OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 WYDZIAŁ ORGANIZACYJNY Biuro Rady Miasta Zgierza OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy Wpłynęło dnia Uwaga:.Zgierz^, dnia r. (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ". 3. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadcze o sta majątkowym majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadcze o sta majątkowym obejmuje rówż wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje jawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadcze oraz miejsca położenia ruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),.^lm,5^fsef.s?m urodzony(a) r. w Zgierzu E.i?...Ś2^.._^9.?.:? SM.). (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowej Z-ca^Dyrektora -_ MPGK Sp. z o.o. w Zgierzu (miejsce zatrudnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgod z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 25051,88 zi mkitk^ (y<«/&&xh. - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartościowe: na kwotę: Sp. z 0.0., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 II. 1. Dom o powierzchni:.0.i....^o.?.y 5^... m 2, o wartości: ^^ tytuł prawny:. 2. Mieszka o powierzchni: ^ m 2, o wartości: tytuł prawny:.. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..powierzchnia: O Wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. 4. Inne ruchomości: powierzchnia: O wartości: tytuł prawny: -nig. III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: Sp. zo.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ; 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): jednoosobowa działalność gospodarcza - P.H.U. Mariusz Forfecki Kod.PK _81. < 30.Z -osobiście: tak -wspól z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: **M, A9.?I f. W.ŹX9^9Ś,A1$J32JJA..ŹI 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -OSObiŚCie: -wspól z innymi osobami: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Sp. z o.o., BOK@signform.pl, 1el./fax. (0-22) , (0-22)

4 VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -jestem członkiem zarządu (od kiedy):. -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podam kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: umowa o pracę w MPGK Sp. z o.o ,03 zl dieta. ra^e^o^-^^g^jjozł DC Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): MśLM...z.M±l-Z.'. Ji^m,,js*4^- X Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzem, w jakiej Wysokości): kredyt konsumencki w Banku PKO BP na kwotę 85305, 00 zł pozostało do spłaty ,51 zł Sp. z o.o., BOK@stgnform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 CZĘŚĆB Powyższe oświadcze składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawienia wolności. Zgierz, dnia r. (miejscowość, data) Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)