2219 / ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 26 lutego 2003 r.

Transkrypt

1 «1 Mia ło óobiui& r jf«zgierza i-i Vi jf Dziennik Ustaw Nr / 282 SjjjpG^^ ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. Poz. 282 w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller WZÓR Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE dn. 9 o g n.r» ^ ^. O L m, y (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie doty- 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),. {*XU J.<i.LtiC.<fk*r:. Łk&ĆLAŁ: >y (imioi^i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a).. lł.jl..^f.lm.r, w...gtcza.k S«^...fe^fe:< k) &. MA $jm.m...ia&ią& imd^±m^:^.«..z^.ysm^.lkk^v L Y... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym {Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

2 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:?!v4*. f^f..jj...((i).. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: tafc.f?. fh&.kj.&ći.. d. papiery wartościowe: IMT.^ ffit II. na kwotę: 1. Dom o powierzchni: M...<$ ^.^-. m 2, o wartości: \tfć.<l...śffr.s tytuł prawny: MidL...<fk^.ff^r. 2. Mieszkanie o powierzchni: k*i.z...dlejf.<^... m 2, o wartości: Uć. Ą &-...f & j.^e?rr... tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: fau.c dl?.^l&3a powierzchnia: la*!l...dśfy.<? Ąt.. o wartości: ^U.^...d^p. f^r. fźź. ź... rodzaj zabudowy: hiis. d^f^..^tytuł prawny:... <d^ił.y.c=*^- Z tego tytułu osiągnąłem (ęwn) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:...^*..?l.s?jj/^d.. 4. Inne nieruchomości powierzchnia:... **Ł ifłf.&p<. ddt o wartości: A**.^<L... tytuł prawny: łaofcn 5f.jd III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: 4MHZ.«(^.. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:... Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...a«a.'.<! 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: k^.&...fa.*..t fćp-ą> -;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: LĆCĄ^ fisfrfp.gc^.

3 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: łff&......s^.^rr Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: fct$&!&\7^fł..&&$.. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:.gwwrracfffj Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: z : Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:... tó: dek VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):.a*c..*^fly osobiście.w.^. f^&kp.ćp:. -wspólnie z innymi osobami f^sś-. tjffftpjt.fa^.. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): kććśl d*s^p..(fi^, osobiście IIAIC.^J^Z^?. wspólnie z innymi osobami UrAt..C!/S*&.. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: kr-.gl VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):...fch.śr. fb^..ć&&7^.. jestem członkiem zarządu (od kiedy): 8

4 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ^.^i.^ff. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): f?*2r...^.^^..a^?.. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. fplzś^.c&fr.. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:, Ł.QJL<HHK. ka.4^.p.oalll t.m...} :.. c&f 2..%«e.^.*^ Ł.il^Ld 2AJLS1LI~*Z. l&#.& t.at..i...4tobku} ć ix. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): k*!<r. &e^.cip X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ^jr^±...\^a?^.p.ępj..?.^...^ ^Ł.6%e...^ Z*..14#kk<. d$...g0ł.mz'.. fo.#.?.t* *. dal&jjty *ifr.jt "A0. f ciićl. SSś^!!!!SS ^Ait^...d '.Ztf^^ ' Z

5 Dziennik Ustaw Nr Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)