WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD:

Transkrypt

1 Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych PREZYDENT MIASTA KATOWICE Data wpływu/nr wniosku Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 7, KATOWICE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ: IMIĘ I NAZWISKO ) RODZIC, OPIEKUN FAKTYCZNY, RODZINA ZASTĘPCZA SPOKREWNIONA, OSOBA ZOBOWIĄZANA DO ALIMENTACJI (odpowiednie podkreślić) PESEL*) OBYWATELSTWO TELEFON ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)): ULICA: ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA: ULICA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) dowód osobisty lub karta pobytu lub/i wyrok sądu ustanawiający rodzinę zastępczą spokrewnioną z dzieckiem, dokument potwierdzający pokrewieństwo ) dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu. IMIĘ I NAZWISKO ) WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD: PESEL*) STAN CYWILNY -4) : KAWALER/PANNA ŻONATY/ZAMĘŻNA SEPARACJA / ROZWIEDZIONY/A WDOWIEC/WDOWA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub ostatniego)5) ULICA: DATA URODZENIA OBYWATELSTWO TELEFON ADRES FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA ULICA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) dowód osobisty lub skrócony / zupełny odpis aktu urodzenia dla osób niepełnoletnich; orzeczenie o niepełnosprawności lub o znacznym stopniu niepełnosprawności ) orzeczenie o znacznym orzeczeniu niepełnosprawności współmałżonka 3) prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację 4) akt zgonu współmałżonka 5) dokument potwierdzający stałe/tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2 CZĘŚĆ II. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się, sprawującej opiekę (małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 5. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 5. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny osoby sprawującej opiekę wchodzą: Imię i nazwisko PESEL*) Stopień pokrewieństwa Osoba sprawująca opiekę (wnioskodawca) Współmałżonek / osoba, z którą osoba sprawująca opiekę wychowuje wspólne dziecko 3 Dzieci, które uzyskały pełnoletność przed lub w roku kalendarzowym 4 poprzedzającym okres zasiłkowy 7 8 Pozostałe dzieci *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagająca opieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek rodzica osoby wymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 5. roku życia, a także osoba wymagającą opieki; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz). W skład rodziny osoby wymagającej opieki wchodzą: (Proszę wypełnić w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest małoletnia) Imię i nazwisko PESEL*) Stopień pokrewieństwa Osoba wymagająca opieki Rodzic osoby wymagającej opieki 3 Współmałżonek rodzica / osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko 4 Pozostające na utrzymaniu rodziny dzieci, które uzyskały pełnoletność przed lub w roku kalendarzowym 5 poprzedzającym okres zasiłkowy 7 8 Pozostające na utrzymaniu rodziny pozostałe dzieci *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3 3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wymagającej opieki, osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 5. roku życia; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko). W skład rodziny osoby wymagającej opieki wchodzą: (Proszę wypełnić w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia) Imię i nazwisko PESEL*) Stopień pokrewieństwa Osoba wymagająca opieki Współmałżonek / osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko 3 Dzieci, które uzyskały pełnoletność przed lub w roku kalendarzowym 4 poprzedzającym okres zasiłkowy 6 7 Pozostałe dzieci *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku, gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 49, poz. 887, i Nr 88, poz. 690 oraz z 0 r. poz. 579) ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego należy wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającej opieki. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) zaświadczenia z właściwego urzędu skarbowego albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 7, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 6 lipca 99 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowych (zaświadczenia/oświadczenia powinny być wypełnione dla każdej osoby indywidualnie); ) oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 3) zaświadczenia albo oświadczenia wszystkich pełnoletnich członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne; 4) oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 5) zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 6) umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej; 7) umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną. CZĘŚĆ IIII Inne dane. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku *).zł...gr. *) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA ) odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu, zasądzającego alimenty na rzecz osób poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób poza rodziny; ) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów. 3

4 Uzyskanie dochodu po roku bazowym Uzyskanie dochodu w roku bazowym. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła /nie nastąpiła **) utrata dochodu***). **) niepotrzebne skreślić IMIĘ I NAZWISKO osoby, która utraciła dochód Przyczyna utraty dochodu ***) wpisać jedną z poniższych możliwości Należy dostarczyć dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu. ***) Utrata dochodu - zgodnie z art. 3 pkt 3 ustawy z dnia 8 listopada 003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 006 r. Nr 39, poz. 99, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, oznacza utratę dochodu spowodowaną: a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także f) emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, g) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, h) utratą zasiłku chorobowego, i) świadczenia rehabilitacyjnego lub j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, k) utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. 3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło /nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu****). **) niepotrzebne skreślić IMIĘ I NAZWISKO osoby, która uzyskała dochód w/po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (roku bazowym) Data i przyczyna uzyskania dochodu ****) wpisać jedną z poniższych możliwości Informacja o dokumentach koniecznych do dostarczenia 3 W przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy: dokument określający wysokość dochodu uzyskanego(np. PIT) oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany(np. umowa o pracę, zaświadczenie pracodawcy). W przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy: dokument określający wysokość dochodu uzyskanego z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. 3 ****) Uzyskanie dochodu - zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy z dnia 8 listopada 003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 006 r. Nr 39, poz. 99, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, e) nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także f) emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, g) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, h) uzyskaniem zasiłku chorobowego, i) świadczenia rehabilitacyjnego lub j) zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.... (data, podpis osoby ubiegającej się) 4

5 CZĘŚĆ IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego, c) nie mam ma ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z innych tytułów, e) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, f) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; g) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; h) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, i) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 0 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, j) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 0 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i do świadczenia pielęgnacyjnego, k) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, l) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej). W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:... (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) 5

6 CZĘŚĆ V. Ubezpieczenie zdrowotne właściwe zaznaczyć. Wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym:... Zostałam/em poinformowany, iż zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłoszenia do NFZ członków rodziny. Nie wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wymienionych we wniosku członków rodziny, ponieważ podlegają oni ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu ubezpieczenia współmałżonka lub innego tytułu.. Ubezpieczenie emerytalno rentowe.... (podpis osoby ubiegającej się) INFORMACJA O DOKUMENTACH KONIECZNYCH DO DOSTARCZENIA PRZY PIERWSZYM SKŁADANYM WNIOSKU Dokumenty do celu ubezpieczenia emerytalno - rentowego należy składać WYŁĄCZNIE W ORYGINALE Lp. Tytuł ubezpieczenia: Dokumenty potwierdzające przebieg ubezpieczenia: Dla każdego wnioskodawcy kserokopia wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej świadectwa pracy Wnioskodawca był zatrudniony 3 karty zasiłkowe (w przypadku zatrudnienia po 5..9) 4 Wnioskodawca był zarejestrowany jako zaświadczenia z PUP 5 osoba bezrobotna karty zasiłkowe 6 Wnioskodawca odbywał praktykę zaświadczenie potwierdzające odbycie praktyki lub umowa uczęszczając do szkoły zawodowej o praktyczną naukę zawodu wraz ze świadectwem pracy 7 Wnioskodawca ukończył szkołę wyższą dyplom ukończenia szkoły wyższej 8 Wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą zaświadczenie z ZUS potwierdzające opłacanie składek 9 Wnioskodawca odbywał służbę wojskową książeczka wojskowa lub zaświadczenie z WKU o odbywaniu służby wojskowej 0 Osobista opieka nad dzieckiem do 4 r.ż. Oryginał/y aktu/ów urodzenia dziecka/ci oraz oświadczenie o sprawowaniu osobistej opieki nad dzieckiem Inny tytuł inne dokumenty potwierdzające okresy składkowe Pouczenie Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 lutego 964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 0, poz. 788) ciąży obowiązek alimentacyjny, jeżeli rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.. Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje: ) obywatelom polskim, ) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. pkt 3 ustawy z dnia 3 czerwca 003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 0 r. Nr 64, poz. 573, oraz z 0 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. ust. i 3 ustawy). Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli: ) osoba sprawująca opiekę: 6

7 a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innych tytułów, c) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego, d) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; ) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; 3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury; 4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 0 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego; 5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 0 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do świadczenia pielęgnacyjnego; 6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie) FORMY PRZEKAZANIA ŚWIADCZEŃ - odpowiednie zakreślić BANKOWE KONTO Imię, nazwisko, PESEL OSOBISTE właściciela konta: KARTA Imię, nazwisko PRZEDPŁACONA właściciela karty: PRZEKAZ POCZTOWY INFORMACJA! ZASIŁEK RODZINNY WRAZ Z DODATKAMI, JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA, ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY, ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY ORAZ ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO PRZYZYNANE JEDNEMU ŚWIADCZENIOBIORCY MOGĄ BYĆ WYPŁACANE TYLKO W JEDNEJ FORMIE. WSZYSTKIE ŚWIADCZENIA BĘDĄ WYPŁACANE ZGODNIE Z FORMĄ WYPŁATY OKREŚLONĄ W OSTATNIM ZŁOŻONYM WNIOSKU. PODPIS OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Spełniając obowiązek wynikający z art. 4 ust. ustawy z dnia 9 sierpnia 997roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00r. nr 0, poz. 96 z późn. zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach z siedzibą Katowice ul. Jagiellońska 7, jako administrator danych osobowych, informuje, że pozyskuje dane osobowe w drodze przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla prowadzonych postępowań administracyjnych, zmierzających do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania świadczeń rodzinnych. Pozyskane dane nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Katowicach dla ww. celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 8 listopada 003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 006r. nr 39, poz. 99 z późn. zm.) POTWIERDZAM PRZYJECIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTOW. Data, podpis, pieczątka pracownika DPI 7

8 Brakujące dokumenty dostarczono w terminie: Tak Nie Częściowo Data Pieczątka, podpis pracownika DPI Podpis wnioskodawcy. Wezwanie- Informacja. Wezwanie 3. Wezwanie Data przekazania wniosku Potwierdzam zgodność danych z wniosku z danymi wprowadzonymi do programu i wydrukowanymi decyzjami.... (data, pieczątka, Podpis pracownika DRA) 8