WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA PRZENIESIENIE PRAW I OBOWIĄZKÓW WYNIKAJĄCYCH Z UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ. nr. w rodzaju..

Transkrypt

1 Łódź, dnia.. Dyrektor Łódzkiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA PRZENIESIENIE PRAW I OBOWIĄZKÓW WYNIKAJĄCYCH Z UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ nr. w rodzaju.. nr. w rodzaju.. PODSTAWA PRAWNA art. 155 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027, z późn. zm). PRZEKAZUJĄCY (dotychczasowy Świadczeniodawca) PRZEJMUJĄCY (Świadczeniodawca wyrażający wolę przejęcia praw i obowiązków z umowy) Wnioskodawcy zwracają się z prośbą o wszczęcie procedury zmierzającej do wyrażenia zgody na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z: UMOWY/UMÓW nr. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju.. na podmiot przejmujący: 1. w całości 2. w części

2 NUMER UMOWY: Lp. Rodzaj świadczeń Zakres świadczeń TERMIN OBOWIĄZYWANIA CESJI OD:. Przekazujący oświadcza, iż rozliczenie ilości i wartości świadczeń zrealizowanych w ramach obowiązującej umowy do dnia poprzedzającego przeniesienie praw i obowiązków zostanie dokonane na zasadach określonych w trójstronnym porozumieniu w sprawie przejęcia praw i obowiązków. CEL NINIEJSZEGO WNIOSKU to dalsze, nieprzerwane udzielanie świadczeń zdrowotnych bez istotnego ograniczenia ich dostępności, warunków udzielania i jakości. UZASADNIENIE Przejmujący oświadcza, że: spełnia warunki do bycia Świadczeniodawcą w rozumieniu ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027, z późn. zm); znane mu są warunki wynikające z umowy, której dotyczy cesja oraz zobowiązuje się do przejęcia i realizacji całości zobowiązań płynących z treści cedowanej umowy. Przekazujący i Przejmujący oświadczają, iż w wyniku przeniesienia praw i obowiązków nie zmieni się merytoryczna strona udzielania świadczeń. Personel medyczny, sprzęt i urządzenia służące do udzielania świadczeń oraz miejsce udzielania świadczeń pozostają bez zmian / ulegają zmianie na (w tej części wniosku należy przedstawić ewentualne zmiany w sposobie udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej).

3 . Przejmujący wyraża zgodę na przeprowadzenie kontroli, co do złożonych oświadczeń i wykazywanych we wniosku dokumentów. Przekazujący i Przejmujący akceptują fakt, że: termin obowiązywania cesji może zostać przesunięty (w przypadku braku kompletnych dokumentów wymaganych przez Łódzki Oddział Wojewódzki NFZ przy składaniu wniosków o wyrażenie zgody na przeniesienie praw i obowiązków z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które należy dostarczyć nie później niż na jeden miesiąc przed planowanym terminem cesji); zgoda na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy może nie zostać wyrażona. W załączeniu dokumenty potwierdzające zasadność wniosku (kserokopie dokumentów poświadczone za zgodność z oryginałem przez Świadczeniodawców)... PRZEKAZUJĄCY PRZEMUJĄCY Wykaz załączników:

4 OBJAŚNIENIA: 1. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowi zmianę podstaw formalno-prawnych prowadzonej działalności, mających wpływ na sposób realizacji umowy w rozumieniu 34 ust. 1 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. nr 81, poz. 484), dalej jako OWU. Dlatego też świadczeniodawca (Przekazujący) zobowiązany jest zawiadomić Oddział Funduszu o zamiarze dokonania takich zmian nie później niż 30 dni przed ich dokonaniem. 2. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 155 ust. 5 ustawy o świadczeniach jest możliwe po uzyskaniu zgody Dyrektora OW NFZ. 3. Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi, może wyrazić zgodę na przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku: posiadania przez Przejmującego statusu świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz z późn. zm); spełnienia przez Przejmującego warunków wymaganych dla świadczeniodawców Narodowego Funduszu Zdrowia określonych w Rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych oraz warunków ich realizacji a także odpowiednich zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych rodzajach świadczeń; zachowania tożsamości miejsca, personelu i sprzętu przez Przejmującego. ŁOW NFZ w Łodzi, może wyrazić zgodę na cesję w przypadku wystąpienia przedmiotowych zmian, jednak zmiany te nie mogą wpłynąć na dostępność do świadczeń; gdy jest to uzasadnione ważnym interesem społecznym. 4. Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Łodzi, może wyrazić zgodę na przeniesienie praw i obowiązków po spełnieniu następujących przesłanek: 1) przedstawieniu kompletu dokumentów tj.: wniosku Przekazującego i Przejmującego wniosek może być złożony na formularzu; dokumentów formalno-prawnych potwierdzających, że Przejmujący może być świadczeniodawcą: a) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (lub oświadczenie o wpisach do właściwych rejestrów wraz z numerem wpisu); b) wyciąg z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą z wpisem komórek organizacyjnych niezbędnych do realizacji świadczeń będących przedmiotem umowy (lub oświadczenie o wpisach do właściwego rejestru wraz z numerem księgi rejestrowej); c) w przypadku Przejmującego (Przekazującego) wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej kopia umowy spółki cywilnej lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopię pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zakres zwykłych czynności; d) kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez Przejmującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody

5 wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy. Przejmujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym także oświadczenie, stwierdzające, że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zostanie zawarta na okres obowiązywania umowy; e) w przypadku zachowania tożsamości miejsca, personelu i sprzętu - Przekazujący i Przejmujący przedstawiają dokumenty, z których wynika sposób przekazania potencjału; f) w przypadku braku zachowania tożsamości miejsca, personelu i sprzętu - Przekazujący i Przejmujący opisują dokładnie na czym polegają różnice oraz przedstawiają dokumenty wskazujące, że potencjał wykonawczy po zmianie nie zmieni parametrów merytorycznych oferty w porównaniu do parametrów oferty Przekazującego; g) prawo do lokalu, w którym mają być udzielane świadczenia opieki zdrowotnej przez Przejmującego; h) postanowienie właściwego miejscowo Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego o spełnianiu przez lokal wymogów określonych przepisami prawa; 2) wykonaniu niżej wymienionych czynności: przygotowaniu przez Przejmującego w swoim profilu danych dotyczących potencjału wykonawczego, umożliwiających jego weryfikację. zawarciu przez Przejmującego umowy upoważniającej do korzystania z Portalu NFZ; zgodnie z postanowieniami Zarządzenia Prezesa NFZ nr 45/2009/DSOZ z dnia 5 października 2009 r. z późn. zm.