t a n o w i s k o E S D z H y b r i d K n i f e Endoskopowa dysekc ja podśluzówkowa ESD sz ybk a, bezpieczna i ł at wa dzięki HybridKnife

2 WSTĘP TECHNOLOGIA ERBE Endoskopowa dysekcja podśluzówkowa eliminuje konieczność wykonania u pacjenta operacji otwartej, a co za tym idzie eliminuje wynikające z niej, możliwe komplikacje śród - i pooperacyjne. Zabiegi minimalno-inwazyjne EMR (endoscopic mucosal resection) i ESR (endoscopic submucosal resection) wykonywane są od kilku lat do usuwania wczesnych nowotworów, gruczolaków i innych zmian w przewodzie pokarmowym. Firma ERBE Elektromedizin, przy współpracy z wiodącymi ekspertami z Japonii i Europy, rozwinęła precyzyjną technikę ESR. Polepszone zostało bezpieczeństwo zabiegu, procedura uległa uproszczeniu i zredukowany został czas operacji. Dzięki stanowisku roboczemu VIO GI-Workstation firma ERBE Elektromedizn ustaliła swą pozycję w światowej gastroenterologii i od wielu lat posiada gruntowną wiedzę i doświadczenie w endoskopii interwencyjnej. Gastroenterologiczne stanowisko robocze składa się z jednostki elektrochirurgicznej VIO, która pełni rolę modułu głównego oraz modułu argonowego APC 2 do dewitalizacji struktur żołądkowo-jelitowych i koagulacji rozsianych krwawień. Aparat do chirurgii strumieniowej ERBEJET 2 jest nowym, dodatkowym komponentem systemu do wykonywania zabiegów ESD. Wybitni gastroenterolodzy światowej sławy już pracują wykorzystując tę ulepszoną metodę. Coraz więcej użytkowników przekonanych do zalet tej metody wdraża ją do użytku, stosując do usuwania zmian w żołądku oraz coraz częściej w okrężnicy i przełyku. W tej broszurze chcielibyśmy przedstawić Państwu zalety metody ESD z wykorzystaniem instrumentu HybridKnife, opisać poszczególne procedury oraz przekazać dodatkowe informacje i użyteczne wskazówki. Obydwie technologie, elektrochirurgia i chirurgia strumieniowa, są aktywowane i aplikowane poprzez instrument wielofunkcyjny HybridKnife. Po raz pierwszy wszystkie etapy zabiegu ESD mogą być wykonane wyłącznie jednym instrumentem: znakowanie obszaru resekcji, unoszenie śluzówki, nacinanie / dysekcja podśluzówki i koagulacja loży resekcyjnej. Postęp medyczny trwa cały czas. Dlatego naszym celem jest nie tylko pokazanie najbardziej efektywnych aktualnie metod w resekcjach endoskopowych, ale śledzenie doniesień klinicznych i uwzględnianie zawartych w nich informacji w naszych badaniach i projektach w taki sposób, aby w przyszłości zapewnić jak najlepsze rezultaty w leczeniu waszych pacjentów. Ważne wskazówki Firma ERBE Elektromedizin GmbH z największą starannością opracowywuje przekazywane zalecenia. Pomimo to, nie można do końca wykluczyć, że mogą one zawierać błędy. Informacje i zalecenia zawarte w tej broszurze nie stanowią podstaw do roszczeń względem ERBE Elektromedizin GmbH. Jeżeli odpowiedzialność firmy wyniknie z przepisów prawnych, ogranicza się ona do przypadków winy umyślnej oraz rażącego niedbalstwa. Dane dotyczące zalecanych ustawień, obszarów zastosowań, czasu trwania aplikacji i zastosowania instrumentów opierają się na doświadczeniach klinicznych. Należy zawsze pamiętać, że poszczególne ośrodki lub operatorzy mogą preferować inne ustawienia, inne od podanych tutaj zalecanych ustawień. Wszystkie wartości są jedynie wytycznymi i ich użyteczność zastosowania winna być zweryfikowane przez operatora. W zależności ęod warunków, może zaistnieć konieczność dokonania zmian wartości i ustawień podanych w tej broszurze. Wiedza medyczna ulega ciągłym zmianom pod wpływem ciągłych badań i doświadczeń klinicznych, dlatego też stosowne zmiany wartości i ustawień podanych w tej broszurze mogą być wynikiem takich badań i doświadczeń. 02 HybridKnife

3 Moduł elektrochirurgiczny ERBE VIO ENDO CUT Q Ta jednostka elektrochirurgiczna oferuje wszystkie niezbędne tryby cięcia i koagulacji umożliwiające uzyskanie efektów tkankowych wymaganych przy zabiegach ESD lub EMR ENDO CUT Q DRY CUT FORCED COAG ENDO CUT Q jest frakcjonowanym trybem cięcia z impulsami cięcia i koagulacji specjalnie przeznaczonym do zastosowań w endoskopii. Tryb ENDO CUT Q używany jest do cięcia elektrodami pętlowymi, ale także służy do nacinania okrężnego i resekcji zmian za pomocą elektrod tnących. Regulacja napięcia i wielkości łuku elektrycznego charakterystyczna dla generatora VIO, umożliwia uzyskanie powtarzalnych i wysokiej jakości efektów cięcia. Przez cały czas kontrolowany jest proces cięcia z powtarzalną hemostazą zabezpieczającą przed krwawieniami, przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka perforacji. Według zasady tak dużo koagulacji ile trzeba (zabezpieczenie przed krwawieniem), tak mało jak to możliwe (zabezpieczenie przed perforacją). U napięcie Rysunek 1: Gastroenterologiczne stanowisko robocze GI-Workstation: moduł elektrochirurgiczny VIO 200 D moduł argonowy APC 2 aparat do chirurgii strumieniowej ERBEJET 2 endoskopowa pompa irygacyjna EIP 2 cykl koagulacji cykl cięcia t czas Rysunek 2: Frakcjonowany tryb cięcia ENDO CUT Q Naprzemienne cykle cięcia i koagulacji, które cechują tryb ENDO CUT Q mogą być regulowane w zależności od wielkości, kształtu i lokalizacji zmiany w zakresie: poziomu hemostazy cięcia, czasu trwania cyklu cięcia i czasu trwania cyklu koagulacji, tj. przerwy w cięciu (Więcej szczegółowych informacji o ENDO CUT Q dostępnych jest w broszurze ERBE nr kat HybridKnife 03

4 DRY CUT Aparat do chirurgii strumieniowej ERBEJET 2 Ten tryb zapewnia cięcie z wysokim stopniem hemostazy i zapewnia niezawodne zamykanie naczyń krwionośnych nawet przy relatywnie dużych naczyniach. Powtarzalne efekty cięcia przy nieznacznej emisji dymu możliwe są dzięki regulacji napięcia. W wielu specjalnościach chirurgia strumieniowa ma wyraźne zalety w porównaniu z technikami alternatywnymi. Jej typowym zastosowaniem jest chirurgia wątroby, choć nie tylko. Firma ERBE od lat gromadzi doświadczenia związane z tą technologią w wielu innych specjalnościach chirurgicznych. Rysunek 1: Znakowanie marginesu zmiany Rysunek 3: Specyficzne unoszenie warstwy śluzówki przy pomocy strumienia FORCED COAG Znakowanie zmiany wykonywane jest przy użyciu FORCED COAG. Za pomocą FORCED COAG mogą być tamowane krwawienia w trakcie resekcji, podobnie jak ewentualna koagulacja loży resekcyjnej. Ciśnienie strumienia może być regulowane od 1 do 80 efektu (co odpowiada około 1 80 barom). Przy niskich nastawach ciśnienia naczynia krwionośne i nerwy są oszczędzane, podobnie jak przylegające struktury tkankowe i organy, ponieważ strumień czynnika roboczego działa selektywnie nie wywołując efektu termicznego. Moduł argonowy APC 2 Oprócz klasycznych elektrochirurgicznych trybów pracy, inny moduł gastroenterologicznego stanowiska roboczego moduł argonowy APC 2 zapewnia bezpieczne metody znakowania marginesu zmiany oraz może być użyty do hemostazy w trakcie i po wykonaniu resekcji. Moduł APC 2 umożliwia koagulację bezkontaktową dzięki czemu nie istnieje ryzyko przywarcia tkanki do narzędzia. Głębokość koagulacji jest ograniczona, sam proces kontrolowany, a uzyskana powierzchnia koagulacji homogenna, co eliminuje niebezpieczeństwo perforacji. Loża resekcyjna może być całkowicie i w sposób jednorodny skoagulowana koagulacją argonową. Właśnie te szczególne zalety czynią technologię chirurgii strumieniowej idealnie dopasowaną do unoszenia śluzówki przed wykonaniem resekcji endoskopowej: strumień penetruje śluzówkę i rozdziela anatomiczne warstwy tkankowe bez konieczności używania igły. Czynnik separujący akumuluje się w podśluzówce tworząc poduszkę wodną pomiędzy śluzówką i mięśniówką. Uniesiona śluzówka wraz umiejscowionymi nań zmianami może być usunięta bez ryzyka uszkodzenia mięśniówki. Więcej informacji na temat chirurgii strumieniowej, koagulacji argonowej i endoskopowej pompie irygacyjnej jest dostępny w oddzielnych broszurach lub na stronie internetowej. Rysunek 2: Koagulacja powierzchni przy użyciu APC 2 04 HybridKnife

5 HybridKnife Wielofunkcyjna sonda scala technologie elektrochirurgiczną i strumieniową w jednym instrumencie umożliwiając wykonanie 4 etapów zabiegu operacyjnego znakowanie, unoszenie, nacinanie/dysekcję i koagulację bez konieczności wymiany instrumentu. Wysuwana końcówka instrumentu HybridKnife ma średnicę 0,7 mm z mikrokapilarą. Do różnych odcinków przewodu pokarmowego zalecamy następujące długości wysuwu: Rysunek 3: Bezigłowe unoszenie śluzówki przy użyciu HybridKnife żołądek ok. 3 mm okrężnica ok. 1,5 mm przełyk ok. 2 mm Sonda ma długość całkowitą 190 cm; może być wykorzystywana w każdym standardowym endoskopem. Bezigłowe unoszenie strumieniowe podnosi śluzówkę bardzo szybko i tworzy rzeczywiście dużą poduszkę wodną w porównaniu z konwencjonalną iniekcją igłową. Rysunek 4: HybridKnife, Typ I Rysunek 5: HybridKnife, Typ T Rysunek 1: Unoszenie śluzówki przy pomocy strumienia Rysunek 6: HybridKnife, Typ O Rysunek 2: Znakowanie, podcinanie/dysekcja i koagulacja przy użyciu elektrochirurgicznej końcówki o zmiennej długości i zróżnicowanym zastosowaniu w przełyku, żołądku i jelitach HybridKnife 05

6 PROCEDUR A Rysunki 1+2: Metoda EMR piece meal przy relatywnie dużych zmianach Procedury EMR i ESD są zabiegami operacyjnymi usuwania wczesnych nowotworów i zmian, które potencjalnie mogą tworzyć ogniska nowotworowe. Warunkiem wstępnym terapii leczniczej jest całkowita resekcja zmian (resekcja R0). Ograniczenia EMR Stosowanie metody EMR do usuwania zmian w całości (en bloc) ograniczone jest do zmian o wielkości do 2 cm. Resekcja zmian przekraczających 2 cm metodą EMR możliwa jest wyłącznie sukcesywnie kawałek po kawałku (metoda piece-meal ). Wada: wykonanie zabiegu EMR metodą piecemeal obarczone jest ryzykiem, że zmiany przekraczające 2 cm nie zostaną usunięte całkowicie z zachowaniem odpowiedniego bocznego marginesu bezpieczeństwa i komórki nowotworowe pozostaną w śluzówce. Metoda ESD pozwala na usunięcie zmiany en bloc z odpowiednim marginesem bezpieczeństwa. W związku z powyższym wiarygodnym jest stwierdzenie, iż w przypadku metody EMR prawdopodobieństwo nawrotu jest dużo większe niż w przypadku dużo bardziej precyzyjnej, ale dużo trudniejszej do nauki, metody ESD. Rysunki 3+4: Całkowita resekcja metodą ESD z zachowaniem warunku R0 Metoda ESD z wykorzystaniem HybridKnife Zalety metody ESD rozwinięte przez firmę ERBE wywodzą się ze wspólnego wykorzystania technologii chirurgii strumieniowej z elektrochirurgią i wielofunkcyjnym instrumentem HybridKnife. Poszczególne etapy zabiegu operacyjnego znakowanie, unoszenie, nacinanie/dysekcja i koagulacja mogą być wykonane przy użyciu jednej wielofunkcyjnej sondy HybridKnife, bez konieczności wymiany instrumentu i przy zachowaniu najwyższego z możliwych poziomu bezpieczeństwa. 06 HybridKnife

7 Etapy zabiegu operacyjnego Rysunek 1: Znakowanie Etap 1 Znakowanie Przed uniesieniem tkanki wykonywane jest jej znakowanie punktami koagulacyjnymi przy użyciu FORCED COAG z zachowaniem bocznego marginesu bezpieczeństwa w najmniejszych możliwych odstępach wykonywanych obwodowo w odległości 5 7 mm. Znakowanie może być również wykonane przy użyciu bezkontaktowej koagulacji argonowej FORCED APC. Etap 2 Unoszenie Sonda HybridKnife przystawiana jest, z niewielkim naciskiem, do śluzówki pod kątem około 20. Strumień cieczy o ciśnieniu około 20 barów penetruje warstwę śluzówki i czynnik separujący automatycznie akumuluje się we włóknach kolagenowych podśluzówki tworząc poduszkę. Mięśniówka nie jest penetrowana przez czynnik separujący śluzówkę i podśluzówkę dopóty dopóki ciśnienie cieczy w znaczący sposób nie przekroczy wartości ciśnienia pozwalającego na oddzielenie śluzówki i podśluzówki. Unoszenie zachodzi wykorzystując zróżnicowaną selektywność warstw tkankowych bez ryzyka perforacji ściany. Rysunek 2: Unoszenie Poduszka podśluzówkowa tworzy bezpieczny odstęp od mięśniówki minimalizując w ten sposób ryzyko perforacji w trakcie nacinania wstępnego i nacinania obwodowego zmiany przy stosowaniu metody ESD lub ścinaniu zmiany pętlą przy wykorzystywaniu metody EMR; pełni też funkcję zabezpieczającą mięśniówkę przed uszkodzeniami termicznymi. Rysunek 3: Nacinanie / Dysekcja Poduszka pozostaje nienaruszona w czasie dysekcji i resekcji, a w razie konieczności może być uzupełniona płynem, ażeby zwiększyć swą funkcję zabezpieczającą w trakcie trwania całego zabiegu ESD. Równocześnie uciska ona naczynia krwionośne dzięki czemu zminimalizowane jest ryzyko krwawienia i zabieg może być przeprowadzony przy dobrej widoczności pola operacyjnego. Etap 3 Nacinanie/Dysekcja Optymalne właściwości cięcia trybów ENDO CUT Q i DRY CUT systemu VIO ułatwiają wykonanie nacięcia wstępnego i nacinania obwodowego oraz resekcję zmiany. Rysunek 4: Koagulacja Etap 4 Koagulacja Naczynia krwionośne i krwawienia powierzchniowe koagulowane są w trakcie i po wykonaniu resekcji za pomocą FORCED COAG. Prawidłową hemostazę zabezpiecza pośrednictwo poduszki wodnej. Wskazówki dotyczące ustawień parametrów pracy podane są na stronie 10. HybridKnife 07

8 Z ASTOSOWANIE W poniższym rozdziale chcielibyśmy dokładniej przyjrzeć się niektórym aspektom dotyczącym unoszenia i dysekcji śluzówki oraz zademonstrować dodatkowe zalety metody ESD z wykorzystaniem HybridKnife. Diagnoza / Lokalizacja Ograniczenie krwawienia W czasie unoszenia śluzówki może być przeprowadzona wstępna diagnostyka w zakresie infiltracji nowotworu, ponieważ zmiany nowotworowe, które wniknęły głębiej niż w śluzówkę okrężnicy nie mogą być uniesione. Tak więc niemożliwość uniesienia śluzówki strumieniem cieczy oznacza, iż nowotwór wniknął w głębsze warstwy okrężnicy, a co za tym idzie konieczność odstąpienia od metody ESD. Dodatkowym narzędziem diagnostycznym, które ułatwia wykrycie i wizualną identyfikację granic zmiany nowotworowej jest barwnik kontrast, który może być dodany do czynnika separującego. Zmieniona tkanka nowotworowa, sama w sobie, staje się widoczna po wykonaniu uniesienia, aczkolwiek barwnik sprawia, iż różnica pomiędzy tkanka zdrową i patologiczną staje się jeszcze bardziej wyraźna. Dzięki ciśnieniu cieczy włoskowate naczynia krwionośne w obrębie podśluzówki pozostają uciśnięte rezultatem czego jest ograniczone krwawienie i niezakłócony widok pola operacyjnego. W odróżnieniu od iniekcji igłą, użycie strumienia cieczy praktycznie eliminuje ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych. Tym niemniej, w przypadku wystąpienia jakiegokolwiek krwawienia może być ono przepłukane, a następnie skoagulowane. Rysunek 1: Wizualizacja nowotworu przy użyciu kontrastu Rysunek 2: Ograniczenie krwawienia dzięki dobrej widoczności pola operacyjnego 08 HybridKnife

9 Zabezpieczenie przeciwko perforacji W przypadku iniekcji igłowej czynnik separujący wstrzykiwany jest pod spód warstwy śluzówki i istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia znajdujących się tam naczyń krwionośnych. Wykonywanie iniekcji igłowej wymaga, po wstrzyknięciu płynu, wymiany instrumentu w trakcie wykonywania zabiegu, co oznacza wykonywanie resekcji przy zmniejszającej się poduszce podśluzówkowej. Powoduje to zwiększenie ryzyka uszkodzenia termicznego i mechanicznego mięśniówki. Resekcja R0 w przypadku relatywnie dużych zmian Stosowanie metody ESD umożliwia resekcję nawet dużych zmian en bloc. Loża resekcyjna ma gładką powierzchnię, która goi się homogenicznie i praktycznie bez blizn w przeciągu około 4 tygodni. Ponieważ unoszenie strumieniem cieczy za pomocą ERBEJED 2 może być wykonane w dowolnym momencie, utrzymanie stałej wielkości poduszki możliwe jest w trakcie i po wykonaniu dysekcji i resekcji, co umożliwia utrzymanie stałego odstępu od mięśniówki. Rysunek 1: Unoszenie strumieniem cieczy możliwe jest w każdej chwili Rysunek 2: Jednorodna loża resekcyjna wolna od krwawień po zabiegu ESD z użyciem HybridKnife Aspekt kosztów Czynnik separujący wykorzystywany w ERBEJET 2, zwykła sól fizjologiczna, jest zdecydowanie tańszy niż roztwory wzbogacone dodatkami używane do iniekcji igłowych. Wykonywanie iniekcji igłowych wymaga siły, w szczególności gdy dotyczy płynów z wysokim stopniem lepkości. Dodatkowym czynnikiem ograniczającym koszty jest fakt, iż stosując technikę strumieniową nie potrzebny jest dodatkowy personel asystujący w trakcie wykonywania unoszenia. Wielofunkcyjna sonda HybridKnife, będąc wielofunkcyjnym instrumentem, zapewnia wykonanie wszystkich czterech etapów zabiegu operacyjnego: znakowania, unoszenia, nacinania/dysekcji i koagulacji. Do wykonania zabiegu ESD z wykorzystaniem HybridKnife niepotrzebny jest endoskop dwukanałowy; standardowy endoskop jednokanałowy całkowicie spełnia stawiane wymagania. HybridKnife 09

10 Z ALEC ANE USTAWIENIA Poniższe tabele podają wartości ustawień dla różnych odcinków przewodu pokarmowego. Wartości te są parametrami wyjściowymi ciśnienia cieczy oraz trybów cięcia i koagulacji. ERBEJET 2 VIO system PRZEŁYK Unoszenie śluzówki Efekt: Znakowanie PULSED APC, 20 W FORCED COAG, Efekt 1, 20 W Nacinanie/Dysekcja ENDO CUT Q, Efekt 2, czas trwania cięcia 3, interwał cięcia 3 DRY CUT, Efekt 2, 80 W Koagulacja FORCED COAG, Efekt 2, 60 W ŻOŁ ĄDEK Unoszenie śluzówki Efekt: Znakowanie PULSED APC, 20 W FORCED COAG, Efekt 1, 20 W Nacinanie/Dysekcja ENDO CUT Q, Efekt 2, czas trwania cięcia 3, interwał cięcia 3 DRY CUT, Efekt 2, 80 W Koagulacja FORCED COAG, Efekt 2, 60 W OKRĘŻNIC A Unoszenie śluzówki Efekt: Znakowanie PULSED APC, 20 W FORCED COAG, Efekt 1, 20 W Nacinanie/Dysekcja ENDO CUT Q, Efekt 2, czas trwania cięcia 3, interwał cięcia 3 DRY CUT, Efekt 2, 80 W Koagulacja FORCED COAG, Efekt 2, 60 W odbytnica jelito grube Unoszenie śluzówki Efekt: Znakowanie PULSED APC, 20 W FORCED COAG, Efekt 1, 20 W Nacinanie/Dysekcja ENDO CUT Q, Efekt 2, czas trwania cięcia 3, interwał cięcia 3 DRY CUT, Efekt 2, 80 W Koagulacja FORCED COAG, Efekt 2, 60 W 10 HybridKnife

11 RADY W UŻYTKOWANIU BIBLIOGR AFIA Na podstawie poprzednich zastosowań zebraliśmy trochę wartościowego doświadczenia, które powinno pomóc w uproszczeniu użytkowania HyridKnife. Ułożenie pacjenta Pacjent powinien być ułożony w taki sposób, aby siła grawitacji odsuwała zmianę od ściany. Kaehler GF, Sold MG, Fischer K, Post S, Enderle M. Selective fluid cushion in the submucosal layer by water jet: advantage for endoscopic mucosal resection. European Surgical Research 2007; 39: Schumacher B. Therapie von Magenadenomen und Frühkarzinomen. Endoluminal Therapy of Adenoma and Early Stomach Cancer. Endoskopie heute 2007; 20(4): Endoskop giętki z przeźroczystą nakładką Zalecamy używanie elastycznej, przeźroczystej nakładki, która zakładana jest na dystalną część endoskopu. Dzięki temu polepszona jest widoczność pola operacyjnego, a właśnie odcięta śluzówka może być przytrzymana z dala od optyki i końcówki roboczej instrumentu. Odstęp pomiędzy punktami znakowania Zalecamy jak najmniejsze odstępy pomiędzy poszczególnymi punktami znakowania, które powinny być oddalone od siebie o 2 3 mm. Tak wykonane znakowanie poprawia ogólny obraz pola operacyjnego i zwiększa prawdopodobieństwo resekcji R0. Rozległość uniesienia Zmiana nie musi być całkowicie uniesiona przed rozpoczęciem jej resekcji. Przewaga metody ESD polega na alternatywnym unoszeniu i dysekcji segmentów zmiany. Schumacher B, Neuhaus H, Enderle MD. Utilisation expérimentale d un nouvel instrument de mucosectomie. Acta Endoscopica 2007; 37(5): Schumacher B, Deinert K, Philipper M, Neuhaus H. Experimetal testing of a new Hybrid Knife for endoscopic submucosal dissection (ESD) in the esophagus. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 65(5): AB278. Fernandez-Esparrach G, Matthes E, Maurice D, Enderle MD, Thompson CC, Carr-Locke D. A Novel Device for Endoscopic Submucosal Dissection That Combines Water-Jet Submucosal Hydrodissection and Elevation with Electrocautery. Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67(5):AB141. Ryou M, Shaikh SN, Yao M, Fernandez-Esparrach G, Henry FP, Kochevar I, Maurice D, Matthes EL, Enderle MD, Carr-Locke DL, Redmond RW, Christopher C. Thompson CC. Next Generation Access and Closure for NOTES: Tissue-Selective Hydro-Dissection for Efficient Gastric Flap Access with Photochemical Tissue Bonding for Secure Closure. Gastroenterology 2008; 134(4):A105. Sold MG, Grobholz R, Post S, Enderle MD, Kaehler GF. Submucosal cushioning with water jet before endoscopic mucosal resection: Which fluids are effective? Surgical Endoscopy 2008; 22: Yahagi N, Neuhaus H, Schumacher B, Neugebauer A, Kaehler GF, Schenk M, Fischer K, Fujishiro M, Enderle MD. Comparison of Standard Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) Versus an Optimized ESD Technique for Colon: An animal study. Endoscopy, 2009, accepted. Kähler et al. Combination of Water-Jet Dissection and Needle-Knife as a HybridKnife Simplifies Endoscopic Submucosal Dissection. Surgical Endoscopy 2009, accepted. Neuhaus H, Mayershofer R, Wirths K, Seelhoff A, Vieth M, Schumacher B. First clinical trial of endoscopic submucosal resection (ESD) of early gastric neoplasia with a water-jet HybridKnife (ESDH). Abstract accepted for DDW Neuhaus H, Wirths K, Schenk M, Enderle MD, Schumacher B. Randomized controlled study of endoscopic mucosal resection (EMR) versus endoscopic submucosal dissection with a water-jet Hybrid- Knife (ESDH) of esophageal lesions in a porcine model. Gastrointestinal Endoscopy 2009 Mar 13 (Epub ahead of print). Hyett B, Maurice, D, Matthes E, Carr-Locke D. Needle-Less Elevation for Endoscopic Mucosal Resection (EMR) in the Esophagus, Stomach and Colon. Abstract accepted for DDW HybridKnife 11

12 E L E K T R O C H I R U R G I A Z a m y k a n i e n a c z y ń K O A G U L A C J A P l a z m ą A r g o n o w ą K r i o c h i r u r g i a C h i r u r g i a s t r u m i e n i o w a ERBE Polska Sp. z o. o. ul. Marconich 8 PL Warszawa Polska Telefon Fax sales@erbe.pl ERBE Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse Tuebingen Niemcy Telefon Fax info@erbe-med.com ERBE Elektromedizin GmbH 2010