Podmiot odpowiedzialny Nazwa własna Moc Postać farmaceutyczna. PLETAL 100 mg, comprimé. PLETAL 50 mg, comprimé

Transkrypt

1 ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOCY PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, ODPOWIEDZIALNYE POSIADAJĄCYE POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH 1

2 Państwo Członkowskie UE/EOG Podmiot odpowiedzialny Nazwa własna Moc Postać farmaceutyczna Droga podania Francja Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 100 mg, comprimé 100 mg tabletka podanie doustne Francja Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 50 mg, comprimé 50 mg tabletka podanie doustne Niemcy Niemcy Włochy Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Pletal 50 mg Tabletten 50 mg tabletka podanie doustne Pletal 100 mg Tabletten 100 mg tabletka podanie doustne PLETAL 50 mg tabletka podanie doustne 2

3 Państwo Członkowskie UE/EOG Podmiot odpowiedzialny Nazwa własna Moc Postać farmaceutyczna Droga podania Włochy Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 100 mg tabletka podanie doustne Hiszpania Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 50 mg comprimidos 50 mg tabletka podanie doustne Hiszpania Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 100 mg comprimidos 100 mg tabletka podanie doustne Hiszpania LACER S.A. Sardenya, Barcelona Spain EKISTOL 50 mg comprimidos 50 mg tabletka podanie doustne Hiszpania LACER S.A. Sardenya, Barcelona Spain EKISTOL 100 mg comprimidos 100 mg tabletka podanie doustne 3

4 Państwo Członkowskie UE/EOG Podmiot odpowiedzialny Nazwa własna Moc Postać farmaceutyczna Droga podania Szwecja Szwecja Wielka Brytania Wielka Brytania Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Hunton House Highbridge Estate Oxford Road Uxbridge GB-UB8 1LX MIDDLESEX United Kingdom PLETAL 50 mg tabletka podanie doustne PLETAL 100 mg tabletka podanie doustne Pletal 50mg Tablets 50 mg tabletka podanie doustne Pletal 100mg Tablets 100 mg tabletka podanie doustne 4

5 Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu 5

6 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej produktów leczniczych zawierających cylostazol (patrz aneks I) Cylostazol jest pochodną dihydrochinolinonu i należy do grupy farmakoterapeutycznej leków przeciwzakrzepowych, leków hamujących agregację płytek z wyłączeniem heparyny. Cylostazol jest pochodną dihydrochinolinonu, stanowiącą inhibitor fosfodiesterazy cyklicznego adenozynomonofosforanu (camp), hamującą degradację camp, a tym samym podnoszącą poziom camp w płytkach krwi i naczyniach krwionośnych. Prowadzi to do zahamowania aktywacji i agregacji płytek krwi i zapobiega uwalnianiu prozakrzepowych czynników zapalnych i wazoaktywnych. Działanie cylostazolu rozszerzające naczynia krwionośne również może wynikać ze wzrostu stężenia camp. Ten lek hamuje również proliferację komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, obniża poziom trójglicerydów i podwyższa poziom cholesterolu HDL. Wskazaniem do stosowania produktów zawierających cylostazol, które zostało zatwierdzone w Europie, jest zwiększenie maksymalnego i wolnego od bólu dystansu chromania u pacjentów z chromaniem przestankowym, u których nie występuje ból spoczynkowy ani objawy martwicy tkanek obwodowych (okres II choroby tętnic obwodowych kończyn dolnych (PAD) w klasyfikacji Fontaine'a). Obecną procedurę arbitrażową zgodnie z art. 31 zainicjowała Hiszpania po dokonaniu oceny raportów bezpieczeństwa dotyczących cylostazolu, sporządzonych w ciągu pierwszych 18 miesięcy od wprowadzenia leku na rynek hiszpański (cylostazol uzyskał zezwolenie na wprowadzenie do obrotu w Hiszpanii w 2008 roku). Główne obawy władz hiszpańskich dotyczyły doniesień o niepożądanych reakcjach sercowonaczyniowych (w tym śmiertelnych przypadkach zawału mięśnia sercowego, dusznicy bolesnej i arytmii), powikłaniach krwotocznych i interakcjach z innymi lekami. W badaniu nad stosowaniem leku, przeprowadzonym w jednym z regionów Hiszpanii, stwierdzono, że pacjenci przyjmujący cylostazol byli starsi i przyjmowali więcej leków jednocześnie niż pacjenci w badaniach klinicznych. Hiszpania zwróciła się więc do CHMP/EMA z wnioskiem o wydanie opinii zgodnie z art. 31 dyrektywy 2001/83/WE na temat tego, czy pozwolenia na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych zawierających cylostazol powinny zostać utrzymane, zmienione, zawieszone czy wycofane. Skuteczność kliniczna Skuteczność cylostazolu oceniano w 14 badaniach klinicznych, które objęły ponad pacjentów z chromaniem przestankowym. W tej liczbie znalazło się osiem badań fazy III, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną, z których dwa porównywały skuteczność cylostazolu z czynnym produktem porównawczym (pentoksyfilina) i placebo przez ponad 24 tygodnie. Ponadto badanie fazy IV oceniające skuteczność leku metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną otrzymującą placebo (badanie PACE) przeprowadzono również z pentoksyfiliną jako czynnym produktem porównawczym. Łącznie pacjentów zostało zrandomizowanych i przyjęło przynajmniej jedną dawkę produktu badanego w dziewięciu badaniach skuteczności. Pierwszorzędowym punktem końcowym w dziewięciu badaniach skuteczności (określanych jako badania średnioterminowe) był maksymalny dystans chromania (całkowity dystans marszu ACD), mierzony w badaniu czynnościowym na bieżni ruchomej. Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmowały wolny od bólu dystans chromania (bezbólowy dystans marszu ICD) mierzony w badaniu czynnościowym na bieżni ruchomej, jak również ocenę jakości życia. Analiza pierwszorzędowa, zgodna z protokołem badania, wykazała istotne statystycznie wydłużenie dystansu chromania u pacjentów przyjmujących cylostazol w dawce 100 mg dwa razy dziennie w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Wartości estymacji punktowej we wszystkich dziewięciu badaniach były korzystniejsze dla cylostazolu stosowanego w dawce 100 mg dwa razy dziennie niż dla placebo, a analiza wykazała statystycznie lepsze wyniki cylostazolu niż placebo w sześciu spośród dziewięciu badań. Metaanaliza łączona tych badań z zastosowaniem wskaźnika średnich geometrycznych z log (ACD podczas ostatniej wizyty/acd w punkcie początkowym), porównująca cylostazol i placebo wykazała skuteczność w uzyskaniu poprawy wyników ACD na poziomie 1,15 (95% przedział ufności: 1,11 1,19). We wszystkich badaniach skuteczności uzyskiwano wyższy procent poprawy wyników ACD w grupie przyjmującej cylostazol w porównaniu z placebo i wyniki te były znamienne statystycznie w sześciu spośród dziewięciu badań. W poszczególnych badaniach zakres poprawy wynosił między +28% a +100% przy stosowaniu cylostazolu i między -10% a +42% przy stosowaniu placebo. Wydłużenie dystansu chromania względem punktu początkowego przy stosowaniu cylostazolu było o 35% większe niż przy placebo. Wyniki dla drugorzędowych punktów końcowych skuteczności były spójne z wynikami dla ACD. Skuteczność cylostazolu w wydłużeniu całkowitego dystansu marszu na bieżni ruchomej, wyrażona różnicą pomiędzy wynikiem całkowitego dystansu marszu w punkcie końcowym a wynikiem w punkcie wyjściowym, wynosiła od +23 m do +109 m, w porównaniu z wynikami pomiędzy -2 m a +65 m w grupie placebo. Metaanaliza średniej ważonej różnic (WMD) pomiędzy dziewięcioma badaniami również wykazała spójność wyników potwierdzających skuteczność cylostazolu w tych badaniach. Szacowane wartości WMD 6

7 ukazują średnią poprawę dystansu chromania względem punktu wyjściowego o 87,4 m przy podawaniu 100 mg cylostazolu dwa razy dziennie i o 43,7 m w grupie przyjmującej placebo (p<0,0001), przy czym średni dystans chromania w punkcie wyjścia wynosił około 133 m (66% poprawy przy stosowaniu cylostazolu). CHMP zauważył, że wydłużenie dystansu chromania na płaskim gruncie może być większe niż na bieżni ruchomej, jako że bieżnia ma ustawienie pochyłe. Dane dotyczące oceny jakości życia i dane z analizy odpowiedzi respondentów zostały również uwzględnione, ponieważ stanowią źródło informacji o klinicznych przejawach skuteczności leczenia, bardzo trudnych do oceny, jako że poziom korzyści z leczenia pacjentów może różnić się zależnie od nasilenia objawów chromania przestankowego. Metaanaliza łączona wyników leczenia w ocenie pacjentów na podstawie skróconej ankiety dotyczącej stanu zdrowia (SF-36) i kwestionariusza dotyczącego zaburzeń chodu (WIQ) wykazała znacząco większą skuteczność cylostazolu niż placebo w zakresie poprawy funkcjonowania fizycznego i wyników komponentu fizycznego ankiety SF-36, jak również wyników szybkości i dystansu w kwestionariuszu WIQ. Większy odsetek respondentów leczonych cylostazolem został zaklasyfikowany jako reagujący na leczenie niż przyjmujących placebo (39,6% w porównaniu z 26,3%), przy czym kryterium reakcji na leczenie było wydłużenie dystansu chromania względem punktu początkowego przynajmniej o 50%. W związku z tym CHMP wyraził opinię, że chociaż działanie cylostazolu jest umiarkowanie silne, wykazuje on statystycznie znamienną skuteczność w zakresie wydłużania dystansu chromania u pacjentów z chromaniem przestankowym i niektórym pacjentom może przynieść znaczące klinicznie korzyści. Bezpieczeństwo kliniczne stosowania W niniejszej ponownej ocenie leku cylostazol uwzględniono dane dotyczące bezpieczeństwa uzyskane w badaniach skuteczności (badania średnioterminowe), badaniu bezpieczeństwa długoterminowego CASTLE i badaniach nad zapobieganiem udarom, jak również spontanicznych doniesieniach dotyczących poszczególnych przypadków i badaniach nieinterwencyjnych. W badaniach klinicznych nie wystąpiły żadne poważne obawy dotyczące bezpieczeństwa. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były ból głowy, biegunka, nieprawidłowy stolec, zawroty głowy, palpitacje i częstoskurcz serca, wymienione już wcześniej w informacji o produkcie. Żadne z badań klinicznych, w tym badanie CASTLE, nie sugerowało zwiększenia śmiertelności wskutek leczenia. Pierwszorzędowym celem badania CASTLE była ocena długotrwałego wpływu cylostazolu na śmiertelność ze wszystkich przyczyn. Badanie CASTLE objęło pacjentów leczonych przez okres do 3 lat. Badanie zakończono przedwcześnie z powodu niższej niż oczekiwana częstotliwości zdarzeń i wyższego niż oczekiwany odsetka pacjentów przerywających leczenie. Wskaźnik ryzyka śmiertelności (cylostazol w porównaniu z placebo) wynosił 0,94, 95% przedział ufności [0,63-1,39]. Wyniki badań klinicznych nie wskazywały na ryzyko poważnych zdarzeń związanych z arytmią serca, natomiast ze spontanicznych doniesień dotyczących poszczególnych przypadków/badań nieinterwencyjnych uzyskano informacje o niewielkiej liczbie poważnych zdarzeń niepożądanych (częstoskurcz komorowy i wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie (w tym Torsade de Pointes)), i niektóre z nich łączono z działaniem chronotropowym cylostazolu. CHMP stwierdził, że trudno ustalić zależność przyczynowoskutkową na podstawie tych doniesień, zwłaszcza biorąc pod uwagę liczbę chorób współistniejących u tych pacjentów. Stwierdzono jednak, że aktywność cylostazolu jako inhibitora enzymu fosfodiesterazy (PDE-3) może budzić wątpliwości związane z bezpieczeństwem, jako że zwiększenie spoczynkowej częstości akcji serca może doprowadzić do arytmii serca (wykazano, że cylostazol zwiększa częstość akcji serca o ~5,1 i ~7,4 uderzeń na minutę przy stosowaniu w zatwierdzonych dawkach). Palpitacje i częstoskurcz serca stanowią udokumentowane w badaniach klinicznych działania niepożądane. Wobec tego CHMP uznał, że cylostazol powinien być przeciwwskazany u pacjentów z poważnymi zaburzeniami rytmu serca o charakterze częstoskurczu w wywiadzie i że do ulotki dla pacjenta należy dodać stosowne ostrzeżenia. W średnioterminowych badaniach klinicznych skuteczności zostały również stwierdzone inne rozważane zdarzenia niepożądane, takie jak choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, dusznica bolesna, choroba wieńcowa), zastoinowa niewydolność serca i niedociśnienie, i występowały częściej w grupie leczonej cylostazolem niż przyjmującej placebo. Te różnice dotyczyły jednak niewielkiej liczby zdarzeń. Stwierdzono niewielką przewagę przypadków niewydolności serca (cylostazol: 2,9% w porównaniu z placebo: 2,4%) i niedociśnienia (cylostazol: 0,7% w porównaniu z placebo: 0,1%) w badaniu CASTLE. CHMP uznał więc, że cylostazol powinien być przeciwwskazany u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną, zawałem mięśnia sercowego w ciągu 6 miesięcy poprzedzających leczenie i interwencją wieńcową w ciągu 6 miesięcy poprzedzających leczenie, oraz że do ulotki dla pacjenta należy dodać stosowne ostrzeżenia. Działanie przeciwpłytkowe cylostazolu wzbudziło również obawy co do ryzyka zdarzeń związanych z krwawieniem. W badaniu CASTLE obserwowano mniejszą częstość występowania krwawienia w ramieniu leczonym cylostazolem niż w ramieniu przyjmującym placebo, a leczenie skojarzone aspiryną nie zwiększało częstości występowania krwawienia w podgrupie leczonej cylostazolem. Leczenie skojarzone aspiryną i klopidogrelem zwiększało jednak ryzyko krwawienia w grupie leczonej cylostazolem w 7

8 porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W związku z tym CHMP uznał, że pacjenci przyjmujący leczenie skojarzone dwoma lub więcej czynnikami przeciwpłytkowymi lub przeciwkrzepliwymi (np. aspiryną kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem, heparyną, warfaryną, acenokumarolem, dabigatranem, rywaroksabanem lub apiksabanem) nie powinni być leczeni produktami zawierającymi cylostazol. Cylostazol jest metabolizowany głównie przez enzymy CYP3A4 i CYP2C19 do dwóch głównych czynnych metabolitów, OPC (dehydrocylostazol, działający 3 7 razy silniej niż cylostazol) i OPC (transhydroksycylostazol, działający 2 5 razy słabiej niż cylostazol). Biorąc pod uwagę zwiększone narażenie na cylostazol przy jednoczesnym przyjmowaniu inhibitorów enzymów CYP3A4 i CYP2C19 (np. erytromycyna, ketokonazol i omeprazol), CHMP uznał, że istnieje duże prawdopodobieństwo interakcji z innymi produktami leczniczymi, które może zwiększać ryzyko związane ze stosowaniem cylostazolu i zalecił uściślenie treści ChPL w punkcie 4.5. CHMP zalecił również zmniejszenie dawki do 50 mg cylostazolu dwa razy dziennie przy jednoczesnym leczeniu takimi produktami leczniczymi. Wykazano skuteczność kliniczną takiej zmniejszonej dawki w badaniach klinicznych z udziałem pacjentów przyjmujących inhibitory CYP3A4 lub CYP2C19. Wniosek ogólny Cylostazol jest związany z umiarkowanym, lecz statystycznie istotnym zwiększeniem dystansu chromania w porównaniu z placebo u pacjentów z chromaniem przestankowym, co potwierdzono stosując wskaźniki jakości życia. W kwestii bezpieczeństwa stosowania dane z badań klinicznych wykazały, że najczęściej zgłaszanymi zdarzeniami niepożądanymi są ból głowy, biegunka, zawroty głowy, kołatanie serca, obrzęk obwodowy i częstoskurcz serca, które zostały wymienione już wcześniej w informacji o produkcie. Jednakże działanie farmakologiczne cylostazolu sugeruje, że u niektórych pacjentów może on powodować poważniejsze arytmie. Ponadto, zważywszy na jego działanie przeciwpłytkowe, oczekuje się, że cylostazol zwiększy ryzyko wystąpienia krwawienia. Trudno jednak ocenić ilościowo, jak duże jest to ryzyko i ile zdarzeń niepożądanych było spowodowanych stosowaniem tego leku, jako że nie wynika to jednoznacznie z badań klinicznych, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę liczbę leków stosowanych jednocześnie przez badanych pacjentów. Wątpliwości związane z możliwymi interakcjami z innymi lekami (w szczególności inhibitorami CYP3A4 i CYP2C19) oraz możliwym zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych znalazły odpowiedź w zaleceniu zmniejszenia dawki do 50 mg cylostazolu dwa razy dziennie przy jednoczesnym leczeniu inhibitorami tych enzymów. Z racji umiarkowanych korzyści ze stosowania cylostazolu i istniejących obaw dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania Komitet jest zdania, że stosowanie cylostazolu należy ograniczyć wyłącznie do pacjentów, którzy osiągną największe korzyści z leczenia, tj. pacjentów, którym nie przyniosła wystarczających korzyści poprawa stylu życia (zaprzestanie palenia i programy aktywności fizycznej) ani inne stosowne interwencje. Należy starannie rozważyć, czy leczenie cylostazolem jest uzasadnione, biorąc pod uwagę inne możliwości leczenia, np. rewaskularyzację. Na wniosek CHMP grupa doradcza ekspertów spotkała się na zebraniu w lutym 2013 roku. Ekspertów poproszono najpierw o omówienie bieżących standardów postępowania klinicznego w przypadkach choroby tętnic obwodowych (PAOD), charakterystyki pacjentów leczonych cylostazolem i istotności klinicznej korzyści z leczenia cylostazolem. Eksperci byli zdania, że cylostazol przynosi korzyści pacjentom z ograniczającym chromaniem przestankowym, u których program ćwiczeń fizycznych nie umożliwia pokonania bariery początkowej, po której nastąpiłby ciągły postęp w zwiększaniu dystansu chromania poprzez ćwiczenia fizyczne. Eksperci potwierdzają, że korzyści z leczenia produktami zawierającymi cylostazol są niewielkie, jednak znaczące klinicznie i wystarczające, aby przywrócić niektórym pacjentom niezależność i umożliwić im rozpoczęcie rehabilitacji. Wszyscy zgodzili się, że istnieje potrzeba ponownej oceny odpowiedzi pacjentów na leczenie po 3 miesiącach i kontynuowania leczenia tylko, jeśli przynosi ono korzyści. Eksperci przyznają, że u niektórych pacjentów często występowały łagodne zdarzenia niepożądane, lecz żaden z ekspertów nie zaobserwował poważnych działań niepożądanych. Zespół ekspertów brał pod uwagę spontaniczne doniesienia o krwotokach przy stosowaniu leku w skojarzeniu z jednym lub dwoma lekami przeciwpłytkowymi, lecz ich obawy rozwiał brak dowodów na takie działanie niepożądane w badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Potwierdzili jednak, że istnieje ryzyko krwawień przy skojarzonym leczeniu trzema produktami (cylostazol i dwa leki przeciwpłytkowe) i że takiego leczenia nie należy stosować. Eksperci dostrzegli pewne ograniczenia badania CASTLE (w tym przedwczesne zakończenie badania i wysoki odsetek pacjentów przerywających leczenie, ograniczenie badania do niektórych populacji pacjentów, wykluczenie pacjentów z grup podwyższonego ryzyka i ocena stanu pacjentów przez ich lekarzy w odstępie 6 miesięcy), lecz można było się spodziewać niektórych z nich przy tak długoterminowym badaniu fazy IV. Dostrzeżono, że liczba stwierdzonych zdarzeń niepożądanych była mniejsza niż oczekiwana. Eksperci uznali, że włączeni do badania pacjenci stanowili możliwie reprezentatywną grupę i trudno im było nie przyznać, że jego wyniki rozwiewają wątpliwości dotyczące cylostazolu, zważywszy że ukazują one spójny trend bezpieczeństwa cylostazolu na poziomie bezpieczeństwa placebo przy rozważaniu najważniejszych sercowo-naczyniowych punktów końcowych. Wykazanie, że obecnie dopuszczone poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezakończony zgonem zawał mięśnia sercowego i udar) w badaniach nowych leków były znacząco statystycznie rzadsze w grupie leczonej, odebrano jako istotne zapewnienie o 8

9 bezpieczeństwie sercowo-naczyniowym leku, mimo że te wnioski pochodziły z analizy post-hoc. Grupa ekspertów stwierdziła, że wykluczenie z leczenia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka sercowonaczyniowego jest możliwe w praktyce medycznej i że ograniczy to jednocześnie ryzyko interakcji z czynnikami przeciwpłytkowymi (jako że większość pacjentów w tej populacji przyjmuje podwójne leczenie przeciwpłytkowe). Propozycja podmiotów odpowiedzialnych, aby zalecić ograniczenie dawki do 50 mg dwa razy dziennie w niektórych podgrupach pacjentów, została pozytywnie przyjęta przez ekspertów. Ogólnie eksperci wyrazili opinię, że niewielka grupa pacjentów z niskim ryzykiem współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, ograniczającym chromaniem przestankowym w stopniu uniemożliwiającym przeprowadzenie pierwszego etapu rehabilitacji ruchowej i u których rewaskularyzacja nie jest możliwa, może odnieść korzyści z tego leku. Biorąc pod uwagę wszystkie dostępne dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa cylostazolu, a także wyniki posiedzenia doradczej grupy ekspertów, CHMP zatwierdził proponowane działania, obejmujące ograniczenie stosowania leku do leczenia drugiego rzutu u pacjentów, u których poprawa stylu życia (w tym zaprzestanie palenia i programy aktywności fizycznej [pod nadzorem]) ani inne stosowne interwencje nie przyniosły satysfakcjonującego złagodzenia objawów chromania przestankowego i wprowadzenie trzech nowych przeciwwskazań, mianowicie poważnych zaburzeń rytmu serca o charakterze częstoskurczu w wywiadzie, skojarzonego leczenia dwoma lub więcej dodatkowymi środkami przeciwpłytkowymi/przeciwkrzepliwymi oraz niestabilnej dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego w ciągu poprzedzających leczenie 6 miesięcy i interwencji wieńcowej w ciągu poprzedzających leczenie 6 miesięcy. Obecnie zalecane jest częstsze przeprowadzanie kontroli powodzenia leczenia, po 3 miesiącach zamiast po 6 miesiącach, i odstawienie cylostazolu w przypadku niesatysfakcjonujących skutków leczenia. Ponadto leczenie cylostazolem powinien włączać tylko lekarz posiadający doświadczenie w zakresie opieki nad pacjentami z chromaniem przestankowym po starannym rozważeniu innych niż cylostazol możliwości leczenia, takich jak rewaskularyzacja. W celu zminimalizowania ryzyka interakcji metabolicznej leków wprowadzono odpowiednie ostrzeżenia do ChPL i zaleca się obecnie zmniejszenie dawki cylostazolu do 50 mg dwa razy dziennie u pacjentów leczonych jednocześnie inhibitorem CYP3A4 lub 2C19. Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii należy poszerzyć o składanie co 6 miesięcy raportu PSUR obejmującego raporty o bezpieczeństwie, koncentrujące się na sercowo-naczyniowych zdarzeniach niepożądanych, zdarzeniach niepożądanych związanych z krwawieniem i stosowaniu leku niezgodnie z zaleceniami. Podmiot odpowiedzialny wprowadził następujące środki, mające zapewnić, że pracownicy służby zdrowia uzyskają informację na temat właściwego wskazania do stosowania produktu: proaktywna komunikacja z lekarzami na stronie internetowej Otsuka Europe oraz ponownie przeszkolenie pracowników informacji medycznej i działów sprzedaży w krajach, w których cylostazol jest dostępny w sprzedaży. CHMP zatwierdził komunikat w formie listu do pracowników służby zdrowia (DHPC), umożliwiający niezwłoczne przekazanie informacji o wynikach niniejszej oceny. CHMP wyraził zgodę na przeprowadzenie dwóch badań nad stosowaniem leku (DUS), aby sprawdzić skuteczność powyższych działań. W pierwszym badaniu DUS zostaną zebrane dane wyjściowe, umożliwiające scharakteryzowanie nowej grupy pacjentów przyjmujących cylostazol, określenie długości leczenia i ustalenie prawidłowości dotyczących przerywania leczenia. Celem badania będzie również ocena ilościowa przypadków stosowania leku niezgodnie z zaleceniami, ustalenie prawidłowości dawkowania i określenie specjalizacji lekarzy przepisujących cylostazol. W drugim badaniu DUS oceniana będzie skuteczność wprowadzonych do ChPL zmian, inicjatyw szkoleniowych i innych wdrożonych działań mających na celu minimalizację ryzyka w zakresie ograniczenia stosowania leku niezgodnie z zaleceniami i poprawy przestrzegania zaleceń zawartych w ChPL przez przepisujących lek w porównaniu z danymi wyjściowymi. CHMP zatwierdził protokoły obu tych badań. Ponadto podmiot odpowiedzialny zgodził się przeprowadzić badanie mechanistyczne, dostarczające więcej danych na temat wpływu skojarzonego leczenia cylostazolem i aspiryną lub klopidogrelem na agregację płytek oraz jego przełożenia na czas krwawienia. W badaniu oceniane będzie wydłużenie czasu krwawienia podczas leczenia cylostazolem poza zakres, który zostanie zdefiniowany w protokole badania, i określenie proponowanych działań minimalizujących ryzyko, kiedy będzie już dostępne sprawozdanie końcowe z badania. Stosunek korzyści do ryzyka Komitet stwierdził, że stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktów zawierających cylostazol w celu wydłużenia maksymalnego dystansu i maksymalnego wolnego od bólu dystansu chromania u pacjentów z chromaniem przestankowym, u których nie występuje ból spoczynkowy ani objawy martwicy tkanek obwodowych (okres II choroby tętnic obwodowych kończyn dolnych w klasyfikacji Fontaine'a) pozostaje korzystny w normalnych warunkach użytkowania, pod warunkiem wprowadzenia uzgodnionych ograniczeń, ostrzeżeń i zmian do informacji o produkcie oraz działań służących zminimalizowaniu ryzyka. 9

10 Podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Zważywszy, że Komitet rozważył procedurę zgodną z art. 31 dyrektywy 2001/83/WE dotyczącą produktów leczniczych zawierających cylostazol; Komitet dokonał oceny wszystkich danych dostarczonych przez podmioty odpowiedzialne na piśmie i podczas wyjaśnień ustnych, a także wyników zwołanego w tym celu posiedzenia doradczej grupy ekspertów; Komitet dokonał przeglądu wszystkich dostępnych danych dotyczących działań niepożądanych i danych z badań klinicznych na temat cylostazolu, w szczególności zdarzeń sercowo-naczyniowych i reakcji związanych z krwawieniem. Chociaż dane z badań klinicznych nie potwierdziły obaw dotyczących bezpieczeństwa, wynikających ze spontanicznych doniesień o działaniach niepożądanych, CHMP uznał, że u pacjentów w grupie podwyższonego ryzyka nie można wykluczyć ryzyka krwawienia i niektórych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zaburzeń rytmu serca o charakterze częstoskurczu. CHMP uznał również, że ryzyko krwawienia jest większe u pacjentów leczonych jednocześnie dwoma lub więcej dodatkowymi środkami przeciwpłytkowymi lub przeciwkrzepliwymi. Biorąc pod uwagę metabolizm cylostazolu, Komitet uznał, że istnieje prawdopodobieństwo interakcji, które mogą zwiększyć ryzyko związane z leczeniem cylostazolem. W obliczu powyższych wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa Komitet zatwierdził działania minimalizujące ryzyko krwawienia, zdarzeń sercowo-naczyniowych i możliwych interakcji lekowych, takie jak wprowadzenie zmian do informacji o produkcie w celu uściślenia treści ulotki dla pacjenta (przeciwwskazanie do stosowania u pacjentów w grupie podwyższonego ryzyka, zalecenie dostosowania dawki, podkreślenie ostrzeżeń w celu zapewnienia, że leczenie cylostazolem jest odpowiednie). CHMP zgodził się również na przeprowadzenie działań zapewniających przekazanie pracownikom służby zdrowia informacji o nowych warunkach stosowania produktu. Na koniec CHMP zgodził się na przeprowadzenie dwóch badań dotyczących wykorzystania leku, w celu scharakteryzowania nowej grupy pacjentów przyjmujących cylostazol, określenia długości leczenia i ustalenia prawidłowości dotyczących przerywania leczenia oraz dokonania oceny skuteczności wprowadzonych działań zmierzających do minimalizacji ryzyka; Komitet uważa, że chociaż korzyści z przyjmowania cylostazolu są umiarkowane, wykazuje on statystycznie znamienną skuteczność w zakresie wydłużania dystansu chromania u pacjentów z chromaniem przestankowym w porównaniu z placebo; Komitet jest zdania, że leczenie cylostazolem może niektórym pacjentom przynieść znaczące klinicznie korzyści, jednak z racji istniejących obaw dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania Komitet uważa, że należy ograniczyć stosowanie cylostazolu wyłącznie do pacjentów, którym nie przyniosła wystarczających korzyści poprawa stylu życia i zalecić kontynuowanie leczenia wyłącznie u pacjentów, u których stwierdzono wymierne korzyści po pierwszych 3 miesiącach przyjmowania cylostazolu; W rezultacie Komitet uznał stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktów leczniczych zawierających cylostazol za korzystny w normalnych warunkach użytkowania, przy ograniczeniu go do leczenia drugiego rzutu u pacjentów, u których poprawa stylu życia ani inne stosowne interwencje nie przyniosły satysfakcjonującego złagodzenia objawów chromania przestankowego i pod warunkiem przeprowadzenia uzgodnionych działań służących zminimalizowaniu ryzyka, w tym wprowadzenia zmian do informacji o produkcie. W związku z powyższym CHMP zalecił zmianę warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych zawierających cylostazol wymienionych w aneksie I, zgodnie z poprawkami w charakterystyce produktu leczniczego, oznakowaniu oraz ulotce dla użytkownika, które przedstawiono w aneksie III, i po spełnieniu warunków przedstawionych w aneksie IV. 10

11 ANEKS III CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO OZNAKOWANIE OPAKOWAŃ I ULOTKA DLA PACJENTA 11

12 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 12

13 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Produkt leczniczy zawierający cilostazol (patrz Aneks I), tabletki 50 mg Produkt leczniczy zawierający cilostazol (patrz Aneks I), tabletki 100 mg [Patrz Aneks I Do uzupełnienia na szczeblu krajowym] 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka zawiera 50 mg cilostazolu. Jedna tabletka zawiera 100 mg cilostazolu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka Białe, okrągłe, płaskie tabletki z wytłoczonym symbolem OG31 po jednej stronie. Białe, okrągłe, płaskie tabletki z wytłoczonym symbolem OG30 po jednej stronie. 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE 4.1 Wskazania do stosowania <Produkt leczniczy zawierający cilostazol> jest wskazany do stosowania w celu uzyskania poprawy w zakresie maksymalnego dystansu marszu bez wystąpienia bólu u pacjentów z chromaniem przestankowym, u których nie stwierdza się obecności bólu w trakcie spoczynku ani dowodów martwicy tkanek obwodowych (II stadium choroby tętnic obwodowych wg Fontaine a). <Produkt leczniczy zawierający cilostazol> jest lekiem drugiego wyboru dla pacjentów, u których modyfikacje stylu życia (w tym zaprzestanie palenia i [nadzorowane] programy ćwiczeń) i inne odpowiednie interwencje nie złagodziły w wystarczającym stopniu objawów chromania przestankowego. 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Zalecana dawka cilostazolu to 100 mg dwa razy na dobę. Cilostazol należy zażywać 30 minut przed śniadaniem i kolacją. Wykazano, że przyjmowanie cilostazolu z posiłkiem zwiększa maksymalne stężenia cilostazolu w osoczu (C max ), co może wiązać się z większą częstością występowania reakcji niepożądanych. Leczenie cilostazolem powinien rozpoczynać lekarz z doświadczeniem w terapii chromania przestankowego (patrz też punkt 4.4) Lekarz powinien ponownie zbadać pacjenta po 3 miesiącach leczenia w celu ewentualnego przerwania leczenia cilostazolem, jeżeli nie obserwuje odpowiedniego efektu terapii lub złagodzenia objawów. 13

14 Pacjenci leczeni cilostazolem powinni kontynuować modyfikację stylu życia (przerwanie palenia tytoniu i ćwiczenia) oraz interwencje farmakologiczne (takie jak leczenie zmniejszające stężenie lipidów i przeciwpłytkowe), aby zmniejszyć ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Cilostazol nie zastępuje takich metod terapeutycznych. U pacjentów otrzymujących leki silnie hamujące CYP3A4, na przykład niektóre antybiotyki makrolidowe, leki przeciwgrzybicze z grupy azoli, inhibitory proteaz lub leki silnie hamujące CYP2C19, na przykład omeprazol (patrz punkty 4.4 i 4.5), zaleca się zmniejszenie dawki do 50 mg dwa razy na dobę. Osoby w podeszłym wieku Nie istnieją szczególne wymagania w zakresie dawkowania u osób w podeszłym wieku. Dzieci i młodzież Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego u dzieci. Pacjenci z niewydolnością nerek Nie jest wymagana modyfikacja dawki u pacjentów z klirensem kreatyniny >25 ml/min. Stosowanie cilostazolu jest przeciwwskazane u pacjentów z klirensem kreatyniny 25 ml/min. Pacjenci z niewydolnością wątroby Nie jest wymagana modyfikacja dawki u pacjentów z łagodną postacią choroby wątroby. Brak danych dotyczących stosowania leku u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby. Cilostazol jest w znacznym stopniu metabolizowany przez enzymy wątrobowe, dlatego jego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby. 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na cilostazol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą Ciężka niewydolność nerek: klirens kreatyniny 25 ml/min Umiarkowana lub ciężka niewydolność wątroby Zastoinowa niewydolność serca Ciąża Pacjenci ze stwierdzoną skłonnością do krwawień (np. aktywne wrzody trawienne, niedawno przebyty [w ciągu 6 miesięcy] udar krwotoczny, proliferacyjna retinopatia cukrzycowa, niedostatecznie opanowane nadciśnienie tętnicze) Pacjenci z częstoskurczem komorowym, migotaniem komór lub wieloogniskową ekstrasystolią komorową w wywiadzie, bez względu na to, czy są odpowiednio leczeni, oraz pacjenci z wydłużeniem odstępu QTc Pacjenci z ciężką tachyarytmią w wywiadzie Pacjenci jednocześnie otrzymujący co najmniej 2 dodatkowe leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, heparyna, warfaryna, acenokumarol, dabigatran, rywaroksaban lub apiksaban) Pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną, po przebyciu zawału mięśnia sercowego w ostatnich 6 miesiącach lub interwencji w obrębie naczyń wieńcowych w ostatnich 6 miesiącach. 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Należy starannie rozważyć zasadność leczenia cilostazolem w porównaniu z innymi metodami leczenia, takimi jak rewaskularyzacja. 14

15 Z uwagi na mechanizm działania, cilostazol może wywołać tachykardię, kołatania serca, tachyarytmię i (lub) hipotensję. Częstotliwość rytmu serca zwiększa się przy leczeniu cilostazolem o około 5 do 7/min; u pacjentów z grupy ryzyka może to wywołać dusznicę bolesną. Pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka poważnych działań niepożądanych ze strony serca wskutek przyspieszenia rytmu serca, np. ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, należy starannie monitorować w trakcie leczenia cilostazolem. Natomiast stosowanie cilostazolu jest przeciwwskazane u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną lub zawałem serca/interwencją na naczyniach wieńcowych w ostatnich 6 miesiącach lub po przebyciu ciężkiej tachyarytmii (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność zlecając cilostazol pacjentom z dodatkowymi skurczami pochodzenia przedsionkowego lub komorowego i pacjentom z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania każdego epizodu krwawienia lub skłonności do powstawania sińców w trakcie leczenia. W razie wystąpienia krwawienia do siatkówki należy przerwać podawanie cilostazolu. Dodatkowe informacje dotyczące ryzyka krwawień są przedstawione w punktach 4.3 oraz 4.5. Z uwagi na działanie hamujące agregację płytek przez cilostazol, możliwe jest wystąpienie podwyższonego ryzyka krwawienia podczas zabiegu chirurgicznego (w tym niewielkich zabiegów inwazyjnych, takich jak ekstrakcja zęba). Jeśli pacjent ma zostać poddany planowanemu zabiegowi chirurgicznemu, a działanie przeciwpłytkowe nie jest konieczne, cilostazol należy odstawić 5 dni przed zabiegiem. Rzadko lub bardzo rzadko zgłaszano nieprawidłowości hematologiczne, w tym małopłytkowość, leukopenię, agranulocytozę, pancytopenię i niedokrwistość aplastyczną (patrz punkt 4.8). Stan większości pacjentów powracał do normy po odstawieniu cilostazolu. Jednakże w niektórych przypadkach pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna były przyczyną zgonu. Poza zgłaszaniem epizodów krwawień i skłonności do powstawania sińców, pacjentów należy poinformować o konieczności bezzwłocznego zgłaszania wszelkich innych objawów przedmiotowych, które mogłyby również sugerować wczesny etap nieprawidłowości krwi, takich jak gorączka i ból gardła. W przypadku podejrzenia zakażenia lub obecności innych dowodów klinicznych nieprawidłowości krwi należy wykonać pełną morfologię krwi. Stosowanie cilostazolu należy bezzwłocznie przerwać, jeśli istnieją kliniczne lub laboratoryjne dowody nieprawidłowości hematologicznych. U pacjentów otrzymujących silne inhibitory cytochromów CYP3A4 i CYP2C19 wykazano zwiększone stężenie cilostazolu w osoczu. W takich przypadkach zaleca się cilostazol w dawce 50 mg dwa razy na dobę (więcej informacji przedstawiono w punkcie 4.5). Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cilostazolu z dowolnym innymi lekiem, który może obniżać ciśnienia krwi, z uwagi na możliwość wystąpienia dodatkowego efektu hipotensyjnego z odruchowym częstoskurczem. Patrz również punkt 4.8. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym podawaniu cilostazolu z dowolnymi innymi lekami hamującymi agregację płytek. Patrz punkt 4.3 i Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Leki hamujące agregację płytek Cilostazol jest inhibitorem fosfodiesterazy III o działaniu przeciwpłytkowym. W badaniu klinicznym z udziałem zdrowych osób cilostazol podawany w dawce 150 mg dwa razy na dobę przez pięć dni nie spowodował wydłużenia czasu krwawienia. Kwas acetylosalicylowy (ASA) Krótkotrwałe (4 dni) jednoczesne podawanie ASA i cilostazolu sugerowało zmniejszenie o 23-25% hamowania wywołanej przez ADP agregacji płytek ex vivo w porównaniu z samym ASA. 15

16 Nie stwierdzono wyraźnych trendów w kierunku większej częstości występowania krwotocznych zdarzeń niepożądanych u pacjentów stosujących cilostazol i ASA w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo i równorzędne dawki ASA. Klopidogrel i inne leki przeciwpłytkowe Jednoczesne stosowanie cilostazolu i klopidogrelu nie miało żadnego wpływu na liczbę płytek krwi, czas protrombinowy (PT) ani czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aptt). U wszystkich zdrowych uczestników badania stwierdzono wydłużenie czasu krwawienia przy monoterapii klopidogrelem, a jednoczesne podawanie z cilostazolem nie miało znaczącego dodatkowego wpływu na czas krwawienia. Zaleca się ostrożność przy równoległym stosowaniu cilostazolu z dowolnym lekiem hamującym agregację płytek. Należy rozważyć okresowe monitorowanie czasu krwawienia. Leczenie cilostazolem jest przeciwwskazane u pacjentów jednocześnie otrzymujących co najmniej 2 dodatkowe leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe (p. punkt 4.3). W badaniu CASTLE obserwowano zwiększoną częstość krwotoków w trakcie jednoczesnego leczenia klopidogrelem, ASA i cilostazolem. Doustne leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna W badaniu klinicznym z podaniem pojedynczej dawki nie zaobserwowano hamowania metabolizmu warfaryny ani wpływu na parametry krzepliwości (PT, aptt, czas krwawienia). Niemniej jednak zaleca się ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie cilostazol i dowolny inny lek przeciwzakrzepowy. W celu ograniczenia możliwości krwawienia wymagane jest częste monitorowanie. Leczenie cilostazolem jest przeciwwskazane u pacjentów jednocześnie otrzymujących co najmniej 2 dodatkowe leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe (patrz punkt 4.3). Inhibitory enzymów cytochromu P-450 (CYP) Cilostazol jest w znacznym stopniu metabolizowany przez enzymy CYP, szczególnie CYP3A4 i CYP2C19, a w mniejszym stopniu przez CYP1A2. Wydaje się, że dehydrometabolit, który wykazuje się 4- do 7-krotnie większą siłą działania niż cilostazol w zakresie hamowania agregacji płytek, powstaje głównie w wyniku działania enzymu CYP3A4. Wydaje się, że 4 -trans-hydroksymetabolit, wykazujący się jedną piątą siły działania cilostazolu, powstaje głównie za pośrednictwem enzymu CYP2C19. Z tego względu leki hamujące enzymy CYP3A4 (np. niektóre makrolidy, azolowe leki przeciwgrzybicze, inhibitory proteaz) lub CYP2C19 (takie jak inhibitory pompy protonowej, IPP) zwiększają całkowitą aktywność farmakologiczną i potencjalnie mogą nasilać niepożądane działania cilostazolu. Z tego powodu, u pacjentów jednocześnie otrzymujących silne inhibitory CYP3A4 lub CYP2C19 zaleca się dawkę 50 mg dwa razy na dobę (patrz punkt 4.2). Podanie cilostazolu z erytromycyną (inhibitor CYP3A4) prowadziło do zwiększenia AUC cilostazolu o 72%, czemu towarzyszyło zwiększenie o 6% wartości AUC dehydrometabolitu i zwiększenie o 119% AUC 4 - trans-hydroksymetabolitu. Na podstawie oceny AUC można stwierdzić, że całkowita aktywność farmakologiczna cilostazolu podawanego łącznie z erytromycyną zwiększa się o 34%. Na podstawie tych danych, w przypadku jednoczesnego leczenia erytromycyną i podobnymi lekami (np. klarytromycyna), zaleca się stosowanie cilostazolu w dawce 50 mg dwa razy na dobę. Jednoczesne podawanie ketokonazolu (inhibitor CYP3A4) i cilostazolu prowadziło do wzrostu o 117% wartości AUC cilostazolu, czemu towarzyszyło zmniejszenie o 15% AUC dehydrometabolitu i zwiększenie o 87% wartości AUC 4 -trans-hydroksymetabolitu. Na podstawie oceny AUC można stwierdzić, że całkowita aktywność farmakologiczna cilostazolu podawanego łącznie z ketokonazolem zwiększa się o 35%.. Na podstawie tych danych, w przypadku jednoczesnego leczenia ketokonazolem i podobnymi lekami (np. itrakonazol), zaleca się stosowanie cilostazolu w dawce 50 mg dwa razy na dobę. Podawanie cilostazolu z diltiazemem (słaby inhibitor CYP3A4) prowadziło do wzrostu AUC cilostazolu o 44%, czemu towarzyszyło zwiększenie o 4% AUC dehydrometabolitu i zwiększenie o 43% wartość AUC 4-16

17 trans-hydroksymetabolitu. Na podstawie oceny AUC można stwierdzić, że całkowita aktywność farmakologiczna cilostazolu podawanego łącznie z diltiazemem zwiększa się o 19%. Zgodnie z tymi danymi nie ma konieczności modyfikacji dawki. Podanie pojedynczej dawki 100 mg cilostazolu z 240 ml soku grejpfrutowego (inhibitor enzymu jelitowego CYP3A4) nie miało znaczącego wpływu na farmakokinetykę cilostazolu. Zgodnie z tymi danymi nie ma konieczności modyfikacji dawki. Możliwe jest jednak, że większe ilości soku grejpfrutowego będą miały klinicznie istotny wpływ na cilostazol. Podanie cilostazolu z omeprazolem (inhibitor CYP2C19) zwiększyło AUC cilostazolu o 22%, czemu towarzyszyły wzrost o 68% wartości AUC dehydrometabolitu i zmniejszenie o 36% wartości AUC 4 -transhydroksymetabolitu. Na podstawie oceny AUC można stwierdzić, że całkowita aktywność farmakologiczna cilostazolu podawanego łącznie z omeprazolem zwiększa się o 47%. Na podstawie tych danych, w przypadku jednoczesnego leczenia omeprazolem, zaleca się stosowanie cilostazolu w dawce 50 mg dwa razy na dobę. Substraty układu enzymów cytochromu P-450 Wykazano, że cilostazol zwiększa AUC lowastatyny (czuły substrat dla CYP3A4) i jej -hydroksykwasu o 70%. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania cilostazolu z substratami CYP3A4 o wąskim indeksie terapeutycznym (np. cisapryd, halofantryna, pimozyd, pochodne sporyszu). Zalecana jest ostrożność w przypadku równoległego stosowania statyn metabolizowanych przez CYP3A4, na przykład simwastatyny, atorwastatyny i lowastatyny. Induktory układu enzymów cytochromu P-450 Nie oceniono wpływu induktorów CYP3A4 i CYP2C19 (takich jak karbamazepina, fenytoina, rifampicyna i dziurawiec) na farmakokinetykę cilostazolu. Teoretycznie może nastąpić zmiana działania przeciwpłytkowego, dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie podczas równoległego stosowania cilostazolu z induktorami CYP3A4 i CYP2C19. W badaniach klinicznych palenie tytoniu (które indukuje CYP1A2) zmniejszało stężenie cilostazolu w osoczu krwi o 18%. Inne potencjalne interakcje Zaleca się ostrożność podczas stosowania cilostazolu z jakimkolwiek innym lekiem, który może obniżyć ciśnienie tętnicze z uwagi na ryzyko addytywnego działania hipotensyjnego z odruchową tachykardią. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania cilostazolu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Leku <Produkt leczniczy zawierający cilostazol> nie wolno stosować w okresie ciąży (patrz punkt 4.3). Karmienie piersią W badaniach na zwierzętach donoszono o przenikaniu cilostazolu do mleka. Nie wiadomo, czy cilostazol przenika do pokarmu kobiecego. Z uwagi na potencjalne szkodliwe działanie u nowonarodzonego dziecka karmionego piersią przez matkę poddawaną leczeniu, nie zaleca się stosowania leku <Produkt leczniczy zawierający cilostazol> w okresie karmienia piersią. Płodność Cilostazol nie wpływał na płodność w badaniach na zwierzętach. 17

18 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Cilostazol może wywoływać zawroty głowy, dlatego pacjentów należy powiadomić o konieczności zachowania ostrożności przed podjęciem decyzji o prowadzeniu pojazdu lub obsłudze maszyn. 4.8 Działania niepożądane Najczęściej zgłaszanymi w badaniach klinicznych reakcjami niepożądanymi były bóle głowy (u >30% pacjentów), biegunka i nieprawidłowe stolce (każdy z objawów u >15% pacjentów). Reakcje te zwykle miały nasilenie łagodne do umiarkowanego; niekiedy ulegały ograniczeniu po zmniejszeniu dawki. Reakcje niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych i w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu są przedstawione w tabeli poniżej. Częstości ich występowania: Bardzo często ( 1/10) Często ( 1/100 do <1/10) Niezbyt często ( 1/1000 do <1/100) Rzadko ( 1/ do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Częstość reakcji zaobserwowanych w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu uważa się za nieznaną (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często Niezbyt często Rzadko Częstość nieznana Niezbyt często Często Niezbyt często Wybroczyny Niedokrwistość Wydłużony czas krwawienia, trombocytoza Skłonności do krwawień, małopłytkowość, granulocytopenia, agranulocytoza, leukopenia, pancytopenia, niedokrwistość aplastyczna Reakcja alergiczna Obrzęk (obwodowy, twarzy), brak łaknienia Hiperglikemia, cukrzyca Zaburzenia psychiczne Niezbyt często Stany lękowe Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często Często Niezbyt często Częstość nieznana Bóle głowy Zawroty głowy Bezsenność, koszmary senne Niedowład, niedoczulica Zaburzenia oka Częstość nieznana Zapalenie spojówek 18

19 Zaburzenia ucha i błędnika Częstość nieznana Szumy uszne Zaburzenia serca Często Kołatanie serca, częstoskurcz, dusznica bolesna, arytmia, ekstrasystolia komorowa Niezbyt często Zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, zastoinowa niewydolność serca, częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy, omdlenie Zaburzenia naczyniowe Niezbyt często Krwotok w gałce ocznej, krwawienie z nosa, krwotok w przewodzie pokarmowym, krwotok nieokreślony, hipotonia ortostatyczna Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Częstość nieznana Często Niezbyt często Częstość nieznana Uderzenia gorąca, nadciśnienie tętnicze, hipotensja, krwotok w mózgu, krwotok w płucach, krwotok w mięśniach, krwotok w drogach oddechowych, krwotok w tkance podskórnej Nieżyt nosa, zapalenie gardła Duszność, zapalenie płuc, kaszel Śródmiąższowe zapalenie płuc Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często Biegunka, nieprawidłowe stolce Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia mięśniowoszkieletowe, tkanki łącznej i kości Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często Niezbyt często Częstość nieznana Często Częstość nieznana Niezbyt często Rzadko Częstość nieznana Często Niezbyt często Częstość nieznana Nudności i wymioty, niestrawność, wzdęcie z oddawaniem wiatrów, ból brzucha Zapalenie błony śluzowej żołądka Zapalenie wątroby, zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka Wysypka, świąd Wyprysk, wykwity skórne, zespół Stevensa- Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, pokrzywka Bóle mięśni Niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek Krwiomocz, częstomocz Ból w klatce piersiowej, astenia Dreszcze, złe samopoczucie Gorączka, ból 19

20 Badania diagnostyczne Częstość nieznana Podwyższone stężenie kwasu moczowego, podwyższone stężenie mocznika we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny we krwi Wzrost częstości występowania kołatania serca i obrzęku obwodowego zaobserwowano po połączeniu cilostazolu z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, które wywołują częstoskurcz odruchowy, np. dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego. Jedynym działaniem niepożądanym prowadzącym do przerwania leczenia u 3% pacjentów leczonych cilostazolem był ból głowy. Inne częste przyczyny odstawienia leku obejmowały kołatanie serca i biegunkę (oba objawy u 1,1%). Cilostazol per se może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, a ryzyko to może nasilać równoległe stosowanie z innym lekiem o takim potencjale działania. Ryzyko krwawienia do gałki ocznej może być większe u pacjentów z cukrzycą. U pacjentów w wieku powyżej 70 lat obserwowano zwiększenie częstości występowania biegunki i kołatania serca. 4.9 Przedawkowanie Dane dotyczące ostrego przedawkowania u ludzi są ograniczone. Można się spodziewać takich objawów przedmiotowych i podmiotowych, jak silne bóle głowy, biegunka, częstoskurcz i potencjalnie zaburzenia rytmu serca. Pacjentów należy objąć obserwacją i zapewnić im leczenie podtrzymujące. Należy opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka, odpowiednio do sytuacji. 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Leki przeciwzakrzepowe, inhibitor agregacji pytek krwi z wyłączeniem heparyny. Kod ATC: B01AC Na podstawie danych uzyskanych w 9 badaniach z kontrolą placebo (w których cilostazol otrzymało 1634 pacjentów) wykazano, że cilostazol przynosi poprawę w zakresie zdolności wysiłkowej, ocenianej w oparciu o zmiany bezwzględnego dystansu chromania (ACD, czyli maksymalny odcinek marszu) oraz początkowego dystansu chromania (ICD, czyli odległość, którą pacjent jest w stanie przejść bez wystąpienia bólu) w badaniu na bieżni. Po 24 tygodniach leczenia cilostazol w dawce 100 mg dwa razy na dobę zwiększał średnią wartość ACD w zakresie od 60,4 do 129,1 metra, a średni przyrost wartości ICD wahał się od 47,3 do 93,6 metra. Metaanaliza w oparciu o ważoną różnicę średnich z 9 badań wskazała, że nastąpiła znacząca bezwzględna ogólna poprawa od początku badania o 42 m w zakresie maksymalnego odcinka marszu (ACD) dla cilostazolu w dawce 100 mg dwa razy na dobę w porównaniu z poprawą obserwowaną dla placebo. Odpowiada to względnej poprawie o 100% w stosunku do placebo. Działanie to wydawało się mniejsze u chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że cilostazol ma działanie rozszerzające naczynia, co wykazano w niewielkich badaniach na ludziach, w których mierzono przepływ krwi w obrębie stawów skokowych za pomocą pletyzmografii tensometrycznej. Cilostazol hamuje również in vitro proliferację komórek mięśni 20