WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Transkrypt

1 Załącnk nr 4 do ogłosena WZÓR SPRAWOZDANE (CZĘŚCOWE/KOŃCOWE ) wykonana adana publcnego (tytuł adana publcnego) w okrese od... do... określonego w umowe nr.. awartej w dnu pomędy. (nawa Zlecenodawcy) a (nawa Zlecenoborcy(-ów), sedba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, nnego rejestru lub ewdencj 3) ) Cęść. Sprawodane merytorycne Data łożena sprawodana 4) nformacja, cy akładane cele realacj adana publcnego ostały osągnęte w wymare określonym w cęśc pkt 6 oferty. Jeśl ne, wskaać dlacego. 2. Ops wykonana adana wyscególnenem organacj poarądowych, podmotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy dna 24 kwetna 2003 r. o dałalnośc pożytku publcnego o wolontarace, lub nnych podmotów wykonujących poscególne dałana określone w cęśc pkt 9 oferty 5) Poscególne dałana w akrese realowanego adana publcnego wra krótkm opsem wykonana adana Termny realacj poscególnych dałań Zlecenoborca(-y) lub nny podmot, który wykonywał dałane w akrese realowanego adana publcnego

2 3. Ops, w jak sposób dofnansowane dotacj nwestycj wąanych realacją adana wpłynęło na jego wykonane 4. Ops osągnętych reultatów 5. Lcbowe określene skal dałań realowanych w ramach adana 6) Cęść. Sprawodane wykonana wydatków 1. Rolcene e wględu na rodaj kostów (w ł) L p. Rodaj kostów Całość adana godne umową (w ł) Popredn okres sprawodawcy (w ł) 7) Beżący okres sprawodawcy - a okres realacj adana publcnego (w ł) kost całko wty teg o pok ryt tego pokryt y fnans tego pokryty wkładu osobowe kost całko wty teg o pok ryt tego fnans owych tego pokryty wkładu osobowe kost całko wty teg o pok ryt tego fnans owych tego pokryty wkładu osobowe

3 y dot acj owych w własny ch, w nnych źródeł, w wpłat opłat adresa tów adan a publc nego go, w pracy społec nej cłonkó w śwadc eń wolonta rusy y dot acj w własny ch, w nnych źródeł, w wpłat opłat adresa tów adan a publc nego go, w pracy społec nej cłonkó w śwadc eń wolonta rusy y dot acj w własny ch, w nnych źródeł, w wpłat opłat adresa tów adan a publc nego go, w pracy społec nej cłonkó w śwadc eń wolonta rusy Kosty merytoryc ne ( uwględn enem kostów jednostko wych) poneson e pre... (nawa Zlecenob orcy) 8) : Kosty obsług adana publcne go, w kosty admnstr acyjne ( uwględn enem kostów jednostko wych) poneson e pre... (nawa Zlecenob orcy) 8) : nne kosty, w

4 kosty wyposażen a promocj ( uwględn enem kostów jednostko wych) poneson e pre... (nawa Zlecenob orcy) 8) : V Ogółem 2. Rolcene e wględu na źródło fnansowana Źródło fnansowana Całość adana (godne umową) Beżący okres sprawodawcy - a okres realacj adana ł % ł % Kosty pokryte dotacj: Z tego odsetek bankowych od dotacj Kosty pokryte e w fnansowych własnych: Kosty pokryte e w fnansowych nnych źródeł (ogółem): Z tego: Z wpłat opłat adresatów adana publcnego: Z fnansowych w nnych źródeł publcnych (w scególnośc: dotacj budżetu państwa lub budżetów jednostek samorądu terytoralnego, fundusy celowych, w fundusy strukturalnych): Z poostałych źródeł: Kosty pokryte wkładu osobowego (w śwadceń wolontarusy, pracy społecnej cłonków)

5 Ogółem: 100 % 100 % Uwag, które mogą meć nacene pry ocene prawdłowośc wykonana wydatków: 3. nformacja o kwoce prychodów uyskanych pry realacj umowy odsetek bankowych od w dotacj gromadonych na rachunku bankowym 4. Zestawene faktur (rachunków) 9) Lp. Numer dokumentu ksęgowego Numer poycj kostorysu (godne cęścą.1 - rolcene e wględu na rodaj kostów) Data wystawena dokumentu ksęgowego Nawa kostu Kwota (ł) Z tego e w pochodących dotacj (ł) Z tego e w fnansowych własnych, w nnych źródeł, w wpłat opłat adresatów adana publcnego (ł) Data apłaty Cęść. Dodatkowe nformacje Załącnk: 10) Ośwadcam(-y), że: od daty awarca umowy ne menł sę status prawny Zlecenoborcy(-ów); wsystke podane w nnejsym sprawodanu nformacje są godne aktualnym stanem prawnym faktycnym;

6 3) amówena na dostawy, usług roboty budowlane a środk fnansowe uyskane w ramach umowy ostały dokonane godne prepsam ustawy dna 29 stycna 2004 r. - Prawo amóweń publcnych (D. U r. Nr 113, po. 759, późn. m.) 1 ; 4) wsystke kwoty wymenone w estawenu faktur (rachunków) ostały faktycne ponesone; 5) w akrese wąanym otwar konkursem ofert, w gromadenem, pretwaranem prekaywanem danych osobowych, a także wprowadanem ch do systemów nformatycnych, osoby, których te dane dotycą, łożyły stosowne ośwadcena godne ustawą dna 29 serpna 1997 r. o ochrone danych osobowych (D. U r., po ). (pecęć(-ce) Zlecenoborcy(-ów) 1 ) (podps osoby upoważnonej lub podpsy osób upoważnonych do składana ośwadceń wol w menu Zlecenoborcy(-ów)) Pośwadcene łożena sprawodana 4) Adnotacje urędowe 4) POUCZENE Sprawodana składa sę osobśce lub presyła presyłką poleconą w prewdanym w umowe termne na adres Zlecenodawcy. Termn uważa sę a achowany, jeżel pred jego upływem psmo ostało wysłane w forme dokumentu elektroncnego w roumenu prepsów ustawy dna 17 lutego 2005 r. o nformatyacj dałalnośc podmotów realujących adana publcne (D. U r., po. 907), a pośwadcenem predłożena Zlecenodawcy, lub nadane w polskej placówce poctowej operatora publcnego. Nepotrebne skreślć. Sprawodane cęścowe końcowe sporądać należy w okresach określonych w umowe. 3) Podać nawę właścwego rejestru lub ewdencj. 4) Wypełna Zlecenodawca. 5) Ops pownen awerać scegółową nformację o realowanych dałanach godne ch układem awar w oferce, która była podstawą prygotowana umowy. W opse konecne jest uwględnene wsystkch planowanych dałań, akres, w jakm ostały one realowane, wyjaśnene ewentualnych odstępstw w ch realacj, w odnesenu do ch akresu, jak harmonogramu realacj. 6) Należy użyć tych samych mar, które apsane były w oferce realacj adana, w cęśc pkt 9.

7 7) Wypełnać tylko w prypadku, gdy podcas realacj adana sporądono sprawodane cęścowe. Dotycy wyłącne okresu objętego poprednm sprawodanem. 8) W prypadku oferty wspólnej kolejn Zlecenoborcy dołącają do tabel nformację o swoch kostach. 9) Dotycy wsystkch dokumentów ksęgowych wąanych realacją adana. Zestawene pownno awerać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawena, wysokość wydatkowanej kwoty wskaane, w jakej cęśc ostała pokryta dotacj, ora rodaj towaru lub akuponej usług. Każda faktura (rachunek) pownna być opatrona pecęcą organacj poarądowej lub podmotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy dna 24 kwetna 2003 r. o dałalnośc pożytku publcnego o wolontarace, ora awerać sporądony w sposób trwały ops awerający nformacje: jakch w wydatkowana kwota ostała pokryta ora jake było prenacene akuponych towarów, usług lub nnego rodaju opłaconej należnośc. nformacja pownna być podpsana pre osobę odpowedalną a sprawy dotycące rolceń fnansowych organacj lub podmotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawodana należy dołącyć potwerdone a godność orygnałem kope faktur bądź rachunków, których realacja nastąpła e w dotacj. Każda faktura, rachunek tp. realowane dotacj Powatu Ośwęcmskego pownna być opsana wg ponżsego woru:. ostały/a akupona/e (realowana) /akup lub usługa/ dla potreb... (nawa Zlecenoborcy) w celu realacj leconego adana pn. (nawa adana) Wydatek ostał sfnansowany w kwoce.. /lub w całośc/ e w budżetu Powatu Ośwęcmskego a w kwoce poostałych źródeł godne umową Nr. dna... Ustawy Prawo Zamóweń Publcnych ne stosuje sę godne art. 4 pkt. 8. Dodatkowo należy umeścć następujące nformacje: - faktura/ rachunek ostał/a sprawdony/a pod wględem merytorycnym, formalnym rachunkowym, Faktura/ Rachunek - poycja ksęgowana podpsy osób upoważnonych Do sprawodana ne ałąca sę orygnałów dokumentów ksęgowych, które należy prechowywać godne obowąującym prepsam ora postanowenam umowy udostępnać na żądane Zlecenodawcy. W prypadku umowy o wsparce realacj adana publcnego Zlecenodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokryce kostów e w nnych nż dotacja prekaana pre Zlecenodawcę. 10) Zlecenodawca może żądać ałącena materałów dokumentujących dałana faktycne podjęte pry realacj adana (np. lsty ucestnków projektu, publkacje wydane w ramach projektu, raporty, wynk prowadonych ewaluacj), jak równeż konecne dałana prawne (kope umów, kope dowodów preprowadena odpowednego postępowana w ramach amóweń publcnych, o le umowy lub prepsów odrębnych wynka obowąek stosowana ustawy dna 29 stycna 2004 r. - Prawo amóweń publcnych (D. U r. po. 907, późn. m.)). 1 Stosuje sę, o le umowy lub prepsów odrębnych wynka obowąek stosowana ustawy dna 29 stycna 2004 r. - Prawo amóweń publcnych. 1 Wypełnać, jeśl Zlecenoborca(-y) posługuje(-ą) sę pecęcą.