OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW SPORTOWCÓW ORAZ OSÓB ZWIĄZANYCH Z KULTURĄ FIZYCZNĄ I SPORTEM WARTA - SPORT

Transkrypt

1 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW SPORTOWCÓW ORAZ OSÓB ZWIĄZANYCH Z KULTURĄ FIZYCZNĄ I SPORTEM WARTA - SPORT TEKST JEDNOLITY uwzględniający zmiany wprowadzone aneksem nr 1/2009 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A. (zwane dalej TUiR WARTA) udziela ochrony ubezpieczeniowej w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków SPORTOWCOM oraz osobom związanym z kulturą fizyczną i sportem Przez pojęcie NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał stałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. 2. SPORTOWCY w rozumieniu niniejszych OWU to osoby uprawiające sport. 3. OSOBY ZWIĄZANE Z KULTURĄ FIZYCZNĄ i SPORTEM w rozumieniu niniejszych OWU to: trenerzy, asystenci trenerów, instruktorzy, nauczyciele WF, sędziowie, lekarze sportowi, pracownicy odnowy biologicznej, organizatorzy imprez sportowo-rekreacyjnych oraz pracownicy biurowo-administracyjni związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk, sekcji. 4. Przez pojęcie UBEZPIECZONY rozumie się osobę, na rachunek której zawarto umowę ubezpieczenia. 5. Przez pojecie UBEZPIECZAJĄCY rozumie się osobę zawierającą umowę ubezpieczenia. 6. Przez pojęcie UPRAWNIONY rozumie się osobę upoważnioną do otrzymania odszkodowania w razie śmierci ubezpieczonego ustanowioną na piśmie przez ubezpieczonego. W przypadku nie wyznaczenia osoby uprawnionej, odszkodowanie przysługuje członkom rodziny wg następującej kolejności: małżonkowi, dzieciom, rodzicom, innym spadkobiercom ustawowym. 7. Przez pojęcie OKRES UBEZPIECZENIA rozumie się okres na jaki zawarto umowę ubezpieczenia. 8. Przez pojęcie UBEZPIECZENIE ZBIOROWE rozumie się ubezpieczenie grupy osób fizycznych, jeżeli należą do: związku, klubu, sekcji, klasy szkolnej, grupy studenckiej, koła sportowego lub innej jednostki organizacyjnej, na rachunek których zawiera się ubezpieczenie. 9. Pojęcie PODSTAWOWY ZAKRES UBEZPIECZENIA obejmuje odpowiedzialność TUiR WARTA za następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegających na trwałym uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w życiu sportowym lub w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem. 10. Pojęcie ROZSZERZONY ZAKRES UBEZPIECZENIA obejmuje odpowiedzialność TUiR WARTA za następstwa nieszczęśliwych wypadków, polegających na trwałym uszkodzeniu

2 ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w życiu sportowym, w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem oraz w życiu prywatnym, z wyłączeniem przypadków objętych ustawą o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. 11. Pojecie DODATKOWE ŚWIADCZENIA w rozumieniu niniejszych OWU obejmuje: koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, zasiłek dzienny, jednorazowe świadczenie z tytułu całkowitej (bezpowrotnej) utraty zdolności do uprawiania dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia, 12. Przez pojęcie ŻYCIE SPORTOWE rozumie się następujące czynności związane z uprawianą dyscypliną sportową tj. uczestnictwo w treningach, zgrupowaniach, obozach szkoleniowych i przygotowawczych, zawodach oraz drogę do miejsc wykonywania w/w czynności, jak również drogę powrotną do miejsca stałego zamieszkania. 13. Przez pojęcie ZWIĄZEK PRZYCZYNOWY rozumie się związek między nieszczęśliwym wypadkiem, a skutkiem tego wypadku w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. 3 W umowie ubezpieczenia w porozumieniu z ubezpieczonym/ubezpieczającym mogą mieć zastosowanie postanowienia odmienne - odbiegające od niniejszych OWU. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 4 1. Przedmiotem ubezpieczenia w zakresie podstawowym są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na stałym uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w życiu sportowym lub w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem. 2. Przedmiotem ubezpieczenia w zakresie rozszerzonym są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na trwałym uszkodzeniu ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci ubezpieczonego, które mogą się wydarzyć w życiu sportowym lub w czasie wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem oraz w życiu prywatnym - z wyłączeniem przypadków objętych ustawą o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. 3. W ramach ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 1 i 2, oprócz świadczeń wymienionych w 13 ust. 1, w przypadku opłacenia dodatkowej składki mogą przysługiwać niżej wymienione świadczenia: a) koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w kraju, b) koszty leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych za granicą, c) zasiłek dzienny, d) jednorazowe świadczenie z tytułu całkowitej (bezpowrotnej) utraty zdolności do uprawiania dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia, o ile nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w życiu sportowym, 4. Ubezpieczenie obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków zaistniałe w kraju lub za granicą. 2

3 PODMIOT UBEZPIECZENIA 5 1. Ubezpieczającym może być osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej. 2. Umowę ubezpieczenia zawiera się na rachunek osób fizycznych. 3. Ubezpieczeniem mogą być objęte: 1) osoby uprawiające sport, które są zarejestrowanymi lub stowarzyszonymi członkami: związków sportowych, klubów, kół, sekcji, ognisk i zespołów sportowych np. szkolnych i akademickich, zespołów sportowo-rekreacyjnych, organizacji i stowarzyszeń kultury fizycznej i sportu, 2) osoby nie zarejestrowane lub nie stowarzyszone biorące udział w zorganizowanych zawodach, zajęciach sportowych np. szkolnych i akademickich lub zajęciach sportowo-rekreacyjnych, 3) trenerzy, asystenci trenerów, instruktorzy, nauczyciele WF, sędziowie, lekarze sportowi, pracownicy odnowy biologicznej, organizatorzy imprez sportoworekreacyjnych oraz pracownicy biurowo-administracyjni związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk, sekcji, 4) inne osoby, które zostaną przez TUiR WARTA uznane za sportowców lub osoby związane z kulturą fizyczną i sportem. 4. Ochroną TUiR WARTA nie są objęte osoby biorące udział w zawodach i imprezach wyłącznie w charakterze widza. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 6 1. Odpowiedzialność TUiR WARTA nie obejmuje następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w następstwie: 1) umyślnego działania ubezpieczonego, 2) stanów chorobowych - z wyłączeniem zawału serca i wylewu krwi do mózgu; przy czym ryzyko zawału serca i wylewu krwi do mózgu dotyczy osób, które nie ukończyły 60 roku życia, 3) chorób zawodowych, przewlekłych lub chronicznych, 4) prowadzenia pojazdu mechanicznego bez wymaganych prawem uprawnień względnie po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, 5) usiłowania lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa, 6) zaburzeń psychicznych ubezpieczonego, 7) spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, 8) zażycia leków, a także środków zakazanych przez komisję lekarską Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego lub Polskie Związki Sportowe, 9) uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi bez względu na to przez kogo były wykonywane, 10) zamieszek, rozruchów, bójek, 11) działań wojennych, stanu wyjątkowego, chyba że została opłacona dodatkowa składka, 12) chorób tropikalnych, chyba że została opłacona dodatkowa składka. 3

4 2. Odpowiedzialność TUiR WARTA nie obejmuje strat materialnych z tytułu utraty, uszkodzenia czy zniszczenia rzeczy należących do ubezpieczonego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem. 3. Świadczenia i odszkodowania nie przysługują ubezpieczonemu, w stosunku do którego istniały przeciwwskazania lekarskie do uprawiania sportu lub wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem. ZAWARCIE UMOWY I OKRES UBEZPIECZENIA 7 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres roku na podstawie pisemnego wniosku o ubezpieczenie. 2. W przypadku ubezpieczenia osób uczestniczących w imprezach sportowo-rekreacyjnych o charakterze masowym, ubezpieczenie może być zawarte jako krótkoterminowe - wyłącznie w zakresie podstawowym ( 4 ust. 1). 3. Umowę ubezpieczenia zawiera się imiennie. Ubezpieczenia zbiorowe mogą być zawierane również bezimiennie dla grupy liczącej co najmniej 5 osób. Ubezpieczający zobowiązany jest wówczas podać liczbę osób ubezpieczonych. 4. Zawarcie umowy ubezpieczenia TUiR WARTA potwierdza dokumentem ubezpieczenia Jeżeli nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność TUiR WARTA rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty. 2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych indywidualnie odpowiedzialność TUiR WARTA rozpoczyna się po upływie 30 dni od daty zapłacenia składki Odpowiedzialność TUiR WARTA kończy się z upływem okresu ubezpieczenia określonego w umowie. 2. Ochrona ubezpieczeniowa TUiR WARTA wygasa z chwilą śmierci ubezpieczonego Przedłużenia umowy ubezpieczenia na następny okres można dokonać wyłącznie: 1) przy ubezpieczeniu zawieranym indywidualnie - przed upływem okresu ubezpieczenia, podając numer dokumentu ubezpieczenia, okres na jaki zostało zawarte ubezpieczenie i po zapłaceniu składki za następny okres ubezpieczenia, 2) przy ubezpieczeniu zbiorowym - przed upływem okresu ubezpieczenia, złożeniu wniosku ubezpieczeniowego i po zapłaceniu składki. 2. W przypadku zmiany sumy ubezpieczenia na inną niż w poprzednim okresie ubezpieczenia ubezpieczający zobowiązany jest złożyć nowy wniosek o ubezpieczenie. SUMA UBEZPIECZENIA I SKŁADKA Suma ubezpieczenia ograniczająca odpowiedzialność TUiR WARTA z tytułu 100% STAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU jest uzgadniana z ubezpieczającym, ale nie może być niższa niż zł. 4

5 2. Suma ubezpieczenia może ulec podwyższeniu na wniosek ubezpieczającego w okresie trwania umowy ubezpieczenia, po opłaceniu dodatkowej składki obliczonej zgodnie z TARYFĄ SKŁADEK. 3. W przypadku deklaracji zawarcia umowy ubezpieczenia na sumę wyższą niż zł składkę ustala się indywidualnie Składkę ubezpieczeniową oblicza się w zależności od: 1) sumy ubezpieczenia deklarowanej przez ubezpieczającego ( 11 ust. 1), 2) zakresu ubezpieczenia, 3) rodzaju świadczeń, 4) okresu na jaki zawarto umowę ubezpieczenia, 5) grupy ryzyka, 6) formy zawarcia umowy. w oparciu o TARYFĘ SKŁADEK obowiązującą w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia lub przedłużania umowy ubezpieczenia. 2. Ustala się 5 grup ryzyka (I - V) obejmujących sportowców uprawiających następujące dyscypliny sportowe : 1) GRUPA I badmington, bilard, bowling, brydż sportowy, golf, kręglarstwo, krykiet, szachy, wędkarstwo, 2) GRUPA II, biegi na orientację, gimnastyka sportowa i artystyczna, hokej na trawie, kolarstwo, kulturystyka i trójbój siłowy, lekkoatletyka (z wyjątkiem skoku o tyczce, siedmioboju i dziesięcioboju), łucznictwo, piłka wodna, pływanie, ringo, strzelectwo sportowe, tenis, tenis stołowy, wioślarstwo, żeglarstwo, 3) GRUPA III, bojery, kolarstwo torowe, łyżwiarstwo figurowe i szybkie, narciarstwo wodne, surfing, winsurfing, wrotkarstwo, morskie żeglarstwo sportowe i żeglarstwo lodowe, 4) GRUPA IV, dalekowschodnie sporty walki, judo, akrobatyka sportowa, kolarstwo szosowe, narciarstwo (z wyłączeniem skoków i biegów zjazdowych), pięciobój nowoczesny, piłka ręczna, saneczkarstwo, siedmiobój i dziesięciobój w lekkoatletyce, skiboby, skok o tyczce, szermierka, 5) GRUPA V alpinizm, baseball, softball, bobsleje, boks, dwubój narciarski, futbol amerykański, hokej na lodzie, jeździectwo, koszykówka, lotniarstwo, piłka nożna, płetwonurkowanie sportowe, polo, podnoszenie ciężarów rugby, siatkówka, skoki do wody, skoki narciarskie, sporty lotnicze, sport motorowodny, sport motorowy, sport balonowy, spadochronowy, taternictwo jaskiniowe, wyścigi konne, zapasy, zjazdowe biegi narciarskie. 3. Ustala się 3 grupy ryzyka (A-C) obejmujące następujące grupy osób związanych z kulturą fizyczną i sportem: 1) GRUPA A organizatorzy imprez sportowo-rekreacyjnych, pracownicy biurowoadministracyjni związków sportowych, klubów, kół, zrzeszeń, ognisk, sekcji, 2) GRUPA B sędziowie, nauczyciele WF, lekarze sportowi, obsługa odnowy biologicznej 5

6 3) GRUPA C trenerzy, instruktorzy, asystenci trenerów, 4. W przypadku uprawiania przez Ubezpieczonego kilku dyscyplin sportu lub wykonywania różnych czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem przyjmuje się stawkę taryfową, która jest najwyższa. 5. Składkę ubezpieczeniową dla dyscyplin sportowych lub czynności związanych z kulturą fizyczną lub sportem nie wymienionych w ust.2 i 3 ustala się wg grupy najbardziej odpowiadającej danej dyscyplinie sportowej lub czynności o takim samym lub podobnym stopniu zagrożenia wypadkowego. 6. Zwyżki składki stosuje się: 1) do umów ubezpieczenia zawieranych indywidualnie, 2) do umów ubezpieczenia sportowców uprawiających sport zawodowo, 3) za włączenie do umowy ubezpieczenia ryzyka następstw nieszczęśliwych wypadków na skutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, chorób tropikalnych, 7. Zniżki składki stosuje się: 1) za przystąpienie do ubezpieczenia jednorazowo więcej niż: 50 osób, 100 osób, 300 osób i 350 osób 2) z tytułu jednorazowej opłaty składki dla umów ubezpieczenia zbiorowego zawieranych na okres roczny. 8. Na podstawie analizy dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia oraz oceny ryzyka mogą być stosowane zniżki specjalne. 9. Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczenia: 1) przy ubezpieczeniu zawieranym indywidualnie w pełnej wysokości i jednocześnie przy zawarciu umowy ubezpieczenia, 2) przy ubezpieczeniu zbiorowym (zawartym na okres roczny) płatność składki może być rozłożona na dwie raty: a) I rata - płatna przy zawarciu umowy ubezpieczenia, b) II rata - płatna przed upływem 6 miesięcy od dnia opłacenia pierwszej raty, 3) w szczególnych przypadkach płatność składki w uzgodnieniu z ubezpieczającym może być ustalona przez TUiR WARTA odmiennie od zapisów pkt. 1 i 2. RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ Z umowy ubezpieczenia zawartej w ZAKRESIE PODSTAWOWYM i ROZSZERZONYM przysługują następujące świadczenia: 1) świadczenie z tytułu STAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU: a) w przypadku gdy ubezpieczony wskutek wypadku doznał 100% stałego uszczerbku na zdrowiu TUiR WARTA wypłaca świadczenie w pełnej wysokości sumy ubezpieczenia określonej umową, b) w przypadku częściowego uszczerbku na zdrowiu TUiR WARTA wypłaca świadczenie w wysokości takiego procentu sumy ubezpieczenia w jakim ubezpieczony doznał stałego uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie w przypadku stałego uszczerbku na zdrowiu jest zależne od wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w 11 ust.1, 2) odszkodowanie z tytułu ŚMIERCI stanowi 50% sumy ubezpieczenia określonej na wypadek 100% stałego uszczerbku na zdrowiu, 6

7 3) zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów oraz zwrot KOSZTÓW NABYCIA PROTEZ I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, jeśli ich nabycie związane było z nieszczęśliwym wypadkiem i jeśli nie zostały pokryte z innego ubezpieczenia, a także pod warunkiem, że ich stosowanie zostało zlecone przez lekarza przed upływem 3 lat od daty wypadku. Łącznie zwrot kosztów przeszkolenia, nabycia protez i środków pomocniczych nie może przekroczyć wartości 10% sumy ubezpieczenia. 2. Z umowy ubezpieczenia obejmującej dodatkowe świadczenia, zawartej w ZAKRESIE PODSTAWOWYM i ROZSZERZONYM, oprócz świadczeń wymienionych w ust. 1, w przypadku opłacenia dodatkowej składki przysługują: 1) zwrot KOSZTÓW LECZENIA ambulatoryjnego lub szpitalnego następstw nieszczęśliwych wypadków do wysokości: a) 30% sumy ubezpieczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, o ile nieszczęśliwy wypadek miał miejsce na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, b) równowartości w złotych USD na terenie innych państw, o ile nieszczęśliwy wypadek miał miejsce na terenie innych państw, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń zaistniałych w okresie ubezpieczenia. TUiR WARTA zwraca koszty leczenia podjętego bezpośrednio po wypadku w zakresie niezbędnym do przywrócenia stanu zdrowia umożliwiającego powrót do Polski. Do kosztów leczenia (ambulatoryjnego lub szpitalnego) następstw nieszczęśliwych wypadków zalicza się udokumentowane koszty: niezbędnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, pobytów, operacji i zabiegów w zakładach leczniczych, nabycia środków leczniczych i opatrunkowych przepisanych przez lekarza, badań pomocniczych, przewozu chorego z i do miejsca zamieszkania, zakładu leczniczego itp., specjalnego odżywiania (dożywiania) chorego, pobytu w szpitalach uzdrowiskowych, rehabilitacji medycznej. Ilekroć powyżej mowa o kosztach czy zaleceniach w stosunku do ubezpieczonego należy zawsze rozumieć niezbędne" i przepisane przez lekarza". Warunkiem zwrotu kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej jest udokumentowanie, że koszty te poniesiono w okresie nie dłuższym niż 1 rok od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. Koszty kremacji lub koszty sprowadzenia zwłok z zagranicy do miejsca stałego zamieszkania ubezpieczonego w przypadku śmierci ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku pokrywane są w granicach przewidzianych sumą ubezpieczenia dotyczącą kosztów leczenia, o których mowa w ust. 2 pkt.1 b. Koszty leczenia ambulatoryjnego, zakupu leków czy środków opatrunkowych za granicą ubezpieczony pokrywa we własnym zakresie. Zwrot poniesionych wydatków następuje po powrocie do kraju. Koszty leczenia szpitalnego za granicą w przypadku ich nieuregulowania przez ubezpieczonego/ubezpieczającego mogą być regulowane przez TUiR WARTA bezpośrednio na konto szpitala w granicach przewidzianych zapisem ust. 2 pkt. 1b. 2) ZASIŁEK DZIENNY a) świadczenie w postaci ZASIŁKU DZIENNEGO przysługuje w razie stwierdzenia zaświadczeniem lekarza (drukiem L4) pełnej niezdolności do uprawiania sportu i wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem na skutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, 7

8 b) zasiłek ten jest wypłacany po przedłożeniu zaświadczenia lekarskiego w wysokości 1,5 sumy ubezpieczenia dziennie. Okres przez jaki może być wypłacany zasiłek nie może przekraczać 90 dni, c) prawo do otrzymania tego zasiłku zostaje odebrane ubezpieczonemu, gdy w okresie wypłaty świadczenia, ubezpieczony uczestniczy w zawodach sportowych, przygotowaniach do zawodów lub wykonuje czynności związane z kulturą fizyczną i sportem. 3) JEDNORAZOWE ŚWIADCZENIE a) wypłacane jest osobom wymienionym w 5 ust. 3 pkt. 1 i 2 jeżeli nieszczęśliwy wypadek wydarzył się w życiu sportowym - w przypadku orzeczenia komisji lekarskiej powołanej przez TUiR WARTA o całkowitej (bezpowrotnej) utracie zdolności do uprawiania dyscypliny sportu wskazanej w umowie ubezpieczenia, b) jednorazowe świadczenie wypłacane jest w wysokości 50% sumy ubezpieczenia. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ZAISTNIENIA NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Ubezpieczony/ubezpieczający zobowiązany jest: 1) starać się o złagodzenie skutków wypadku i niezwłocznie uzyskać pomoc lekarską, 2) zabezpieczyć wszelkie dokumenty związane z nieszczęśliwym wypadkiem dla uzasadnienia zgłoszonego roszczenia, 3) złożyć do WARTY wypełniony i podpisany druk zgłoszenia szkody w ciągu 14 dni od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, jednak nie później niż w ciągu 14 dni po ustaniu okoliczności uniemożliwiających wcześniejsze zgłoszenie szkody, 4) przedstawić dokumenty lekarskie oraz oryginalne rachunki lub dowody opłat potwierdzające poniesione wydatki, 5) na zlecenie TUiR WARTA poddać się badaniu lekarza wskazanego przez TUiR WARTA lub obserwacji klinicznej (dotyczy tylko ubezpieczonego). 2. Jeżeli z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczony nie dopełnił obowiązku określonego w ust. 1 pkt. 1 WARTA jest wolna od odpowiedzialności za szkody powstałe z tego powodu. 3. Jeżeli z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczony nie zgłosił szkody w terminie wskazanym w ust. 1, pkt. 4, WARTA może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło WARCIE ustalenie okoliczności i skutków wypadku. 4. Jeżeli niedopełnienie przez Ubezpieczonego pozostałych obowiązków określonych w ust. 1 miało wpływ na powstanie szkody lub zwiększenie jej rozmiarów, ustalenie okoliczności wypadku i szkody, WARTA może odmówić wypłaty odszkodowania lub je zmniejszyć. USTALENIE ORAZ WYPŁATA ŚWIADCZEŃ I ODSZKODOWAŃ Zasadność i wysokość świadczenia i/lub odszkodowania ustala się na podstawie dokumentów potwierdzających zgłoszone roszczenia m.in. w oparciu o: a) dokument potwierdzający konieczność bezzwłocznego poddania się leczeniu w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, 8

9 b) rachunki, oryginalne dowody opłat za udzieloną pomoc lekarską, pogotowia ratunkowego, zakupione lekarstwa i środki opatrunkowe, c) oryginalne rachunki, oryginalne dowody opłat za transport zwłok ubezpieczonego do kraju. 2. W szczególnych sytuacjach/przypadkach mogą być uwzględnione inne dokumenty potwierdzające wydatki związane z nieszczęśliwym wypadkiem. 3. Świadczenie i/lub odszkodowanie należne z tytułu umowy ubezpieczenia wypłacane jest w złotych polskich do wysokości określonej w umowie ubezpieczenia. Przeliczenie na złote polskie, poniesionych w walutach obcych kosztów i wydatków związanych z leczeniem podlegającym ochronie ubezpieczeniowej, następuje wg kursu średniego walut wymienialnych ustalonego przez NBP w dniu wypłaty odszkodowania. 4. Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia (procentu) stałego uszczerbku na zdrowiu i niezdolności do uprawiania sportu i wykonywania czynności związanych z kulturą fizyczną i sportem, następuje na podstawie dostarczonych dokumentów określonych w 14 oraz wyników badań lekarskich przeprowadzonych przez lekarzy TUiR WARTA. 5. Ustalenie stopnia (procentu) uszczerbku na zdrowiu następuje w Polsce na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego oraz dokumentów przedłożonych przez poszkodowanego. Wysokość uszczerbku na zdrowiu określają lekarze powołani przez TUiR WARTA na podstawie Tabeli Norm Oceny Procentowej Stałego Uszczerbku Na Zdrowiu TUiR WARTA. W razie dłuższego leczenia procent stałego uszczerbku na zdrowiu określa się najpóźniej w 24 miesiące od dnia wypadku. 6. Odszkodowanie z tytułu śmierci wypłaca się osobie, o której mowa w 2 ust. 6, po przedłożeniu aktu zgonu. 7. Jeżeli poszkodowany otrzymał jednorazowe świadczenie z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu, a następnie zmarł na skutek tego samego wypadku, odszkodowanie z tytułu śmierci, wypłaca się osobie, o której mowa w 2 ust. 6 tylko wówczas, gdy jest ono wyższe od świadczenia wypłacanego poszkodowanemu, przy czym potrąca się uprzednio wypłaconą kwotę. 8. Jeżeli poszkodowany zmarł po ustaleniu stałego uszczerbku na zdrowiu, a śmierć nie pozostaje w związku przyczynowym z nieszczęśliwym wypadkiem objętym umową ubezpieczenia, nie wypłacone przed śmiercią poszkodowanemu świadczenie za stały uszczerbek na zdrowiu wypłaca się osobie uprawnionej, o której mowa w 2 ust. 6. W razie braku takiej osoby, koszty pogrzebu udokumentowane rachunkiem zwraca się osobie, która te koszty poniosła. Nie mogą być one wyższe od wysokości świadczenia jakie przysługiwałoby poszkodowanemu z tytułu stałego uszczerbku na zdrowiu. 9. Przy ustaleniu stopnia (procentu) stałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę uprawianej dyscypliny ani czynności wykonywanych przez poszkodowanego. 10. Jeżeli procent stałego uszczerbku na zdrowiu nie został ustalony przed śmiercią poszkodowanego, a śmierć ta nie pozostawała w związku przyczynowym z nieszczęśliwym wypadkiem przyjmuje się przypuszczalny procent stałego uszczerbku na zdrowiu ustalony przez lekarzy TUiR WARTA. 11. Świadczenie lub odszkodowanie należne osobie niepełnoletniej lub nie posiadającej zdolności do czynności prawnych wypłacane jest opiekunowi prawnemu. 12. TUiR WARTA może wystąpić do Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego o wyrażenie pisemnej zgody na wystąpienie TUiR WARTY do podmiotów, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu w celu uzyskania informacji związanych z weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniu praw osoby 9

10 do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia w szczególności do lekarzy, którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę po wypadku. TUiR WARTA może odmówić świadczenia/odszkodowania lub je zmniejszyć w wypadku odmowy udzielenia zgody na uzyskanie informacji, o których mowa powyżej jeżeli miało to wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu jej odpowiedzialności. 13. Odszkodowania lub świadczenia wypłacane są w ciągu 30 dni od daty zawiadomienia WARTY o wypadku. 14. W przypadku, gdy wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności TUiR WARTA albo wysokości świadczenia okaże się niemożliwe w terminie określonym w ust. 13, świadczenie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności, wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część świadczenia TUiR WARTA zobowiązana jest wypłacić w terminie 30 dni od daty określonej w ust W przypadku odmowy wypłaty całości lub części odszkodowania TUiR WARTA informuje o tym pisemnie Ubezpieczającego podając okoliczności, podstawę prawną oraz informując o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze postępowania sądowego PRZEJŚCIE ROSZCZEŃ NA TUiR WARTA Jeżeli w związku ze zdarzeniem, za które TUiR WARTA wypłaciło świadczenie lub odszkodowanie ubezpieczonemu, przysługuje roszczenie do osoby trzeciej roszczenie to przechodzi na TUiR WARTA do wysokości wypłaconego świadczenia lub odszkodowania. 2. Nie przechodzi na TUiR WARTA roszczenie przeciwko osobom, z którymi ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym, chyba że sprawca wyrządził szkodę umyślnie. 3. Jeżeli ze względów proceduralnych z powództwem może wystąpić tylko ubezpieczony lub jego spadkobierca, na żądanie TUiR WARTA udzieli on wymaganych pełnomocnictw oraz złoży wymagane przepisami danego kraju wnioski i oświadczenia, jak również upoważni TUiR WARTA do odbioru zasądzonych kwot, odsetek i kosztów postępowania. DOCHODZENIE ROSZCZEŃ Skargi i zażalenia mogą być składane przez ubezpieczającego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w formie pisemnej do Makroregionu TUiR WARTA S.A. Organem właściwym do rozpatrzenia skargi lub zażalenia jest: 1) Dyrektor Centrum Produktowego Makroregionu, na terenie działalności którego umowa ubezpieczenia była zawierana w zakresie sprzedaży ubezpieczenia 2) Dyrektor Centrum Likwidacji Szkód, na terenie działalności którego szkoda była likwidowana w zakresie likwidacji szkód, który pisemnie udziela odpowiedzi osobie składającej skargę lub zażalenie. 2. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo wg przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 10

11 ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni a w przypadku, gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. 2. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się: 1) z upływem ostatniego dnia okresu ubezpieczenia na jaki umowa ubezpieczenia była zawarta, 2) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego, 3) z upływem okresu wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego 3. Odpowiedzialność WARTY ustaje z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia. 4. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu na jaki została zawarta, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 5. Składkę podlegającą zwrotowi ustala się proporcjonalnie do niewykorzystanego okresu ubezpieczenia poczynając od dnia następnego po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia. 6. Umowa ubezpieczenia może być wypowiedziana przez Ubezpieczającego w każdym czasie jej trwania w drodze pisemnego wypowiedzenia z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, którego bieg rozpoczyna się z dniem w którym doręczono pismo o wypowiedzenie umowy. 7. W przypadku nieopłacenia składki lub raty składki w terminie określonym w umowie, WARTA może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. W przypadku nieuregulowania płatności w dodatkowym terminie wskazanym w wezwaniu do zapłaty, umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego i ulega ona rozwiązaniu z upływem ostatniego dnia dodatkowego terminu płatności. 8. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego od obowiązku opłacenia składki za okres, w którym TUiR WARTA udzielało ochrony ubezpieczeniowej. POSTANOWIENIA KOŃCOWE Do umów ubezpieczenia zawieranych na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia stosuje się prawo polskie. 2. W sprawach nieuregulowanych przez Ogólne Warunki Ubezpieczenia stosuje się przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej i odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 20 Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków sportowców oraz osób związanych z kulturą fizyczną i sportem WARTA-SPORT w powyższym brzmieniu mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od 1 grudnia 2009 r. WICEPREZES ZARZĄDU PREZES ZARZĄDU Frank FRIPON Krzysztof KUDELSKI 11

12 WARTA-C