Postępowanie. w świetle wytycznych. z /2014 ISSN w przewlekłych zaparciach. American Gastroenterological Association

Transkrypt

1 1/2014 ISSN Postępowanie w przewlekłych zaparciach w świetle wytycznych American Gastroenterological Association z 2013 Andrzej Moniuszko, Grażyna Rydzewska

2

3 WYDAWCA Termedia sp. z o.o. Wydawnictwo Medyczne PREZES ZARZĄDU REDAKTOR NACZELNY WYDAWNICTWA Janusz Michalak DYREKTOR WYDAWNICTWA Andrzej Kordas REDAKTOR PROWADZĄCY Mariusz Bryl ADRES WYDAWNICTWA Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga Poznań tel./faks REDAKCJA tel wew termedia@termedia.pl BIURO W W ARSZAWIE tel./faks biuro.warszawa@termedia.pl SEKRETARIAT REDAKCJI tel wew sekretariat@termedia.pl DZIAŁ MARKETINGU I REKLAMY tel wew marketing@termedia.pl DYSTRYBUCJA I PRENUMERATA tel tel./faks prenumerata@termedia.pl STUDIO GRAFICZNE tel wew studio@termedia.pl OPRACOWANIE GRAFICZNE studio termedia Wydawca egastroenterologia News jest członkiem spis treści Postępowanie w przewlekłych zaparciach w świetle wytycznych American Gastroenterological Association z 2013 roku Andrzej Moniuszko, Grażyna Rydzewska Za treść reklam umieszczonych w egastroenterologia News odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania. ISSN

4

5 [ ] Andrzej Moniuszko 1, Grażyna Rydzewska 1,2 PostęPowAnie w PRzewlekłych zaparciach w świetle wytycznych AmericAn GAstroenteroloGicAl AssociAtion z 2013 Roku 1klinika chorób wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem leczenia nieswoistych chorób zapalnych Jelit, csk Msw w warszawie 2instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, wydział nauk o zdrowiu, uniwersytet Jana kochanowskiego w kielcach Wydawać by się mogło, że w tematyce zaparć powiedziano ostatnie słowo, jednak od ostatnich wytycznych opracowanych przez American Gastroenterological Association (AGA) minęło ponad 10 lat [1], w międzyczasie zarejestrowano szereg nowych leków, poprzednie wycofano z uwagi na skutki uboczne, a problem zaparć nadal pozostał aktualny. W poniższym artykule pragniemy podkreślić przede wszystkim zmiany proponowane przez AGA w klasyfikacji zaparć [2], a w konsekwencji modyfikację postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Sama definicja zaparcia jest trudna do sprecyzowania. Indywidualnie oceniana jest przez pacjentów jako trudność w oddawaniu stolca, może oznaczać utrudnienie wydalania, małą ilość stolca lub wydalanie zbyt rzadkie. Według badań epidemiologicznych liczba wypróżnień poniżej 3 razy w tygodniu sugeruje występowanie zaparć, jednak jest to zmienne osobniczo. Z praktyki klinicznej wynika, że pacjenci często zaniżają faktyczną liczbę wypróżnień w ciągu dnia, stąd, celem obiektywizacji, AGA zaleca stosowanie dzienniczków pacjenta. Spektrum objawów jest jednak szersze pacjenci uskarżają się na potrzebę silnego parcia, uczucie blokowania się stolca w odbytnicy, uczucie niepełnego wypróżnienia czy konieczność wykonywania manewrów ręcznych. epidemiologia W Stanach Zjednoczonych leki przeczyszczające przyjmuje regularnie 15% społeczeństwa [3], wg polskich badań epidemiologicznych na zaparcia uskarża się nawet 13% [4]. W ostatnich dwóch dekadach notuje się wzrost częstości występowania zaparć, co może wynikać m.in. ze zmiany trybu życia, niekorzystnych modyfikacji diety, przedłużenia średniej wiekowej zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn, a w konsekwencji polipragmazji. Zaparcia dotyczą przede wszystkim osób starszych i kobiet, aczkolwiek obserwowane są w każdym wieku i mogą stanowić poważny problem także w pediatrii. PRzyczyny zaparć Do przyczyn zaparć zaliczamy przede wszystkim czynniki łatwo modyfikowalne: nieprawidłowe nawyki żywieniowe, niedostateczne przyjmowanie posiłków oraz płynów, niską aktywność fizyczną czy też niezapewnienie dostatecznych warunków intymności, zwłaszcza w wypadku chorych przebywających w szpitalu. Do schorzeń mogących wywoływać wtórnie zaparcia należą nie tylko choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zaburzenia elektrolitowe, lecz także schorzenia układowe amyloidoza, mocznica czy twardzina układowa. Ponadto do występowania zaparć predestynują zaburzenia lękowe, depresja, choroby serca, degeneracyjna choroba stawów, a także ciąża. Ważne w kontekście diagnostyki różnicowej są przyczyny mechaniczne lub bezpośrednio związane z przewodem pokarmowym: nowotwór jelita grubego, guzy lokalnie uciskające przewód pokarmowy, zrosty w obrębie jamy brzusznej, wypadanie odbytnicy, szczelina odbytu, żylaki odbytu czy uszkodzenia jatrogenne. Istotne są także choroby o podłożu neurologicznym, choroba Parkinsona, uszkodzenia rdzenia kręgowego, choroby naczyniowe mózgu czy neuropatia autonomiczna. Prawie 60% chorych na cukrzycę leczonych ambulatoryjnie uskarża się na zaparcia [5]. Warto również pamiętać, że niektóre przypadki celiakii mogą przebiegać z zaparciami [6, 7]. leki W czasach wszechobecnej polipragmazji wiele powszech - nie stosowanych leków może wywoływać zaparcia, m.in. blokery kanału wapniowego, niesteroidowe leki przeciw- [ ]

6 [ ] zapalne (NLPZ), środki antycholinergiczne, karbamazepina, furosemid, leki przeciwwymiotne, opioidy, suplementacja żelazem i wapniem doustnie, bisfosfoniany oraz leki przeciwdepresyjne. Grupą osób szczególnie narażonych na występowanie przewlekłych zaparć są pacjenci leczeni paliatywnie. Ostatnie badania, które objęły ponad 4000 pacjentów, dowodzą, że opioidy podawane drogą parenteralną w formie systemów transdermalnych wywołują równie często zaparcia jak opioidy podawane doustnie [8, 9]. definicje Klasyfikacja zaproponowana przez AGA dzieli przewlekłe zaparcia na następujące podgrupy: a) zaparcia z prawidłowym pasażem jelitowym, bez zaburzeń defekacji część z tych pacjentów zgłasza objawy zespołu jelita drażliwego z dominacją zaparć (irritable bowel syndrom constipation IBS-C), b) zaparcia ze zwolnionym pasażem jelitowym, bez zaburzeń defekacji, c) zaburzenia defekacji, d) zaburzenia defekacji + zwolniony pasaż jelitowy, e) zaparcia wtórne wywołane przez czynniki mechaniczne i leki, f) zaparcia wtórne do chorób ogólnoustrojowych i metabolicznych. Wydawać by się mogło, że zaparcie ze zwolnionym pasażem jest zaburzeniem wyłącznie czynnościowym. Wykazano jednak, że u pacjentów ze zwolnionym pasażem jelitowym występuje zdecydowane zmniejszenie ilości neuronów pośredniczących w splotach nerwowych jelita grubego, a także liczby komórek śródmiąższowych Cajala [10, 11] zatem nie jest to zaburzenie wyłącznie czynnościowe. U ponad połowy pacjentów cierpiących przewlekle z powodu zaburzeń defekacji dochodzi wtórnie do zaburzenia motoryki jelit i spowolnienia pasażu okrężnicy. Ciekawe badanie, które ukazało się w Gastroenterology [12] wskazuje, iż zastosowanie treningu behawioralnego (biofeedback) u osób z zaburzeniami defekacji prowadzi do poprawy klinicznej u 71% pacjentów, natomiast ta sama metoda stosowana u pacjentów bez zaburzeń defekacji z izolowanym zwolnieniem pasażu jelitowego przynosi minimalny efekt (8%). Z kolei u tych pacjentów, u których metoda biofeedback okazała się skuteczna, obserwowano powrót prawidłowej funkcji motorycznej jelit u znacznego odsetka (66%). Nowością jest, że AGA sugeruje wykonanie badań diagnostycznych w kierunku zaburzeń mechanizmu defekacji już na samym początku, zanim jeszcze przystąpi się do wykonania pasażu jelitowego. A zatem po zebraniu wywiadu, przeprowadzeniu badania przedmiotowego, zleceniu podstawowych badań laboratoryjnych i wstępnej próbie leczenia preparatami błonnika i czynnikami osmotycznymi, w sytuacji gdy leczenie okazuje się nieskuteczne, przystępujemy do diagnostyki zaburzeń defekacji. Co więcej, w sytuacji gdy badanie przedmiotowe oraz dane z wywiadu sugerują wystąpienie tego typu zaburzeń, badania diagnostyczne można zlecić jeszcze przed próbą włączenia błonnika i leków osmotycznych. Odroczenie wykonania pasażu jelitowego wynika z faktu, iż wstępne leczenie pacjentów zarówno ze zwolnionym, jak i prawi - dłowym pasażem jest jednakowe, różni się dopiero w póź - niejszych etapach, ponadto leczenie zaburzeń defekacji należy prowadzić niezależnie od wyniku pasażu, czy jest prawidłowy czy zwolniony. Wykrycie zaburzeń defekacji jest bardzo istotne, już na początkowym etapie możliwe jest bowiem zastosowanie metody biofeedback i/lub metod zabiegowych o wysokiej skuteczności. zaburzenia defekacji Zaburzenia defekacji (ZD) stanowią nawet do 25% przewlekłych zaparć, co więcej, są istotną przyczyną zaparć opornych na leczenie farmakologiczne. Podczas zbierania wywiadu warto dopytać pacjenta o objawy charakterystyczne dla ZD, takie jak np. potrzeba ręcznej ewakuacji stolca czy uczucie niepełnego wypróżnienia. W skrajnych przypadkach może dochodzić do sytuacji, w której problematyczne jest wydalenie płynnego stolca, a nawet zawiesiny barytowej. W diagnostyce ZD nie ma złotego standardu. Istnieją modyfikacje poszczególnych testów, jednak brakuje standaryzacji. Dlatego też decyzje terapeutyczne należy podejmować na podstawie całokształtu danych klinicznych i w miarę możliwości nie polegać na wyniku pojedynczego testu. Choć badanie per rectum może dostarczyć istotnych informacji, to prawidłowy wynik badania nie wyklucza tego typu zaburzeń. Próba wydalenia balonu oraz manometria odbytu i odbytnicy są badaniami z wyboru; w niejasnych przypadkach należy rozważyć wykonanie defekografii z zawiesiną barytową. Warto rozważyć również celowość konsultacji ginekologicznej (protruzja jamy Douglasa, wypadanie macicy i/lub pochwy). diagnostyka American Gastroenterological Association nie zaleca rutynowego wykonywania badań laboratoryjnych, chyba że z wywiadu i badania przedmiotowego wypływać będą przesłanki o wtórnym charakterze zaparcia (TSH, poziom wapnia, glukozy, kreatyniny). Jedynym badaniem laboratoryjnym zalecanym przez AGA jest morfologia krwi obwodowej. Według algorytmu diagnostycznego proponowanego przez AGA (ryc. 1.) po przeprowadzeniu badania fizykalnego, zebraniu szczegółowego wywiadu lekarskiego i ewentualnym zleceniu badań laboratoryjnych należy podjąć próbę leczenia preparatami błonnika i lekami osmotycznymi. W razie niepowodzenia wskazane jest wykonanie badań w kierunku ZD, a dopiero później badania pasażu ze znacznikami. Algorytm zatem obejmuje równoległą ocenę funkcji mięśni dna miednicy oraz motoryki jelita grubego. Próba wydalenia balonu to prosty test polegający na wprowadzeniu do odbytnicy balonu wypełnionego 50 ml ciepłej wody, a następnie próbie wydalenia w odosobnie- [ ]

7 [ ] dokładny wywiad i badanie fizykalne podstawowe badania laboratoryjne rozważ wtórne przyczyny zaparć próba leczenia preparatami błonnika +/ leki przeczyszczające American Gastroenterological Association proponuje dwa odrębne algorytmy dla pacjentów z prawidłowym lub zwolnionym pasażem jelitowym (ryc. 2.) oraz dla pacjentów z zaburzeniami defekacji (ryc. 3.). Pacjentów z prawidłowym lub zwolnionym pasażem jelitowym leczymy początkowo podstawowymi środkami przeczyszczającymi osmotycznie czynnymi lub stymulującymi. W przypadku niepowodzenia należy rozważyć dodanie nowych leków: lubiprostonu, linaklotydu lub prukaloprydu, aczkolwiek preparaty te nie są dostępne w Polsce, a ich przydatność nie została w pełni udowodniona. Jeśli wciąż nie ma efektu terapeutycznego, należy powtórzyć ocenę pasażu jelitowego. Jeżeli pomimo intensywnej farmakoterapii zaparcia się utrzymują, warto ocenić opróżnianie żołądkowe w przypadku wykrycia zaburzeń motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) należy zastosować odpowiednie leczenie. Jeśli jednak mamy do czynienia z izolowanym zaburzeniem motoryki jelita grubego, opornym na leczenie farmakologiczne, ostatecznie należy rozważyć leczenie operacyjne (patrz dalej). Z kolei leczenie zaburzeń defekacji należy rozpocząć od treningu mięśni dna miednicy metody biofeedback, najlepiej we współpracy z psychologiem i dietetykiem. Jeśli okazuje się nieskuteczne, należy powtórzyć test wydalania balonu możliwe, że pacjent cierpi na izolowane zaburzenia motoryki jelita grubego. Wskazane jest ponadto poszerzenie diagnostyki w kierunku zaburzeń mechanicznych lub ananieskuteczne manometria odbytowo-odbytnicza, test wydalania balonu prawidłowe wyniki niejasne nieprawidłowe prawidłowy ocena pasażu prawidłowe zwolniony defekografia barytowa lub defekografia MRI nieprawidłowe zaburzenia defekacji zaparcie z prawidłowym pasażem zaparcie ze zwolnionym pasażem Ryc. 1. Algorytm diagnostyki i leczenia przewlekłych zaparć wg wytycznych American Gastroenterological Association z 2013 r. (zmodyfikowane) niu w pozycji siedzącej. U zdrowych osób wydalenie balonu następuje w ciągu minuty, ale część osób z dyssynergią również wydala balon w czasie poniżej minuty [13]. Dlatego wynik tej próby powinien być interpretowany w powiązaniu z innymi kryteriami. Niektórzy badacze sugerują napełnianie balonu stałą ilością wody lub też napełnianie balonu do momentu, gdy pacjent poczuje potrzebę defekacji w tym przypadku możliwa jest eliminacja wyników fałszywie ujemnych u pacjentów ze zmniejszonym czuciem w odbytnicy, często stwierdzanym w przebiegu ZD [14]. Manometria odbytu i odbytnicy polega na pomiarze ciśnienia w odbytnicy i odbycie z jednoczesną oceną czucia w odbytnicy, odruchów odbytniczo-odbytowych i podatności odbytnicy. Pozwala z dużą czułością i swoistością rozpoznać ZD oraz przyczyny organiczne. W sytuacji gdy wyniki obu poprzednich testów są niejednoznaczne, zaleca się wykonanie defekografii. Badanie pasażu okrężniczego ze znacznikami. Choć jest powszechnie dostępne i łatwe do wykonania, kluczowa jest prawidłowa interpretacja wyniku badania. Jak wspomniano wcześniej, u 60% chorych z ZD stwierdza się wtórne spowolnienie pasażu, dlatego rozpoznanie zaparcia ze zwolnionym pasażem jelitowym możliwe jest dopiero po wykluczeniu ZD. Kolonoskopia. W dużych badaniach populacyjnych nie stwierdzono częstszego występowania raka jelita grubego u pacjentów z przewlekłymi zaparciami w porównaniu z populacją ogólną [15]. Wykonanie kolonoskopii należy zlecić przede wszystkim w przypadku pojawienia się objawów alarmowych, takich jak obecność krwi w stolcu, spadek masy ciała powyżej 4 kg, stwierdzenie oporu patologicznego w jamie brzusznej, zmiana rytmu wypróżnień lub niedokrwistość. Badanie to warto rozważyć również u wszystkich pacjentów powyżej 50. roku życia, którzy nie wykonali jeszcze badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego. leczenie [ ]

8 [ ] leki przeczyszczające PEG lub bisakodyl poprawa brak poprawy kontynuacja leczenia rozważ dodanie nowych leków poprawa brak poprawy kontynuacja leczenia ponownie oceń pasaż okrężniczy (podczas przyjmowania leków) zwolniony prawidłowy zwolnione rozważ ocenę opróżniania żołądkowego prawidłowe ew. modyfikacja leków rozważ dalszą ocenę motoryki GOPP rozważ manometrię okrężnicy +/ barostat nieprawidłowa prawidłowa nieprawidłowa prawidłowa adekwatne leczenie rozważ wykonanie subtotalnej kolektomii i zespolenia krętniczo-odbytniczego rozważ wykonanie tymczasowej ileostomii Ryc. 2. Algorytm leczenia zaparć z prawidłowym i zwolnionym pasażem wg American Gastroenterological Association (zmodyfikowane) leczenie metodą biofeedback +/ wsparcie dietetyka i psychologa poprawa brak poprawy obserwacja powtórz test wydalania balonu prawidłowy nieprawidłowy oceń pasaż okrężniczy wykonaj defekogram lub defekografię MRI prawidłowy zwolniony wynik prawidłowy wynik nieprawidłowy zaparcie z prawidłowym pasażem zaparcie ze zwolnionym pasażem w przypadku istotnych nieprawidłowości anatomicznych rozważ leczenie zabiegowe rozważ powtórzenie treningu biofeedback, w razie potrzeby stosuj czopki/wlewki doodbytniczo Ryc. 3. Algorytm leczenia zaburzeń defekacji wg American Gastroenterological Association (zmodyfikowane) tomicznych, które można leczyć zabiegowo (np. wypadanie odbytnicy, szczelina odbytu, rectocele). Biofeedback charakteryzuje się skutecznością na poziomie 70% w leczeniu zaburzeń defekacji [12]. Kluczowymi czynnikami są zaangażowanie pacjenta i terapeuty, częstość i intensywność programu treningowego oraz dodatkowa rola dietetyka i/lub psychologa. Czas trwania terapii i liczba wizyt zależą od konkretnego ośrodka. Ponadto u pacjentów z dysfunkcją dna miednicy oporną na leczenie AGA sugeruje stosowanie czopków doodbytniczych lub wlewek aniżeli środków doustnych. leczenie zachowawcze W leczeniu przewlekłych zaparć najskuteczniejsze są czynniki osmotycznie czynne stymulujące, przede wszystkim polietylenoglikol (PEG, w literaturze europejskiej: ma- [ ]

9 [ ] krogol) [2, 16, 17]. W tym przypadku jakość dowodów jest najwyższa. Nowe leki: lubiproston, linaklotyd i prukalo - pryd, cechują się niższą skutecznością. czynniki modyfikowalne Kluczowymi parametrami w leczeniu zaparć są: modyfikacja stylu życia, aktywność fizyczna, dostateczna ilość spożywanych płynów, modyfikacja diety, zapewnienie warunków intymności, zwłaszcza w szpitalu. PrePArAty błonnika Preparaty błonnika są szeroko stosowane i powszechnie dostępne. Kluczowym czynnikiem powodzenia terapii jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia. Ponadto do uzyskania efektu terapeutycznego zazwyczaj potrzeba dni lub tygodni. Początkowo przyjmowanie błonnika może przejściowo powodować wzdęcia według niektórych autorów skutki uboczne mogą się przyczynić do zaniechania leczenia u prawie 50% pacjentów [18]. Warto rozważyć wówczas zmianę preparatu na inny. W przeciwieństwie do grupy pacjentów z zaparciami z prawidłowym pasażem jelitowym błonnik okazuje się nieskuteczny w leczeniu pacjentów ze zwolnionym pasażem jelitowym. Środki osmotyczne Najlepiej udokumentowaną skutecznością spośród wszystkich leków cieszą się makrogole wielkocząsteczkowe, niewchłanialne w przewodzie pokarmowym substancje osmotycznie czynne. Zalecana jednorazowa dawka dobowa w leczeniu przewlekłych zaparć to 17 g, którą można następnie bezpiecznie zwiększyć do 34 g. Choć makrogole uzyskały rejestrację w Polsce do stosowania jedynie przez dwa tygodnie, istnieją badania dowodzące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania nawet do 24 miesięcy [16, 19]. Co istotne, makrogole nie są fermentowane w świetle przewodu pokarmowego i nie zaburzają mikroflory jelitowej. Pochodne polietylenoglikolu stosuje się ponadto w leczeniu zaklinowania stolca w dawce 68 g/dobę. Należy wówczas pamiętać, by tak wysoką dawkę pacjent rozłożył w czasie i wypił w ciągu kilku godzin. Przeciwwskazaniem do stosowania makrogoli jest podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego. Laktuloza i sorbitol tradycyjne środki przeczyszczające, mniej skuteczne od makrogoli, charakteryzują się podobną skutecznością w leczeniu zaparć, aczkolwiek pacjenci przyjmujący laktulozę częściej uskarżali się na nudności, ponadto sorbitol jest mniej słodki, a także przyspiesza pasaż proksymalnej części okrężnicy [20]. Środki stymulujące Bisakodyl i preparaty senesu indukują rozprzestrzenianie się skurczów perystaltycznych jelita grubego, hamują wchłanianie jonów i wywierają efekt sekrecyjny [21 24]. Środki te można stosować doraźnie (np. gdy pacjent nie wypróżnił się od dwóch dni) lub bardziej regularnie, aczkolwiek podawanie przewlekłe nie jest zalecane. Jeśli stosowane są w formie czopków, należy zaaplikować je około 30 minut po śniadaniu, aby wzmocnić synergistycznie odruch żołądkowo-okrężniczy. Alternatywą jest zmniejszenie dawki makrogolu i dodanie bisakodylu w czopkach co dzień. nowe leki Zarówno cisaprid, jak i tegaserod zostały wycofane z rynku z uwagi na ich negatywny wpływ na układ sercowo- -naczyniowy. Obecnie zalecane są lubiproston, linaklotyd oraz prukalopryd. Żaden z powyższych 3 leków nie wpływa na wydłużenie odcinka QT. Lubiproston dwucykliczna pochodna prostaglandyny E1. Mechanizm działania wynika z aktywacji apikalnych kanałów chlorkowych CIC-2, a także receptorów dla prostaglandyny oraz CFTR, co wywołuje napływ jonów do światła jelita, a wraz z nimi wody. Ponadto lubiproston przyspiesza pasaż jelita cienkiego oraz jelita grubego, nie ma natomiast wpływu na pasaż u osób zdrowych. Jako że jest to pochodna prostaglandyny, przed włączeniem leczenia należy wykonać u kobiet test ciążowy, a w trakcie leczenia zapewnić skuteczną antykoncepcję. Lubiproston uzyskał rejestrację FDA w leczeniu przewlekłych zaparć w dawce 24 µg 2 razy dziennie, natomiast w leczeniu IBS-C w dawce 8 µg 2 razy dziennie. Linaklotyd peptyd złożony z 14 aminokwasów, analogiczny do stabilnej termicznie enterotoksyny wywołującej biegunkę. Linaklotyd aktywuje cyklazę guanylową C w rąbku szczoteczkowym. Aktywacja prowadzi do konwersji GTP w GMP, którego to wzrost stężenia prowadzi do aktywacji CFTR, a w konsekwencji napływu jonów i wody do światła jelita. Linaklotyd ma także wpływ na czucie nocyceptywne, istotne w IBS-C. Lek ten cechuje się minimalnym wchłanianiem oraz dobrą tolerancją. Zarejestrowany przez EMA dla IBS-C w dawce 290 µg raz dziennie, natomiast przez FDA w leczeniu przewlekłych zaparć w dawce 145 µg/dobę. Prukalopryd jedyny agonista receptorów 5-HT4 zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency EMA), brak rejestracji Agencji Żywności i Leków (Food and Drug Administration FDA). W porównaniu z wycofanym już tegaserodem charakteryzuje się wyższą selektywnością. Mechanizm działania opiera się na aktywacji receptorów serotoninergicznych w warstwie podśluzowej jelit, co powoduje napływ wody i jonów do światła jelita. Stosowany w dawce 2 mg raz dziennie, w przypadku osób w podeszłym wieku rozpoczyna się od dawki 1 mg. leczenie zabiegowe W leczeniu chirurgicznym przewlekłych zaparć niezwykłą rolę odgrywa restrykcyjna selekcja pacjentów do zabiegu. Wycięcie jelita grubego i zespolenie krętniczo-odbytnicze jest metodą wysoce skuteczną, jednak u ściśle wybranych chorych, czyli u pacjentów z zaburzeniem pasażu jelitowego, po wykluczeniu zaburzeń defekacji i zespołu IBS-C, w sytuacji gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a obecność przewlekłych zaparć upośledza funkcjonowanie pacjenta na co dzień. W latach 80. i 90. wyniki operacji bywały niesatysfakcjonujące z uwagi m.in. na fakt, że do zabiegu kwalifikowano pacjentów z cechami IBS-C [ ]

10 [ ] lub z zaburzeniami defekacji. Według szacunków jedynie 5% pacjentów, którzy są kierowani na zabieg, de facto spełnia kryteria wykonania zabiegu. Istotny jest ponadto aspekt techniczny operacji należy zespolić jelito kręte z górną 1/3 odbytnicy. Zespolenie jelita krętego z esicą może spowodować, że efekt terapeutyczny będzie znikomy (brak poprawy częstości odda - wania stolca). Z kolei zespolenie jelita cienkiego z dolnym odcinkiem odbytnicy naraża pacjenta na ryzyko nietrzymania stolca [25]. Omawiając z pacjentem za i przeciw leczenia operacyjnego, należy podkreślić, że zabieg chirurgiczny ma na celu przede wszystkim poprawę częstości oddawania stolca, wywiera natomiast niewielki wpływ na takie objawy, jak ból czy dyskomfort w jamie brzusznej (prawdopodobnie z tego powodu wyniki odległe zabiegu bywały gorsze od oczekiwanych u pacjentów źle zakwalifikowanych do zabiegu). Z tego względu u pacjentów ze zwolnionym pasażem jelitowym oraz cechami IBS-C, takimi jak ból lub silne wzdęcia, warto rozważyć wcześniejsze wykonanie tymczasowej cekostomii celem określenia, czy objawy te dotyczą raczej jelita grubego czy też jelita cienkiego. Jeśli nie stwierdzi się poprawy w zakresie objawów, nie zaleca się wykonywania zespolenia krętniczo-odbytniczego. Najczęstszym powikłaniem leczenia chirurgicznego jest zazwyczaj przejściowa niedrożność, która ustępuje zwykle po leczeniu zachowaw - czym [25]. Obecnie nie zaleca się stosowania iniekcji toksyny botulinowej ze względu na niewystarczające dowody naukowe. PodsuMowAnie Przewlekłe zaparcia stanowią istotny problem kliniczny dotykający szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, trudny do leczenia, często o podłożu wieloczynnikowym. Choć zarejestrowano leki o nowych mechanizmach dzia - łania, nie są one dostępne w Polsce, nie cechują się ponadto wysoką skutecznością. American Gastroenterological Association w wytycznych kładzie przede wszystkim nacisk na wczesne wykrywanie zaburzeń defekacji i wdrożenie metody biofeedback, a także podkreśla skuteczność środków osmotycznych, w tym głównie makrogoli. W wyselekcjonowanych przypadkach zaleca się leczenie operacyjne. Piśmiennictwo 1. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000; 119: Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2013; 144: McCrea GL, Miaskowski C, Stotts NA, et al. Pathophysiology of constipation in the older adult. World J Gastroenterol 2008; 14: Ziółkowski B, Pacholec A, Kudlicka M, et al. Prevalence of abdominal symptoms in the Polish population. Prz Gastroenterol 2012; 7: Feldman M, Schiller LR. Disorders of gastrointestinal motility associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1983; 98: Murray JA, Watson T, Clearman B, et al. Effect of a gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac disease. Am J Clin Nutr 2004; 79: Walker MM, Murray JA, Ronkainen J, et al. Detection of celiac disease and lymphocytic enteropathy by parallel serology and histopathology in a population-based study. Gastroenterology 2010; 139: Ueberall MA, Mueller-Schwefe G. Opioid-induced constipation a frequent and distressing side effect in daily practice affecting oral and transdermal opioid applications. Eur J Pain 2006; 10: S Staats PS, Markowitz J, Schein J. Incidence of constipation associated with long-acting opioid therapy: a comparative study. South Med J 2004; 97: He CL, Burgart L, Wang L, et al. Decreased interstitial cell of Cajal volume in patients with slow-transit constipation. Gastroenterology 2000; 118: Farrugia G. Interstitial cells of Cajal in health and disease. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology 2005; 129: Minguez M, Herreros B, Sanchiz V, et al. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Gastroenterology 2004; 126: Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, et al. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroenterol 2006; 101: Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc 2002; 56: Dipalma JA, Cleveland MV, McGowan J, et al. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007; 102: Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011; 60: Voderholzer WA, Schatke W, Mühldorfer BE, et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastro - enterol 1997; 92: Migeon-Duballet I, Chabin M, Gautier A, et al. Long-term efficacy and cost-effectiveness of polyethylene glycol 3350 plus electrolytes in chronic constipation: a retrospective study in a disabled population. Curr Med Res Opin 2006; 22: Skoog SM, Bharucha AE, Camilleri M, et al. Effects of an osmotically active agent on colonic transit. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: Smith B. Effect of irritant purgatives on the myenteric plexus in man and the mouse. Gut 1968; 9: Smith B. Pathologic changes in the colon produced by anthra - quinone purgatives. Dis Colon Rectum 1973; 16: Kamm M, Mueller-Lissner S, Wald A, et al. Stimulant laxatives are effective in chronic constipation: multi-center, 4-week, doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of bisacodyl. Gastro - enterology 2010; 138 (Suppl 1): S Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, et al. Efficacy and safety of bisacodyl in the acute treatment of constipation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991; 214: ; discussion [ ]

11

12 w leczeniu przewlekłego zaparcia Leczenie zaparcia zgodne z rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego z 2013 r. 1,2 Makrogol 3350 mikroelementy cytrynowy smak roztworu 1. NAZWA: Moxalole 2. SKŁAD: Każda saszetka zawiera: makrogol ,125 g, sodu chlorek - 350,7 mg, potasu chlorek - 46,6 mg, sodu wodorowęglan - 178,5 mg. Ilość jonów po sporządzeniu 125 ml roztworu z zawartości jednej saszetki: sód 65 mmol/l, potas - 5,4 mmol/l, chlor 53 mmol/l, wodorowęglan - 17 mmol/l. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: proszek do sporządzania roztworu doustnego. 4. WSKAZANIA DO STOSOWANIA: Produkt jest przeznaczony do leczenia przewlekłych zaparć. Ułatwia wypróżnienie w przypadku zaklinowania stolca, defi niowanego jako zaparcie spastyczne, kiedy masa kałowa wypełnia odbytnicę i (lub) jelito, co potwierdza badanie fi zykalne brzucha i odbytnicy. 5. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA: W przypadku zaparcia przewlekłego: Dorośli: 1 do 3 saszetek na dobę w podzielonych dawkach. Zazwyczaj stosowana dawka dla większości pacjentów to 1-2 saszetki na dobę. W zależności od indywidualnej reakcji na lek może być konieczne zastosowanie 3 saszetek na dobę. Leczenie zaparć nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie. W razie potrzeby można powtórzyć kurację. W przypadku dłuższego stosowania powinna być przyjmowana najniższa dawka skuteczna. Dzieci: Moxalole nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 12 lat. Zaklinowanie stolca: Dorośli: 8 saszetek na dobę. Zawartość tych saszetek należy spożyć w ciągu 6 godzin. Leczenie w przypadku zaklinowania stolca nie powinno trwać dłużej niż 3 dni. Dzieci: Moxalole nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 12 lat. Stosowanie leku: Zawartość każdej saszetki należy rozpuścić w 125 ml wody. W przypadku zaklinowania stolca zawartość 8 saszetek można rozpuścić w 1 litrze wody. Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi: W leczeniu zaklinowania stolca należy podzielić dawkę w taki sposób, aby nie przyjmować więcej niż 2 saszetki w ciągu jednej godziny. Pacjenci z niewydolnością nerek: Nie ma potrzeby modyfi kowania dawki leku podczas leczenia zarówno zaparć, jak i zaklinowania stolca. 6. PRZECIWWSKAZANIA: Perforacja lub niedrożność jelita spowodowana zaburzeniami strukturalnymi lub czynnościowymi ściany jelita, ciężkie stany zapalne jelit, takie jak choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy lub toksyczne rozszerzenie okrężnicy (okrężnica olbrzymia rzekoma). Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji czynnych lub pomocniczych. 7. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA: Należy zbadać przyczynę występowania zaparć, jeśli istnieje konieczność przyjmowania środków przeczyszczających codziennie. Jeśli po 2 tygodniach brak poprawy, należy zasięgnąć porady lekarza. Przyjmowanie produktu przez dłuższy okres czasu może okazać się konieczne w przypadku ciężkich przewlekłych lub spastycznych zaparć, spowodowanych np. stwardnieniem rozsianym lub chorobą Parkinsona, lub w zaparciach spowodowanych przez przyjmowanie innych leków, szczególnie opioidów lub preparatów antymuskarynowych. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów wskazujących na zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (np. obrzęki, duszność, nasilające się zmęczenie, odwodnienie, niewydolność serca) należy natychmiast przerwać przyjmowanie produktu Moxalole, wykonać pomiar stężenia elektrolitów i w razie potrzeby zastosować odpowiednie środki. Moxalole nie jest zalecany do stosowania u dzieci ze względu na brak danych klinicznych dotyczących stosowania. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego Moxalole w czasie ciąży i karmienia piersią, dlatego powinien on być stosowany tylko wówczas, gdy jest to uznane przez lekarza za konieczne. 8. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: Najbardziej powszechnymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia żołądka i jelit. Zaburzenia żołądka i jelit: często (od 1/100 do <1/10): wzdęcia, nudności, bóle i skurcze brzucha, kruczenia jelit, wzdęcia z oddawaniem wiatrów, biegunka, wymioty. Zaburzenia układu immunologicznego: bardzo rzadko (<1/10 000)/częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafi laktyczny, reakcje alergiczne, np. reakcje skórne, katar. 9. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY: MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Niemcy. 10. POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: wydane przez Ministra Zdrowia nr KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI: produkt leczniczy wydawany bez recepty. Pełna informacja o leku dostępna na życzenie w: Meda Pharmaceuticals Sp. z o.o., Al. Jana Pawła II nr 15, Warszawa, tel.: , meda@meda.pl. MOX-D6/03/029/ American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation, Gastroenterology 2013; 144: American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation, Gastroenterology 2013;144: