Pneumonologia. Zastosowanie i praktyczne wskazówki

Transkrypt

1 Pneumonologia Zastosowanie i praktyczne wskazówki

2 SPIS TREŚCI WPROWADZENIE 04 PRZEGLĄD ZASTOSOWAŃ 18 SYSTEMY CHIRURGICZNE 05 EFEKTY TKANKOWE 06 Efekty działania wysokich temperatur Efekty działania niskich temperatur TECHNOLOGIE 08 INFORMACJE NA TEMAT BEZPIECZNEGO ZASTOSOWANIA KRIOCHIRURGII, ELEKTROCHIRURGII I KOAGULACJI APC 20 SŁOWNICZEK 22 PIŚMIENNICTWO 23 Kriochirurgia Koagulacja plazmą argonową (APC) Technika monopolarna TRYBY CIĘCIA I KOAGULACJI 10 Tryby monopolarne Tryby APC INSTRUMENTY 12 Instrumenty sztywne Instrumenty elastyczne Instrumenty elektrochirurgiczne pozostałych producentów ZASTOSOWANIA 15 Pobieranie bioptatu Rekanalizacja zwężeń egzofitycznych z efektem natychmiastowym Rekanalizacja zwężeń egzofitycznych poprzez dewitalizację wykorzystując kriochirurgię lub elektrochirurgię Wrośnięcia w stenty lub przerośnięcia stentów Krwawienia Usuwanie wydzieliny, ciał obcych zawierających wodę oraz tkanki ziarninowej 02

3 U Ważna informacja Firma Erbe Elektromedizin GmbH dołożyła wszelkich starań, aby opracowana przez nią broszura zawierała rzetelne informacje. Jest jednak możliwe, że zawiera ona błędy. Informacje i zalecenia zawarte w tej broszurze nie mogą stanowić podstawy do jakichkolwiek roszczeń względem firmy Erbe Elektromedizin GmbH. W przypadku, gdyby na mocy obowiązującego prawa stwierdzono odpowiedzialność firmy, jest ona ograniczona do przypadków umyślnego działania na szkodę i poważnego zaniedbania. Informacje dotyczące ustawień, miejsc stosowania, czasu trwania procedur oraz używanych instrumentów oparte są na doświadczeniach klinicznych, jednakże należy je traktować wyłącznie, jako wskazówki, które przed zastosowaniem muszą zostać poddane weryfikacji przez doświadczonego chirurga. W zależności od szczególnych okoliczności, koniecznym może stać się odstąpienie od szczegółowych zasad opisanych w tej broszurze. Nauki medyczne ulegają ciągłemu rozwojowi, będącemu wynikiem badań naukowych i doświadczeń klinicznych. Także ten fakt może uzasadniać konieczność stosowania zasad odmiennych od opisanych w tej broszurze. 03

4 01 VIO 200 D 02 APC 2 03 ERBECRYO 2 Niniejsza broszura zawiera opis technologii Erbe w bronchoskopii. System do kriochirurgii jest stosowany głównie do diagnostyki, a także do rekanalizacji zwężeń z efektem natychmiastowym w drogach tchawiczo- -oskrzelowych. Tkankę można dewitalizować zarówno pod wpływem zimna, jak w kriochirurgii, jak i ciepła generowanego przez system elektrochirurgiczny. Głównym zastosowaniem elektrochirurgii jest hemostaza krwawienia, ale także obkurczanie i dewitalizacja guzów. Oba systemy kriochirurgia i elektrochirurgia uzupełniają się, ale mogą być także stosowane oddzielnie. 04

5 Systemy chirurgiczne System chirurgiczny do zastosowań w pneumonologii Kriosystem do zastosowań w pneumonologii System chirurgiczny do zastosowań w pneumonologii składa się z modułu stanowiącego podstawę sytemu zalecamy VIO 200 D oraz modułu do koagulacji plazmą argonową APC 2. Cały system chirurgiczny jest uzupełniony o wybrane sondy i aplikatory do bronchoskopii interwencyjnej. Aplikacje są wspomagane trybami cięcia i koagulacji diatermii sytemu VIO. Połączone i współpracujące ze sobą VIO 200 D i APC 2 oferują gotowe do użycia ustawienia (funkcja podłącz i pracuj plug and play). System do zabiegów kriochirurgicznych oraz diagnostycznej kriobiopsji w bronchoskopii składa się z ERBECRYO 2 i wózka do urządzenia (opcja) ze zintegrowanymi butlami gazowymi. Elastyczne kriosondy, o średnicy 1,9 lub 2,4 mm i różnej długości, są kompatybilne ze wszystkimi powszechnie stosowanymi bronchoskopami. Można je stosować w centralnym obszarze płuc, aż po zewnętrzne peryferia płuc. Wyświetlacz dostarcza użytkownikowi pomocnych informacji o podłączonej sondzie oraz efekcie zamrażania i czasie trwania zamrażania System chirurgiczny do zastosowań w pneumologii: VIO 200 D i APC 2 System kriochirurgiczny do zastosowania w pneumologii: ERBECRYO 2 na wózku do urządzenia z koszem na akcesoria (opcja) 05

6 ODDZIAŁYWANIE NISKIEJ TEMPERATURY (ZALEŻNIE OD TKANKI DOCELOWEJ I CZA- SU TRWANIA APLIKACJI) od -40 C Zniszczenie tkanki (przy dużej szybkości chłodzenia i małej prędkości rozmrażania) Efekty tkankowe Efekty działania niskich temperatur WPŁYW OGRZEWANIA NA TKANKĘ BIOLOGICZNĄ brak C Adhezja kriosondy do tkanki docelowej 01 od ok. 40 C Hipertermia: początek uszkodzenia tkanek, tworzenie się obrzęku, w zależności od czasu trwania aplikacji tkanki mogą się zregenerować lub obumrzeć (dewitalizacja) od ok. 60 C Dewitalizacja (umieranie) komórek, skurczenie się tkanki łącznej wskutek denaturacji Tkanki, na przykład łagodne guzy, są dewitalizowane za pomocą kriosondy 02 ok. 100 C Odparowanie płynu tkankowego, w zależności od: skurczenia tkanek wskutek desykacji (wysuszenia) lub nacięcie wskutek mechanicznego rozerwania tkanki od ok. 150 C Karbonizacja (zwęglenie) ADHEZJA 01 Struktury zawierające wodę przylegają do zamarzniętego dystalnego końca kriosondy. Sonda i tkanka docelowa mają mikroskopijne, drobno porowate powierzchnie, w które wnika ciecz. Zamrażanie kryształów powoduje łączenie ich ze sobą, a tym samym przywarcie do sondy. Ponieważ tkanka przymarza do sondy, kriochirurgią można na przykład natychmiast rekanalizować zwężenia 3, pobierać większe segmenty tkanki podczas biopsji 4 i usuwać ciała obce 5-6. od ok. 300 C Waporyzacja (odparowanie całej tkanki) DEWITALIZACJA 02 Niska temperatura powoduje skrystalizowanie płynu wewnątrzkomórkowego i pozakomórkowego. Od temperatur -40 C i niższych tkanka ulega nieodwracalnemu zniszczeniu przy szybkości zamrażania 10 C/ min 19. Proces dewitalizacji jest wymuszony przez powtarzane cykle zamarzania i rozmrażania 7. Dewitalizowana, zniszczona tkanka pozostaje na miejscu lub może zostać usunięta mechanicznie podczas kolejnego cyklu bronchoskopii. 06 Źródło: J. Helfmann, Thermal effects. W: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 2003.

7 Efekty działania wysokich temperatur Koagulacja Dewitalizacja Cięcie KOAGULACJA 03 CIĘCIE 05 Przy użyciu prądu koagulacyjnego następuje zatamowanie krwawienia. Podczas przekształcania energii elektrycznej powstaje ciepło. W wyniku denaturacji białek i podgrzania tkanki łącznej powstaje efekt obkurczenia, dodatkowo wzmocniony przez wysuszenie tkanki i odparowanie płynu tkankowego 1. Począwszy od napięć 200 V między elektrodą i tkanką jest wytwarzany łuk elektryczny. W przypadku trybów cięcia dochodzi do powstania temperatur około 100 C lub wyższych. Płyn wewnątrzkomórkowy i pozakomórkowy odparowuje tak szybko, że błony komórkowe oraz zespoły komórek ulegają rozerwaniu i w wyniku tego tkanka zostaje przecięta 2. DEWITALIZACJA 04 Ta technika elektrochirurgiczna (na przykład APC) jest stosowana do selektywnego niszczenia guzów. Przy temperaturze od 50 C do 60 C uszkodzenie komórek jest już nieodwracalne 1. 07

8 Technologie Kriochirurgia APC Ar HF HF NE Schemat przepływu gazu w kriosondzie Obwód prądu w monopolarnej technice APC ZASADA DZIAŁANIA KRIOCHIRURGII 01 KOAGULACJA PLAZMĄ ARGONOWĄ (APC) 02 Działanie zamrażające ERBECRYO 2 bazuje na efekcie Joule'a-Thomsona: poprzez rozprężanie (dekompresję) czynnika chłodzącego uzyskuje się efekt powstania niskich temperatur. W przypadku APC prąd jest przenoszony do tkanki docelowej przez jonizowany gaz argonowy, bez bezpośredniego kontaktu między instrumentem a tkanką. Sprężony dwutlenek węgla jest stosowany jako czynnik chłodzący, który w przypadku rozprężenia gazu zamraża końcówkę sondy. Sposób działania sondy Czynnik chłodzący płynie w kriosondzie w obwodzie zamkniętym, kanałem wewnątrz kriosondy przez przewężenie w jej końcówce. Stamtąd rozprężony gaz wraca zewnętrznym kanałem kriosondy z powrotem do urządzenia i ulega rozproszeniu w otoczeniu. Efekt chłodzenia powstaje w przewężeniu końcówki kriosondy, w którym dochodzi do rozprężenia. Metoda nie jest skomplikowana i zapewnia bezpieczne tamowanie krwawienia oraz jednorodną koagulację powierzchni z regulowaną głębokością wnikania 8-9. APC ma tę zaletę jako metoda bezkontaktowa, że dystalny koniec instrumentu nie przylega do skoagulowanej tkanki i nie może ponownie rozerwać tkanki poddanej tej procedurze. Zarówno strumień plazmy, jak i efekt tkankowy są uzależnione od typu sondy. Na uzyskany efekt wpływa ponadto czas trwania aplikacji APC oraz tryb APC. Więcej informacji oraz wskazówki dotyczące stosowania APC, patrz rozdział Wskazówki dotyczące bezpiecznego stosowania. 08

9 Elektochirurgia (HF) HF HF NE Obwód prądu w elektrochirurgii monopolarnej Duża gęstość prądu na krawędzi skierowanej w stronę pola operacyjnego w przypadku nieprawidłowo założonej tradycyjnej elektrody neutralnej Rozdzielenie prądu, bez częściowego ogrzewania, w przypadku NESSY Ω, którą można umieszczać w dowolnym kierunku TECHNIKA MONOPOLARNA 03 W przypadku elektrochirurgii monopolarnej prąd wysokiej częstotliwości (I HF ) płynie w obwodzie zamkniętym od urządzenia do instrumentu, przez ciało pacjenta do elektrody neutralnej (NE) i stamtąd z powrotem do urządzenia. Efekt chirurgiczny powstaje na końcówce elektrody aktywnej (AE). Ma ona względnie małą powierzchnię kontaktu, dlatego w tym miejscu osiągana jest największa gęstość prądu. Druga elektroda, elektroda neutralna o dużej powierzchni, jest umieszczana w odpowiednim miejscu na skórze pacjenta, aby odprowadzać prąd. System Nessy sprawdza, czy dzielona elektroda neutralna przylega właściwie i całą powierzchnią, stale porównuje prądy, które przepływają przez obie połówki elektrody neutralnej. Przy nieznacznych odchyleniach możliwa jest aktywacja. Przy dużych różnicach aktywacja jest zatrzymana i pojawia się sygnał ostrzegawczy. Dopiero po prawidłowym umieszczeniu elektrody neutralnej możliwa jest ponowna aktywacja prądu wysokiej częstotliwości. W ten sposób unika się oparzenia. Prosta i bezpieczna aplikacja z NESSY Ω W punktowym miejscu aplikacji, w wyniku dużej gęstości prądu i związanego z nią wzrostu temperatury, dochodzi do efektu cięcia lub koagulacji. Nagrzewanie na dużej powierzchni elektrody neutralnej, dzięki małej gęstości prądu, nie prowadzi do negatywnych zjawisk. Czynniki bezpieczeństwa elektrochirurgii monopolarnej w bronchoskopii Oba komponenty, system bezpieczeństwa elektrody neutralnej NE- SSY modułu VIO 200 D i elektroda neutralna Erbe NESSY Ω, redukują ryzyko związane z bezpieczeństwem elektrochirurgii monopolarnej w bronchoskopii. W porównaniu z tradycyjnymi elektrodami neutralnymi Nessy Ω (rys. 04 i ) ułatwia aplikację, zwiększając tym samym bezpieczeństwo. Zewnętrzny izolowany pierścień ekwipotencjalny rozprowadza prąd równomiernie po wewnętrznych powierzchniach kontaktowych, co pozwala na jej aplikację w dowolnym kierunku względem pola operacyjnego. Prąd jest rozdzielany na dwie wewnętrzne powierzchnie stykowe. NESSY Ω jest mniejsza niż tradycyjne elektrody, co sprawia, że jej umieszczenie na ciele pacjenta jest łatwiejsze. Można ją również stosować uniwersalnie u dzieci i dorosłych. Zalecamy stosowanie elektrody NESSY Ω w celu zapewnienia jak największego bezpieczeństwa w elektrochirurgii monopolarnej. 09

10 Tryby cięcia i koagulacji Tryby monopolarne ENDO CUT Q SOFT COAG FORCED COAG ENDO CUT Q 01 FORCED COAG 03 ENDO CUT Q dzieli cięcie na cykle cięcia i koagulacji, automatycznie regulując moc. Cykle cięcia i koagulacji można indywidualnie dostosować, aby zmniejszyć ryzyko podczas cięć bronchoskopijnych jak np. krwawienia przy zbyt słabej koagulacji z jednej strony lub perforacje w wyniku zbyt intensywnej koagulacji z drugiej strony. Tryb szybkiej i efektywnej koagulacji standardowej o średniej penetracji termicznej. SOFT COAG 02 SOFT COAG to delikatna, standardowa koagulacja z głębokim działaniem, np. do dewitalizacji tkanki docelowej. Koagulacja niemal bez efektu przywierania tkanki do elektrody. 10

11 Tryby APC FORCED APC PULSED APC FORCED APC 04 PULSED APC 05 Ten tryb do koagulacji plazmą argonową dostarcza duże dawki energii do tkanki docelowej i pozwala uzyskać efekt głębokiej koagulacji i skutecznej dewitalizacji. Ten tryb APC o impulsowym włączaniu i wyłączaniu koagulacji, możnastosować zamiennie zarówno do koagulacji, jak i dewitalizacji tkanki. PULSED APC umożliwia dobre dawkowanie, otrzymując jednorodne efekty tkankowe. 11

12 Instrumenty sztywne 01 Aplikator APC sztywny 02 Sonda koagulacyjna, sztywna APLIKATORY APC 01 Instrumenty APC są skonstruowane do bronchoskopii sztywnej. Długość trzonków aplikatorów APC wynosi 300 mm lub 500 mm. SONDA KOAGULACYJNA, SZTYWNA 02 Sonda koagulacyjna nadaje się do precyzyjnej punktowej koagulacji kontaktowej z regulowaną hemostazą. Odpowiednim trybem do uzyskania dobrego efektu głębokiej koagulacji jest SOFT COAG. Koagulacja kontaktowa to metoda tamowania krwawienia, którą można stosować alternatywnie do APC. Termiczny efekt koagulacji oraz ucisk w miejscu kontaktu zapewniają w efekcie duże bezpieczeństwo. 12

13 Instrumenty elastyczne 04 Elastyczna kriosonda Dystalna końcówka sondy z najczęściej stosowanymi w bronchoskopii formami wylotu: czołowym i dookólnym Sonda koagulacyjna, elastyczna SONDY FIAPC 03 KRIOSONDY 04 Sondy FiAPC (chronione przez prawo patentowe) mają średnicę 1,5 mm lub 2,3 mm i są stosowane w centralnych drogach oskrzelowych. Kabel podłączeniowy i filtr w przypadku sondy FiAPC są zintegrowane. W ten sposób zapobiega się potencjalnemu zakażeniu urządzenia APC w wyniku przepływu wstecznego krwi lub wydzieliny. Sondy są elastyczne i posiadają wylot umożliwiający aplikację strumienia plazmy: osiową, boczną lub dodokólną, dzięki czemu mogą dotrzeć do niemal każdego obszaru docelowego w świetle wewnętrznym. Do różnych zastosowań, takich jak hemostaza, dewitalizacja lub zminiejszenie masy guza, można wybierać różne tryby koagulacji, np. PULSED APC lub FORCED APC. Kriosondy mają zależnie od zastosowania różne długości i średnice. Nadają się do zastosowania w centralnym i peryferyjnym obszarze płuc. Sondy o średnicy 2,4 mm służą do pobierania raczej większych bioptatów, natomiast te o średnicy 1,9 mm mniejszych. SONDA KOAGULACYJNA, ELASTYCZNA 05 Sonda ma długość 1,5 m i średnicę 1,5 mm. Nadaje się ona do punktowej i precyzyjnej koagulacji kontaktowej w centralnych drogach oddechowych. Poprzez wybór odpowiedniego trybu koagulacji uzyskuje się stopień penetracji od średniego do dużego. Zakres zastosowań sięga od koagulacji niewielkich krwawień po selektywną i głęboką dewitalizację tkanek. 13

14 Instrumenty elektrochirurgiczne pozostałych producentów Pętla do polipektomii, medwork CoagGrasper (kleszcze koagulacyjne) Kleszcze XXL, Richard Wolf GmbH PĘTLA 06 KLESZCZE XXL 08 Do zmian uszypułowanych stosuje sie pętlę elektrochirurgiczną. W przypadku wyboru tej metody korzystne jest użycie trybu cięcia i koagulacji wyciąć FORCED COAG. Wyciętą w tym trybie tkankę można poddać badaniu histologicznemu. KLESZCZE MONOPOLARNE 07 Za pomocą tych kleszczy usuwa się mechanicznie fragmenty tkanki, na przykład po dewitalizacji tkanki metodą APC. Ze względu na rozmiar ramion kleszczy XXL instrument ten może być stosowany tylko w bronchoskopii sztywnej. Ponieważ odmiennie do metod termicznych tkanka docelowa nie zamarza ani nie jest koagulowana elektrochirurgicznie, ryzyko krwawienia w przypadku tej techniki jest podwyższone. Krwawienia można koagulować w trybie APC. Za pomocą kleszczy monopolarnych można tamować krwotoki tętnicze. W tym celu tkanka zostaje podniesiona nieco ponad podstawę i poddana koagulacji za pomocą trybu SOFT COAG. 14

15 Zastosowania A B C Kriosonda kontra kleszcze (przedstawienie schematyczne) A = próbka tkanki pobranej metodą biopsji kleszczowej (standardowa wielkość: 2,5 mm) B = wielkość bioptatu pobranego kriosondą 2,4 mm (aplikacja czołowa) C = wielkość bioptatu pobranego kriosondą 2,4 mm (aplikacja boczna) Natychmiastowa rekanalizacja zwężenia za pomocą kriochirurgii POBIERANIE BIOPTATU 01 Do pobierania próbek tkanek z endooskrzelowych, a także transoskrzelowych obszarów płuc doskonale nadaje się kriochirurgia 4,10,21,22. W kriochirurgii zawierająca wodę tkanka docelowa przywiera do dystalnego końca kriosondy. Sonda i tkanka docelowa mają mikroskopijne, drobno porowate powierzchnie, które zazębiają się w wyniku uformowania kryształów, powodując przywieranie. W centralnym segmencie płucnym można wizualnie śledzić i kontrolować proces zamarzania. Poprzez wybór sondy, stopnia efektu i czasu trwania zamrażania oraz siły docisku można wpływać na wielkość bioptatu. Morfologiczna struktura komórek pozostaje zachowana podczas procesu zamrażania 7, ponieważ tkanka nie zostaje zmiażdżona jak w przypadku biopsji kleszczowej. Jakość bioptatu nie spada w wyniku podbiegnięcia krwią. Także pod względem jakości metoda ta ma znaczną przewagę prawie 3-krotnie większa wielkość bioptatu w porównaniu z biopsją kleszczową, bez podwyższonego ryzyka krwawienia 4. Zarówno wielkość, jak i jakość mają decydujące znaczenie dla dużej wartości diagnostycznej bioptatu i umożliwiają jednoznaczne rozpoznanie 12. Konieczność biopsji dodatkowych zmniejsza się, co jest korzystne dla pacjenta i budżetu. Ponadto korzystne jest to, że można dosięgnąć niemal każdej tkanki docelowej, w tym także obszarów, w przypadku których technika kleszczowa zawodzi. Sondę można aplikować nie tylko czołowo, ale także bocznie. REKANALIZACJA ZWĘŻEŃ EGZOFITYCZNYCH Z EFEKTEM NATYCHMIASTOWYM 02 W przypadku rekanalizacji zwężeń dróg bez przecinka, o podłożu łagodnym lub złośliwym, kriochirurgia lub krioekstrakcja stanowi skuteczną technikę. Końcówka sondy jest przykładana do guza lub ostrożnie wciskana w guz. W wyniku krioadhezji guz przywiera do końcówki sondy i można go następnie wyciągnąć oraz przenieść bronchoskopem. Proces mrożenia można śledzić wzrokowo w centralnym obszarze płuc i zatrzymać go przed dojściem do ściany oskrzeli. Procedurę w razie potrzeby można powtórzyć aż do usunięcia całego guza z obszaru endooskrzelowego. Przez mrożenie guza i tkanki go otaczającej, ryzyko krwawienia zostaje zminimalizowane 13. Elastyczną sondę można aplikować zarówno czołowo, jak i bocznie, co umożliwia uzyskanie dostępu do niemal każdego obszaru docelowego. Jest to istotna zaleta kriochirurgii w porównaniu z innymi technikami, takimi jak technika laserowa lub kleszczowa. Ważny aspekt: kriochirurgia jest korzystna w przypadku ostrego zwężenia dróg oddechowych, ponieważ można ją stosować natychmiast i bezpośrednio, bez pracochłonnych przygotowań, a przede wszystkim zwężenie jest usuwane ze skutkiem natychmiastowym 4. Inaczej niż w przypadku metod energetycznych, takich jak elektrochirurgia, koagulacja APC lub metoda laserowa, oparzenia wywołane przez mieszaninę oddechową są wykluczone przy zastosowaniu kriochirurgii. Jednakże przy uwzględnieniu kryteriów bezpieczeństwa także koagulacja APC nadaje się doskonale do endoluminalnego obkurczania lub dewitalizacji guzów 1. Odpowiednim trybem do zmniejszenia masy guza jest FORCED APC. Natychmiastowy efekt obkurczenia powstaje poprzez denaturację struktury białkowej, a przy dalszym nagrzewaniu poprzez wysuszenie. Zwężenie można rekanalizować bezpiecznie i z efektem natychmiastowym również za pomocą pętli elektrochirurgicznej 8. 15

16 Zastosowania A B C 03 Tchawicowe postaci zwężeń: a) egzofityczne b) pod wpływem zewnętrznego ucisku poza światłem c) mieszane REKANALIZACJA ZWĘŻEŃ EGZOFITYCZNYCH POPRZEZ DEWITALIZACJĘ W RAMACH KRIOTERAPII LUB ELEKTROCHIRURGII 03 Dewitalizacja tkanki kriotechniką, na przykład przerostu stentu WROŚNIĘCIA W STENTY LUB PRZEROŚNIĘCIA STENTÓW 04 Preferowaną metodą leczenia wrośnięcia w stent lub przerośnięcia stentu jest ablacja lub dewitalizacja. W tym celu wszystkie 3 warianty kriochirurgia, APC i elektrokoagulacja kontaktowa stwarzają dobre warunki do redukcji tkanki guza do poziomu stentu1,18. Rekanalizacja z efektem opóźnionym Podczas rekanalizacji zwężeń dróg oddechowych do dyspozycji są różne techniki. Terapia jest uzależniona od długości, wielkości i rodzaju zwężenia. W przypadku zwężeń, które są spowodowane przez impresję guzów poza światło, patrz rys. 03b) i c), stosuje się na przykład stenty plastikowe lub metalowe. Do zwężeń egzofitycznych (rys. 3a) i form mieszanych c) nadają się zarówno kriochirurgia16, jak i elektrochirurgiczna koagulacja kontaktowa i APC17. Sposób postępowania jest podobny do rekanalizacji z efektem ablacyjnym dewitalizacji (patrz lewa kolumna). W przypadku stosowania przy stentach należy jednakże zwrócić uwagę przy wszystkich metodach, aby nie uszkodzić stentu. Dewitalizacja przy zastosowaniu kriochirurgii Podczas dewitalizacji tkanka docelowa pozostaje w oskrzelu i jest rozkładana przez organizm lub zostaje wydalona po operacji (kaszel) bądź też usunięta mechanicznie7. Stopień dewitalizacji w przypadku kriochirurgii można dozować i jest on uzależniony od następujących czynników: Z efektem natychmiastowym W przypadku silnie blokujących zwężeń konieczna może być także ekstrakcja lub zmniejszenie masy guza17. Zniszczenie guza następuje metodą APC lub elektrokoagulacji kontaktowej. W przypadku APC zaleca się tryb FORCED APC, a elektrokoagulacji kontaktowej tryb FORCED COAG. ustawionego efektu w urządzeniu powtórzenia cykli zamarzania i rozmrażania czasu trwania zamrażania temperatury zamrażania szybkości zamrażania Za pomocą kriotechniki można zamrozić lub wyciągnąć tkankę12. Stopień mrożenia można śledzić wzrokowo i zatrzymać proces przed dojściem do stentu. Dewitalizacja z zastosowaniem elektrochirurgii lub koagulacji APC Tkankę docelową można dewitalizować także przy zastosowaniu APC (tryb FORCED APC) lub elektrochirurgicznej koagulacji kontaktowej w trybie FORCED COAG. W przypadku tych technik elektrochirurgicznych tryb koagulacji oraz czas trwania aktywacji wpływają na stopień dewitalizacji

17 05 06 Tamowanie krwawienia metodą koagulacji plazmą argonową Wyjmowanie ciała obcego z wykorzystaniem adhezji pod wpływem niskiej temperatury KRWAWIENIA 05 Hemostaza za pomocą APC Elastyczna sonda APC jest przeznaczona do koagulacji powierzchniowych lub rozproszonych krwawień w całych drogach oskrzelowych 8-9. Istotne zalety to uzyskanie efektu termicznego bez kontaktu z tkanką. Tkanki po koagulacji nie są z powrotem rozrywane, jak np. przypadku koagulacji kontaktowej. Strumień APC w zależności od wylotu sondy można zaaplikować czołowo, bocznie lub dookólnie. Dzięki temu metodą APC można uzyskać dostęp do niemal każdego obszaru docelowego. W centralnym segmencie płuc przy bronchoskopii sztywnej można stosować aplikatory APC. W centralnym segmencie płuc korzystne są sondy elastyczne. Elektrokoagulacja kontaktowa Punktowe działanie koagulacyjne można dobrze śledzić i dozować w centralnym obszarze płuc 17. Jak w przypadku APC technikę tę można stosować w wersji sztywnej lub aby uzyskać lepszy dostęp do obszaru docelowego elastycznej. Usuwanie skrzepów krwi Skrzepy krwi po zamrożeniu kriochirurgią można wydobyć w zamrożonej, stałej postaci 7. Wydobycie miękkich lub płynnych konsystencji za pomocą szczypiec jest niemal niemożliwe. Za pomocą elastycznej sondy materiały te można zamrażać i wyciągać także w głębszych odcinkach i węższych kanałach na dużych powierzchniach. USUWANIE WYDZIELINY, CIAŁ STAŁYCH ZAWIERAJĄCYCH WODĘ I TKANKI ZIARNINOWEJ 06 Za pomocą kriotechniki można łatwo i bezpiecznie wydobywać ciała obce z endooskrzelowego obszaru płuc 5-6. Płynny materiał przymarza do kriosondy i dzięki adhezji pod wpływem niskiej temperatury można go bezpiecznie i w całości wydobyć. Także stałe ciała obce, takie jak orzechy, przywierają podczas procesu zamarzania za pośrednictwem otaczającej cieczy. Aby zoptymalizować przyczepność, zaleca się pokrycie ciała obcego cieczą lub wydobycie go z otaczającą go wydzieliną. Również porowate ciała obce można wydobywać w całości, wykorzystując adhezję pod wpływem niskiej temperatury. Posługując się szczypcami porowate ciała obce są wyjmowane często jedynie we fragmentach. Po zlokalizowaniu tkanki docelowej, np. ciała obcego, tkanki ziarninowej lub wydzieliny, sonda jest wyciągana wraz z elastycznym bronchoskopem ze sztywnej rurki lub elastycznego tubusu. Ponieważ chrząstka zawiera mniej wody, penetracja zimnej końcówki czołowej w głąb takich struktur jest odpowiednio ograniczona, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo. 17

18 Przegląd zastosowań Zastosowanie KRIOCHIRURGIA Koagulacja APC Pobieranie bioptatu Elastyczna kriosonda Efekt 2, czas zamrażania 3 5 s Rekanalizacja zwężeń egzofitycznych z efektem natychmiastowym Elastyczna kriosonda Efekt 2, czas zamrażania 5 s (i więcej) Sonda FiAPC Tchawica i oskrzela 1 zalecenie: FORCED APC, W 2 zalecenie: FORCED APC, W Rekanalizacja zwężeń egzofitycznych poprzez dewitalizację w ramach kriochirurgii (efekt opóźniony) lub elektrochirurgii (efekt natychmiastowy) Elastyczna kriosonda Efekt 2, cykle zamrażania 2 3 Wrośnięcia w stenty lub przerośnięcia stentów Dewitalizacja Wyciąganie Elastyczna kriosonda Efekt 2, cykle zamrażania 2 3 Elastyczna kriosonda Efekt 2, czas zamrażania 2 5 s Sonda FiAPC PULSED APC, W, efekt 2 FORCED APC, 30 W Sonda FiAPC PULSED APC, W, efekt 2 FORCED APC, 30 W Krwawienia Sonda FiAPC 1 zalecenie: PULSED APC, W (efekt 2) 2 zalecenie: PULSED APC, W (efekt 2) Usuwanie wydzieliny, ciał stałych zawierających wodę i tkanki ziarninowej Elastyczna kriosonda Efekt 2, Czas zamrażania 3 5 s Przegląd elastycznych kriosond oraz zalecanych obszarów zastosowania Zastosowanie w obszarze płuc Nr katalogowy Długość Średnica centralny peryferyjny Wielkość bioptatu mm 2,4 mm mm 1,9 mm mm 1,9 mm 18

19 Elektrochirurgia (HF) CUT Elektrochirurgia (HF) COAG Pętla ENDO CUT Q, efekt Pętla ENDO CUT Q, efekt Sonda koagulacyjna do koagulacji kontaktowej (sztywna lub elastyczna) FORCED COAG, efekt 2, 40 W Czas aktywacji 1 2 s Sonda koagulacyjna (sztywna lub elastyczna) SOFT COAG, efekt 4, 60 W Czas aktywacji 2 s (lub dłużej) Sonda koagulacyjna (sztywna lub elastyczna) FORCED COAG, efekt 2, 40 W Czas aktywacji 2 s (lub dłużej) Sonda koagulacyjna (sztywna lub elastyczna) FORCED COAG, efekt 2, 40 W Czas aktywacji 2 s (lub dłużej) Sonda koagulacyjna (sztywna lub elastyczna) SOFT COAG, efekt 4, 60 W Czas aktywacji 2 s (lub dłużej) FORCED COAG, efekt 2, 40 W Czas aktywacji 1 3 s Wskazówki dotyczące czasu aplikacji APC: W PRZYPADKU BARDZO POWIERZCHNIOWYCH ZMIAN / W STRUKTURACH CIENKOŚCIENNYCH: STANDARDOWA APLIKACJA: 1 3 S 1 3 S ABLACJA GUZA: 3 S I DŁUŻEJ Pozostałe informacje dotyczące rekomendowanych ustawień są podane w osobnych broszurach wymienionych na odwrocie strony. 19

20 Informacje na temat bezpiecznego zastosowania kriochirurgii, elektrochirurgii i koagulacji APC Elektrodę neutralną należy umieszczać możliwie blisko pola operacyjnego PRZYGOTOWANIE, SEDACJA, ZABEZ- PIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH Im bardziej skomplikowana i złożona jest interwencja czy diagnostyka bronchoskopijna, tym ważniejsza jest dobra sedacja. U pacjenta stosuje się albo głęboką sedację, z intubacją giętką rurką pacjent oddycha spontanicznie, albo pełną narkozę ze sztywną intubacją i sztuczną wentylacją. Podobnie bezpieczny powinien być dostęp do dróg oddechowych przez elastyczny lub sztywny tubus, ponieważ elastyczny bronchoskop musi zostać usunięty w celu pobrania bioptatu z dróg oskrzelowych. WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE KRIOCHIRURGII Przed każdym użyciem sprawdzić instrument pod kątem działania i szczelności Podczas stosowania kriotechniki w centralnym obszarze płuc, obserwować rozprzestrzenianie się efektu zamrażania w tkance Uważać, aby nie uszkodzić zdrowej tkanki Kriofunkcja powinna pozostać aktywna, dopóki próbka nie zostanie bezpiecznie wydobyta w przypadku biopsji i rekanalizacji WSKAZÓWKI I ZASADY DOTYCZĄCE UNIKANIA OPARZEŃ PODCZAS STO- SOWANIA METODY KOAGULACJI APC W DROGACH OSKRZELOWYCH Podczas tamowania krwi i dewitalizacji metodą APC powstaje mieszanina oparów, która w reakcji z tlenem może stać się łatwopalną mieszaniną gazów. W miarę możliwości należy odciągać mieszaninę gazów przez elastyczny lub sztywny endoskop kanałem odciągowym aplikatora APC (do odciągania dymu zalecamy urządzenie Erbe IES 2). Wskazówka: powstawanie dymu można zredukować poprzez krótsze czasy aktywacji. Wskazówki dotyczące zawartości tlenu: im wyższe stężenie tlenu, tym większe prawdopodobieństwo pożaru. Im bliżej znajduje się tlen w otoczeniu aplikatora APC, na przykład podczas wentylacji, tym większe ryzyko pożaru lub wybuchu. APC należy aktywować w miarę możliwości w fazie bezdechu. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej powinno wynosić poniżej 40% Krótko przed zastosowaniem APC lub w jego trakcie, nie należy doprowadzać tlenu lub innych palnych oraz łatwopalnych gazów/ cieczy do układu tchawicowo-oskrzelowego. Wszelkie pozostałe gazy, takie jak azot, gazy szlachetne, powietrze atmosferyczne lub wziewne środki anestezjologiczne, nie są palne. OGÓLNE PORADY I REGUŁY DOTY- CZĄCE ELEKTROCHIRURGII I APC Podczas prawidłowego stosowania elektrochirurgii, zagrożenia dla pacjenta i personelu obsługującego są prawie wykluczone. Poniższa lista ma za zadanie wyczulenie użytkownika na zagrożenia, aby móc im zapobiegać. Wskazówki ogólne Przed uruchomieniem systemu zapoznać się z działaniem i prawidłowym użytkowaniem (sprawdź lokalne przepisy). Firma Erbe oferuje oprócz instrukcji obsługi również szkolenia i dodatkową literaturę. Urządzenie elektrochirurgiczne, instrumenty i wyposażenie dodatkowe współpracują ze sobą, dlatego należy w miarę możliwości używać sprzętu pochodzącego w całości od jednego producenta lub zalecanego wyposażenia dodatkowego. Więcej informacji można znaleźć w instrukcjach obsługi Erbe. Przed użyciem należy sprawdzić urządzenie elektrochirurgiczne, instrument i wyposażenie dodatkowe pod kątem działania lub miejscowych uszkodzeń. 20

21 Ułożenie pacjenta Pacjent musi być ułożony na suchym i odizolowanym obłożeniu. Mokre serwety i obłożenia należy wymienić w czasie operacji W przypadku dłuższych zabiegów założyć cewnik moczowy Pacjent nie może dotykać przedmiotów przewodzących prąd, takich jak stojaki infuzyjne lub metalowe części stołu operacyjnego Należy unikać punktowego kontaktu skóra do skóry u pacjenta (np. ręka-udo) Kabli łączących nie należy prowadzić nad innymi kablami i nie mogą one stwarzać zagrożenia potknięcia się w sali operacyjnej Instrumenty odkładać na stole na instrumenty, a nie na pacjencie lub obok niego Uwaga na środki dezynfekcyjne: zawarty w nich alkohol może zapalić się pod wpływem łuku elektrycznego. Dlatego konieczne jest całkowicie wyschnięcie środków dezynfekcyjnych Operacje u pacjentów z rozrusznikami serca Przestrzegać zaleceń podanych przez producenta rozrusznika serca Unikać przepływu prądu przez rozrusznik serca, sondę i mięsień sercowy Elektroda neutralna powinna być umieszczona możliwie najbliżej pola operacyjnego, ale w odległości co najwyżej 15 cm od rozrusznika serca Zastosowanie techniki bipolarnej należy przedkładać nad technikę monopolarną Wybierać niskie ustawienia W razie możliwości dezaktywować rozrusznik serca lub kardiowerter przed aplikacją prądu wysokiej częstotliwości Rozrusznik serca należy kontrolować przed, w czasie i po operacji pod kątem możliwych nieprawidłowości działania Należy unikać krótkich impulsów aktywacji. Rozrusznik serca mógłby zinterpretować je jako zaburzenia rytmu serca i w związku z tym rozpocząć stymulację WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE ZAKŁADANIA ELEKTRODY NEUTRALNEJ Przy obecnym stanie techniki zagrożenia w monopolarnej elektrochirurgii są nadzwyczaj małe. W związku z aplikacją elektrody neutralnej (NE) pojawiają się jednak pytania i problemy, które omawiamy w tym rozdziale. Oprócz staranności podczas zakładania NE, zapewniającego jej przyleganie całą powierzchnią kontaktową, należy przestrzegać następujących punktów. Sprawdzić kable i wtyczki pod kątem uszkodzeń Nie przycinać NE NE umieszczać dłuższą krawędzią skierowaną do pola operacyjnego Powierzchnia aplikacji powinna być sucha i gładka, bez środków dezynfekcyjnych, owłosienia, zmarszczek, uszkodzeń skóry Należy unikać pęcherzyków powietrza między skórą a NE; nie stosować żelu kontaktowego NE nie wolno umieszczać na skórze z bliznami lub stanem zapalnym, na strukturach kostnych lub w pobliżu metalowych implantów, które nie mogą znajdować się na drodze przepływu prądu Wybierać raczej dobrze przewodzącą tkankę mięśniową o małym oporze elektrycznym, a nie obszary z podskórną tkanką tłuszczową. Zalecamy górną część ramienia lub udo Elektrodę neutralną należy umieszczać tak, aby kabel i elektrody EKG nie znajdowały się na drodze przepływu prądu W przypadku zmiany położenia pacjenta ponownie sprawdzić prawidłowe osadzenie elektrody i podłączenie Elektroda neutralna NESSY nie jest przeznaczona do wielokrotnego użycia i należy ją wymieniać również po każdym zdjęciu ze skóry (np. w przypadku korekty umieszczenia) Elektrodę neutralną należy umieszczać możliwie blisko pola operacyjnego Podczas umieszczania NE należy uwzględnić implanty. Nie mogą znajdować się na drodze przepływu prądu Stosowanie u dzieci Jeśli górna część ramienia i udo są za cienkie, możliwe jest umieszczenie elektrody neutralnej na tułowiu U niemowląt elektrody neutralne należy zasadniczo umieszczać na tułowiu, Pracować z mniejszą mocą HF poniżej 50 W lub techniką bipolarną Elektrody neutralne dla dzieci są przeznaczone tylko dla pacjentów, u których nie można umieścić większych NE. Im większa NE, tym mniejsze ogrzanie skóry Wskazówki ogólne: Podczas stosowania monopolarnej elektrochirurgii możliwe jest powstanie przebicia rękawic, jeśli nieizolowana pinceta jest aktywowana przez elektrodę monopolarną (nieprawidłowe użycie!). Ponieważ w praktyce jest to często stosowane, zalecamy użycie izolowanej pincety Możliwe jest uniknięcie zakłóceń EKG spowodowanych elektrochirurgią poprzez stosowanie systemów filtrów do monitorów lub kompatybilnego wyposażenia dodatkowego do elektrochirurgii Zabiegi na pacjentach noszących biżuterię (kolczyki, łańcuszek, pierścionek itp.) Zasadniczo zalecamy usunięcie biżuterii (kolczyki, łańcuszek, pierścionek itp.) Stosowanie elektrochirurgii u pacjentów, którzy noszą kolczyk, którego nie można zdjąć, nie jest jednak przeciwwskazane, jeśli przestrzegane są następujące reguły: Biżuteria nie może mieć bezpośredniego kontaktu z elektrodą aktywną lub neutralną Elektrody aktywnej ani neutralnej nie wolno umieszczać w bezpośrednim sąsiedztwie kolczyka Kolczyk nie może znajdować się na drodze przepływu prądu między elektrodą aktywną a neutralną Biżuteria nie może mieć bezpośredniej styczności z materiałami przewodzącymi prąd A po zabiegu... Ostrożnie ściągnąć elektrodę neutralną ze skóry, aby uniknąć uszkodzenia skóry 21

22 Słowniczek Chirurgia prądem HF Zastosowanie prądu elektrycznego wysokiej częstotliwości do tkanek biologicznych w celu uzyskania efektu chirurgicznego przez rozgrzewanie. Synonimy: elektrochirurgia, diatermia, chirurgia częstotliwości radiowych, ang. RF Surgery Cięcie Efekt elektrochirurgiczny, podczas którego płyn wewnątrzkomórkowy ulega gwałtownemu odparowaniu i pękają ściany komórek Częstotliwość Częstość okresów na sekundę, podczas których np. kierunek prądu zmienia się dwukrotnie. Jednostka: herc (Hz). 1 khz = 1000 Hz Desykacja Wysuszenie tkanki biologicznej Dewitalizacja Obumarcie tkanki biologicznej Diatermia Synonim elektrochirurgii Efekt Joule a-thomsona Zmiana temperatury w wyniku zmiany ciśnienia gazów. W kriochirurgii: schłodzenie pod wpływem rozprężenia gazów Elektrochirurgia bipolarna Technika elektrochirurgiczna, w której obie elektrody są zintegrowane w jednym instrumencie Elektrochirurgia monopolarna Technika elektrochirurgiczna, w której elektroda aktywna jest stosowana w miejscu operacji, a obwód prądu jest zamknięty przez elektrodę neutralną (NE) Elektrochirurgia Synonim chirurgii prądem wysokiej częstotliwości (HF) Elektroda aktywna Część instrumentu elektrochirurgicznego przewodząca prąd wysokiej częstotliwości w miejsce zamierzonego efektu tkankowego na tkance pacjenta. Skrót: AE Elektroda neutralna Powierzchnia przewodząca, umieszczana na pacjencie podczas zastosowania monopolarnego, aby odbierać prąd wysokiej częstotliwości. Zwraca prąd do urządzenia elektrochirurgicznego, aby zamknąć obwód prądu. Skrót: NE. Synonimy: elektroda dyspersyjna, elektroda obojętna, ang. neutral electrode Elektroda Przewodnik dostarczający lub przyjmujący prąd, np. elektroda aktywna, elektroda neutralna Generator wysokiej częstotliwości Urządzenie lub element urządzenia, przekształcający prąd stały lub prąd zmienny o niskiej częstotliwości w prąd chirurgiczny wysokiej częstotliwości Gęstość prądu Ilość przepływającego prądu przez pole powierzchni przekroju. Im wyższa gęstość prądu, tym więcej ciepła powstaje Hemostaza Zatamowanie krwawienia Jakość cięcia Cecha cięcia, zwłaszcza rozległość koagulacji na krawędzi cięcia. Pożądana jakość cięcia zależy od zastosowania Karbonizacja Zwęglenie tkanki biologicznej Koagulacja plazmą argonową (APC) Bezkontaktowa koagulacja monopolarna. Przewodząca prąd plazma argonowa przewodzi prąd do tkanki. Skrót: APC, ang. Argon Plasma Coagulation. Koagulacja 1. Denaturacja białek. 2. Efekt elektrochirurgiczny, podczas którego białka ulegają ścięciu i tkanki kurczą się, co tym samym przyczynia się w znacznym stopniu do krzepnięcia krwi Krioablacja Usuwanie tkanki w wyniku wcześniejszej dewitalizacji pod wpływem mrożenia Krioadhezja Przywieranie (zawierających ciecz) tkanek lub materiałów pod wpływem mrożenia Kriobiopsja Pobranie tkanki metodą krioadhezji i jej późniejsze wydobycie Kriorekanalizacja Usunięcie zwężenia (stenozy) poprzez krioadhezję i następującą po niej ekstrakcję guza Kriochirurgia Dewitalizacja/ ablacja tkanki w wyniku mrożenia Martwica Patologiczna śmierć komórki Moc Energia na sekundę. Moc elektryczna jest iloczynem prądu i napięcia. Jednostka: wat (W) Oparzenie pod elektrodą neutralną Oparzenie skóry wskutek zbyt dużego wytwarzania ciepła przez nadmierną gęstość prądu pod lub na elektrodzie neutralnej Stent, wrastanie / przerastanie Tkanka guza, która wrosła w stent lub przerosła przez stent Termofuzja Scalenie tkanek przez koagulację Tkanka ziarninowa Porowata, grudowata tkanka, która powstaje tymczasowo podczas procesu gojenia Waporyzacja Odparowanie tkanki Wysoka częstotliwość W przypadku chirurgii prądem HF (elektrochirurgii) (norma IEC ) częstotliwość wynosząca co najmniej 200 khz. Skrót: HF, też RF (częstotliwość radiowa, ang. Radiofrequency) Zmiana Uszkodzenie, uraz lub zburzenie struktury anatomicznej Zwężenie egzofityczne Właściwie "wyrastający ponad powierzchnię". W bronchoskopii: tkanka, która rośnie do wewnątrz w obszarze endooskrzelowym 22

23 Piśmiennictwo PUBLIKACJE 1. Sheski FD, Mathur PN. Endobronchial electrosurgery: argon plasma coagulation and electrocautery. Semin Respir Crit Care Med Aug;25(4): Zenker M. Argon plasma coagulation. GMS Krankenhhyg Interdiszip Nov3;3(1):Doc15 3. Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, Hetzel J, Merk T, Wibmer T, Lepper PM, Krüger S. Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg Apr;139(4): Hetzel J, Eberhardt R, Herth FJ, Petermann C, Reichle G, Freitag L, Dobbertin I, Franke KJ, Stanzel F, Beyer T, Möller P, Fritz P, Ott G, Schnabel PA, Kastendieck H, Lang W, Morresi-Hauf AT, Szyrach MN, Muche R, Shah PL, Babiak A, Hetzel M. Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial biopsy: a multicentre trial. Eur Respir J Mar;39(3): Schumann C, Kropf C, Rüdiger S, Wibmer T, Stoiber KM, Lepper PM. Removal of an aspirated foreign body with a flexible cryoprobe. Respir Care Aug;55(8): Vergnon JM, Mathur PN. Cryotherapy for endobronchial disorders. Prog Respi. Res. Basel, Karger, 2000; 30: pp Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Place of cryotherapy, brachytherapy and photodynamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers. Eur Respir J Jul;28(1): Folch E, Mehta AC. Airway interventions in the tracheobronchial tree. Semin Respir Crit Care Med Aug;29(4): Review 16. Yılmaz A, Aktaş Z, Alici IO, Cağlar A, Sazak H, Ulus F. Cryorecanalization: keys to success. Surg Endosc May Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J Jun;27(6): Review 18. Hetzel J, Kumpf M, Hetzel M, Hofbeck M, Baden W. Cryorecanalization of an obstructed bronchial stent in a 12-year-old boy. Respiration. 2011;82(3): Rubinsky B. Cryosurgery. Annu Rev Biomed Eng. 2000;2: Review 20. J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, Raviv Y, Rosanov V, Kramer MR; Transbronchial cryo-biopsy in lung transplantation patients: First Report. Respirology Yarmus L, Akulian J, Gilbert C, Illei P, Shah P, Merlo C, Orens J, Feller-Kopman D; Cryoprobe Transbronchial Lung Biopsy in Lung Transplant Patients: A Safety Pilot. Chest Journal Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med Jun 15;169(12): Review 9. Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Prenzel R, Macha HN, Farin G. [Argon plasma coagulation in bronchology: a new method--alternative or complementary?]. Pneumologie Nov;54(11): Babiak A, Hetzel J, Krishna G, Fritz P, Moeller P, Balli T, Hetzel M. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration. 2009;78(2): Griff S, Ammenwerth W, Schönfeld N, Bauer TT, Mairinger T, Blum TG, Kollmeier J, Grüning W. Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagn Pathol Jun 16;6: Franke KJ, Theegarten D, Hann von Weyhern C, Nilius G, Brueckner C, Hetzel J, Hetzel M, Ruhle KH, Enderle MD, Szyrach MN. Prospective controlled animal study on biopsy sampling with new flexible cryoprobes versus forceps: evaluation of biopsy size, histological quality and bleeding risk. Respiration. 2010;80(2): Maiwand MO, Evans JM, Beeson JE. The application of cryosurgery in the treatment of lung cancer. Cryobiology Feb;48(1):55-61 PROSPEKTY I BROSZURY Prospekt produktu ERBECRYO Prospekt produktu VIO 200 D Prospekt produktu APC Podstawy elektrochirurgii Zastosowanie elektrochirurgii z praktycznymi wskazówkami APC w endoskopii elastycznej Więcej informacji: Aktualne informacje o produktach i zastosowaniu, oraz nasz katalog wyposażenia dodatkowego można znaleźć na stronie Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, Marx N, Babiak A. Cryorecanalization: a new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg.2004 May; 127(5):

24 Erbe Polska Sp. z.o.o. Al. Rzeczypospolitej 14 lok Warszawa Polska Tel Fax erbe-polska.com Erbe Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse Tuebingen Niemcy Tel Fax erbe-med.com Erbe Elektromedizin GmbH