Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Transkrypt

1 W-1_123 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Potwierdzenie przyjęcia przez Oddział Regionalny ARiMR /pieczęć/ Wniosek o przyznanie pomocy w ramach działania 123 Zwiększanie wartości dodanej podstawowej produkcji rolnej i leśnej... Znak sprawy... Data przyjęcia i podpis Uwaga: w celu poprawnego wypełnienia wniosku, wnioskodawca powinien zapoznać się z instrukcją jego wypełnienia dostępną m.in. na stronie internetowej ARiMR pod adresem nie wypełnienie pól o numerach : I - pkt: 1.1, 3.1, 3.2, 3.10; II - pkt: 13.1; IV - pkt: 23-25; V; VI - pkt: 1-6; VII skutkować będzie odmową przyznania pomocy bez wcześniejszego wzywania wnioskodawcy do usunięcia braków. Wniosek o przyznanie pomocy składany jest przez wnioskodawcę będącego: Grupą producentów rolnych, wstępnie uznaną grupą, uznaną organizacją producentów owoców i warzyw Spółką osobową lub kapitałową lub spółdzielnią, w której grupa producentów rolnych, wstępnie uznana grupa, uznana organizacja producentów owoców i warzyw dysponuje bezpośrednio odpowiednio wszystkimi głosami, wszystkimi głosami na walnym zgromadzeniu wspólników albo zgromadzeniu akcjonariuszy, wszystkimi głosami na walnym zgromadzeniu Innym podmiotem prowadzącym działalność wspieraną w ramach działania Zwiększanie wartości dodanej podstawowej produkcji rolnej i leśnej I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY 1. NUMER IDENTYFIKACYJNY Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców w sytuacji gdy wnioskodawca posiada na dzień złożenia wniosku o przyznanie pomocy numer identyfikacyjny lub posługuje się numerem małżonka. Zgodnie z przepisem 10 ust 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. Uwaga: w sytuacji gdy numer identyfikacyjny producenta został nadany innej osobie niż wnioskodawca, dane tej osoby należy umieścić w części wniosku I.A. Dane wspólnika spółki cywilnej/dane posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta. 2. FORMA PRAWNA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 2.1. Osoba fizyczna 2.3. Osoba prawna 2.2. Wspólnicy spółki cywilnej 2.4. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Uwaga: w sytuacji gdy Wnioskodawcą są wspólnicy spółki cywilnej należy wypełnić część I.A. Dane wspólnika spółki cywilnej/dane posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta w ilości odpowiadającej liczbie wspólników wchodzących w skład spółki cywilnej. 3. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 3.1. Nazwisko/Nazwa PESEL 3.2. Pierwsze imię Drugie imię 3.8. REGON _ 3.9. Seria i numer dokumentu tożsamości 3.4. Obywatelstwo (kod kraju) 3.6. Data urodzenia dd-mm-rrrr 3.5. Płeć - dotyczy wyłącznie osób fizycznych: Kobieta Mężczyzna Numer NIP Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. 3 Pozycja wymagana dla wnioskodawcy będącego osobą fizyczną. Zgodnie z przepisami 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. Uwaga: Wspólnicy spółki cywilnej wypełniają wyłącznie pola i W polu 3.1. należy wpisać nazwiska wszystkich wspólników spółki oraz nazwę spółki o ile posiada. Dane te powinny być zgodnie z danymi zawartymi w Umowie spółki cywilnej. W polu 3.8. i należy wpisać odpowiednio REGON i NIP nadany spółce. Dane dotyczące każdego ze wspólników spółki cywilnej należy umieścić w części wniosku I.A. Dane wspólników spółki cywilnej/dane posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta. PROW_123/09/02 Strona 1 z 23

2 4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY, ZGODNIE Z WPISEM DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW W KRS LUB ZGODNIE Z UMOWĄ SPÓŁKI CYWILNEJ/UCHWAŁĄ WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL 5. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY/ SIEDZIBA I ADRES WNIOSKODAWCY 5.1. Województwo 5.2. Powiat 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr domu 5.6. Nr lokalu 5.7. Miejscowość 5.8. Kod pocztowy 5.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 6. ADRES DO KORESPONDENCJI 6.1. Województwo 6.2. Powiat 6.3. Gmina 6.4. Ulica 6.5. Nr domu 6.6. Nr lokalu 6.7. Miejscowość 6.8. Kod pocztowy 6.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www PROW_123/09/02 Strona 2 z 23

3 7. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 7.1. Nazwisko/Nazwa 7.2. Imię 7.3. Stanowisko/Funkcja 7.4. Województwo 7.5. Powiat 7.6. Gmina 7.7. Ulica 7.8. Nr domu 7.9. Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 8. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 8.1. Nazwisko 8.2. Imię 8.3 Stanowisko/Funkcja 8.4 Województwo 8.5 Powiat 8.6 Gmina 8.7 Ulica 8.8 Nr domu 8.9 Nr lokalu 8.10 Miejscowość 8.11 Kod pocztowy 8.12 Poczta 8.13 Nr telefonu 8.14 Nr faksu 8.15 Adres Adres www PROW_123/09/02 Strona 3 z 23

4 I.A. DANE WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ/DANE POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO PRODUCENTA Część wniosku wypełniana w sytuacji gdy o pomoc fiansową ubiegają się wspólnicy spółki cywilnej lub gdy numer identyfikacyjny producenta został nadany innej osobie niż wnioskodawca. 1. NUMER IDENTYFIKACYJNY: Wpisany numer jest numerem osoby, której dane zawarto poniżej, co do której wyrażono zgodę dotyczącą uzyskania numeru/która posiada nadany numer identyfikacyjny 1.4. TAK NIE 2. FORMA PRAWNA 2.1. Osoba fizyczna 2.2 Osoba prawna 2.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 3. DANE IDENTYFIKACYJNE 3.1. Nazwisko/Nazwa 3.7. PESEL 3.2. Pierwsze imię 3.3. Drugie imię 3.8. REGON Obywatelstwo (kod kraju) 3.9. Seria i numer dokumentu tożsamości 3.5. Płeć: Kobieta Mężczyzna 3.6. Data urodzenia (dd-mm-rr) Numer NIP Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS 4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL 5. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY/ SIEDZIBA I ADRES 5.1. Województwo 5.2. Powiat 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr domu 5.6. Nr lokalu 5.7. Miejscowość 5.8. Kod pocztowy 5.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www PROW_123/09/02 Strona 4 z 23

5 6. ADRES DO KORESPONDENCJI 6.1. Województwo 6.2. Powiat 6.3. Gmina 6.4. Ulica 6.5. Nr domu 6.6. Nr lokalu 6.7. Miejscowość 6.8. Kod pocztowy 6.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu 7. DANE PEŁNOMOCNIKA WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ/POSIADACZA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO PRODUCENTA 7.1. Nazwisko/Nazwa 7.2. Imię 7.3. Stanowisko/Funkcja 7.4. Województwo 7.5. Powiat 7.6. Gmina 7.7. Ulica 7.8. Nr domu 7.9. Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www (miejscowość i data) (podpis wspólnika spółki cywilnej/ posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta; osoby reprezentującej wspólnika spółki cywilnej; pełnomocnika wspólnika spółki cywilnej/posiadacza numeru identyfikacyjnego producenta) PROW_123/09/02 Strona 5 z 23

6 II. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 9. KATEGORIA PRZEDSIĘBIORSTWA 9.1. Mikroprzedsiębiorstwo 9.2. Małe przedsiębiorstwo 9.3. Średnie przedsiębiorstwo 9.4. Przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 750 pracowników lub posiadające obrót nieprzekraczający 200 milionów EUR 10. WARTOŚĆ DODANA BRUTTO (DANE ZA OSTATNI ROK OBROTOWY, W ZAOKRĄGLENIU DO PEŁNYCH ZŁOTYCH) zł 11. RENTOWNOŚĆ SPRZEDAŻY W ZAKŁADZIE, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA (DANE ZA OSTATNI ROK OBROTOWY, W %) % 12. ZAKŁAD PRZETWARZA PRODUKTY ROLNE POCHODZĄCE Z GOSPODARSTW EKOLOGICZNYCH TAK NIE 12.1 Procentowy udział produktów rolnych pochodzących z gospodarstw ekologicznych w całości przetwarzanych surowców (w ujęciu ilościowym) % 13. KRYTERIA DOSTĘPU SEKTOR, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA A. SEKTOR, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA - WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI OBOWIĄZUJĄCEJ DO DNIA R. Numer Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) Sektor TAK kod główny NIE kod dodatkowy A Z Z A Z Z A Uprawa zbóż - dotyczy wyłącznie przetwórstwa słomy na cele energetyczne Produkcja mięsa, z wyjątkiem drobiowego i króliczego Produkcja mięsa drobiowego i króliczego Produkcja konserw, przetworów z mięsa, z podrobów mięsnych i krwi Przetwórstwo i konserwowanie ziemniaków Produkcja soków z owoców i warzyw Przetwórstwo i konserwowanie owoców i warzyw, gdzie indziej niesklasyfikowane, z wyłączeniem działalności usługowej 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. PROW_123/09/02 Strona 6 z 23

7 13.1.A SEKTOR, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA - WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI OBOWIĄZUJĄCEJ DO DNIA R. (C.D.) Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z C Produkcja nieczyszczonych olejów i tłuszczów: na cele spożywcze na cele niespożywcze Produkcja rafinowanych olejów i tłuszczów na cele spożywcze na cele niespożywcze Przetwórstwo mleka i wyrób serów, z wyłączeniem produkcji masła Wytwarzanie produktów przemiału zbóż Wytwarzanie skrobi i produktów skrobiowych - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie przetwarzania ziemniaków lub zboża na skrobię Produkcja pasz dla zwierząt gospodarskich Produkcja karmy dla zwierząt domowych Produkcja pozostałych artykułów spożywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie produkcji jaj w proszku, żółtek świeżych lub zakonserwowanych, białek jaj Produkcja pozostałych artykułów spożywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie przetwórstwa miodu Produkcja alkoholu etylowego: na cele spożywcze na cele niespożywcze Produkcja jabłecznika i win owocowych, z wyłączeniem produkcji napojów winopodobnych i winopochodnych Produkcja przędzy z włókien tekstylnych pozostała dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie przygotowania włókna lnianego i konopnego Sprzedaż hurtowa zboża, nasion i pasz dla zwierząt - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie sprzedaży hurtowej zboża, rzepaku lub wprowadzania do obrotu materiału siewnego roślin rolniczych i warzywnych Sprzedaż hurtowa kwiatów i roślin Sprzedaż hurtowa owoców i warzyw Sprzedaż hurtowa mleka, wyrobów mleczarskich, jaj, olejów i tłuszczów jadalnych - dotyczy podmiotów prowadzących działalność w zakresie sprzedaży hurtowej mleka i wyrobów mleczarskich Magazynowanie i przechowywanie towarów w pozostałych składowiskach dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie usługowego zamrażania wraz z przechowywaniem produktów rolnych Przetwórstwo roślin na produkty, które są wykorzystywane na cele energetyczne PROW_123/09/02 Strona 7 z 23

8 13.1.B. SEKTOR, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA - WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) OBOWIĄZUJĄCEJ OD DNIA R. TAK NIE Numer Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) Z Sektor Przetwarzanie i konserwowanie mięsa, z wyłączeniem mięsa z drobiu kod główny kod dodatkowy Z Z Z Z Z Przetwarzanie i konserwowanie mięsa z drobiu Produkcja wyrobów z mięsa, włączając wyroby z mięsa drobiowego Przetwórstwo i konserwowanie ziemniaków Produkcja soków z owoców i warzyw Pozostałe przetwarzanie i konserwowanie owoców i warzyw Z Z Z Z Z Z Z Z Z Produkcja olejów i pozostałych tłuszczów płynnych: na cele spożywcze na cele niespożywcze Przetwórstwo mleka i wyrób serów, z wyłączeniem produkcji masła Wytwarzanie produktów przemiału zbóż Wytwarzanie skrobi i produktów skrobiowych - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie przetwarzania ziemniaków lub zboża na skrobię Produkcja pozostałych artykułów spożywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie produkcji wyrobów z jaj Produkcja pozostałych artykułów spożywczych, gdzie indziej niesklasyfikowana dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie przetwórstwa miodu Produkcja gotowej paszy dla zwierząt gospodarskich Produkcja gotowej karmy dla zwierząt domowych Destylowanie, rektyfikowanie i mieszanie alkoholi - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie produkcji alkoholu etylowego, po przetworzeniu przeznaczonego do spożycia Z Produkcja cydru i pozostałych win owocowych, z wyłączeniem produkcji wyrobów winopochodnych i winopodobnych PROW_123/09/02 Strona 8 z 23

9 13.1.B SEKTOR, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA - WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) OBOWIĄZUJĄCEJ OD DNIA R. (C.D.) D Z Z Z Z Z B Produkcja przędzy z pozostałych włókien tekstylnych, włączając produkcję nici dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie wydobywania włókna ze słomy lnianej i konopnej Produkcja pozostałych podstawowych chemikaliów organicznych - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie produkcji alkoholu etylowego nieprzeznaczonego do spożycia Sprzedaż hurtowa zboża, nieprzetworzonego tytoniu, nasion i pasz dla zwierząt - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie sprzedaży hurtowej zboża, rzepaku lub wprowadzania do obrotu materiału siewnego roślin rolniczych i warzywnych Sprzedaż hurtowa kwiatów i roślin Sprzedaż hurtowa owoców i warzyw Sprzedaż hurtowa mleka, wyrobów mleczarskich, jaj, olejów i tłuszczów jadalnych - dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie sprzedaży hurtowej mleka i wyrobów mleczarskich Magazynowanie i przechowywanie pozostałych towarów dotyczy podmiotów zajmujących się działalnością w zakresie usługowego zamrażania i przechowywania produktów rolnych Przetwórstwo roślin na produkty, które są wykorzystywane na cele energetyczne ZESTAWIENIE PRODUKTÓW ROLNYCH PRZETWARZANYCH W RAMACH DZIAŁALNOŚCI, O WSPARCIE KTÓREJ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA, WEDŁUG KODU WSPÓLNEJ TARYFY CELNEJ L.p. Nazwa produktu rolnego/kod Obecnie przetwarzane Planowane do przerobu Związane z prowadzoną działalnością Związane z operacją PROW_123/09/02 Strona 9 z 23

10 13.3. ZESTAWIENIE PRODUKTÓW ROLNYCH PLANOWANYCH DO WYTWARZANIA W RAMACH OPERACJI, O WSPARCIE KTÓREJ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA, WEDŁUG KODU WSPÓLNEJ TARYFY CELNEJ L.p. Nazwa produktu rolnego Kod produktu rolnego ZAKŁAD: Zakład w pełnym zakresie spełnia wymagania higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska i dobrostanu zwierząt Zakład dostosowuje się do nowowprowadzonych norm w zakresie wymagań sanitarnych, weterynaryjnych i ochrony środowiska oraz po realizacji operacji spełni te wymagania - dotyczy mikroprzedsiębiorstw Zakład nowobudowany OGÓŁEM ZAKUP PRODUKTÓW ROLNYCH W RAMACH UMÓW OBEJMUJĄCYCH CO NAJMNIEJ ROK (PROCENTOWO, W UJĘCIU ILOŚCIOWYM) Obecnie (dane za ostatni rok obrachunkowy) Planowany po zakończeniu realizacji operacji od producentów rolnych/zakładów wstępnie przetwarzających produkty rolne od grup producentów rolnych 4 4 oraz wstępnie uznanych grup producentów owoców i warzyw lub uznanych organizacji producentów owoców i warzyw PROW_123/09/02 Strona 10 z 23

11 III. OPIS OPERACJI 14. LOKALIZACJA OPERACJI (MIEJSCE REALIZACJI INWESTYCJI) Województwo Powiat Gmina Ulica/Nr działek* Nr lokalu Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Poczta UWAGA : w sytuacji gdy realizowana operacja związana będzie na trwale z nieruchomością do wniosku należy dołączyć wypełniony formularz III.A. Informacja o powierzchni działek, na których realizowana będzie operacja trwale związana z nieruchomością * niepotrzebne skreślić 15. PLANOWANE CELE OPERACJI 16. ZGODNOŚĆ OPERACJI Z CELAMI PROGRAMU OKREŚLONYMI DLA DZIAŁANIA "ZWIĘKSZANIE WARTOŚCI DODANEJ PODSTAWOWEJ PRODUKCJI ROLNEJ I LEŚNEJ" Poprawa konkurencyjności przedsiębiorstw uwarunkowana: wzrostem wartości dodanej wzrostem jakości produkcji obniżeniem kosztów wprowadzaniem nowych produktów, procesów i technologii produkcji Poprawa warunków ochrony środowiska Dostosowanie do nowowprowadzonych norm wspólnotowych dotyczy mikroprzedsiębiorstw 17. TYP REORGANIZACJI PRODUKCJI Wprowadzenie nowych produktów Wprowadzenie nowych technik (w tym technologii) 18. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK) Etap I Etap II Etap III Etap IV Etap V Etap VI Etap VII Etap VIII Etap IX Etap X - PROW_123/09/02 Strona 11 z 23

12 III.A. INFORMACJA O POWIERZCHNI DZIAŁEK, NA KTÓRYCH REALIZOWANA BĘDZIE OPERACJA TRWALE ZWIĄZANA Z NIERUCHOMOŚCIĄ Część wniosku wypełniana w sytuacji gdy realizowana operacja związana będzie na trwale z nieruchomością. Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Lp. Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego Nr obrębu ewidencyjnego Nr arkusza mapy Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całkowita działki ewidencyjnej ha m2 Informacje szczegółowe PROW_123/09/02 Strona 12 z 23

13 III.A. INFORMACJA O POWIERZCHNI DZIAŁEK, NA KTÓRYCH REALIZOWANA BĘDZIE OPERACJA TRWALE ZWIĄZANA Z NIERUCHOMOŚCIĄ C.D. Położenie działki ewidencyjnej Dane według ewidencji gruntów i budynków Lp. Województwo Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego Nr obrębu ewidencyjnego Nr arkusza mapy Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całkowita działki ewidencyjnej ha m2 Informacje szczegółowe RAZEM PROW_123/09/02 Strona 13 z 23

14 IV. FINANSOWANIE OPERACJI 19. KOSZTY REALIZACJI OPERACJI Rodzaje kosztów Całkowity koszt operacji (w zł bez VAT) Koszty kwalifikowalne operacji (w zł bez VAT) Koszty budowy, rozbudowy, nadbudowy, przebudowy lub remontu połączonego z modernizacją: - budynków i budowli wykorzystywanych do produkcji, magazynowania, handlu hurtowego lub kontroli laboratoryjnej produktów rolnych (obiektów podstawowych), - budynków i budowli infrastruktury technicznej związanej z użytkowaniem obiektów podstawowych w tym kotłowni, oczyszczalni ścieków wraz z siecią kanalizacyjną i obiektów wykorzystywanych do produkcji biogazu, związanych z ochroną środowiska, - pomieszczeń higienicznosanitarnych w rozumieniu przepisów w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy - pomieszczeń administracyjnych stanowiących integralną część obiektów podstawowych części nieprzekraczającej 10% całkowitej powierzchni tych obiektów; Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urządzeń do magazynowania lub przygotowania produktów rolnych do przetwarzania; Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urządzeń do przetwarzania produktów rolnych; Koszty zakupu lub instalacji maszyn lub urządzeń do magazynowania produktów lub półproduktów oraz ich przygotowania do sprzedaży; Koszty zakupu lub instalacji aparatury pomiarowej, kontrolnej oraz sprzętu do sterowania procesem produkcji i magazynowania; Koszty zakupu lub instalacji oprogramowania służącego do zarządzania przedsiębiorstwem lub sterowania procesem produkcji, lub magazynowania; Koszty zakupu środków transportu niezbędnych dla sprawnego przebiegu procesu technologicznego lub magazynowania; Koszty zakupu silosów, cystern, chłodni i izoterm, przeznaczonych do przewozu produktów rolnych, których transport powinien odbywać się w szczególnych warunkach; 19.9 Koszty zakupu środków transportu służących do przewozu zwierząt przeznaczonych do uboju Koszty wdrażania systemów zarządzania jakością PROW_123/09/02 Strona 14 z 23

15 19. KOSZTY REALIZACJI OPERACJI (C.D.) Rodzaje kosztów Całkowity koszt operacji (w zł bez VAT) Koszty kwalifikowalne operacji (w zł bez VAT) Koszty ogólne Inne koszty niekwalifikowalne Suma pkt w tym: nakłady poniesione na spełnienie wymogów w zakresie ochrony środowiska nakłady poniesione na wprowadzenie nowych produktów nakłady poniesione na wprowadzenie nowych technik (w tym technologii) 20. POMOC UZYSKANA UPRZEDNIO W ZAKRESIE DZIAŁANIA "ZWIĘKSZANIE WARTOŚCI DODANEJ PODSTAWOWEJ PRODUKCJI ROLNEJ I LEŚNEJ" (KWOTY POMOCY WYPŁACONE LUB OKREŚLONE W UMOWIE PRZYZNANIA POMOCY) W RAMACH PROW NA LATA Numer umowy Kwota (w zł) Suma pkt : 21. LIMIT POMOCY (W ZŁ) 20,000, KWOTA DO WYKORZYSTANIA PROW_123/09/02 Strona 15 z 23

16 23. KOSZT REALIZACJI OPERACJI KOSZT REALIZACJI OPERACJI (SUMA i 23.2.): Koszty kwalifikowalne realizacji operacji (suma ), w tym: koszty kwalifikowalne realizacji I etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji II etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji III etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji IV etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji V etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VI etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VII etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VIII etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji IX etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji X etapu operacji Koszty niekwalifikowalne realizacji operacji 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Ronictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. 24.POZIOM WSPÓŁFINANSOWANIA OPERACJI Maksymalny poziom pomocy (procentowo) 1 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Ronictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. 25. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY (SUMA ), W TYM: Wnioskowana kwota pomocy I etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy II etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy III etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy IV etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy V etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VI etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VII etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VIII etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy IX etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy X etapu operacji 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Ronictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. PROW_123/09/02 Strona 16 z 23

17 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE OPERACJI 1 Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w tym: Lp. jednostk a miary ilość (liczba) ogółem I etap II etap III etap IV etap V etap VI etap VII etap VIII etap IX etap X etap I. Koszty inwestycyjne nie objęte leasingiem (Ki): A* 1** Suma A B* 1** Suma B PROW_123/09/02 Strona 17 z 23

18 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE OPERACJI 1 C.D Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w tym: Lp. jednostk a miary ilość (liczba) ogółem I etap II etap III etap IV etap V etap VI etap VII etap VIII etap IX etap X etap I. Koszty inwestycyjne nie objęte leasingiem (Ki): * 1** Suma II Koszty inwestycyjne objęte leasingiem (Kl) Suma II Suma poszczególnych sum zadań inwestycyjnych (Ki+Kl) PROW_123/09/02 Strona 18 z 23

19 V. ZESTAWIENIE RZECZOWO - FINANSOWE OPERACJI 1 C.D Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego w tym: Lp. jednostk ilość a miary (liczba) ogółem I etap II etap III etap IV etap V etap VI etap VII etap VIII etap IX etap X etap III Koszty ogólne (Ko) Suma Koszty ogólne (Ko) IV Suma kosztów kwalifikowalnych operacji (Ki + Kl + Ko) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisami 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. PROW_123/09/02 Strona 19 z 23

20 VI. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika Liczba załącznik ów Załączniki niezbędne do przeprowadzenia wstępnej weryfikacji spełniania podstawowych wymogów formalnych Tak ND UWAGA: Niedołączenie co najmniej jednego z wymienionych w części pt. Załączniki niezbędne do przeprowadzenia wstępnej weryfikacji spełniania podstawowych wymogów formalnych dokumentów, skutkuje zgodnie z 10 ust 1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r.(dz.u. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) nieprzyznaniem pomocy finansowej. I. Załączniki dotyczące wnioskodawcy I.A. Osoba fizyczna Dokument tożsamości - części dotyczące danych osobowych - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej, z podaniem przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD), wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR I.B. Osoby prawne/jednostka nieposiadająca osobowości prawnej 3. Odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR II. Załączniki dotyczące prowadzonej działalności oraz operacji Umowa spółki cywilnej - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR Wniosek o wpis do ewidencji producentów - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Biura Powiatowego w przypadku, gdy wniosek o nadanie numeru identyfikacyjnego został złożony we wcześniejszym terminie a Wnioskodawca, do chwili złożenia wniosku o przyznanie pomocy w ramach przedmiotowego działania, nie otrzymał wymaganego numeru. Biznes plan - oryginał Pozostałe załączniki wymagane do przeprowadzenia weryfikacji wniosku II. Załączniki dotyczące prowadzonej działalności oraz operacji Zaświadczenie o nadaniu numeru w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości, w/na której realizowana będzie operacja - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR PROW_123/09/02 Strona 20 z 23

21 Oświadczenie wnioskodawcy, że prowadzi jedno z przedsiębiorstw określonych w art. 28 ust. 3 rozporządzenia nr 1698/2005, sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał Uchwała wspólników spółki cywilnej upoważniająca wspólnika tej spółki do złożenia wniosku w imieniu wspólników jeżeli taka uchwała została podjęta - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR Zapytania ofertowe wysłane do co najmniej 3 dostawców - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę, wraz z potwierdzeniem ich wysłania, oraz 3 odpowiadające im oferty, na zakup lub wykonanie zadań wraz uzasadnieniem wyboru oferty - w przypadku zadania, którego planowany koszt w kwocie netto przekracza złotych - oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wystawił ofertę lub przez pracownika ARiMR Przyrzeczenie udzielenia kredytu/pożyczki lub umowa kredytowa/umowa pożyczki - jeżeli wnioskodawca będzie korzystał z zewnętrznych źródeł finansowania operacji - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR Promesa leasingowa dotycząca planowanego zakupu wraz z planowanym harmonogramem spłat rat leasingowych z wyszczególnieniem części kapitałowej (równej wartości początkowej netto przedmiotu leasingu) i części odsetkowej (stanowiącej marżę finansującego) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument, lub pracownika ARiMR Oświadczenie właściciela/współwłaściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację operacji trwale związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym (budowy, remonty połączone z modernizacją, infrastruktura), sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał. Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR 16. Wykaz gospodarstw posiadających certyfikat wymagany na podstawie przepisów o rolnictwie ekologicznym - jeżeli wnioskodawca nabywa produkt rolny od gospodarstw prowadzących produkcję metodami ekologicznymi, sporządzony na formularzu udostępnionym przez ARiMR - oryginał. 17. Decyzje, w tym pozwolenia i zezwolenia, lub opinie organów jeżeli z odrębnych przepisów wynika obowiązek uzyskania takich dokumentów: a) Inspekcji Weterynaryjnej lub Państwowej Inspekcji Sanitarnej b) Inspekcji Ochrony Środowiska c) Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Roslin i Nasiennictwa -oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument, lub pracownika ARiMR PROW_123/09/02 Strona 21 z 23

22 III. Załączniki dotyczące robót budowlanych 18. Kosztorys inwestorski - oryginał 19. Ostateczne pozwolenie na budowę lub pozwolenie wodnoprawne lub w przypadku, gdy przedmiotem operacji jest wykonanie studni decyzja o zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - jeżeli na podstawie przepisów prawa budowlanego lub przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania tych pozwoleń - oryginał lub kopia potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza, lub pracownika ARiMR 20. Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwemu organowi, potwierdzone przez ten organ - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR wraz z: oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał lub zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR PROW_123/09/02 Strona 22 z 23

23 VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o przyznanie pomocy w wysokości: 1, zł słownie zł.: 1 Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach działania Zwiększanie wartości dodanej podstawowej produkcji rolnej i leśnej objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. Nr 200 poz z późn. zm.) oraz w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy, w tym zasady refundacji kosztów kwalifikowalnych określonych we wniosku, poniesionych w związku z realizacją operacji. Oświadczam, że operacja określona w niniejszym wniosku nie była finansowana ze środków publicznych, a w przypadku przyznania pomocy na operację w ramach ww. wniosku nie wykorzystam na jej realizację innych żródeł środków publicznych. Oświadczam, iż jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, Agencja wyklucza daną operację ze wsparcia EFRROW i odzyskuje wszystkie kwoty, które zostały wypłacone na tę operację wraz z należytymi odsetkami oraz że zostanę wykluczony z możliwości otrzymania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku EFRROW oraz w następnym roku EFRROW *. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji w miejscu oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów. Oświadczam, iż znane mi są przepisy, z których wynika obowiązek podawania danych osobowych przy ubieganiu się o przyznanie pomocy w ramach niniejszego działania. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe przetwarzane będą przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych oraz dobrowolności ich podawania. Przyjmuję do wiadomości, że dane zawarte we wniosku będą publikowane zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz.U.L 209 z , str.1) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008r. ustanawiającym szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz.U.L 76 z str. 28) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. (miejscowość i data) 1 (podpis i pieczęć firmowa/imienna wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę/pełnomocnika) 1 * art. 31 ust.2 i 3 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1975/2006 z dnia 07 grudnia 2006 r. (Dz.U. L 368/74 z ) 1 Pozycja wymagana dla wszystkich wnioskodawców. Zgodnie z przepisem 10 ust.1 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. (Dz.U. Nr 200 poz.1444 z późn. zm.) niewypełnienie pozycji skutkuje nieprzyznaniem pomocy finansowej. PROW_123/09/02 Strona 23 z 23