Definicje i historia klasyfikacji stadiów infekcji HIV

Transkrypt

1 1 Definicje i historia klasyfikacji stadiów infekcji HIV Pierwsza robocza definicja AIDS powstała w CDC w roku 1982, jeszcze przed wykryciem czynnika etiologicznego choroby i pojawieniem się testów diagnostycznych, pozwalających na wykrycie obecności przeciwciał przeciwko wywołującemu go czynnikowi zakaźnemu1. Na jej podstawie AIDS rozpoznać można było, gdy u zdrowego wcześniej pacjenta, mającego mniej, niż 60 lat, rozpoznawano upośledzenie odporności, które nie było spowodowane chorobą nowotworową, kortykosterydoterapią lub niewydolnością nerek (kryterium A) oraz jedną z chorób wskazujących na upośledzenie odporności komórkowej (kryterium B), do których zaliczono wówczas następujące choroby: 1. Mięsak Kaposiego, 2. Chłoniak pierwotny, ograniczony do ośrodkowego układu nerwowego, 3. Zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub płuc spowodowane przez: Pneumocystis, Cryptococcus, Candida, Toxoplasma, Aspergillus, Strongyloides, wirus cytomegalii, Nocardia, Mucor, 4. Zapalenie przełyku spowodowane Herpes simplex, wirusem cytomegalii lub Candida sp., 5. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, 6. Przewlekłe ( utrzymujące się > 1 miesiąca) zmiany spowodowane Herpes simplex, 7. Przewlekłe (utrzymujące się > 1 miesiąca) zapalenie jelita cienkiego, wywołane Cryptosporidium, 8. Kokcydioidomykoza, histoplazmoza lub atypowe mykobakteriozy, rozsiane lub dotyczące ośrodkowego układu nerwowego. Rozpoznanie jednej z wymienionych wyżej chorób upoważniało do rozpoznania AIDS, pod warunkiem, iż ustalone było dostatecznie wiarygodnymi metodami (badaniami histologicznymi lub mikrobiologicznymi). Autorzy zaznaczyli, że ta robocza definicja nie obejmuje pełnego spektrum objawów AIDS, które mogą obejmować zupełny brak objawów, mimo laboratoryjnych dowodów upośledzenia odporności komórkowej, objawy nieswoiste, jak gorączka, chudnięcie, przewlekłe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, a także swoiste choroby, które nie wskazują dostatecznie na deficyt odporności komórkowej, by zostać włączone w monitorowanie częstości ich występowania, jak gruźlica, kandydoza jamy ustnej, półpasiec oraz nowotwory, które mogą powodować, ale mogą także być wynikiem deficytu immunologicznego, jak rzadkie chłoniaki (Burkitta lub rozsiane, niezróżnicowane chłoniaki non-hodgkin). W latach następnych powstawały również alternatywne systemy klasyfikacji. W roku 1986 Redfield i wsp. 2 opublikowali schemat klasyfikacji deficytu immunologicznego u zakażonych HIV, nazwanej Walter-Reed, w którym uwzględniono występowanie przewlekłej limfadenopatii, liczbę komórek CD4, stan odpowiedzi komórkowej organizmu, jak również obecność pleśniawek w jamie ustnej i infekcji oportunistycznych (tabela 1.). Klasyfikacja ta dotyczyła tylko dorosłych. Stadium WR0 tej klasyfikacji oznaczało istnienie dużego ryzyka zakażenia HIV (np. kontakty seksualne z osobą zakażoną). Stadia od WR1 do WR6 wymagały potwierdzenia infekcji HIV, a zmiany patologiczne, jak przewleka uogólniona limfadenopatia, obniżenie liczby komórek T-helper, częściowa lub całkowita anergia skórna i kandidiaza jamy ustnej musiały utrzymywać się przynajmniej przez 3 miesiące. Pojawienie się nowych objawów powodowało dodanie liter: K - w przypadku mięsaka Kaposiego, N - innych nowotworów, CNS - przy infekcjach ośrodkowego układu nerwowego, T - przy trombocytopenii, B - przy pojawieniu się gorączki powyżej 38oC przez 3 tygodnie, utracie > 10% wagi ciała w ciągu 3 miesięcy, nocne pocenie się utrzymujące się przez 3 miesiące lub trwającej dłużej, niż miesiąc biegunce. 1 Centers for Disease Control. Current trends update on acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) - United States. MMWR 1982; 31:507-8,513-4.

2 2 Tabela 1. Stadia infekcji HIV (wówczas HTLV-III/LAV) według klasyfikacji Walter Reed 2. Stadium Wykazanie obecności przeciwciał anty-hiv lub wirusa Przewlekła limfadenopatia Komórki T pomocnicze/ mm 3 Odporność komórkowa Pleśniawki jamy ustnej Infekcje oportunistyczne WR > 400 prawidłowa - - WR > 400 prawidłowa - - WR > 400 prawidłowa - - WR 3 + +/- < 400 prawidłowa - - WR 4 + +/- < 400 częściowa anergia skórna WR 5 + +/- < 400 całkowita anergia skórna i/lub pleśniawki WR 6 + +/- < 400 częściowa lub całkowita anergia skórna Zacieniono kryteria istotne dla kwalifikacji do kolejnych stadiów infekcji /- + Przewlekłą limfadenopatię definiowano jako powiększenie węzłów chłonnych w przynajmniej 2 miejscach poza okolicą pachwinową, o średnicy przynajmniej 1 cm, utrzymujące się dłużej, niż 3 miesiące. Odpowiedź komórkową definiowano jako odpowiedź skórną (naciek o średnicy minimum 5 mm) na przynajmniej 2 z 4 badanych antygenów: tężec, Trichophyton, świnka, Candida. Infekcje oportunistyczne obejmowały zapalenie płuc wywołane P. carinii, toksoplazmozę ośrodkowego układu nerwowego lub rozsianą, przewlekłą kryptosporidiozę, zapalenie przełyku wywołane Candida, rozsianą histoplazmozę, rozsianą lub obejmującą ośrodkowy układ nerwowy kryptokokozę, rozsianą atypową mykobakteriozę, gruźlicę pozapłucną, rozsianą nokardiozę, rozsiane zakażenie wirusem cytomegalii lub przewlekłe Herpes simplex. - Zarówno klasyfikacja CDC, jak i Walter Reed kończyła się rozpoznaniem AIDS. Justice i wsp. 3 próbowali stworzyć klasyfikację, w której na podstawie wskaźników prognostycznych podzielono AIDS na trzy stadia. Kryteria tego podziału przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Podział stadiów AIDS wg Justice 3. W momencie rozpoznania AIDS dla każdego z wymienionych kryteriów przyznawano 1 punkt: ciężka biegunka utrzymująca się przynajmniej od 2 tygodni lub albuminy < 2 g/dl, objawy neurologiczne lub psychiatryczne, jak np. splątanie, demencja, porażenia, dyzartria, afazja, napady padaczkowe, sztywność karku, nadwrażliwość na światło, parcjalne tętnicze ciśnienie tlenu 50 mmhg lub niższe, hematokryt poniżej 30%, liczba limfocytów poniżej 150/μl, liczba leukocytów < 2500/μl, liczba płytek krwi poniżej /μl. Na podstawie liczby punktów określono stadia AIDS związane z gorszym rokowaniem: Stadium I - 0 punktów, Stadium II - 1 punkt, Stadium III - od 2 do 7 punktów. Czas przeżycia pacjentów obserwowanych przez autorów klasyfikacji wynosił: w stadium I 11,6 miesiąca, w stadium II 5,1 miesiąca, w stadium III 2 miesiące. Jednakże ta klasyfikacja stadiów AIDS nie została przyjęta do powszechnego stosowania, poddano ją poważnej krytyce niemal natychmiast po opublikowaniu 4. Większość klasyfikacji stadiów infekcji HIV i AIDS powstawało w USA. Europejski projekt klasyfikacji stadiów AIDS opublikowano w roku Choroby definiujące AIDS podzielono, na podstawie danych o przeżyciu pacjentów w Europie, na: 2 Redfield RR, Wright DC, Tramont EC. The Walter Reed staging classification for HTLV-III/LAV infection. N Engl J Med 1986; 314: Justice AC, Feinstein AR, Wells CK. A new prognostic staging system for the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1989;320: Redfield RR, Tramont EC. Toward a better classification system for HIV infection. N Engl J Med 1989; 320:

3 3 umiarkowane (kandydoza przełyku, ograniczony do skóry mięsak Kaposiego, zapalenie płuc wywołane P. carinii, gruźlica pozapłucna), poważne (wszystkie inne choroby definiujące AIDS, poza chłoniakiem), bardzo poważne (chłoniak). Ryzyko śmierci, zgodnie z szacunkami autorów, rosło o 15% wraz z pojawieniem się każdego nowego schorzenia zaliczanego do umiarkowanych, o 89% dla każdej nowej ciężkiej choroby i aż o 535% przy pojawieniu się chłoniaka. Stopień zaawansowania AIDS określano poprzez obliczenie następującego wskaźnika: liczba punktów za chorobę wskaźnikową AIDS w zależności od jej zakwalifikowania minus najniższa liczba komórek CD4 od momentu rozpoznania AIDS. Ilość punktów przyznanych pacjentowi, a co za tym idzie stadium AIDS nie mogło zostać obniżone wraz z upływem czasu ze względu na użycie w obliczeniach najniższej, a nie ostatnio mierzonej, liczby komórek CD4. Ten system klasyfikacji przedstawiono w tabeli 3. Tabela 3. Europejski projekt systemu klasyfikacji stadiów AIDS 5. Punkty za rozpoznanie bardzo poważne * za rozpoznanie poważne + 20 za rozpoznanie umiarkowane - (minus) najniższa liczba komórek CD4/mm 3 od rozpoznania AIDS. System stopniowania AIDS stopień I - < 0 punktów, AIDS stopień II punktów, AIDS stopień III - > 100 punktów. * Ciężkość chorób definiujących AIDS określono a priori na podstawie przeżycia w Europie 6578 pacjentów z AIDS: - rozpoznanie poważne: kandiydoaza przełyku, mięsak Kaposiego, (skórny), zapalenie płuc wywołane P. carinii, gruźlica pozapłucna, - rozpoznanie poważne: wszystkie inne choroby definiujące AIDS, poza chłoniakiem, - rozpoznanie bardzo poważne: chłoniak. Również ten system klasyfikacji nie znalazł zastosowania w klinice AIDS. Klasyfikację stadiów infekcji HIV opracowali również eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), (Tabela 4.). Dołączono do niej skalę czynności (performance scale, oceniającą zdolność pacjenta do życia na podstawie wykonywania normalnych czynności życiowych i czasu spędzanego przez pacjenta w łóżku). Ta skala czynności stanowiła uproszczenie stosowanej przez wiele lat w początkach epidemii AIDS skali Karnofsky ego, używanej jeszcze niedawno w badaniach klinicznych. Wprowadzenie liczby bezwzględnej limfocytów czynić miało ją łatwiejszą do stosowania w krajach, gdzie niemożliwe jest obliczanie liczby komórek CD4. Tabela 4. Klasyfikacja WHO stadiów infekcji HIV 6. Laboratorium Klinika CD4/μl lub limfocyty/μl Grupa I bezobjawowa / PGL Grupa II wczesna Grupa III pośrednia Grupa IV późna > 500 lub > Stadium I Stadium I Stadium II Stadium IV lub Stadium II Stadium II Stadium III Stadium IV < 200 lub < Stadium III Stadium III Stadium IV Stadium IV Grupa I - okres bezobjawowy lub przewlekła uogólniona limfadenopatia; normalna aktywność. Grupa II - utrata < 10% wagi ciała, niewielkie objawy na skórze i błonach śluzowych, półpasiec w ciągu 5 lat, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych; okres objawowy, ale normalna aktywność. Grupa III - utrata > 10% wagi ciała, niewyjaśniona biegunka > 1 miesiąc, niewyjaśniona gorączka > 1 miesiąc, kandydoza jamy ustnej, leukoplakia włochata jamy ustnej, gruźlica płuc w ciągu 1 roku, ciężkie infekcje bakteryjne i/lub leżenie w łóżku < 50% dni poprzedniego miesiąca. Grupa IV - definitywne lub prawdopodobne rozpoznanie którejkolwiek z chorób definiujących AIDS zgodnie z klasyfikacją CDC (1987) i/lub leżenie w łóżku > 50% dni w poprzednim miesiącu. 5 Mocroft AJ, Johnson MA, Sabin CA i wsp. Staging system for clinical AIDS patients. Lancet 1995;346: Schechter MT, Le N, Craib KJP i wsp. Use of the Markov model to estimate the waiting times in a modified WHO staging system for HIV infection. J AIDS 1995;8:474-9.

4 4 Szacunkowa długość przeżycia pacjenta, w zależności od stadium choroby, wynosiła w/g tego systemu klasyfikacji: dla stadium I - 10,9 lat, dla stadium II - 8,2 lat, dla stadium III - 6,3 lat i dla stadium IV - 1,7 roku. Próbowano także konstruować systemy klasyfikacji opierające się na wynikach innych badań dodatkowych. Na przykład dla kohorty zakażonych HIV pacjentów w Vancouver (Kanada) obliczano wskaźnik N następująco: N = 0,006 (poziom IgA) + 0,0426 (poziom kompleksów immunologicznych) - 0,0008 (liczba limfocytów) + 0,8806 (obecność 2 lub więcej objawów klinicznych). Przy braku objawów klinicznych do ostatniego nawiasu równania wstawiano liczbę 0, jeśli występowały - liczbę 2. Objawy brane pod uwagę obejmowały gorączkę, chudnięcie, uczucie zmęczenia, biegunkę, bóle stawowe, pleśniawki jamy ustnej, półpasiec, kaszel niezwiązany z paleniem papierosów i duszność. W tym modelu odsetek pacjentów, u których AIDS rozpoznany zostanie w ciągu 5 lat wynosił 6,9%, gdy wskaźnik N wynosił -0,052 lub mniej, 18,8% przy N między -0,052 a 0,73 i 56,5% przy N 0,73 i wyższym 7. Żadna z przedstawionych klasyfikacji nie wyczerpywała złożoności przebiegu infekcji HIV, nie weszła więc do powszechnego stosowania. Stosowane najbardziej powszechnie klasyfikacje CDC zmieniano wielokrotnie. Kolejna, obejmująca większość chorób związanych z HIV, powstała w roku Dotyczyła już ona osób, u których potwierdzono zakażenie HIV. Objawy związane z infekcją podzielone zostały na 4 grupy, określane cyframi rzymskimi, do których przypisano schorzenia, oznaczane literami od A do E. W kategorii klinicznej C znajdowały się zarówno schorzenia wskaźnikowe AIDS (oznaczane jako C1), jak i inne, mające związek z zakażeniem HIV (C2). Klasyfikacja ta wyglądała następująco: Grupa I: ostra infekcja HIV, Grupa II: brak objawów związanych z zakażeniem, Grupa III: przetrwała, uogólniona limfadenopatia, Grupa IV: objawy związane z zakażeniem HIV, inne niż limfadenopatia: A - objawy ogólne: gorączka utrzymująca się dłużej, niż miesiąc, niezamierzone chudnięcie > 10% wyjściowej masy ciała, biegunka utrzymująca się ponad 1 miesiąc przy braku innych chorób mogących uzasadnić wystąpienie objawów; B - choroby neurologiczne: demencja, mielopatia, neuropatia obwodowa przy braku chorób lub stanów innych, niż infekcja HIV, mogących uzasadnić te objawy, C1 - choroby definiujące AIDS: zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carinii, przewlekła kryptosporidioza, toksoplazmoza, pozajelitowa strongyloidoza, izosporiaza, candydoza (przełyku, oskrzeli, płuc), kryptokokoza, histoplazmoza, zakażenie Mycobacterium avium complex lub kansasii, wirusem cytomegalii, przewlekłe lub rozsiane wirusem Herpes simplex, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. C2 - inne choroby: leukoplakia włochata jamy ustnej, półpasiec obejmujący wiele dermatomów, nawracająca posocznica salmonellozowa, nocardiosis, tuberculosis i kandydoza jamy ustnej. D - nowotwory: mięsak Kaposiego, chłoniak nieziarniczy, chłoniak pierwotny mózgu. E - inne objawy związane z infekcją HIV. Klasyfikację tę zrewidowano ponownie w roku Dopuszczono rozpoznanie AIDS u osoby, u której nie wykonano testu anty-hiv lub wynik testu był nieokreślony, u której wystąpiła choroba definiująca AIDS, nie mająca u podłoża innej 7 Schechter MT, Craib KJP, Le N i wsp. Progression to AIDS and predictors of AIDS in seroprevalent and seroincident cohorts of homosexual men. AIDS 1989; 3: Centers for Disease Control. Current trends classification system for human T-lymphotropic virus type III / lymphadenopathy - associated virus infection. MMWR 1986;35: Centers for Disease Control. Revision of the CDC surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1987;36,Suppl.1:3:15.

5 5 przyczyny upośledzenia odporności (pacjent, którego dotyczyło rozpoznanie nie przyjmował dużych dawek lub długo kortykosterydów lub innego leczenia immunosupresyjnego, cytotoksycznego w czasie 3 miesięcy poprzedzających wystąpienie choroby wskaźnikowej, nie miał też jednej z następujących chorób rozpoznanych w ciągu 3 miesięcy poprzedzających pojawienie się choroby wskaźnikowej: choroba Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze inne, niż pierwotny chłoniak mózgu, białaczka limfocytarna, stwardnienie rozsiane, inny nowotwór tkanki limforetikulocytarnej lub histiocytarnej, limfadenopatia angioimmunoblastyczna, albo deficytów immunologicznych nabytych, nietypowych dla HIV (jak hipogammaglobulinemia) lub wrodzonych deficytów immunologiznych. Dla pacjentów, u których nie stwierdzono obecności przeciwciał anty-hiv, a wykluczono wymienione wyżej przyczyny upośledzenia odporności, AIDS rozpoznawać należało wówczas, gdy wystąpiło zapalenie płuc wywołane przez P.carinii, rozpoznane definitywną metodą lub któraś z chorób wskaźnikowych AIDS, rozpoznana nie dającą się podważyć metodą, a liczba CD4 u pacjenta wynosiła < 400/mm 3. Chorobami wskaźnikowymi AIDS w przypadku braku potwierdzenia zakażenia HIV były: kandydoza przełyku, krtani, oskrzeli lub płuc, kryptokokoza pozapłucna, kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się ponad 1 miesiąc, choroba cytomegalowirusowa innych narządów, niż wątroba, śledziona lub węzły chłonne u osoby mającej więcej, niż 1 miesiąc życia, zakażenie wirusem Herpes simplex powodujące owrzodzenia skóry lub błon śluzowych utrzymujące się ponad miesiąc, lub zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku, niezależnie od czasu trwania u osoby mającej więcej, niż 1 miesiąc życia, mięsak Kaposiego u osoby mającej mniej, niż 60 lat, pierwotny chłoniak mózgu u osoby mającej mniej, niż 60 lat, limfoidalne śródmiąższowe zapalenie płuc i/ albo płucna hiperplazja limfoidalna u dziecka poniżej 13 roku życia, rozsiana choroba (o innej lokalizacji lub równocześnie z zajęciem płuc, skóry, lub szyjnych węzłów chłonnych) spowodowana MAC lub Mycobacterium kansasii, zapalenie płuc wywołane P. carinii, postępująca wieloogniskowa encefalopatia, toksoplazmoza mózgu u pacjenta powyżej 1 miesiąca życia. W definicji tej dla pacjentów z laboratoryjnymi dowodami zakażenia HIV do listy chorób wskaźnikowych AIDS dodano: encefalopatię HIV i zespół wyniszczenia. W roku 1992 CDC opublikowało kolejną, jak dotąd ostatnią, rewizję klasyfikacji, zmieniając i upraszczając podział na stadia zakażenia HIV 10. Podkreślono w niej znaczenie oznaczania bezwzględnej liczby limfocytów CD4, rozszerzając definicję AIDS na pacjentów z ich liczbą < 200/ml krwi, niezależnie od ich stanu klinicznego. Do chorób definiujących AIDS dodano także gruźlicę płuc, nawracające bakteryjne zapalenia płuc i inwazyjny rak szyjki macicy. Gruźlicę płuc włączono do definicji, gdyż immunosupresja spowodowana HIV zwiększa prawdopodobieństwo reaktywacji latentnej infekcji, a epidemia HIV przyczyniła się do wzrostu zachorowań na gruźlicę, którym można zapobiegać. Z kolei nawracające zapalenia płuc (2 epizody lub więcej w ciągu 12 miesięcy) dodano, gdyż okazały się one wiodącą przyczyną zachorowań i śmierci wśród zakażonych HIV. Rak szyjki macicy został dodany do klasyfikacji, gdyż u kobiet zakażonych HIV wykazano częstsze pojawianie się dysplazji szyjki macicy, związane z immunosupresją powodowaną przez wirus. Możliwe jest zapobieganie rozwojowi tej postaci raka, a włączenie jej do nowej klasyfikacji podkreśla ogromne znaczenie opieki ginekologicznej nad zakażonymi HIV kobietami. Klasyfikacja wymaga laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia HIV. Taki podział stadiów zakażenia HIV obowiązuje w USA od roku. W Europie definicję AIDS poszerzono o wymienione trzy choroby wskaźnikowe, nie wprowadzono jednak kryterium laboratoryjnego, między innymi ze względu na niedostateczną standaryzację pomiarów limfocytów CD4 + oraz brak powszechnej dostępności tych pomiarów. Uznano także, iż postawienie rozpoznania AIDS u osoby nie mającej żadnych objawów klinicznych zakażenia HIV pociąga za sobą zbyt poważne konsekwencje psychologiczne i socjalne 11. Klasyfikacja obowiązuje w większości krajów europejskich od lipca 1993 roku, także w Polsce. 10 Centers for Disease Control and Prevention revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41:1-19.

6 6 Ten system klasyfikacji obejmuje kryteria kliniczne (A, B i C) i laboratoryjne (1, 2 i 3), (Tabela 5.). Zgodnie z tą klasyfikacją w Polsce AIDS rozpoznać można, jeśli u osoby z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem HIV (dwukrotnie dodatni test EIA i dodatni wynik testu Western blot) wystąpią objawy przynajmniej jednej choroby znajdującej się na liście chorób wskaźnikowych, to znaczy mieszczące się w kategorii klinicznej C. Choroba wskaźnikowa AIDS powinna być rozpoznana w sposób definitywny (wskazania dla definitywnego rozpoznawania tych schorzeń przedstawiono w tabeli 6.). Dopuszczono także prawdopodobne metody diagnostyczne, które przedstawiono w tabeli 7. Tabela 5. Klasyfikacja stadiów infekcji HIV w/g Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1992 r. 8. Kryteria laboratoryjne (komórki CD4 + ) A bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV lub PGL* Kryteria kliniczne B choroba objawowa, stany nie należące do A lub C C choroby wskaźnikowe AIDS 1. > 500/μl (> 29%) A1 B1 C /μl (14-28%) A2 B2 C2 3. < 200/μl (< 14%) A3 B3 C3 * PGL- presistent generalised lymphadenopathy - przetrwała uogólniona limfadenopatia. Kategoria kliniczna A Kategoria kliniczna B Kategoria kliniczna C 1. bezobjawowe zakażenie HIV, 2. przetrwała uogólniona limfadenopatia, 3. ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) z towarzyszącymi objawami lub ostra infekcja HIV w wywiadzie. 1. objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przynajmniej przez miesiąc, jak gorączka > 38,5 o C lub biegunka utrzymująca się 1 miesiąc, 2. choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane są ropniami jajników lub jajowodów, 3. angiomatosis bacillaris, 4. kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przewlekle nawracająca lub źle reagująca na leczenie), 5. dysplazja, rak szyjki macicy (in situ), 6. infekcja Herpes zoster ( > 2 dermatomy, > 2 epizody), 7. idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna, 8. listerioza, 9. leukoplakia włochata jamy ustnej, 10. neuropatie obwodowe, 11. inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej. 1. bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc (2 lub więcej epizodów w czasie 12 miesięcy) *, 2. posocznica salmonellozowa, nawracająca, 3. zakażenie M. tbc - płuc * lub pozapłucne, 4. zakażenie innymi gatunkami lub niezidentyfikowanymi dotąd mykobakteriami, 5. kandydoza przełyku, 6. kandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc, 7. zapalenie płuc spowodowane P. carinii, 8. histoplazmoza (pozapłucna lub rozsiana) 9. kokcydioidomykoza (pozapłcna lub rozsiana), 10. isosporiaza (biegunka utrzymująca się 1 miesiąc), 11. kryptosporidioza (biegunka utrzymująca się 1 miesiąc), 12. toksoplazmoza mózgu, 13. zakażenie Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenia (utrzymujące się 1 miesiąc), zapalenia płuc, przełyku, 14. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, 15. zakażenie wirusem cytomegalii: zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi), 16. encefalopatia związana z zakażeniem HIV, 17. zespół wyniszczenia spowodowany HIV, 18. mięsak Kaposiego, 19. chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta, lub pierwotny mózgu, 20. inwazyjny rak szyjki macicy*. * jednostki dodane do klasyfikacji w roku Definicja AIDS w Polsce obejmuje stadia C1, C2 i C3 W USA rozpoznaje się AIDS także u osób mieszczących się w stadiach A3, B3 (niezależnie od stadium klinicznego) i C3. Tabela 6. Metody decydujące o definitywnym rozpoznaniu schorzeń wskazujących na AIDS. Choroby Kryptosporidioza Isosporiaza Mięsak Kaposiego Chłoniaki Zapalenie płuc wywołane przez P. carinii Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia Toksoplazmoza Rak szyjki macicy Metody diagnostyczne Badania mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne) Oglądanie w badaniu endoskopowym (albo autopsyjnym), lub badanie mikroskopowe 11 Park RAA. European AIDS definition. Lancet 1992;339: 671.

7 7 Kandydoza Kokcidioidomykoza Kryptokokoza Zakażenie wirusem cytomegalii Zakażenie wirusem Herpes simplex Histoplazmoza Gruźlica Inne mykobakteriozy Salmonelloza Encefalopatia (demencja) związana z zakażeniem HIV Zespół wyniszczenia w przebiegu infekcji HIV (HIV wasting syndrome) Nawracające zapalenia płuc (histologiczne lub cytologiczne) próbki pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki (w tym zeskrobin powierzchni błony śluzowej), ale nie hodowla. Badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne), hodowla lub wykrycie antygenu w próbce pobranej bezpośrednio ze zmienionej tkanki lub płynu pochodzącego z tej tkanki Hodowla Kliniczne stwierdzenie dysfunkcji ruchowych lub umysłowych, przeszkadzających w wykonywaniu codziennych czynności, nasilających się w ciągu tygodni lub miesięcy, przy braku innych schorzeń, poza infekcją HIV, które mogłyby taki stan tłumaczyć. Dla wykluczenia innych chorób powinno zostać wykonane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i badania obrazowe mózgu (tomografia komputerowa lub magnetyczny rezonans jądrowy) lub badanie sekcyjne. Niezamierzona utrata wagi > 10% wagi wyjściowej oraz/albo przewlekła biegunka (przynajmniej 2 luźne stolce na dobę) lub przewlekłe osłabienie i udokumentowana gorączka (przez > 30 dni, ciągła lub przerywana) przy braku chorób towarzyszących, innych niż choroba HIV. Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu roku), ostre (nowe zmiany w rtg płuc, niewystępujące wcześniej) zapalenie płuc rozpoznane przez: a) hodowlę (lub inne swoiste metody diagnostyczne) i b) rtg cechy zapalenia płuc; przypadki nie mające potwierdzenia czynnika etiologicznego dla jednego z epizodów powinny być uznane za prawdopodobne. Tabela 7. Zalecenia dla rozpoznawania schorzeń wskazujących na AIDS (kryteria prawdopodobne). Choroby Kandydoza przełyku Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki Mykobakteriozy Mięsak Kaposiego Zapalenie płuc wywołane P. carinii Nawracające zapalenia płuc Toksoplazmoza mózgu Gruźlica płuc Kryteria prawdopodobne a) wystąpienie bólu zamostkowego przy połykaniu b) kandydoza jamy ustnej rozpoznana przez stwierdzenie białych kępek lub blaszek (plaques) na zaczerwienionym podłożu lub przez mikroskopowe stwierdzenie filamentów mycelium grzyba z próbki zeskrobanej ze śluzówki jamy ustnej, bez uprzedniej hodowli. Stwierdzenie charakterystycznych zmian w kolejnych badaniach oftalmologicznych (np. dyskretne, ostro odgraniczone zbielenia, rozprzestrzeniające się odśrodkowo wzdłuż naczyń krwionośnych, narastające przez wiele miesięcy i często występujące wraz z zapaleniem naczyń siatkówki, wybroczynami i martwicą). Zejściem procesu chorobowego jest zbliznowacenie siatkówki i zanik z pozostawieniem plamkowatego przebarwienia nabłonka. Badanie mikroskopowe próbek kału lub płynów ustrojowych (które w normalnych warunkach są jałowe) lub tkanki z miejsca innego, niż płuca, skóra, węzły chłonne szyi lub wnęki płuca, wykazujące obecność prątków kwasoopornych gatunku nie zidentyfikowanego w hodowli. Charakterystyczny obraz makroskopowy rumieniowych lub fioletowo podbarwionych zmian grudkowatych (plaque-like) na skórze lub błonach śluzowych. (Uwaga: klinicyści, którzy widzieli niewiele przypadków mięsaka Kaposiego nie powinni podejmować się nawet przybliżonego rozpoznawania zmian). a) b) c) W wywiadzie- duszność wysiłkowa lub suchy kaszel w ciągu ostatnich 3 miesięcy rozległe obustronne nacieki śródmiąższowe w rtg lub wynik badania scyntygraficznego płuc, wskazujący na rozległe, obustronne zajęcie płuc hipoksemia krwi tętniczej - po 2 <70 mmhg lub zmniejszona pojemność dyfuzyjna płuc (< 80% normy) lub zwiększenie gradientu pęcherzykowo - tętniczego tlenu d) brak dowodów istnienia bakteryjnego zapalenia płuc. Nawracające (więcej, niż 1 epizod w ciągu 12 miesięcy) ostre zapalenie płuc (nowe objawy, dowody rtg nieobecne wcześniej), rozpoznane na podstawie objawów klinicznych lub rtg przez lekarza pacjenta. a) świeże ogniskowe zaburzenia neurologiczne, wskazujące na zmiany w obrębie czaszki lub upośledzenie świadomości b) wykazanie przez CT lub MRI zmiany wykazującej mass effect lub rtg - ulegającej wzmocnieniu po podaniu kontrastu c) obecność przeciwciał anty-t. gondii lub korzystny wynik leczenia typowego dla toksoplazmozy. Gdy nie jest dostępne potwierdzenie bakteriologiczne - na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego. Zasadą wszystkich klasyfikacji (dotyczyło to także przedstawionych wcześniej) jest, iż pacjent raz zaliczony do bardziej zaawansowanego stadium infekcji nie może być przesunięty do stadium wcześniejszego w przypadku poprawy stanu klinicznego lub wyników badań laboratoryjnych. W pierwszych latach epidemii AIDS często używano określenia zespół związany z AIDS (ang. AIDS-related complex - ARC) lub pre-aids. Brak było powszechnie akceptowanej definicji tego stadium zakażenia, zgadzano się jedynie, iż

8 8 ARC obejmowało objawy chorobowe i wyniki badań laboratoryjnych, będące z dużym prawdopodobieństwem konsekwencją zakażenia HIV i spowodowanego przez wirus deficytu immunologicznego, nie upoważniające jednak do rozpoznania AIDS. Od wielu już lat nie używa się tego określenia. Pojawienie się objawów lub schorzeń związanych z zakażeniem HIV, a nie znajdujących się na liście chorób wskaźnikowych AIDS, kończy bezobjawowy okres infekcji. Choroby te znajdują się na liście B obowiązującej obecnie klasyfikacji stadiów zakażeń HIV. Klasyfikacja stadiów infekcji HIV użyteczna jest do celów nadzoru epidemiologicznego. Nie służy, zwłaszcza w erze silnie działających leków antyretrowirusowych, do prognozowania przebiegu zakażenia. Dorota Rogowska-Szadkowska, 14 czerwca 2006r.