Opis przypadku Case report
|
|
- Rafał Nawrocki
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 NOWOTWORY Journal of Oncology 2010 volume 60 Number Opis przypadku Case report Operować czy nie operować? Leczenie chorego z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i nieoperacyjnym guzem płuca opis przypadku i przegląd literatury Konrad Wroński, Tomasz Westfal, Marek Kotala, Roman Bocian, Dariusz Pakuła Jednoczasowe występowanie tętniaka aorty brzusznej i raka płuca występuje rzadko w praktyce klinicznej (mniej niż 1% wszystkich leczonych przypadków). Leczenie chorych z jednoczesnym pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i nieoperacyjnym nowotworem złośliwym wciąż budzi wiele kontrowersji na całym świecie. Pęknięty tętniak aorty brzusznej stanowi bezpośrednie zagrożenie życia dla chorego. Część autorów uważa, że w przypadku chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i nieoperacyjnym nowotworem nie powinno się wykonywać operacji ratującej życie chorego, a jedynie zapewnić mu godną śmierć. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek 84-letniego chorego, leczonego chirurgicznie z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej, u którego wcześniej rozpoznano nieoperacyjny guz płuca. W artykule dokonano przeglądu literatury dotyczącej tego problemu, a także poruszono aspekt etyczny i prawny. The treatment of a patient suffering from a ruptured abdominal aortic aneurysm and inoperative lung tumor case report and review of literature A simultaneous case of abdominal aortic aneurysm and lung cancer occurs rarely in clinical practice (fewer than 1% of all cases treated). Treating patients with a simultaneous ruptured abdominal aortic aneurysm and inoperable lung cancer still arouses a great deal of controversy throughout the world. A ruptured abdominal aortic aneurysm poses immediate danger to the patient s life. Several authors express the opinion that in case of a ruptured abdominal aortic aneurysm and inoperative lung cancer life-saving surgery should not be undertaken, and state that the doctor should let the patient die with dignity. In the following article we present the case of an 84year-old patient who, having been diagnosed earlier with an inoperative lung tumor, underwent surgery because of a ruptured abdominal aortic aneurysm. We also present a review of literature concerning this issue and discusses its ethical and legal aspects. Słowa kluczowe: pęknięty tętniak aorty brzusznej, guz płuca, nieoperacyjny, leczenie, etyczne i prawne problemy Key words: ruptured abdominal aortic aneurysm, lung tumor, inoperable, treatment, ethical and legal problems Wstęp Na całym świecie z roku na rok wzrasta liczba rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej. Tętniaki najczęściej występują u osób w wieku powyżej 65 lat, a częstość ich występowania u mężczyzn jest od 3 do 8 razy większa niż u kobiet [1-4]. Jednoczasowe występowanie u pacjenta choroby nowotworowej i tętniaka aorty brzusznej występuje w praktyce klinicznej rzadko, jednak ze względu na coraz większą liczbę zachorowań na nowotwory, wzrost liczby osób w wieku powyżej 65 lat oraz coraz doskonalszymi i prostszymi metodami diagnostycznymi, lekarze coraz Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr M. Pirogowa w Łodzi częściej będą spotykać się z pacjentami, u których jednoczasowo występuje tętniak aorty brzusznej i choroba nowotworowa [5-8]. Prawdopodobieństwo wystąpienia u chorego pękniętego tętniaka aorty brzusznej i nieoperacyjnego raka płuc jest coraz większe. Rak płuca jest obecnie na pierwszym miejscu pod względem zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów na świecie. W Polsce rak piersi stanowi najczęstszą przyczynę zgonu na nowotwór wśród mężczyzn i drugą po raku sutka wśród kobiet. Mimo, iż skuteczność leczenia chorych z rakiem płuca jest coraz większa, to wyniki leczenia są wciąż niezadowalające ze względu na dużą liczbę chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym. Szacuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia jednocześnie tętniaka aorty brzusznej i raka płuca jest małe i wynosi mniej niż 1% wszystkich leczonych chorych z powodu tętniaka aorty brzusznej (9).
2 220 Ryc. 1. Obraz przedstawiający przeglądowy skan, wykonany podczas tomografii komputerowej klatki piersiowej, przedstawiający w szczycie płuca prawego niejednorodną masę guzowatą i poszerzone śródpiersie Na świecie toczy się dyskusja, jak i czy leczyć chorych z jednoczasowym pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i zaawansowaną chorobą nowotworową. Opis przypadku Chory w wieku 80 lat został przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr M. Pirogowa w Łodzi z objawami odpowiadającymi pękniętemu tętniakowi aorty brzusznej. Pacjent był w stanie ogólnym ciężkim, ale przytomny i w kontakcie słowno-logicznym. W wywiadzie chory 2 miesiące wcześniej miał zdiagnozowanego tętniaka aorty brzusznej. Miesiąc wcześniej chory, nałogowy palacz, został przyjęty do Oddziału Pulmunologii z powodu bólów w klatce piersiowej, trwających od 2 tygodni. W trakcie obserwacji klinicznej i radiologicznej u chorego rozpoznano nieoperacyjny guz prawego płuca (T2N3M0). W wykonanej jednofazowej tomografii komputerowej Ryc. 2. Obraz z jednofazowej tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem, przedstawiający w szczycie płuca prawego niejednorodną masę guzowatą wielkości 45 x 36 mm, łączącą się z opłucną i otoczoną szeroką warstwą zagęszczeń miąższowych
3 221 Ryc. 3. Obraz z jednofazowej tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem, przedstawiający powiększone masy węzłowe klatki piersiowej z kontrastem u chorego w szczycie płuca prawego stwierdzono niejednorodną masę guzowatą, wielkości 45 x 36 mm, łączącą się z opłucną i otoczoną szeroką warstwą zagęszczeń miąższowych (Ryc. 1 i 2). W badaniu uwidoczniono powiększone masy węzłowe wielkości 67 x 65 mm, obejmujące węzły chłonne wnęki prawej, podostrogowe, obustronnie przytchawicze dolne, przytchawicze górne po stronie prawej, które zwężały oskrzele główne prawe i opierały się o prawą tętnicę płucną, modelując także przebieg żyły nieparzystej (Ryc. 3 i 4). Stwierdzono również powiększone węzły chłonne okołoaortalne 53 x 41 mm oraz okna aortalnopłucnego 27 x 15 mm. W obrębie uwidocznionego kośćca patologicznej przebudowy nie stwierdzono. W wykonanej bronchofiberoskopii w krtani nie stwierdzono zmian patologicznych, prawoboczna ściana dolnego odcinka tchawicy była wpuklona do światła przez ucisk z zewnątrz. Ostroga główna ostra była ustawiona w osi, natomiast ujścia górnopłatowe prawe były zwężone i nacieczone. Z okolicy ujścia do płata górnego prawego pobrano wymaz i wycinki. Obraz z badania przemawiał za naciekiem nowotworowym. Z badania histopatologicznego: uzyskano jedynie informację, że materiał był niediagnostyczny. Diagnostyka guza płuca prawego została niedokończona w związku z objawami odpowiadającymi pękniętemu tętniakowi aorty brzusznej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych krwi u chorego stwierdzono: obniżone wartości krwinek czerwonych ( /μL) i hemoglobiny (8,1 g/dl), a także nieznacznie podwyższony mocznik (46 mg/dl) i kreatyninę (1,7 mg/dl). Poziom glukozy wynosił 418 mg/dl. Poziom białych krwinek wynosił /μL. Ryc. 4. Obraz z jednofazowej tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem, przedstawiający powiększone masy węzłowe tuż poniżej ostrogi głównej
4 222 Ryc. 5. Obraz z przeglądowej tomografii komputerowej brzucha, przedstawiający krwiak w przestrzeni pozaotrzewnowej, okalający aortę brzuszną na wysokości odejścia tętnic nerkowych W wykonanym badaniu przeglądowym TK jamy brzusznej stwierdzono, poniżej odejścia tętnic nerkowych, tętniak aorty brzusznej o średnicy około 80 mm z krwiakiem w przestrzeni pozaotrzewnowej, okalającym aortę szerokością do 55 mm i schodzący do miednicy małej po stronie prawej (Ryc. 5, 6 i 7). Stwierdzono także tętniak tętnicy biodrowej wspólnej prawej o szerokości 73 mm i tętniak tętnicy biodrowej wspólnej lewej o szerokości 48 mm (Ryc. 8). Wobec powyższego chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym. Cięciem pośrodkowym, przebiegającym od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, otworzono jamę brzuszną. Stwierdzono pęknięty tętniak aorty brzusznej do wolnej jamy otrzewnej i olbrzymi tętniak tętnicy bio- Ryc. 6. Obraz z przeglądowej tomografii komputerowej brzucha, przedstawiający tętniaka aorty brzusznej szerokości około 80 mm, z krwiakiem w przestrzeni pozaotrzewnowej
5 223 Ryc. 7. Obraz z przeglądowej tomografii komputerowej brzucha, przedstawiający tętniaka aorty brzusznej, z krwiakiem w przestrzeni pozaotrzewnowej, okalającym aortę szerokością do 55 mm drowej wspólnej prawej i mniejszy tętniak tętnicy biodrowej wspólnej lewej. Po zaklemowaniu aorty brzusznej, zamknięto szwem ciągłym ujścia tętnic biodrowych wspólnych. Wszczepiono protezę rozwidloną aortalnodwuudową, po stronie prawej koniec do boku tętnicy udowej wspólnej, po stronie lewej koniec do końca tętnicy głębokiej uda. Ujście tętnicy udowej powierzchownej lewej zrekonstruowano protezą wszytą koniec do końca, a następnie koniec do boku ramienia protezy. Po zabiegu operacyjnym tętna były wyczuwalne w pachwinach. U chorego wszczepiono protezę aortalną prostą typu Gelsoft 14x7. Czas trwania zabiegu operacyjnego wynosił 150 minut. Czas zaklemowania aorty 40 minut. Utrata krwi podczas operacji wyniosła 7000 ml. Po zabiegu operacyjnym chory planowo nie został wybudzony i został przewieziony do Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej celem wyrównania zaburzeń i dalszego leczenia. Pomimo prowadzonego leczenia stan ogólny chorego pozostawał bardzo ciężki. Chory nie odzyskał przytomności. Pomimo stymulacji farmakolo- Ryc. 8. Obraz z przeglądowej tomografii komputerowej brzucha, przedstawiający tętniaki tętnicy biodrowej wspólnej prawej (73 mm) i lewej (48 mm), z otaczającym je krwiakiem
6 224 gicznej diureza u pacjenta była zaburzona. W 2. dobie po wykonanym zabiegu operacyjnym chory zmarł. Dyskusja W 1954 r. doktor Gerbode wykonał pierwszą skuteczną operację pękniętego tętniaka aorty brzusznej, ale mimo wielu lat, jakie upłynęły od tamtego czasu, średnia śmiertelność wśród chorych z pękniętym tętniakiem jest wciąż wysoka i wynosi około 50% [10, 11]. Śmiertelność w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej u osób w wieku powyżej 80 lat wynosi około 92% [12-14]. Wyniki leczenia chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej zależą od bardzo wielu czynników między innymi od doświadczenia chirurga, jak również od ogólnego stanu chorego, przyjmowanego w trybie pilnym do oddziału chirurgii naczyniowej [15-17]. Pomimo, iż wyniki leczenia chorych z pękniętymi tętniakami aorty brzusznej są wciąż niezadowalające, uważa się, że pacjent w każdym wieku i stanie ogólnym powinien być poddany zabiegowi operacyjnemu. W ostatnich latach coraz częściej słychać opinie, iż w niektórych sytuacjach chirurdzy powinni odstąpić od wykonania zabiegu operacyjnego i pozwolić choremu z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej umrzeć w spokoju i godności. Obecnie istnieje pięć niezależnych czynników przedoperacyjnych, które bardzo mocno korelują ze śmiertelnością po operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Do tych czynników zaliczamy: wiek: powyżej 76 roku życia, anemia (HGB < 9 g/dl), utrata przytomności po przyjęciu do szpitala, niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu EKG, poziom kreatyniny > 0,19 mmol/l [18]. Ryzyko zgonu chorego z pękniętym tętniakiem zależy od ilości wyżej wymienionych czynników, występujących u takiego chorego. W przypadku wystąpienia jednego czynnika ryzyko zgonu wynosi 37%, dwóch czynników 72%, a trzech lub więcej 100% [18]. Część lekarzy uważa, że stwierdzenie u chorego, podczas operacji z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej, zaawansowanego procesu nowotworowego powinno skutkować wykonaniem tylko laparotomii i odstąpieniem od dalszych działań leczniczych [19-21]. W pracy Prance a i wsp. [20], opublikowanej w 1999 r. w prestiżowym czasopiśmie European Journal Vascular and Endovascular Surgery, opisano chorego z jednoczasowym pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i rozpoznanym wcześniej rakiem oskrzeli. U tego chorego lekarze wdrożyli tylko leczenie zachowawcze i przeciwbólowe po to, aby chory mógł umrzeć w spokoju przy rodzinie, gdyż stwierdzono, iż nie było żadnych szans powodzenia zabiegu operacyjnego. W bazie Pubmed znajdują się artykuły, w których przedstawione są wyniki leczenia w trybie planowym chorych z jednoczesnym tętniakiem aorty brzusznej i rakiem płuca. W pracy Borzellino G. i wsp. [9] przedstawiono wyniki leczenia chorych z jednoczesnym tętniakiem aorty brzusznej i rakiem płuca w latach Autorzy zwracają uwagę, iż chorzy byli w stanie ogólnym dość dobrym, ale ryzyko powikłań i zgonu w przypadku wykonania jednoczesnej operacji u tych pacjentów jest bardzo wysokie. U większości chorych (13) wykonano zabieg operacyjny w dwóch etapach, z tym, że jako pierwsza została przeprowadzona operacja tętniaka aorty brzusznej [14]. Pomimo, iż postępowanie lecznicze i stan chorych w przypadku operacji tętniaka aorty brzusznej w trybie planowym jest inne niż w przypadku pękniętego tętniaka aorty brzusznej, większość autorów uważa, że tacy chorzy z jednoczasowy tętniakiem i rakiem płuca wymagają szczególnej opieki przed- i pooperacyjnej, a nowotwór płuca jest niezależnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia zabiegu operacyjnego [22-26]. W opisanym przez nas przypadku, zespół chirurgów podczas dyżuru stwierdził, iż należy wykonać u chorego zabieg operacyjny w trybie pilnym. Rokowanie u tego chorego przy przyjęciu do szpitala było złe (wiek, anemia, podwyższony poziom kreatyniny, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu EKG). Guz płuca prawego prawdopodobnie nowotworowy stanowił dodatkowy niezależny czynnik niepowodzenia podjętego leczenia chirurgicznego. Gdyby nawet nie brać pod uwagę guza płuca prawego, to prawdopodobieństwo zgonu u chorego według Glasgow Aneurysm Score wynosiło 100% [27]. Prawne i etyczne aspekty leczenia chorych Zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, każdy lekarz jest zobowiązany do udzielenia pomocy choremu w każdym przypadku, kiedy zwłoka może spowodować utratę życia. Odpowiednie przepisy zostały zapisane w artykule 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki., w artykule 69 Kodeksu Etyki Lekarskiej: Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy. i artykule 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej: Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. W żadnej ustawie nie znajdują się zapisy, które pozwalałyby lekarzowi na odstąpienie od czynności ratowania ludzkiego życia. Zgodnie z polskim prawem, lekarz ma obowiązek wykonania zabiegu operacyjnego w odpowiednim czasie czyli wtedy, gdy wykonanie zabiegu operacyjnego związane jest z osiągnięciem najlepszego oczekiwanego skutku. W przypadku leczenia chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i zaawansowanym procesem nowotworowym, z przerzutami do innych narządów, istnieje
7 225 pytanie, czy lekarz powinien za wszelką cenę ratować takiego pacjenta, wszczepiając mu protezę aortalną, jednocześnie narażając go na dodatkowe cierpienie? Ten dylemat wciąż nie jest rozstrzygnięty i budzi bardzo wiele kontrowersji wśród specjalistów. Lekarze i etycy uważający, że w przypadku operacji pękniętego tętniaka aorty brzusznej, gdzie stwierdza się zaawansowany proces nowotworowy (nieoperacyjny guz) z przerzutami do innych narządów lub u chorego z wcześniej zdiagnozowanym nieoperacyjnym rakiem, należy odstąpić od wykonania zabiegu operacyjnego i pozwolić pacjentowi umrzeć w spokoju i godności, powołują się na artykuł 19 ustęp 1 punkt 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, mówiący, iż: pacjent ma prawo do: umierania w spokoju i godności. W tej kwestii wypowiedział się także podczas XIX Międzynarodowej Konferencji Papieskiej Rady ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia ( r.), poświęconej leczeniu paliatywnemu, Papież Jan Paweł II, mówiąc iż:...prawdziwe współczucie pobudza do wszelkich rozumnych wysiłków sprzyjających uzdrowieniu pacjenta. Jednocześnie pomaga ono zatrzymać się, kiedy żadne działanie nie wydaje się już przybliżać do osiągnięcia tego celu. Rezygnacja z uporczywej terapii nie jest odrzuceniem pacjenta i jego życia. Przedmiotem bowiem rozważań nad stosownością rozpoczęcia lub kontynuowania terapii nie jest wartość życia pacjenta, lecz wartość medycznego zabiegu na pacjencie. Ewentualna decyzja nierozpoczynania lub przerwania leczenia będzie uważana za etycznie poprawną, jeśli okazuje się ono nieskuteczne lub wyraźnie niewspółmierne do celu, jakim jest podtrzymanie życia bądź odzyskanie zdrowia. Dlatego też odrzucenie uporczywych działań terapeutycznych jest wyrazem szacunku, jaki w każdym momencie należy okazywać pacjentowi. Właśnie ten szacunek płynący z miłości pomoże towarzyszyć pacjentowi aż do końca, podejmując wszystkie możliwe działania i starania, aby ulżyć mu w cierpieniu oraz sprawić, by ostatnia faza jego ziemskiej egzystencji, o ile to możliwe, była pogodna i pozwoliła jego duszy przygotować się na spotkanie z Ojcem niebieskim... W przypadku pacjentów w terminalnym stadium choroby nowotworowej, leczenie ich powinno się skupić głównie na utrzymaniu odpowiedniej jakości kończącego się życia, zgodnie z artykułem 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej: 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych. Należy pamiętać, że zgodnie z artykułem 38 ustęp 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Również Katechizm Kościoła Katolickiego w artykule 2278 mówi o możliwość zaprzestania wykonywania zabiegów medycznych u chorego, u którego nie dają one oczekiwanych efektów leczniczych: Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa uporczywej terapii. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić. Decyzje powinny być podjęte przez pacjenta, jeśli ma do tego kompetencje i jest do tego zdolny; w przeciwnym razie przez osoby uprawnione, zawsze z poszanowaniem rozumnej woli i słusznych interesów pacjenta. Jeżeli życie pacjenta jest zagrożone, lekarz jest zobowiązany niezwłocznie skontaktować się z rodziną umierającego chorego, o każdej porze dnia i nocy, zgodnie z artykułem 20 ustęp 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się stanu zdrowia chorego, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, szpital jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez chorego osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. Artykuł ten gwarantuje umierającemu choremu, że nie będzie się on czuł opuszczonym w ostatnich chwilach swojego życia i będzie mógł umrzeć w spokoju i godności. W ostatnich chwilach życia każdego człowieka ważne jest, aby nie towarzyszyły mu: obojętność i opuszczenie ze strony najbliższych. O takim podejściu i traktowaniu chorych umierających mówi artykuł 2299 Katechizmu Kościoła Katolickiego: Należy okazywać szacunek i troskę umierającym, by pomóc im przeżyć ostatnie chwile w godności i w pokoju. Powinna wspomagać ich modlitwa bliskich, którzy winni zatroszczyć się o to, by chorzy w odpowiedniej chwili przyjęli sakramenty, przygotowujące na spotkanie z Bogiem żywym. Pacjent, który umiera, powinien mieć zapewnioną do końca humanitarną opiekę terminalną. Lekarz powinien łagodzić cierpienie chorego i zapewnić mu godne warunki umierania w ostatnich chwilach jego życia, zgodnie z artykułem 30 Kodeksu Etyki Lekarskiej: Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia. O konieczności godnego traktowania umierającego człowieka mówił w dniu 28 lutego 2008 r. Papież Be nedykt XVI podczas audiencji dla uczestników XIV Zgromadzenia Ogólnego Papieskiej Akademii «Pro Vita» i zorganizowanego przez nią kongresu poświęconego tematowi: Towarzyszenie człowiekowi nieuleczalnie choremu i umierającemu wskazania etyczne i praktyczne : Kiedy gaśnie życie w podeszłym wieku bądź u zarania ziemskiego istnienia, czy też z nieprzewidzianych przyczyn w okresie jego pełnego rozkwitu, nie należy upatrywać w tym jedynie końca życia biologicznego czy zamykającej się biografii, lecz trzeba dostrzec nowe narodziny i odnowione życie, ofiarowane przez Zmartwychwstałego temu, kto nie sprzeciwił się własnowolnie Jego miłości. Wraz ze śmiercią kończy się ziemska egzystencja, lecz śmierć otwiera także przed każdym z nas, poza czasem, życie pełne i ostateczne. Pan życia towarzyszy choremu człowiekowi jako Ten, który żyje i daje życie; Ten, który powiedział: «Ja przyszedłem po to, aby (...) miały życie, i miały je w obfitości» (J 10, 10), «Ja jestem zmartwychwstaniem i życiem. Kto we Mnie wierzy,
8 226 to choćby umarł, żyć będzie» (J 11, 25), a «Ja go wskrzeszę w dniu ostatecznym» (J 6, 54). W owej uroczystej i świętej chwili wszystkie wysiłki, jakie podejmowaliśmy z chrześcijańską nadzieją, by udoskonalić samych siebie i powierzony nam świat, zostają oczyszczone przez łaskę i nabierają sensu i wartości dzięki miłości Boga Stwórcy i Ojca. Kiedy w chwili śmierci związek z Bogiem w pełni się urzeczywistnia w spotkaniu z «Tym, który nie umiera, który sam jest Życiem i Miłością, wówczas mamy życie. Wówczas żyjemy» (Spe salvi, 27). Dla wspólnoty wierzących to spotkanie człowieka umierającego ze Źródłem Życia i Miłości jest darem, który ma wartość dla wszystkich, wzbogaca komunię wszystkich wiernych. Dlatego wspólnota, nie tylko rodzina, ścisłe grono krewnych, lecz w granicach możliwości i w takiej formie, jak jest to możliwe cała wspólnota, która była związana z umierającą osobą, powinna poświęcać temu wydarzeniu uwagę i w nim uczestniczyć. Żaden wierzący nie powinien umierać w samotności i opuszczeniu. Matka Teresa z Kalkuty ze szczególną troskliwością wyszukiwała nędzarzy i opuszczonych, ażeby przynajmniej w chwili śmierci mogli w ramionach sióstr i braci zaznać ciepła obecności Ojca. Lecz nie tylko wspólnotę chrześcijańską ze względu na jej szczególne więzi nadprzyrodzonej komunii obowiązuje asystowanie swoim członkom w tajemnicy cierpienia i śmierci oraz narodzin do nowego życia i oddawanie jej czci. W rzeczywistości cała społeczność, za pośrednictwem swoich struktur medycznych i społecznych, winna okazywać szacunek życiu i godności osoby ciężko chorej i umierającej. Świadome faktu, że «to nie nauka odkupuje człowieka» (Spe salvi, 26), całe społeczeństwo, a w szczególności środowiska związane z nauką medyczną, mają obowiązek wyrażać solidarną miłość, chronić i szanować życie ludzkie w każdej chwili jego ziemskiego rozwoju, a zwłaszcza wtedy, kiedy cierpi na skutek choroby bądź jest w fazie terminalnej. Bardziej konkretnie, chodzi o to, by zapewnić każdemu człowiekowi, który tego potrzebuje, konieczną pomoc w postaci terapii oraz odpowiednich zabiegów medycznych, dostosowanych do indywidualnego przypadku i stosowanych zgodnie z zasadą proporcjonalności środków terapeutycznych, pamiętając zawsze o moralnym obowiązku podawania przez lekarza i przyjmowania przez pacjenta tych środków służących podtrzymywaniu życia, które w konkretnej sytuacji wydają się «zwyczajne». Jeżeli chodzi natomiast o terapie wiążące się z dużym ryzykiem bądź takie, które rozwaga nakazywałaby uznać za «nadzwyczajne», ich zastosowanie należy traktować jako moralnie dozwolone, lecz nie obowiązujące. Ponadto, zawsze trzeba zapewniać każdemu konieczne i należyte leczenie, jak również pomoc rodzinom najbardziej doświadczonym przez chorobę jednego z członków, zwłaszcza gdy jest ona ciężka i długotrwała. Również w zakresie norm dotyczących pracy zazwyczaj z chwilą narodzin dziecka członkom rodziny przysługują specjalne prawa; w analogiczny sposób, a zwłaszcza w pewnych okolicznościach, podobne prawa należałoby przyznać bliskim krewnym, gdy w rodzinie jest chory w fazie terminalnej. Solidarne i humanitarne społeczeństwo nie może nie brać pod uwagę trudnych sytuacji rodzin, które niekiedy przez długi czas w domu muszą zapewniać opiekę osobom ciężko chorym i niesamodzielnym. Większy szacunek dla indywidualnego życia ludzkiego wiąże się nieuchronnie z potrzebą konkretnej solidarności wszystkich i każdego człowieka, stanowiąc jedno z najpilniejszych wyzwań naszych czasów. Podsumowanie Na świecie wciąż trwa dyskusja na temat leczenia chorych, u których wystąpiło pęknięcie tętniaka aorty brzusznej, a wcześniej rozpoznano u nich nieoperacyjny nowotwór złośliwy. Coraz większa grupa chirurgów naczyniowych skłania się ku leczeniu takich chorych tylko w sposób zachowawczy i podjęciu takich działań medycznych, aby zapewnić choremu godną śmierć. W najnowszych wytycznych TransAtlantic InterSociety Consensus II (TASC II), a także w wytycznych polskich nie ma informacji na temat postępowania z takimi pacjentami. Mamy nadzieje, że nasz artykuł zapoczątkuje dyskusję między chirurgami naczyniowymi i onkologami na temat postępowania z chorymi z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i nieoperacyjnym nowotworem złośliwym. W dobie coraz większych wydatków na opiekę zdrowotną warto zastanowić się, czy w przypadkach, gdzie szansa na uratowanie chorego wynosi 0%, powinniśmy podejmować heroiczne działania, polegające na wykonywaniu kosztochłonnych zabiegów operacyjnych (rekonstrukcja aorty brzusznej)? Należy pamiętać, iż opracowanie konsensusu postępowania z takimi chorymi jest konieczne po to, aby żaden lekarz nie został oskarżony przez rodzinę pacjenta o to, iż nie udzielił pomocy choremu w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia. Dr n. med., mgr zarz. Konrad Wroński Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr M. Pirogowa w Łodzi ul. Wólczańska 195, Łódź konradwronski@poczta.wp.pl Piśmiennictwo 1. Ligush J Jr, Pearce JD, Edwards MS i wsp. Analysis of medical risk factors and outcomes in patients undergoing open versus endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 36: Clouse WD, Hallett JW Jr., Schaff HV. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004; 79: Ritter RG, Nelson K, Adili F i wsp. Abdominal aortic aneurysm: screening and surveillance. Hamostaseologie 2004; 24: Steckmeier B. Epidemiology of aortic disease: aneurysm, dissection, occlusion. Radiologie 2001; 41: Illuminati G, Calio FG, D Urso A i wsp. Simultaneous repair of abdominal aortic aneurysm and resection of unexpected, associated abdominal malignancies. J Surg Oncol 2004; 88: Veraldi GF, Minicozzi AM, Leopardi F i wsp. Treatment of abdominal aortic aneurysm associated with colorectal cancer: presentation of 14 cases and literature review. Int J Colorectal Dis 2008; 23:
9 Komori K, Okadome K, Funahashi S i wsp. Surgical strategy of concomitant abdominal aortic aneurysm and gastric cancer. J Vasc Surg 1994; 19: Robinson G, Hughes W, Lippey E. Abdominal aortic aneurysm and associated colorectal carcinoma: a management problem. Aust N Z J Surg 1994; 64: Borzellino G, Giovinazzo F, Minicozzi AM. Concomitant pulmonary carcinoma and abdominal aortic aneurysm: therapeutic strategies. Surg Today 2008; 38: Gerbode F. Ruptured aortic aneurysms a surgical emergency. Surg Gynecol Obstet 1954; 98: Johnston KW. Ruptured abdominal aortic aneurysms: six-year follow-up results of a multicentre prospective study. Canadian Society for Vascular Surgery Study Group. J Vasc Surg 1994; 19: Gloviczki P. Ruptured abdominal aortic aneurysms: repair should not be denied. J Vasc Surg 1992; 15: Johansen K. Ruptured abdominal aortic aneurysms: Should repair ever be denied? J Vasc Surg 1993; 17: Johansen K. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the Harborview experience. J Vasc Surg 1991; 13: Ouriel K, Geary K, Green RM i wsp. Factors determining survival after ruptured aortic aneurysm: the hospital, the surgeon, and the patient. J Vasc Surg 1990; 11: Bauer EP, Redaelli C, von-segesser LK i wsp. Ruptured abdominal aortic aneurysms: predictors for early complications and death. Surgery 1993; 114: Previti FW, Onopchenko A, Glick B.: The ruptured abdominal aortic aneurysm in a community hospital. A 5-year study. Am Surg 1992; 58: Hardman DTA. Ruptured abdominal aortic aneurysms: Who should be offered surgery? J Vasc Surg 1996; 23: AbuRahma AF, Woodruff BA, Lucente FC i wsp. Factors affecting survival after ruptured abdominal aortic aneurysm in a West Virginia community. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: Prance SE, Wilson YG, Cosgrove CM i wsp. Ruptured abdominal aortic aneurysms: Selecting patients for surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: Hewin DF, Campbell WB.: Ruptured aortic aneurysm: the decision not to operate. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: Tabayashi K. Treatment strategy for patients with concomitant thoracic or abdominal aortic aneurysm and noncardiovascular disease. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2005; 106: Hollaus PH, Wilfing G, Wurning i wsp. Risk factors for the development of postoperative complications after bronchial sleeve resection for malignancy: a univariate and multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2003; 75: Watanabe S, Shimokawa S, Sakasegawa K i wsp. Simultaneous operation for lung tumor and cardiovascular disease. Kyobu Geka 2000; 53: Tanaka K, Murota Y, Ando T i wsp. A case of one stage operation for primary lung cancer and abdominal aortic aneurysm. Kyobu Geka 1996; 49: Shimokawa S, Ishizaki N, Kawashima S i wsp. Simultaneous repair of an abdominal aortic aneurysm and resection of bronchogenic carcinoma: report of case. Surg Today 1995; 25: Samy AK, Murray G, MacBain G. Glasgow aneurysm score. Cardiovasc Surg 1994; 2: Otrzymano: 8 października 2009 r. Przyjęto do druku: 9 marca 2010 r.
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza
Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),
Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny
DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie
Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te
REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne
Załącznik Nr 1 do Zarządzenie Nr4/2011 Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tolkmicku z dnia 20 maja 2011r. REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ
Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu.
Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu. Na podstawie 18 ust. 4.15 Statutu Stowarzyszenia, uchwala się co następuje. Przyjmuje się Regulamin
Zarządzenie Nr 1469/2012
Zarządzenie Nr 1469/2012 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 01 marca 2012 w sprawie przyjęcia Regulaminu Płockiej Karty Familijnej 3+ w ramach Programu Płocka Karta Familijna 3+ Na podstawie art. 7 ust 1
Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku
Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Na podstawie art. 11a ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
biuro@cloudtechnologies.pl www.cloudtechnologies.pl Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Warszawa, 11 kwietnia 2016 roku Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie Zgromadzenia,
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia
Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania
Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r.
Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Zasady i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendiów za wyniki w nauce ze Studenckiego
Zmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
USTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.
Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków
Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego
KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego
Przedmiotowy system oceniania z religii Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Przechlewie
Przedmiotowy system oceniania z religii Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Przechlewie I. Formy oceniania ucznia. Pomiar osiągnięć ucznia odbywa się w całym procesie katechizacji za pomocą następujących
- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek
U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania
Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...
WZÓR - UMOWA NR... Załącznik nr 4 zawarta w dniu we Wrocławiu pomiędzy: Wrocławskim Zespołem Żłobków z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 15, 53-609 Wrocław, NIP 894 30 25 414, REGON 021545051,
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz
CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ PRACA ZAROBKOWA EMERYTÓW I RENCISTÓW A PROBLEM BEZROBOCIA BS/80/2002 KOMUNIKAT Z BADAŃ WARSZAWA, MAJ 2002
CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl
UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół
UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt.14a ustawy z dnia 8
ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.
ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r. w sprawie ustalenia Regulaminu Wynagradzania Pracowników w Urzędzie Gminy w Kołczygłowach Na podstawie art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia
STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne
Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia
ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem
ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem Szanowni Państwo, Polski Związek Lekkiej Atletyki z siedzibą w Warszawie zaprasza do złożenia oferty w postępowaniu
PROJEKT. 7) zapewnienie całodobowej opieki weterynaryjnej w przypadkach zdarzeń drogowych z
PROJEKT PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY KOŃSKOWOLA NA ROK 2012 1 1.Celem Programu jest : 1) zapewnienie opieki nad zwierzętami bezdomnymi
13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych.
13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych. Przyjęte w ustawie o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców rozwiązania uwzględniły fakt, że
Zapytanie ofertowe dotyczy zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej 30 000 euro.
Zaproszenie do złożenia oferty cenowej na Świadczenie usług w zakresie ochrony na terenie Pałacu Młodzieży w Warszawie w 2015 roku Zapytanie ofertowe dotyczy zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej
Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych
Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia
- podczas rozmowy telefonicznej z ofiarą przemocy w rodzinie;
Załącznik do Zarządzenia Nr 0152.35.2011 Z dnia 27 czerwca 2011r. PROCEDURA POSTEPOWANIA PRACOWNIKÓW SOCJALNYCH PRZY WYKONYWANIU CZYNNOŚCI ODEBRANIA DZIECKA Z RODZINY W RAZIE BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA
MUZEUM NARODOWYM W POZNANIU,
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko Priorytetu XI Działania 11.1 Ochrona i zachowanie dziedzictwa
PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips
Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje
POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)
Sygn. akt II CSK 35/13 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 30 października 2013 r. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) w sprawie
Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
Efektywna strategia sprzedaży
Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Po co w szkole procedury reagowania na przemoc i agresję?
Opracowanie Grażyna Cybula Konsultant Regionalnego Ośrodka Metodyczno-Edukacyjnego Metis Po co w szkole procedury reagowania na przemoc i agresję? Procedury czyli zasady i kroki podejmowanych działań oparte
Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.
Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r. Projekt U M O W Y zawarta w dniu... w Poznaniu pomiędzy Biblioteką Raczyńskich
ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości
Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
WZÓR UMOWA Nr /2007. W dniu... 2007r. pomiędzy: Skarbem Państwa-Komendą Wojewódzką Policji zs. w Radomiu, ul. 11-go Listopada 37/59
WZÓR UMOWA Nr /2007 W dniu... 2007r. pomiędzy: Skarbem Państwa-Komendą Wojewódzką Policji zs. w Radomiu, ul. 11-go Listopada 37/59 reprezentowaną przez: przy kontrasygnacie Głównego Księgowego - zwaną
Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01
Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa
p o s t a n a w i a m
ZARZĄDZENIE NR ON.0050.2447.2013.PS PREZYDENTA MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ Z DNIA 7 CZERWCA 2013 R. zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania karty Rodzina + oraz wzoru karty Rodzina
Motywuj świadomie. Przez kompetencje.
styczeń 2015 Motywuj świadomie. Przez kompetencje. Jak wykorzystać gamifikację i analitykę HR do lepszego zarządzania zasobami ludzkimi w organizacji? 2 Jak skutecznie motywować? Pracownik, który nie ma
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne
Zmiany te polegają na:
Z dniem 1 stycznia 2013 r. wejdzie w życie ustawa z dnia 11 maja 2012 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 6 czerwca 2012
Kwestionariusz - wizyta wstępna
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu
Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów
1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa
Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na rok 2016
Załącznik do uchwały nr XX/132/16 Rady Gminy Gorzyce z dnia 9 marca 2016 r. Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na rok 2016 I. Zapewnienie bezdomnym zwierzętom
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub
Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego. w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością artystyczną i upowszechnianiem kultury.
identyfikator /6 Druk nr 114 UCHWAŁY NR... Rady Miejskiej Wodzisławia Śląskiego z dnia... w sprawie stypendiów dla osób zajmujących się twórczością Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 9 i art. 18 ust. 1 ustawy
PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE W 2015 ROKU
Załącznik do Uchwały nr VII/44/15 Rady Miejskiej w Obornikach Śląskich z dnia 31.03.2015r. PROGRAM OPIEKI NAD ZWIERZĘTAMI BEZDOMNYMI ORAZ ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY OBORNIKI ŚLĄSKIE
UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.
UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r. w sprawie zasad udzielania stypendiów o charakterze motywującym ze środków Gminy Kozienice. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt
Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz. 1798 UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz. 1798 UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE z dnia 31 maja 2016 r. w sprawie zatwierdzenia Lokalnego Programu
1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).
WZÓR UMOWY ANALOGICZNY dla CZĘŚCI 1-10 UMOWA o wykonanie zamówienia publicznego zawarta w dniu.. w Krakowie pomiędzy: Polskim Wydawnictwem Muzycznym z siedzibą w Krakowie 31-111, al. Krasińskiego 11a wpisanym
Regulamin Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej
Regulamin Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej Podstawę prawną Regulaminu Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej zwanego dalej Walnym Zebraniem
Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić
Umowa nr.. /. zawarta dnia w, pomiędzy: Piotr Kubala prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą Piotr Kubala JSK Edukacja, 41-219 Sosnowiec, ul. Kielecka 31/6, wpisanym do CEIDG, NIP: 644 273 13 18,
wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /
wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr / zawarta w dniu. w Szczecinie pomiędzy: Wojewodą Zachodniopomorskim z siedzibą w Szczecinie, Wały Chrobrego 4, zwanym dalej "Zamawiającym" a nr NIP..., nr KRS...,
a) Serwis BMW i MINI - Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech
REGULAMIN USŁUGI DOOR TO DOOR Usługa realizowana jest przez Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech Smorawiński i Andrzej Smorawiński spółkę jawną z siedzibą w Poznaniu, ul. Obornicka 235,
P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia.. 2014 r.
P R O J E K T D r u k n r........... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE z dnia.. 2014 r. w sprawie zasad udzielania stypendiów dla uczniów za wyniki w nauce oraz osiągnięcia artystyczne Na podstawie
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Zamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera.
Pytanie nr 1 Bardzo prosimy o wyjaśnienie jak postrzegają Państwo możliwość przeliczenia walut obcych na PLN przez Oferenta, który będzie składał ofertę i chciał mieć pewność, iż spełnia warunki dopuszczające
Projekty uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy
Projekty uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Zarząd Stalprodukt S.A. podaje do wiadomości treść projektów uchwał Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy, które odbędzie się
U S T A W A. z dnia. o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1.
P r o j e k t z dnia U S T A W A o zmianie ustawy o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół. Art. 1. W ustawie z dnia 18 września 2001 r. o ułatwieniu zatrudnienia absolwentom szkół (Dz.U. Nr 122, poz.
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć
W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych
W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych mechanizmów korzystania z mediacji, mając na uwadze treść projektu ustawy o mediatorach i zasadach prowadzenia mediacji w
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE
Legnica, dnia 22.05.2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE na przeprowadzenie audytu zewnętrznego projektu wraz z opracowaniem raportu końcowego audytu w ramach projektu, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
MANEWRY NA DRODZE WŁĄCZANIE SIĘ DO RUCHU
MANEWRY NA DRODZE Poruszając się rowerem po drogach napotykasz na innych uczestników ruchu drogowego - pieszych i poruszających się różnymi pojazdami. Czasem możesz natknąć się na nieruchomą przeszkodę.
Opracowała: Karolina Król-Komarnicka, kierownik działu kadr i płac w państwowej instytucji
OPUBLIKOWANO: 1 SIERPNIA 2013 ZAKTUALIZOWANO: 12 KWIETNIA 2016 Urlop rodzicielski aktualizacja Opracowała: Karolina Król-Komarnicka, kierownik działu kadr i płac w państwowej instytucji Ustawa z dnia 26
REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY
REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY Program opieki stypendialnej Fundacji Na rzecz nauki i edukacji - talenty adresowany jest do młodzieży ponadgimnazjalnej uczącej się w
UMOWA rok 2016 bez dotacji z Urz ędu Miasta
Żł obek Prywatny "Tęczowa Kraina" ul. Smoluchowskiego 5 60-179 Poznań UMOWA rok 2016 bez dotacji z Urz ędu Miasta zawarta w Poznaniu w dniu..., pomiędzy: imi ę i nazwisko (matki i ojca)... adres zamieszkania
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
POWIATOWY URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy
PROJEKT. Zawarta w Złotoryi dniu... pomiędzy:
PROJEKT Umowa kontrakt o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne na rzecz pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Złotoryi polegających na wykonywaniu usług medycznych w zakresie konsultacji
Preambuła. Kodeks Etyki Producenta Filmowego Koło Producentów Stowarzyszenia Filmowców Polskich
Preambuła My, producenci filmowi, zrzeszeni w Kole Producentów Stowarzyszenia Filmowców Polskich, największej polskiej organizacji skupiającej ludzi filmu, - mając na uwadze wieloletnią tradycję i dorobek
U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą
U M O W A zawarta w dniu pomiędzy: Miejskim Centrum Medycznym Śródmieście sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Próchnika 11 reprezentowaną przez: zwanym dalej Zamawiający a zwanym w dalszej części umowy
REGULAMIN. przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Oświaty w Szczecinie.
Załącznik do zarządzenia Nr 96 /2009 Zachodniopomorskiego Kuratora Oświaty w Szczecinie z dnia 23 września 2009 r. REGULAMIN przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki
Turniej Piłkarski. Copa Manufaktura 2006
Turniej Piłkarski Regulamin Turnieju Piłkarskiego 1. Organizator, Termin, Miejsce 1. Głównym Organizatorem Turnieju Piłkarskiego Copa Manufaktura (zwanego dalej Turniejem) jest: 03-111 Warszawa, ul.podróŝnicza
PODSTAWY METROLOGII ĆWICZENIE 4 PRZETWORNIKI AC/CA Międzywydziałowa Szkoła Inżynierii Biomedycznej 2009/2010 SEMESTR 3
PODSTAWY METROLOGII ĆWICZENIE 4 PRZETWORNIKI AC/CA Międzywydziałowa Szkoła Inżynierii Biomedycznej 29/2 SEMESTR 3 Rozwiązania zadań nie były w żaden sposób konsultowane z żadnym wiarygodnym źródłem informacji!!!
Przedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016
Przedmiotowy system oceniania z przedmiotu wiedza o społeczeństwie Publicznego Gimnazjum Sióstr Urszulanek UR we Wrocławiu w roku szkolnym 2015/2016 KRYTERIA OGÓLNE 1. Wszystkie oceny są jawne. 2. Uczennica/uczeń
Profilaktyka w zakresie udzielania pierwszej pomocy i ratownictwa
Profilaktyka w zakresie udzielania pierwszej pomocy i ratownictwa dla Miasta Duszniki Zdrój na lata 2009 2014 Opracowała: Anna Podhalicz 1 Duszniki Zdrój 2008 SPIS TREŚCI 1. Wstęp... 3 2. Podstawa prawna......
Statut Stowarzyszenia SPIN
Statut Stowarzyszenia SPIN Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 1. Stowarzyszenie nosi nazwę SPIN w dalszej części Statutu zwane Stowarzyszeniem. 2. Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia
DZIECI I ICH PRAWA. Prawa Dziecka są dla wszystkich dzieci bez wyjątku
DZIECI I ICH PRAWA Prawa Dziecka są dla wszystkich dzieci bez wyjątku i jakiejkolwiek dyskryminacji, niezaleŝnie od koloru skóry, płci, języka, jakim się posługuje, urodzenia oraz religii. Zostały one
Uchwała nr O- 14 - III- 2012 Krajowej Rady Izby Architektów RP z dnia 20 marca 2012 r. w sprawie wprowadzenia wzoru kontraktu menedżerskiego
Uchwała nr O- 14 - III- 2012 Krajowej Rady Izby Architektów RP z dnia 20 marca 2012 r. w sprawie wprowadzenia wzoru kontraktu menedżerskiego Na podstawie art. 33 pkt 14 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r.