OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. 7 urządzaj 3* jxczłonka organu zarządzającego gminną osobą prawną rydająeej decyzje administracyjne w imieniu wójta1

Transkrypt

1 URZĄD MIEJSKI w Gogoli SEKRETARIAT 3 0. KWI. ZOH OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójt; Nlr... Za*. U.M.-UIŁVJ _ 7 urządzaj 3* jxczłonka organu zarządzającego gminną osobą prawną rydająeej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 podpis Gobelin..., dnia 9.I9.4-.Ź.9..1.L. r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnia każdej z rubryk.. Jeżeli poszczególne rubryki znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać.. dotyczy". 3. Osoba składająca oświadcze obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadcze majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadcze majątkowe obejmuje rówż wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje jawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadcze oraz miejsca położenia ruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), Krz^Bztojf^Długosz... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r. w Krapkowicach Urząd M i e j s k i w Gogoli, u l. Krapkowicka Gocfolin Zastępca Burmistrza (miejsce zatrudnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, póz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 16, póz. 116, z 1999 r. Nr 49, póz. 483, z 000 r. Nr 6, póz. 306 oraz z 00 r. Nr 113, póz. 984 i Nr 14, póz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 001 r. Nr 14, póz oraz z 00 r. Nr 3, póz. 0, Nr 6, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 171 i Nr 14, póz. 1806), zgod z art. 4h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład -małżeńskiej współneśef majątkowej-kjb stanowiące mój majątek odrębny: l. Zasoby pieniężne: -środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: dotyczy - papiery wartościowe: na kwotę: Sp. z o.o, ; BOK@signform.pl, te!./fax. (0-) , (0-)

2 1. Dom o powierzchni: dotyczy m, o wartości:.. dotyczy tytuł prawny:. dotyczy. Mieszka o powierzchni: tytuł prawny: so..i 6i m, o wartości:..^?. ll. w ł a s n o ś ć i w ł a s n o ś c i o w e p r a w o do l o k a l u spółdzielczego Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: dotyczy O wartości:, powierzchnia:.n.i.e..dotyc.zyp. dotyczy rodzaj zabudowy: dotyczy tytuł prawny: dotyczy^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: dotyczy 4. Inne ruchomości: powierzchnia: dwa garaże.ism^i _18m o wartości: zł t zł M tytuł prawny: tuc.yr.ek własny na gruncie w wieczystym użytkowaniu budynek własny na dzierżawionym gruncie, 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: dotyczy dotyczy dotyczy udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: dotyczy dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dotyczy d o t y c z y IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: dotyczy dotyczy dotyczy akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ie n dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dotyczy Sp. z O.O., BOK@signform.pl. lel./fax. (0-) , (0-}

3 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: d o t y c z y otyczy dotyczy VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): dotyczy -OSObiŚcie: dotyczy dotyczy -wspól z innymi osobami: dotyczy dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: dotyczy dotyczy. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -OSObiŚcie: dotyczy dotyczy -wspól z innymi osobami: dotyczy dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: dotyczy dotyczy VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): dotyczy i?ie!.9 y??y. -jestem członkiem zarządu (od kiedy): dotyczy -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): dotyczy -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): dotyczy d o t y c z y Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dotyczy. W spółdzielniach: Sp. z o.o.. BOK@signform.pl, tel./fax. (0-) , (0-)

4 dotyczy dotyczy -jestem członkiem zarządu (od kiedy): dotyczy dotyczy 3 -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): n.i.e.dotyczy dotyczy dotyczy -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. ^dotyczy dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dotyczy 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą dotyczy dotyczy dotyczy -jestem członkiem zarządu (od kiedy): dotyczy dotyczy -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): dotyczy dotyczy -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): dotyczy dotyczy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: dotyczy VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podam kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.5...!yt.ul...zat udni^^^ z tytułu osobiście wykonywanej działalności - 360,00 zł w okresie od r. IX Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): rok produkcji pl Sp. z o o., BOK@signform pl, tel./fax. (0-)66995, (0-)66997 samochód Ford FOCUS

5 X Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzem, w jakiej wysokości): dotyczy CZĘSCB Sp. z o.o., e-mair BOK@signform.pl, tel./fax. (0-} , (0-)

6 Adres zamieszkania osoby składającej oświadcze: Miejsce położenia ruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. j. < 3. Powyższe oświadcze składam świadomy(a), \Z na podstawie art Kodeksu karnego za poda prawdy lub zataje prawdy grozi kara pozbawienia wolności. i.o' 30..9J -. (miejscowość, data) (podpis) ' Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-) (0-)