PROGRAM SYSTEMATYCZNEGO OSZCZĘDZANIA "MÓJ KAPITAŁ" ( Program )

Transkrypt

1 PROGRAM SYSTEMATYCZNEGO OSZCZĘDZANIA "MÓJ KAPITAŁ" ( Program ) Formularz zlecenia KOLEJNEGO nabycia jednostek uczestnictwa w Subfunduszach wydzielonych w ramach Copernicus FIO w ramach Programu Systematycznego Oszczędzania Mój Kapitał Sposób wypełniania formularza Formularz powinien zostać wypełniony drukowanymi literami W treści formularza nie można dokonywać poprawek i skreśleń Klienci Indywidualni (Sekcje 3A-3D) dotyczą wyłącznie Klientów będących osobami fizycznymi Klienci Instytucjonalni (Sekcje 4A-4D) dotyczą wyłącznie Klientów będących osobami prawnymi lub jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej Pozostałe Sekcje dotyczą zarówno Klientów Indywidualnych, jak i Klientów Instytucjonalnych W przypadku gdy w sekcjach: 3B, 4B, 5A powinna zostać wskazana więcej niż jedna osoba, do niniejszego formularza należy dołączyć kolejny formularz/ formularze wypełnione wyłącznie w sekcjach: 3B-3C (w przypadku uzupełniania sekcji 3B), 4B-4C (w przypadku uzupełniania sekcji 4B), 5A-5B,6D-6F (w przypadku uzupełniania sekcji 5A) w zakresie dotyczącym kolejnych wskazywanych osób. Formularz dodatkowy również musi zostać podpisany W przypadku Wspólnego Rejestru Małżeńskiego do niniejszego formularza należy dołączyć kolejny formularz wypełniony w całości w zakresie drugiego współmałżonka, z wyłączeniem sekcji 2, której nie należy wypełniać 1. TEST ODPOWIEDNIOŚCI Test odpowiedniości ma na celu zbadanie wiedzy i doświadczenia Klienta w zakresie inwestycji w jednostki uczestnictwa, ponadto wynik testu powinien stanowić dla Klienta wskazówkę co do odpowiedniości dokonania inwestycji w jednostki uczestnictwa wybranego Subfunduszu. Test odpowiedniości stanowi załącznik do niniejszego Formularza Test został ze mną przeprowadzony przed złożeniem niniejszego zlecenia Test został ze mną przeprowadzony w przeszłości. Dane nie uległy zmianie. Nie składam wniosku o ponowne przeprowadzenie testu Odmawiam przeprowadzenia testu 2. RODZAJ ZLECENIA (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) Odkupienie Zmiana Strategii Inwestycyjnej Zmiana danych 2A. NUMER UMOWY PROGRAMU KTÓREGO DOTYCZY ZLECENIE Numer umowy 2B. NABYCIE WIELOFUNDUSZOWE JEDNOSTEK UCZESTNICTWA Kwota Kwota słownie Dane do przelewu: FIO Copernicus Al. Jana Pawła II 22, Warszawa Nr rachunku bankowego: Dane wymagane w tytule przelewu: imię, nazwisko, PESEL W przypadku wspólnego rejestru małżeńskiego z dopiskiem: WRM 2C. ODKUPIENIE WIELOFUNDUSZOWE JEDNOSTEK UCZESTNICTWA Kwota Kwota słownie Liczba jednostek uczestnictwa Liczba jednostek uczestnictwa słownie Wszystko Numer rachunku bankowego Klienta, na który będą przekazywane środki z tytułu odkupienia jednostek uczestnictwa Posiadam certyfikat rezydencji (dotyczy osób mających miejsce zamieszkania/ siedzibę zagranicą) 2D. ZMIANA STRATEGII INWESTYCYJNEJ W RAMACH PROGRAMU Strategia Oszczędnościowa Strategia Stabilna Strategia Zrównoważona Strategia Wzrostowa 1 / 8

2 3A. DANE KLIENTA INDYWIDUALNEGO Rejestr indywidualny Wspólny rejestr małżeński Imię (imiona) i nazwisko Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty/paszport) Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności dokumentu tożsamości Miejsce i państwo urodzenia Obywatelstwo Telefon kontaktowy Adres Adres zamieszkania Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania) Numer identyfikacji podatkowej (NIP), nazwa pod którą prowadzona jest działalność gospodarcza oraz adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (dotyczy wyłącznie osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą) Numer rachunku bankowego Klienta, na który będą przekazywane środki z tytułu odkupienia jednostek uczestnictwa Oświadczam, iż pozostajemy we wspólności majątkowej majątkowejj 3B. WSKAZANIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO DZIAŁANIA W IMIENIU KLIENTA INDYWIDUALNEGO, DANYCH WSPÓŁMAŁŻONKA Pełnomocnik Uposażony Przedstawiciel Ustawowy Współmałżonek Imię (imiona) i nazwisko Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty/paszport) Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności dokumentu tożsamości Miejsce i państwo urodzenia Obywatelstwo Telefon kontaktowy Adres Adres zamieszkania Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania) 3C. ZAKRES UMOCOWANIA PEŁNOMOCNIKA KLIENTA INDYWIDUALNEGO Pełnomocnictwo bez ograniczeń Pełnomocnictwo do nabywania Pełnomocnictwo do odkupienia jednostek uczestnictwa jednostek uczestnictwa Pełnomocnictwo do zamiany jednostek uczestnictwa 3D. REZYDENCJA PODATKOWA KLIENTA INDYWIDUALNEGO. STATUS FATCA I CRS Jestem rezydentem podatkowym w Polsce Jestem rezydentem podatkowym w USA --^ Nie jestem rezydentem podatkowym w USA Numer identyfikacji podatkowej w USA Numer identyfikacji podatkowej w USA nie został nadany 2/8

3 Jestem rezydentem podatkowym w kraju innym niż Polska i/lub USA --^ Kraj rezydencji podatkowej Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej nie został nadany 4A. DANE KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO Nazwa (firma) REGON Typ podmiotu (forma organizacyjna) Adres NIP (w przypadku braku NIP należy podać państwo rejestracji, właściwy rejestr oraz numer i datę rejestracji) Numer KRS lub oznaczenie innego właściwego rejestru Telefon kontaktowy Adres siedziby Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres siedziby) Numer rachunku bankowego Klienta, na który będą przekazywane środki z tytułu odkupienia jednostek uczestnictwa 4B. WSKAZANIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO DZIAŁANIA W IMIENIU KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO Reprezentant (na podstawie wpisu we właściwym rejestrze) Pełnomocnik Przedstawiciel Ustawowy Imię (imiona) i nazwisko Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty/paszport) Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności dokumentu tożsamości Miejsce i państwo urodzenia Obywatelstwo Telefon kontaktowy Adres Adres zamieszkania Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania) 4C. ZAKRES UMOCOWANIA PEŁNOMOCNIKA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO Pełnomocnictwo do zbywania jednostek uczestnictwa 3/8

4 4D. REZYDENCJA PODATKOWA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO. STATUS FATCA I CRS Podmiot, który reprezentuję jest rezydentem podatkowym w Polsce Podmiot, który reprezentuję jest rezydentem podatkowym w USA --^ (w przypadku wyboru tej opcji należy dodatkowo dokonać wyboru statusu FATCA spośród katalogu wskazanego poniżej) Podmiot, który reprezentuję nie jest rezydentem podatkowym w USA Numer identyfikacji podatkowej w USA Numer GIIN Numer identyfikacji podatkowej w USA nie został nadany Statusy FATCA: Podatnik USA będący Szczególną Osobą Amerykańską Podatnik USA nie będący Szczególną Osobą Amerykańską Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa zgodna z FATCA Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA) Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit) Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa zwolniona z FATCA Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach Definicja podatnika/rezydenta podatkowego w USA: osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA, 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że: 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu. Definicje statusów FATCA Klienta Instytucjonalnego: Podatnik USA będący Szczególną Osobą Amerykańską: podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie nie należy do jednej z poniższych kategorii: podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem; bank; organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA; podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA; spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA; dealer papierów wartościowych lub broker; fundusz typu trust. Podatnik USA nie będący Szczególną Osobą Amerykańską: podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem; bank; organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA; podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA; spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA; dealer papierów wartościowych lub broker; fundusz typu trust. Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa zgodna z FATCA: Polska lub zagraniczna (ale inna niż amerykańska) instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów) zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA - w skrócie IRS ). Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA): instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Revenue Service (instytucja niezgodna z FATCA). Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit): podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym: rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych; organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji; banki centralne. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa zwolniona z FATCA: grupa instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności małe, lokalne instytucje finansowe (działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach: podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową, które spełniają jedną z poniższych przesłanek: ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują przychód aktywny; podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmiotem; pomioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach: podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA. Podmiot, który reprezentuję jest rezydentem podatkowym w kraju innym niż Polska i/lub USA (w przypadku wyboru tej opcji należy dodatkowo dokonać wyboru statusu CRS spośród katalogu wskazanego poniżej) Kraj rezydencji podatkowej Statusy CRS: Instytucja finansowa Aktywny podmiot niefinansowy - podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym Aktywny podmiot niefinansowy - instytucje rządowe, banki centralne i organizacje międzynarodowe Aktywny podmiot niefinansowy - inne Pasywny podmiot niefinansowy Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej nie został nadany 4/8

5 Definicja Państwa uczestniczącego w CRS (dotyczy ustalenia rezydencji podatkowej w kraju innym niż Polska i/lub USA): a) inne niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż USA państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż USA państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 15 października każdego roku kalendarzowego. Definicje statusów CRS: Instytucja finansowa: Bank, SKOK, zakład ubezpieczeń na życie, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny lub inny podmiot prowadzący analogiczną działalność, tj. działalność w zakresie: przyjmowania depozytów, oferowania ubezpieczeń z elementem inwestycyjnym, przechowywania aktywów na rzecz innych osób, inwestowania, zarządzania lub administrowania środkami finansowymi innych osób. Aktywny podmiot niefinansowy: podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym: podmiot niebędący instytucją finansową, który jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu CRS (50% udział bezpośredni lub pośredni w podmiocie składającym oświadczenie ma podmiot notowany na giełdzie, podmiot składający oświadczenie posiada taki udział w podmiocie notowanym na giełdzie lub też jeden podmiot posiada taki udział w podmiocie składającym oświadczenie i podmiocie notowanym na giełdzie). Aktywny podmiot niefinansowy: instytucje rządowe, bank centralny, organizacje międzynarodowe: podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający jeden z poniższych statusów: instytucji rządowej, banku centralnego, organizacji międzynarodowej. Aktywny podmiot niefinansowy - inne: podmiot niebędący instytucją finansową, u którego ponad 50% dochodów brutto w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez ten podmiot w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują dochód aktywny. Do tej kategorii zaliczają się również podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodakowania. Pasywny podmiot niefinansowy: podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju, nie zaliczający się do żadnej z kategorii Aktywnego podmiotu niefinansowego wskazanych powyżej. Do tej kategorii zaliczają się również podmioty inwestycyjne (np. fundusze, trusty) z krajów, które nie przystąpiły do CRS (np. USA). 5. BENEFICJENT RZECZYWISTY (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) Występuje beneficjent rzeczywisty Brak beneficjenta rzeczywistego Definicja beneficjenta rzeczywistego Za beneficjenta rzeczywistego uznaje się: 1) osobę fizyczną lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez klienta, 2) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja okazjonalna, w tym: a) w przypadku klienta będącego osobą prawną inną niż spółka, której papiery wartościowe są dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym podlegającym wymogom ujawniania informacji wynikającym z przepisów prawa Unii Europejskiej lub odpowiadającym im przepisom prawa państwa trzeciego: osobę fizyczną będącą udziałowcem lub akcjonariuszem klienta, której przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji tej osoby prawnej, osobę fizyczną dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu, osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad osobą prawną lub osobami prawnymi, którym łącznie przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji klienta, lub łącznie dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu, osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad klientem poprzez posiadanie w stosunku do tej osoby prawnej uprawnień, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub osobę fizyczną zajmującą wyższe stanowisko kierownicze w przypadku udokumentowanego braku możliwości ustalenia lub wątpliwości co do tożsamości osób fizycznych określonych powyżej oraz w przypadku niestwierdzenia podejrzeń prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu, b) w przypadku klienta będącego trustem: założyciela, powiernika, nadzorcę, jeżeli został ustanowiony, beneficjenta, inną osobę sprawującą kontrolę nad trustem, c) w przypadku klienta będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, wobec którego nie stwierdzono przesłanek lub okoliczności mogących wskazywać na fakt sprawowania kontroli nad nim przez inną osobę fizyczną lub osoby fizyczne, przyjmuje się, że taki klient jest jednocześnie beneficjentem rzeczywistym. 5A. DANE BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO Imię (imiona) i nazwisko Typ dokumentu tożsamości (dowód osobisty/paszport) Data urodzenia (DD.MM.RRRR) PESEL Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności dokumentu tożsamości Miejsce i państwo urodzenia Obywatelstwo Adres zamieszkania 5B. REZYDENCJA PODATKOWA BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO. STATUS FATCA I CRS Beneficjent rzeczywisty jest rezydentem podatkowym w Polsce Beneficjent rzeczywisty jest rezydentem podatkowym w USA --^ Beneficjent rzeczywisty nie jest rezydentem podatkowym w USA Numer identyfikacji podatkowej w USA Numer identyfikacji podatkowej w USA nie został nadany Beneficjent rzeczywisty jest rezydentem podatkowym w kraju innym niż Polska i/lub USA --^ Kraj rezydencji podatkowej Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej nie został nadany 5/8

6 6. ANKIETA DOTYCZĄCA PRZECIWDZIAŁANIA PRANIU PIENIĘDZY I FINANSOWANIU TERRORYZMU (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) 6A. CZY KLIENT JEST OSOBĄ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE (PEP)? Tak Nie Definicja PEP: za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne uznaje się osoby fizyczne zajmujące znaczące stanowiska lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu NBP, f) ambasadorów, charges d affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej. 6B. CZY KLIENT JEST BLISKIM WSPÓŁPRACOWNIKIEM OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE? Tak Nie Definicja bliskiego współpracownika PEP: za bliskich współpracowników osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne uznaje się: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne. 6C. CZY KLIENT JEST CZŁONKIEM RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE? Tak Nie Definicja członka rodziny PEP: za członków rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne uznaje się: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. 6D. CZY BENEFICJENT RZECZYWISTY JEST OSOBĄ ZAJMUJĄCĄ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE? Tak Nie Tak Nie 6E. CZY BENEFICJENT RZECZYWISTY JEST BLISKIM WSPÓŁPRACOWNIKIEM OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE? 6G. CZY KLIENT PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ W SEKTORZE WYSOKIEGO RYZYKA? Tak Nie Odmawiam podania 6F. CZY BENEFICJENT RZECZYWISTY JEST CZŁONKIEM RODZINY OSOBY ZAJMUJĄCEJ EKSPONOWANE STANOWISKO POLITYCZNE? Tak Nie Definicja działalności w sektorze wysokiego ryzyka Do działalności w sektorze wysokiego ryzyka zalicza się: firma zajmująca się przekazami pieniężnymi; kantor wymiany walut; lombard; firma zajmująca się handlem alkoholem, papierosami, elektroniką użytkową, paliwami, materiałami opałowymi lub złomem; firma prowadząca ożywioną działalność importowo/eksportową, tzn. transferującą zagranicę lub otrzymującą z zagranicy wysokie przelewy; biuro podróży; firma zajmująca się szeroko rozumianymi usługami doradczymi(konsultingowymi); działalność gospodarcza związana z obrotem gotówkowym, np. restauracja, bar, myjnia samochodowa, sklep całodobowy, pośrednictwo w handlu dziełami sztuki i antykami; pośrednictwo w handlu nieruchomościami oraz sytuacja, w której podmiot jest ustawowo zwolnionym z p odatku dochodowego. 6H. CEL INWESTYCJI KLIENTA Wzrost wartości inwestycji Ochrona kapitału Długoterminowe, systematyczne oszczędzanie Zabezpieczenie przyszłości własnej Osiągnięcie zysku w krótkim czasie Zabezpieczenie przyszłości bliskich Inne (uzupełnić w sposób opisowy) 6I. HORYZONT INWESTYCJI KLIENTA Inwestycja incydentalna Krótkookresowy Średniookresowy Długookresowy Inny (uzupełnić w sposób opisowy) 6J. ŹRÓDŁO POCHODZENIA ŚRODKÓW KLIENTA Wynagrodzenie za pracę Wolny zawód Dochody z działalności Oszczędności Emerytura/renta Kredyt gospodarczej Darowizna/spadek Inne 6/8

7 7. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Copernicus Fundusz Inwestycyjny Otwarty z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jana Pawła II 22, Warszawa (dalej zwany Funduszem ) zarządzany i reprezentowany przez Copernicus Capital Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jana Pawła II 22, Warszawa (dalej zwane Towarzystwem ). W przypadku jakichkolwiek pytań, prosimy kontaktować się z nami pod adresem naszej siedziby lub bezpośrednio z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych drogą elektroniczną poprzez e- mail: rodo.tfi@copernicus.pl. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celach: - podjęcia na Pani/Pana żądanie działań zmierzających do zawarcia umowy nabycia jednostek uczestnictwa Funduszu oraz prowadzenia rejestru uczestników Funduszu i wykonywania praw z jednostek uczestnictwa Funduszu, a dodatkowo: związanych z dokonywaniem badania poziomu Pani/Pana wiedzy o inwestowaniu w zakresie instrumentów finansowych oraz doświadczenia inwestycyjnego lub sytuacji finansowej oraz celów inwestycyjnych; - wypełniania obowiązków prawnych ciążących na Administratorze w związku z prowadzeniem działalności, jako instytucja finansowa (na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych (dalej zwanym RODO ), w tym: 1) wynikających z art. 33 i nast. Ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tzw. ustawa AML ), 2) w przypadku, jeśli znajdzie to zastosowanie, związanych z monitorowaniem korespondencji oraz transakcji lub zleceń na podstawie art. 16 Rozporządzenia PE i Rady (UE) nr 596/2014 (tzw. Rozporządzenie MAR ) lub monitorowanie i nagrywanie rozmów telefonicznych oraz korespondencji elektronicznej na podstawie, art. 83 a ust. 4 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi, 3) związanych z raportowaniem do organów władzy publicznej, w tym organów nadzorczych, oraz do innych podmiotów, do których Fundusz jest zobowiązany raportować na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w tym w związku z wypełnianiem przez Fundusz obowiązków identyfikacyjnych oraz raportowych wynikających z Ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami (tzw. ustawa CRS ) bądź Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, 4) związanych z rozpatrywaniem skarg i reklamacji dotyczących usług świadczonych przez Fundusz na podstawie art. 5 Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, a także innych wniosków i zapytań skierowanych do Fundusz. Ponadto w niektórych sytuacjach może okazać się konieczne przetwarzanie Pani/Pana danych z uwagi na realizację prawnie uzasadnionych interesów Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f. RODO), w szczególności w celach: 1) związanych z monitorowaniem i poprawą jakości świadczonych produktów i usług, w tym monitorowaniem rozmów telefonicznych i spotkań, badaniem Pani/Pana satysfakcji ze świadczonych usług, 2) związanych z zarządzaniem ryzykiem oraz systemem kontroli wewnętrznej Towarzystwa, 3) w przypadku, gdy znajdzie to zastosowanie, powiązanych z prowadzeniem postępowań spornych, a także postępowań przed organami władzy publicznej oraz innych postępowań, 4) przeciwdziałania nadużyciom oraz wykorzystywaniu działalności Administratora dla celów przestępczych, w tym w celu przetwarzania i udostępniania informacji dotyczącej podejrzeń lub wykrycia przestępstw, 5) wewnętrznego raportowania w ramach grupy kapitałowej do której należy Towarzystwo zarządzające Funduszem, w tym sprawozdawczości zarządczej, 6) w przypadku, gdy znajdzie to zastosowanie, prowadzenia wewnętrznej ewidencji wręczanych i otrzymywanych korzyści, konfliktów interesów i naruszeń etycznych w zakresie niezbędnym do przeciwdziałania nadużyciom oraz wykorzystywaniu działalności Funduszu dla celów przestępczych. W innych przypadkach, dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody (np. w szczególności w celu marketingu produktów i usług partnerów biznesowych Administratora lub Towarzystwa), w zakresie i celu w niej określonym. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednakże jest warunkiem zawarcia i wykonywania umowy (uczestnictwa w Funduszu) i wynika z realizacji obowiązków wynikających z ww. przepisów prawa lub jest niezbędne do realizacji celów wynikających z ww. prawnie uzasadnionych interesów Administratora. Brak podania przez Panią/Pana wszystkich wymaganych danych osobowych będzie stanowić przeszkodę do zawarcia umowy oraz świadczenia przez Fundusz usług na Pani/Pana rzecz. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie prawnie uzasadnionego interesu. Administrator przestanie przetwarzać dane osobowe w tych celach, chyba że istnieją prawnie uzasadnione podstawy, których realizacja uniemożliwia zaprzestanie przetwarzania lub niezbędne będzie do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. Pani/Pana dane będą przetwarzane przez okres, w którym mogą ujawnić się roszczenia związane z tą umową, a także przez ustalony na podstawie przepisów szczególnych okres przechowywania danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione: podmiotom z grupy kapitałowej Towarzystwa zarządzającego Funduszem, oraz podmiotom, działającym na zlecenie Administratora, partnerom biznesowym, organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie władzy publicznej, w zakresie i celach, które wynikają z przepisów prawa; naszym podwykonawcom (podmiotom przetwarzającym), podmiotom świadczącym usługi księgowe, rachunkowe, informatyczne, prawne, konsultacyjne, agencjom marketingowym, itp. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu: 1) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 2) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; 3) prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, z zastrzeżeniem przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 4) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych z zastrzeżeniem przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 5) prawo do przenoszenia danych; 6) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych). Administrator nie przekazuje danych osobowych poza obszar Europejskiego Obszaru Gospodarczego. W przypadku, gdyby jednak taka sytuacja miałaby miejsce w przyszłości, przetwarzanie danych będzie się odbywało z wykorzystaniem standardowych klauzul umownych zatwierdzonych przez Komisję Europejską, w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu ochrony danych wymaganego przepisami prawa. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. Jednocześnie zwracamy się o niezwłoczne informowanie Funduszu w formie pisemnej o jakichkolwiek zmianach danych osobowych, w tym zmianach w zakresie danych beneficjentów rzeczywistych, pełnomocników, reprezentantów, przedstawicieli ustawowych, osób uposażonych. 8. WAŻNE INFORMACJE DODATKOWE (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) Niniejszym potwierdzam, że: - Został mi udostępniony dokument Kluczowe Informacje dla Inwestorów oraz, że wyrażam zgodę na udostępnianie mi zaktualizowanych wersji w/w dokumentu za pomocą strony internetowej dostępnej pod adresem - Miałam/em możliwość zapoznania się z prospektem informacyjnym Funduszu, statutem Funduszu, rocznym i półrocznym sprawozdaniem finansowym Funduszu (w tym sprawozdaniami jednostkowymi subfunduszy) oraz informacją na temat przetwarzania moich danych osobowych, udostępnionymi na stronie internetowej oraz, że w/w dokumenty i informacje rozumiem i akceptuję. - Zapoznałam/em się z postanowieniami statutu Funduszu dotyczącymi prowadzenia wspólnego rejestru małżeńskiego oraz oświadczeniami składanych przez małżonków oraz, że je akceptuję oraz potwierdzam ich złożenie (dotyczy tylko uczestnictwa w ramach wspólnego rejestru małżeńskiego). - Jestem świadoma/y, że w przypadku nabywania jednostek uczestnictwa subfunduszy pobierana jest opłata manipulacyjna, której aktualna wysokość określona jest w tabeli opłat opublikowanej na stronie internetowej oraz dostępnej u dystrybutorów. - Jestem świadoma/y ryzyk związanych z inwestycją w jednostki uczestnictwa opisanych w prospekcie informacyjnym Funduszu oraz możliwości występowania znacznych wahań wartości jednostek uczestnictwa. - Czynność objęta zleceniem/dyspozycją nie jest czynnością, która przekracza zakres zwykłego zarządu i w związku z powyższym nie wymaga zezwolenia sądu opiekuńczego (dotyczy tylko przypadków działania jako przedstawiciel ustawowy osoby posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych). - Zostałam/em poinformowana/y, że Towarzystwo zarządzające Funduszem podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. - Zostałam/em poinformowana/y o możliwości skorzystania z postępowania reklamacyjnego oraz o możliwości skorzystania przez klientów będących konsumentami z pomocy Miejskiego i Powiatowego Rzecznika Konsumentów, jak również o możliwości wystąpienia z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego oraz skierowania sprawy na drogę sądową, w przypadku nieuwzględnienia mojej reklamacji. - Wszystkie dane i oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu zostały podane przeze mnie dobrowolnie, są one prawdziwe i kompletne. 7/8

8 9. WAŻNE OŚWIADCZENIA DODATKOWE KLIENTA (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia co do bycia osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne/ członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne/osobą blisko współpracującą z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Funduszu o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym formularzu, w szczególności zmianach danych osobowych oraz zmianach danych adresowych i telekomunikacyjnych. Zobowiązuję się poinformować Towarzystwo o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową moją, osoby lub podmiotu który reprezentuję lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz zobowiązuję się złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenia w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności Wyrażam zgodę na: Przetwarzanie moich danych osobowych przez Copernicus Capital TFI S.A. z siedzibą w Warszawie (zwane dalej Towarzystwem ) w celach przedstawiania mi propozycji nabycia produktów będących w jego ofercie. Niniejsza zgoda jest dobrowolna i możliwa do wycofania w każdej chwili Przetwarzanie moich danych osobowych przez Copernicus Securities S.A. z siedzibą w Warszawie (zwane dalej Copernicus Securities") w celu przedstawiania mi propozycji nabycia produktów będących w ofercie Copernicus Securities. Niniejsza zgoda jest dobrowolna i możliwa do wycofania w każdej chwili Przesyłanie skierowanych do mnie dokumentów propozycji nabycia produktów, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną [t.j.: Dz. U. z roku poz z późn. zm.]. Niniejsza zgoda jest dobrowolna i może zostać odwołana w każdym czasie. Aministratorem Pani/Pana danych osobowych, w zależności od wyrażonej zgody, Towarzystwo i/lub Copernicus Securities S.A. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przedstawienia Pani/Panu produktów będących w ofercie Towarzystwa i/lub Copernicus Securities, a w przypadku zainteresowania ich nabyciem, w celu zawarcia odpowiedniej umowy. Podstawą przetwarzania danych jest udzielona zgoda, która jest dobrowolna i którą można wycofać w każdym czasie Odbiorcami Pani/Pana danych są: osoby przez nas upoważnione, podmioty którym zlecimy czynności wymagające przetwarzania danych w celu realizacji naszych obowiązków. Ma Pani/Pan prawo do żądania od Towarzystwa i/lub Copernicus Securities dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, otrzymania ich kopii, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, możliwość przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzoru (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W celu realizacji powyższych praw należy kontaktować się odpowiednio z Towarzystwem i/lub Copernicus Securities. Dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu procesowi podejmowania decyzji ani nie będą przekazywane poza terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego. 10. OKREŚLENIE KATEGORII KLIENTA (dotyczy Klientów Indywidualnych i Klientów Instytucjonalnych) Klient detaliczny Klient profesjonalny Definicja klienta detalicznego: podmiot, na którego rzecz jest lub ma być świadczona usługa, albo któremu proponowane jest nabycie jednostek uczestnictwa, niebędący klientem profesjonalnym albo będący klientem profesjonalnym, którego traktuje się, świadcząc na jego rzecz usługi, albo proponując nabycie jednostek uczestnictwa, jak klienta detalicznego Definicja klienta profesjonalnego: podmiot, na którego rzecz jest lub ma być świadczona usługa, albo któremu proponowane jest nabycie jednostek uczestnictwa, posiadający doświadczenie i wiedzę pozwalające na podejmowanie właściwych decyzji inwestycyjnych, jak również na właściwą ocenę ryzyka związanego z tymi decyzjami, który jest: a) bankiem krajowym, bankiem zagranicznym lub instytucją kredytową, b) firmą inwestycyjną, c) krajowym zakładem ubezpieczeń albo zagranicznym zakładem ubezpieczeń lub krajowym zakładem reasekuracji albo zagranicznym zakładem reasekuracji, w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, prowadzącym działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) funduszem inwestycyjnym, alternatywną spółką inwestycyjną lub inną instytucją wspólnego inwestowania, towarzystwem funduszy inwestycyjnych, zarządzającym ASI, spółką zarządzającą lub zarządzającym z UE, e) funduszem emerytalnym albo towarzystwem emerytalnym w rozumieniu ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych, f) towarowym domem maklerskim w rozumieniu ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych, g) podmiotem zawierającym, w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, na własny rachunek transakcje na rynkach kontraktów terminowych, opcji lub innych instrumentów pochodnych albo na rynkach pieniężnych wyłącznie w celu zabezpieczenia pozycji zajętych na tych rynkach lub działającym w tym celu na rachunek innych członków takich rynków, o ile odpowiedzialność za wykonanie zobowiązań wynikających z tych transakcji ponoszą uczestnicy rozliczający tych rynków, h) instytucją finansową inną niż wskazane w lit. a-g, i) inwestorem instytucjonalnym innym niż wskazany w lit. a-h, prowadzącym działalność regulowaną na rynku finansowym, j) podmiotem prowadzącym poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej działalność na warunkach równoważnych z działalnością prowadzoną przez podmioty wskazane w lit. a-i, k) przedsiębiorcą spełniającym co najmniej dwa z poniższych wymogów, przy czym równowartość w złotych kwot wskazanych w euro jest obliczana przy zastosowaniu średniego kursu euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski na dzień sporządzenia przez danego przedsiębiorcę sprawozdania finansowego: - suma bilansowa tego przedsiębiorcy wynosi co najmniej równowartość w złotych euro, - osiągnięta przez tego przedsiębiorcę wartość przychodów ze sprzedaży wynosi co najmniej równowartość w złotych euro, - kapitał własny lub fundusz własny tego przedsiębiorcy wynosi co najmniej równowartość w złotych euro, l) organem publicznym, który zarządza długiem publicznym, bankiem centralnym, Bankiem Światowym, Międzynarodowym Funduszem Walutowym, Europejskim Bankiem Centralnym, Europejskim Bankiem Inwestycyjnym lub inną organizacją międzynarodową pełniącą podobne funkcje, innym inwestorem instytucjonalnym, którego podstawowym przedmiotem działalności jest inwestowanie w instrumenty finansowe, w tym podmiotem zajmującym się sekurytyzacją aktywów lub zawieraniem innego rodzaju transakcji finansowych, n) podmiotem innym niż wskazane w lit. a-m, który jest traktowany jak klient profesjonalny; Klient profesjonalny może wystąpić z wnioskiem do Towarzystwa o uznanie go za klienta detalicznego, w zakresie określonym w takim wniosku. Towarzystwo może na wniosek klienta detalicznego, w zakresie określonym w takim wniosku, uznać go za klienta profesjonalnego, jeżeli klient ten wykaże, że posiada wiedzę i doświadczenie pozwalające na podejmowanie właściwych decyzji inwestycyjnych oraz właściwą ocenę ryzyka związanego z tymi decyzjami. Data i podpis Uczestnika / Reprezentanta / Pełnomocnika / Przedstawiciela Ustawowego Data i podpis Współmałżonka (wyłącznie w przypadku wspólnego rejestru małżeńskiego) Imię i nazwisko przyjmującego Zlecenie Imię i nazwisko przyjmującego Zlecenie PESEL pracownika przyjmującego Zlecenie Data i podpis przyjmującego Zlecenie Nazwa i pieczątka Dystrybutora Copernicus Capital TFI S.A., z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 22, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , REGON: , z kapitałem zakładowym w wysokości PLN (opłacony w całości). 8/8

9 TEST ODOPOWIEDNIOŚCI 1. Proszę zaznaczyć stwierdzenia, z którymi Pani/Pan się zgadza: a) fundusze inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego TAK NIE b) fundusze inwestycyjne nie gwarantują osiągnięcia zysku, a historyczne wyniki funduszy nie stanowią gwarancji uzyskania podobnych wyników w przyszłości TAK NIE c) zalecany okres inwestowania zależy od wybranego funduszu TAK NIE d) podstawowym źródłem wiedzy na temat funduszu inwestycyjnego otwartego jest jego prospekt informacyjny TAK NIE Podstawa: 53 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia MF w sprawie sposobu, trybu oraz warunków prowadzenia działalności przez towarzystwa funduszy inwestycyjnych (Rozporządzenie) (specyfika inwestowania w jednostki uczestnictwa oraz ryzyka związanego z tym inwestowaniem) 2. Czy w okresie ostatnich 5 lat inwestowała Pani / inwestował Pan w: a) lokaty bankowe często sporadycznie nigdy b) obligacje często c) fundusze inwestycyjne często sporadycznie sporadycznie nigdy nigdy d) akcje często sporadycznie nigdy e) inne (m.in. waluty, plany inwestycyjne, ubezpieczenia kapitałowe, produkty strukturyzowane, inne instrumenty finansowe) często sporadycznie nigdy Podstawa: 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (charakter, częstość i okres inwestowania w instrumenty finansowe) 3. Jaką część wolnych środków przeznaczyła Pani / przeznaczył Pan na powyższe inwestycje przez okres ostatnich 5 lat? znaczącą przeciętną niewielką Podstawa: 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (wielkość inwestycji w instrumenty finansowe) 4. Proszę wskazać najważniejsze źródła Pani/Pana wiedzy w zakresie inwestowania (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) prywatne zainteresowania lokowanie własnych oszczędności w praktyce wykształcenie lub wykonywany zawód informacje przekazane przez doradcę finansowego nie posiadam wiedzy o inwestowaniu Podstawa: 53 ust. 1 pkt 3 Rozporządzenia (poziom wykształcenia, zawód w zakresie w jakim jest to istotne dla dokonania oceny) 1 / 2

10 5. WAŻNE OŚWIADCZENIA KLIENTA Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Zostałem poinformowany, że udzielenie powyższych informacji jest dobrowolne i odmowa ich udzielenia nie może spowodować odmowy zbycia jednostek uczestnictwa funduszy inwestycyjnych. Dotyczy przypadku, gdy wynik testu jest negatywny: Klient oświadcza, że został poinformowany, iż w świetle przekazanych informacji dotyczących wiedzy i doświadczenia Klienta w dziedzinie inwestycji, w ocenie podmiotu przyjmującego zlecenie, nabywanie jednostek uczestnictwa funduszy inwestycyjnych stanowi inwestycję nieodpowiednią dla Klienta. Dotyczy przypadku, gdy Klient nie przedstawił informacji wystarczających do dokonania oceny: Klient oświadcza, że został poinformowany, iż w związku z odmową przedstawienia danych niezbędnych do przeprowadzenia testu odpowiedniości lub przedstawieniem niewystarczających danych dotyczących jego wiedzy i doświadczenia w dziedzinie inwestycji, podmiot przyjmujący zlecenie nie jest w stanie dokonać oceny, czy jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych stanowią inwestycję odpowiednią dla Klienta. Data, miejscowość i podpis Klienta Data, miejscowość i podpis Klienta (dotyczy współuczestnika przy rejestrach wspólnych) 6. WYPEŁNIA DYSTRYBUTOR Na podstawie udzielonych przez Klienta informacji, zgodnie z obowiązującymi zasadami oceny testu odpowiedniości, potwierdzam, że: wynik testu odpowiedniości jest pozytywny wynik testu odpowiedniości jest negatywny Klient nie przedstawił informacji wystarczających do dokonania oceny Data, pieczęć i podpis Dystrybutora Copernicus Capital TFI S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Jana Pawła II 22, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , REGON: , z kapitałem zakładowym w wysokości PLN (opłacony w całości). 2 /2