WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH EUROSHELL

Transkrypt

1 Data wniosku (... /... /... ) Klient euroshell nr Załącznik nr 1 do Umowy o wydanie i używanie kart paliwowych euroshell (wypełnia Shell) WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH EUROSHELL Szanowni Państwo, proszę uważnie zapoznać się z poniższym wnioskiem i wypełnić cały formularz drukowanymi literami. Wszystkie dane będą traktowane poufnie. Prawa do ochrony danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych nie zostaną naruszone. Do wniosku proszę dołączyć: - dwa egzemplarze umowy wraz z załącznikami, - aktualną kopię KRS lub wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, - kopie nadania numerów NIP i Regon. DANE FIRMY Pełna nazwa firmy: Numer wpisu do KRS / ewidencji gospodarczej: NIP: REGON: Adres Kod: Miejscowość: Ulica: nr lokalu: Telefon: Faks: Bank Nazwa: nr rachunku: Adres do korespondencji Kod: Miejscowość: Ulica: Osoba kontaktowa Imię i nazwisko: nr lokalu: Telefon: FLOTA SAMOCHODOWA Ilość samochodów osobowych dostawczych t ciężarowych pow. 7.5 t Średnie zużycie paliwa (w litrach na miesiąc) Olej napędowy: Etylina: Gaz: 1

2 INFORMACJE DOTYCZĄCE KART nr rejestracyjny/nazwisko 1 kategoria 2 zasięg 3 rodzaj pojazdu Zakres PL EU osobowy 3,5 7,5 t pow. 7,5 t S M Forma zabezpieczenia 5 wysokość Blokada depozyt Inne: W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o programie euroshell? Od znajomych Od handlowców Shell Na stacji Shell Ze stron internetowych Shell Z innych stron www Z prasy W inny sposób, jaki? Ja niżej podpisany, występuję z wnioskiem o przyznanie karty/kart kredytowych euroshell. Niniejszym stwierdzamy, że zapoznałem się z umową o użytkowanie kart euroshell, której nierozłączną częścią jest dany wniosek. Stwierdzam, że umowa jest dla mnie zrozumiała oraz akceptuję jej treść. Jednocześnie upoważniam firmę Shell do wystawiania faktur bez podpisu mojego przedstawiciela. Potwierdzam prawdziwość podanych danych i przyjmuję do wiadomości, że akceptacja tego wniosku przez firmę Shell nastąpi z chwilą wydania kart paliwowych. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie do celów marketingowych przez firmę Shell Polska Sp. z o.o. swoich danych, podanych w formularzu rejestracyjnym. Dane osobowe nie będą udostępniane osobom (podmiotom) trzecim. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Shell Polska Sp. z o.o. informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2002.Nr 144 poz. 1204). Podpis i pieczątka Klienta Podpis i pieczątka Shell 1 Proszę wpisać nr rejestracyjny pojazdu lub nazwisko kierowcy, który będzie posługiwał się kartą. Jeśli karta będzie wystawiona na okaziciela, proszę wpisać okaziciel 2 Proszę zaznaczyć X przy odpowiedniej kategorii karty: 0 zakup oleju napędowego oraz opłaty drogowe w Europie 1 zakup wszystkich rodzajów paliw oraz opłaty drogowe w Europie 2 to, co w kat. 1 oraz zakup materiałów do eksploatacji samochodu (olej, płyn do spryskiwaczy etc.) i opłaty za myjnię 3 - to, co w kat. 2 oraz zakup pozostałych artykułów dostępnych w sklepach na stacjach 3 PL karta ważna w Polsce; EU karta ważna w Polsce i w Europie 4 S stacje Shell; M stacje Shell i stacje partnerskie 5 Proszę postawić krzyżyk przy preferowanym rodzaju zabezpieczenia oraz wpisać jego wysokość w polu poniżej 2

3 U M O W A o wydanie i używanie kart euroshell zawarta w Warszawie, dnia... pomiędzy: Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-366), ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. 7A, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, pod numerem KRS , kapitał zakładowy: PLN; NIP , reprezentowaną przez: reprezentowaną przez: Pawłą Odrzywołka Kierownika Działu Kart Paliwowych oraz zwaną dalej Shell, oraz... z siedziba w... reprezentowaną przez.. zwaną dalej Posiadaczem Karty o następującej treści 1 1. Używane w Umowie określenia, jeśli pisane wielka literą, posiadają znaczenie nadane im w Regulaminie euroshell ( Regulamin ). 2. Na mocy Umowy oraz Regulaminu Shell zobowiązuje się sprzedawać Posiadaczowi Karty Produkty i Usługi, wymienione w Załączniku nr 2 do Umowy, z użyciem Karty wydanej przez Shell Posiadaczowi Karty Umowa wraz z Regulaminem określają całość zobowiązań Stron związanych z wydaniem i używaniem Karty. 2. Podpisem pod Umową Posiadacz Karty kwituje otrzymanie Regulaminu i akceptuje wszystkie zawarte w nim postanowienia. 3. W razie sprzeczności pomiędzy Umową a Regulaminem decydujące znaczenie dla określenia zobowiązań Stron ma treść Umowy Wydanie Karty Posiadaczowi Karty uzależnione jest od podjęcia przez Shell decyzji o przyznaniu Karty i spełnienia przez Posiadacza Karty warunków opisanych w Umowie i Regulaminie W związku z używaniem Karty Posiadacz Karty uiszczał będzie na rzecz Shell: a) kwotę odpowiadającą cenie Produktów i Usług nabytych przez Posiadacza Karty, przy użyciu Karty, b) opłatę miesięczną w wysokości 1 zł. za każdą aktywną Kartę, c) opłatę w wysokości 50 zł za niezwrócenie Karty w terminie, (o którym mowa w Rozdziale III punkt 8 Regulaminu), d) prowizje (opłaty serwisowe) opisane w Załączniku nr 2 do Umowy. 2. Cena paliwa oraz pozostałych Produktów i Usług będzie zgodna z ceną obowiązującą w punkcie ich sprzedaży. W przypadku przyznania Posiadaczowi Karty przez Shell rabatu na paliwo nabywane na danej stacji lub grupie stacji Shell poza granicami Polski, cena paliwa na tej stacji lub grupie stacji ustalana będzie zgodnie z List Price (aktualizowana przez Shell cena paliwa sprzedawanego Klientom poza granicami Polski na stacjach Shell, umieszczona na stronie i pomniejszona o przyznany Posiadaczowi Karty rabat. Jeżeli jednak cena danego paliwa obowiązująca w punkcie sprzedaży będzie niższa niż cena List Price pomniejszona rabat, wówczas obowiązującą dla Posiadacza Karty będzie cena paliwa obowiązująca w punkcie sprzedaży. 3. Wynagrodzenie i świadczenia, o których mowa powyżej podlegają obciążeniu podatkiem VAT w wysokości zgodnej z obowiązującymi przepisami Shell wystawiał będzie faktury VAT i inne dokumenty rozliczeniowe dwa razy w miesiącu z 7 dniowym terminem płatności od daty ich wystawienia. 2. Wszystkie płatności należne Shell w związku z wykonywaniem Umowy dokonywane będą poprzez udzielenie bankowi ( Bank ), w którym 3. Posiadacz Karty utrzymuje rachunek bankowy nr:... ( Rachunek ) dyspozycji przeprowadzenia rozliczeń polegających na obciążeniu Rachunku i uznaniu rachunku Shell nr: w Bank Handlowy w Warszawie S.A. ( Rachunek Shell ) Zgodę do obciążenia Rachunku stanowi Załącznik nr 3 do Umowy. Brak środków na koncie Posiadacza Karty stanowi dla Shell wystarczającą podstawę do zablokowania Karty/Kart Umowa zawarta zostaje na czas nieokreślony. Każdej ze Stron przysługuje prawo do rozwiązania Umowy z zachowaniem 14-dniowego okresu wypowiedzenia. 2. Shell przysługuje prawo wypowiedzenia Umowy lub blokady Kart/Karty bez zachowania okresu wypowiedzenia, ze skutkiem natychmiastowym z ważnych powodów oraz w razie naruszenia przez Użytkownika Karty warunków Umowy lub Regulaminu, w tym w szczególności w razie: a) niedokonania zapłaty na rzecz Shell w terminie płatności określonym Umową, b) przekroczenia Limitu Kredytowego Zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, chyba że Regulamin wprost stanowi inaczej. Zmiany Regulaminu oraz Załącznika nr 2 do Umowy dokonywane są w trybie określonym w Regulaminie. 2. W sprawach nie uregulowanych Umową mają zastosowanie zapisy Regulaminu oraz przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część. 4. Umowa unieważnia wcześniejsze, zawarte pomiędzy Stronami umowy dotyczące wydawania i używana kart euroshell Shell udzieli 6 gr brutto/litr rabatu na paliwa (ON + Pb) w całej sieci stacji Shell w Polsce. 2. Shell udzieli 10 gr brutto/litr rabatu na paliwa (ON + Pb) na jednej wybranej stacji Shell w Polsce: Shell udzieli 15 % rabatu na oleje silnikowe Shell dostępne w sklepach na stacjach Shell. 4. Shell udzieli 15% rabatu na płyny eksploatacyjne dostępne w sklepach na stacjach Shell. 5. Shell udzieli 20 % rabatu na programy myjni należącej do Shell w Polsce. Posiadacz Karty Shell Polska sp. z o.o Pieczątka i podpis Posiadacza Karty podpis Shell. 3

4 Załącznik nr 2 do Umowy o Wydanie i Używanie Kart euroshell zawartej w dniu... pomiędzy Shell Polska Sp. z o.o., a: Państwo Kod produktu Rodzaj serwisu Opłata serwisowa DelcoCode euroshell AUSTRIA Paliwo - stacje Shell 0,00% Tunele/mosty/promy (M/WAY Brenner) (<3,5t) 1,50% Tunele/mosty (<3,5t) 3,50% Autostrady (Asfinag, M/WAY) 2,50% Podatek drogowy (Asfinag) (>3,5t) 2,00% ROLA transport (Railroad Transport) 4,00% Myjnia 2,50% , 66, 69 Pomoc drogowa (Apcoa, Service 24) 2,50% 008, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** BELGIA Paliwo - stacje Shell 0,00% BIAŁORUŚ Tunele/mosty (Liefkenshoektunnel) 2,50% Eurovignette (Ages) 2,00% , 65 Myjnia 2,50% 009, 609, , 66, 69 Pomoc drogowa (Truck Assistance International, Meinders) 2,50% 009, 609, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% Podatek drogowy (UTD) 2,50% Odprawa celna (UTD) 3,00% BUŁGARIA Paliwo - stacje Shell 0,00% CHORWACJA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Petrol Zagreb) 2,50% CZECHY Paliwo - stacje Shell 0,00% Podatek drogowy (>12t) 2,50% Podatek drogowy PREMID (>12t) 2,00% , 69 Pomoc drogowa (Service 24) 2,50% 132, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** DANIA Paliwo - stacje Shell 0,00% ESTONIA 010, Tunele/mosty/promy (Great Belt Bridge, Oresund Bridge) 2,50% 010, Tunele/mosty (Great Belt Bridge, Oresund Bridge) 2,50% Podatek drogowy (>12t) 2,00% Eurovignette (Ages) 2,00% , 69 Pomoc drogowa (Falck Euro Service) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% FINLANDIA Paliwo - stacje Shell 0,00% Eurovignette (Ages) 2,00% , 69 Pomoc drogowa (Rosqvist) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** FRANCJA Paliwo - stacje Shell 0,00% Tunele/mosty (Frejus, Mont Blanc) 3,50% Autostrady 3,50% TIS PL (Axxes) 2,00% - szczegóły w załączniku do umowy TIS PL Urządzenia InterRoute (Axxes) 2,00% Parking strzeżony (płatność uiszczana za pomocą urządzenia TIS PL) 4,00% Myjnia 2,50% 4

5 213 13, 19 Promy (P&O Ferries, Sea France) 3,50% Karty Frejus (FDE) 4,75% Eurovignette (Ages) (>12t) 2,00% 013, 613, , 66, 69 Pomoc drogowa (Service 24, Truck Assistance International S.A.) 2,50% 013, 613, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** GRECJA Paliwo - stacje Shell 0,00% HISZPANIA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (DISA) 0,00% Autostrady (płatność kartą es) 3,50% Karty Servisa, urządzenia Via T (FDE) 4,75% Urządzenia InterRoute (Axxes) 2,00% 621, , 66, 69 Pomoc drogowa (Agrupacion Talleres, Euro 24 S.L.) 2,50% 621, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** HOLANDIA Paliwo - stacje Shell 0,00% Tunele/mosty (Westerschelde Tunnel) 2,50% Eurovignette (Centraal Bureau Motorrijtuigen Belasting) 2,00% , 19 Promy (P&O North Sea Ferries/Stena Lines) 3,50% Myjnia 2,50% , 69 Pomoc drogowa (Meinders) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** IRLANDIA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Topaz) 0,00% LITWA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% Podatek drogowy (>12t) (UTD) (oplata wyszczegolnana na fakturach Bialoruskich) 2,50% LUXEMBURG Paliwo - stacje Shell 0,00% Eurovignette (Ages) 2,00% , 69 Pomoc drogowa (Meinders) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** ŁOTWA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% NIEMCY Paliwo - stacje Shell 0,00% , 13 Promy (Transcamionschiffahrt) 3,50% Opłaty drogowe transakcje przy terminalu (Toll Collect) (>12t) 2,00% Opłaty drogowe transakcje z użyciem OBU (Toll Collect) (>12t) 0,00% Eurovignette (Ages Vervaltungs GMBH) (>12t) 2,00% Myjnia 2,50% 214, 314, 614, , 60, 66, 69 Pomoc drogowa (ATU, Vergölst, Service24 GMBH) 2,50% 214, 314, , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** NORWEGIA Paliwo - stacje Shell 0,00% , 69 Pomoc drogowa (Falken AS) 2,50% 019, Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** POLSKA Paliwo - stacje Shell 0,00% Autostrady (A2) 2,50% Winiety (<3,5t) 2,50% ROSJA Paliwo - stacje Shell 0,00% Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% RUMUNIA Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (MOL) 2,00% Eurovignette (Ages Vervaltungs GMBH) (>12t) 4,00% SŁOWACJA Paliwo - stacje Shell 0,00% Podatek drogowy (>12t) (Shell Slovakia) 2,50% SŁOWENIA Paliwo - stacje Shell 0,00% 030, 130, Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (TPN OMV, TPN Petrol) 3,00% Autostrady (DARS) 3,50% Urządzenia ABC 3,50% Karty DARS 2,00% 5

6 930 60, 66, 69 Pomoc drogowa (TBS Team 24 Slovenija) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** SZWAJCARIA Paliwo - stacje Shell 0,00% Podatek drogowy (>12t) (LSVA) 2,00% Pomoc drogowa (Service 24) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** SZWECJA Paliwo - stacje Shell 0,00% Podatek drogowy (Svenska Shell) 2,00% , 11 Tunele/mosty/promy (Liefkenshoek Tunnel, Westerschelde Tunnel, Oresund Bridge, Great Belt Bridge) 2,50% Eurovignette (Ages) 2,00% Pomoc drogowa (Bärgningskâren Ab, Falck Euro Service) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** TURCJA Paliwo - stacje Shell 0,00% UKRAINA Paliwo - stacje Shell 0,00% Paliwo - stacje paliw akceptujące karty es (Lukoil) 2,00% Odprawa celna 2,00% WĘGRY Paliwo - stacje Shell 0,00% Podatek drogowy (>12t) (AAKA) 2,50% , 69 Pomoc drogowa (Servis 24 KFT) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** WIELKA BRTYTANIA Paliwo - stacje Shell 0,00% , 19 Promy (P&O Ferries, Sea France) 3,50% Eurovignette (Ages) 2,00% , 69 Pomoc drogowa (AA Business Services) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** WŁOCHY Paliwo - stacje Shell 0,00% Karty Via, urządzenia Telepass (FDE) 4,75% Pomoc drogowa (ALA Service/Aci Global) 2,50% , 94 Opłata za organizację pomocy drogowej 58 EUR brutto** * - opłata serwisowa za transakcje dokonane na stacjach Esso (tylko dla kart euroshell w opcji M ) wynosi 3% ** - opłata pobierana przez serwisanta Posiadacz Karty Shell Polska sp. z o.o Pieczątka i podpis Posiadacza Karty podpis Shell 6

7 Załącznik nr 3 do Umowy o Wydanie i Używanie Kart euroshell zawartej w dniu... pomiędzy Shell Polska Sp. z o.o., a: Zgoda do obciążania rachunku Niniejszym wyrażam zgodę Nazwa i adres wierzyciela Shell Polska Sp. z o.o. Ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A Warszawa Identyfikator wierzyciela do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokładny adres dłużnika Numer rachunku bankowego dłużnika Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika Identyfikator płatności K A R T Y E U R O S H E L L Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności (miejsce i data) (pieczątka i podpis dłużnika posiadacza rachunku bankowego) otrzymuje wierzyciel Zgoda do obciążania rachunku Niniejszym wyrażam zgodę Nazwa i adres wierzyciela Shell Polska Sp. z o.o. Ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A Warszawa Identyfikator wierzyciela do obciążania wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokładny adres dłużnika Numer rachunku bankowego dłużnika Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika Identyfikator płatności K A R T Y E U R O S H E L L Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności (miejsce i data) (pieczątka i podpis dłużnika posiadacza rachunku bankowego) otrzymuje bank dłużnika 7

8 Miejsce i data... Nazwa klienta... Adres... NIP... Shell Polska Sp. z o.o. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7A Warszawa OŚWIADCZENIE AKCEPTACJA Na podstawie 3 Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia r. w sprawie przesyłania faktur w formie elektronicznej, zasad ich przechowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej tych faktur (Dz. U. z 2010 r. nr 249, poz. 1661), działając jako odbiorca faktur wystawianych przez Shell Polska Sp. z o.o. (NIP: PL ) z tytułu dokonania zakupów z użyciem kart euroshell, niniejszym oświadczam, że akceptuje elektroniczna formę wystawiania, przesyłania oraz przechowywania w/w faktur, przy zastosowaniu elektronicznych urządzeń do przetwarzania (łącznie z cyfrowa kompresja) i przechowywania danych, z wykorzystaniem technik teletransmisji przewodowej, radiowej, technologii optycznych lub innych elektromagnetycznych środków. Jednocześnie oświadczam, że akceptuje Ogólne Warunki wystawiania, przesyłania i przechowywania faktur w formie elektronicznej, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia. Pieczątka klienta i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji klienta 8

9 Formularz rejestracyjny przystąpienia do korzystania z faktur w formie elektronicznej Dane firmy Nazwa firmy: Numer Nabywcy: ( wypełnia SHELL ) Imie i nazwisko osoby kontaktowej: Adres w celu przesłania potwierdzenia: Numer telefonu osoby kontaktowej: Dane do faktury Numer klienta karty euroshell... ( wypełnia SHELL ) ID użytkownika 1 (adres ): ID użytkownika 2 (adres ) ID użytkownika 3 (adres ) ID użytkownika 4 (adres ) Pieczątka klienta i podpis osoby upoważnionej do reprezentacji klienta 9