1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy i dziecka/podopiecznego - należy wypełnić wszystkie pola

Transkrypt

1 Załącznik nr 1b do Zasad przyznawania dofinansowań w ramach obszaru C WNIOSEK - część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka/podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD obszaru C - do zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Celem strategicznym tego programu w ramach obszaru C jest likwidacja lub ograniczenie bariery w poruszaniu się, umożliwiające uczestnictwo beneficjentów w aktywności społecznej albo wzrost lub utrzymanie istniejącej aktywności. 1. Informacje dotyczące Wnioskodawcy i dziecka/podopiecznego - należy wypełnić wszystkie pola rodzic dziecka DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Płeć: kobieta mężczyzna PESEL... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Wnioskodawca jest osobą: samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mająca dziecko/podopiecznego na swoim wychowaniu wychowującą i utrzymującą dziecko/podopiecznego wspólnie z drugim opiekunem/rodzicem MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (pobyt stały) Kod Pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod Pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr tel. (...)... nr tel. kom.... Adres pocztowy (o ile do dotyczy):... Adres korespondencyjny:... (jeśli jest innych od adresu zamieszkania)... DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (pobyt stały) Kod Pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media PFRON Inne, jakie:... całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopnień I grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności (wydane do 16 roku życia) okresowo do:... Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku...

2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Narząd RUCHU, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol) 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego OBECNIE PODOPIECZNY JEST UCZNIEM SZKOŁY przygotowanie przedszkolne szkoła podstawowa gimnazjum trzyletnia szkoła przysposabiająca do pracy 10-N neurologiczne 11-I inne zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia inna, jakie... Nauka odbywa się: w trybie indywidualnym w systemie stacjonarnym poza miejscowością zamieszkania NAZWA i ADRES AKTUALNEJ SZKOŁY PODOPIECZNEGO Nazwa szkoły:... klasa/rok... kod pocztowy:... ulica... nr... powiat... województwo... Szkoła ogólnodostępna: tak nie Szkoła integracyjna: tak nie Przedszkole: tak nie Nauka prowadzi do uzyskania zawodu? nie tak, jakiego:... Czy podopieczny jest uczniem ostatniej klasy tak nie 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON, w tym przekazywanych poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR? CEL (nazwa programu i/lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Termin rozliczenia tak Kwota przyznana (w zł) nie Kwota rozliczenia przez organ udzielający pomocy (w zł)

3 Razem uzyskane dofinansowanie Jeśli Wnioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na podobny cel (licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy) należy wskazać jednostkę udzielająca pomocy (np. Oddział PFRON w... lub PCPR w...) oraz wymienić zakres dofinansowania (np. model wózka, wyposażenie jakie, itp.): tak nie korzystałam/em Czy Wnioskodawca posiada posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: UWAGA! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosku, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wskazania, każdą podaną informację należy udokumentować w formie załącznika do wniosku, umieszczonego na liście stanowiącej załącznik nr 8 do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wskazać we wniosku istotne przesłanki wskazującej na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. PYTANIE/zagadnienie 1) Dotychczasowe, udokumentowane działania dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy na rzecz uzyskania lub utrzymania zatrudnienia, zwiększenia możliwości edukacyjnych oraz podniesienia poziomu wykształcenia, w tym: a) zakończone i podjęte kolejne etapy edukacji, ciągłość edukacji, opis procesu kształcenia zawodowego; b) zdobyte uprawnienia i kwalifikacje zawodowe (jakie?); c) udział w zakończonych i trwających kursach/ warsztatach doskonalenia kwalifikacji zawodowych, w tym kursach językowych (jakich?); d) opis dotychczasowego procesu poszukiwania pracy (w tym okres poszukiwania pracy i rejestracji w urzędzie pracy ) i/lub staż pracy oraz doświadczenie zawodowe; e) korzystanie z ulg i instrumentów rynku pracy (np. korzystanie z doradztwa zawodowego, posiadania i stan realizacji indywidualnego planu działań (IPD) w zakresie aktywności zawodowej). Informacje Wnioskodawcy Za wskazanie i udokumentowanie działań w zakresie podpunktów b-e można uzyskać łącznie 1 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) poszczególnych podpunktach, jeśli wskazane działania nie zostaną udokumentowane. 2) Występujące bariery w uzyskaniu/utrzymaniu zatrudnienia, kontynuacji nauki/podniesieniu poziomu wykształcenia dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy (proszę opisać): a) funkcjonalne (wynikające z indywidualnych potrzeb tak nie

4 osoby niepełnosprawnej: trudności architektoniczne w miejscu zamieszkania, pracy lub nauki oraz trudności techniczne i w komunikowaniu się), b) na lokalnym rynku pracy, c) urbanistyczne, d) transportowe, e) mentalne.... Za wskazanie przynajmniej jednej bariery w zakresie każdego z podpunktów a-e (ale wyłącznie z uzasadnieniem wskazującym na występowanie bariery) można uzyskać 1 pkt. Wniosek w danym podpunkcie nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie uzasadni wskazanej bariery. 3) Spójność opisanych działań i adekwatność przedmiotu dofinansowania przy uwzględnieniu stopnia niepełnosprawności i rodzaju/zakresu niepełnosprawności dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy oraz przydatność przedmiotu dofinansowania w wykonywanej pracy (realizowanej nauce): a) ocena potrzeby i wpływu otrzymanej w ramach programu pomocy na aktywizację edukacyjną i/lub zawodową dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy; b) zakładany wpływ wsparcia na poprawę sytuacji potencjalnego Beneficjenta; c) indywidualna ocena potrzeby wyposażenia we wnioskowany, konkretny przedmiot dofinansowania (uzasadnienie); d) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę dofinansowania przed upływem okresu karencji w uzyskaniu kolejnej pomocy ze środków PFRON na ten sam cel (o ile to dotyczy). Za uzasadnienie w zakresie każdego z podpunktów a-c można uzyskać 1 pkt. Jeśli Wnioskodawca nie oceni potrzeby zakupu i wypływu zakupu na poprawę swojej sytuacji (nie odniesie się do zakresu każdego z podpunktów a-c). 4) Czy występują szczególne utrudnienia dla dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy, jakie - np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. tak nie... Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 1 pkt w ramach pkt 4. wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. 5) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku do aktualnie posiadanych zasobów (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego asortymentu). tak nie Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie potwierdzające, że posiadane zasoby nie są adekwatne do aktualnych potrzeb, uzyska 1 pkt. W ramach pkt 5. wniosek nie uzyska punktów (0 pkt), jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadane zasoby są nieadekwatne do aktualnych potrzeb. 6) Czy niepełnosprawność dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (u dziecka/ podopiecznego Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. 7) Czy w przypadku przyznania dofinansowania dziecko/podopieczny Wnioskodawcy pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu tak nie tak nie

5 dofinansowania? (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu, np. w PCPR) 8) Czy niepełnosprawność dziecka/podopiecznego Wnioskodawcy powstała w ciągu ostatnich dwóch lat? 9) Czy w gospodarstwie domowym dziecka/ podopiecznego Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne)? tak tak (1 osoba) nie nie tak (więcej niż 1 osoba) 4. Specyfikacja dotycząca przedmiotu dofinansowania obszar C Specyfikacja zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Nazwa/model wózka: ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Łącznie dodatkowe, niezbędne wyposażenie wózka, w tym: RAZEM: 5. Informacje uzupełniające Posiadany i wykorzystywany przez dziecko/podopiecznego Wnioskodawcy sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny: Budynek, w którym mieszka dziecko/podopieczny Wnioskodawcy jest dostępny dla osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim : tak nie Jeśli nie, jakie występują bariery: Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie. Kwota wnioskowana nie powinna być większa od maksymalnej kwoty dofinansowania, która wynosi w 2012 roku zł z możliwością zwiększenia kwoty do ,00 zł. w indywidualnych przypadkach, ale tylko wyłącznie jeśli umożliwi to zakup wózka dopasowanego do indywidualnych potrzeb zdrowotnych osoby niepełnosprawnej. Ubiegając się o zwiększenie kwoty dofinansowania wnioskodawca uzasadnia wystąpienie, dołączając odpowiednie zaświadczenie lekarskie, potwierdzające konieczność zakupu wózka ponadstandardowego. Minimalny udział własny w zakupie wynosi 10% ceny brutto zakupu. W/w deklarowany udział własny musi być wniesiony przy zakupie w pełnej kwocie.

6 Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 w zł) Deklarowany udział własny (w zł) Kwota wnioskowana ( w zł) a b c We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik Nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania oraz zobowiązuję zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o każdych zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku, 2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu pilotażowego Aktywny samorząd - obszaru C, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 3. w okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym: tak nie 4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto) w tym deklarowanego we wniosku, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez MOPS oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (jeśli z faktury VAT można określić parametry techniczne przedmiotu zakupu) lub faktury VAT i specyfikacji zakupu, wypełnionej przez usługodawcę/sprzedawcę przedmiotu zakupu, która stanowi załącznik do umowy dofinansowania. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub prezydenta miasta z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać....dnia r.... podpis Wnioskodawcy

7 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenie o niepełnosprawności (oryginał do wglądu) 2. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczenia rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające szczegółowy opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 60 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku). W przypadku konieczności zakupu wózka ponadstandardowego tj. dopasowanego do indywidualnych potrze zdrowotnych lekarz uzupełnia druga stronę zaświadczenia lekarskiego 4. Dokument wystawiony przez sprzedawcę, dotyczący zakupu ponadstandardowego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym tj. dopasowanego do indywidualnych potrzeb zdrowotnych podopiecznego dotyczy wyłącznie osób biegających się o dofinansowanie w wysokości ,00 zł (sporządzone wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do formularza wniosku) 5. Zaświadczenie o zatrudnieniu podopiecznego o ile to dotyczy 6. Zaświadczenie o pobieraniu nauki przez podopiecznego, ze szkoły/uczelni o ile to dotyczy 7. Zaświadczenie potwierdzające rejestrację podopiecznego w urzędzie pracy o ile to dotyczy (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) 8. Oświadczenie dla pełnomocnika ustawionego notarialnie - o ile dotyczy (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do formularza wniosku) 9. Kserokopia aktu urodzenia dziecka (dotyczy Wnioskodawców rodziców) 10. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym (dotyczy Wnioskodawców opiekunów prawnych) 11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez MOPS (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 6 do formularza Dołączono do wniosku WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE MOPS (należy zaznaczyć właściwe) Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi/

8 wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, które dane osobowe zostały przekazane do MOPS (np. w oświadczeniu o wysokości dochodów) 12. Oświadczenie o posiadaniu środków na udział własny (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 7 do formularza wniosku) 13. Inne załączniki: lista dodatkowych załączników do wniosku (sporządzona wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do formularza wniosku) 8. CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr... - wypełnia Realizator DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że: 1) nie pozostaje w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat, nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a) na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuje się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Polityką Bezpieczeństwa Danych Osobowych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Płocku, - spełniania funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawie, dokładnie i bezstronnie, zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy /obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt data i czytelny podpis pracownika oceniającego wniosek merytorycznie

9 9. WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU Lp. Warunki weryfikacji formalnej Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania jest zgodna z zasadami wskazanymi w programie 5. Deklarowany przez Wnioskodawcę udział własny spełnia warunki określone w programie 6. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki określone przez MOPS zostały sporządzone wg właściwych wzorów 7. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach 8. Wniosek zawiera zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) 9. Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym terminie tak tak tak tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie nie nie nie 10. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia tak nie Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna negatywna Data weryfikacji formalnej wniosku:... UWAGI data i czytelny podpis imienny pracownika pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki, data i podpis Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej: r. /o ile dotyczy/ Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej: r.

10 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU nr:... WYPEŁNIA MOPS Lp. Kryteria preferencyjne punktacja stała Liczba punktów 1. Stopień niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne a) Stopień niepełnosprawności (jeden stopień do wyboru) 2. Aktywność zawodowa znaczny lub orzeczenie równoważne orzeczenie o niepełnosprawności a) Osoba zatrudniona bez względu na okres i formę zatrudnienia b) Osoba bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu 3. Posiadane wykształcenie 3 3 Maksymalna liczba a) Wyższe 2 2 b) Średnie 1 4. Aktualnie realizowany etap kształcenia: a) Osoba ucząca się w szkole ponadgimnazjalnej i studiujące b) Osoba pobierająca naukę w szkole innej niż wymienionej w pkt. 4a 5. Inne kryteria : a) Wnioskodawca, ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali dotąd żadnej pomocy ze środków PFRON b) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe c) Wnioskodawca po raz pierwszy uzyska dofinansowanie ze środków PFRON danego przedmiotu dofinansowania d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym e) Niepełnosprawność powstała w ciągu ostatnich dwóch lat f) Niepełnosprawność jest sprzężona (inna niż wymieniona w pkt 1 Karty Oceny Merytorycznej) g) Dotychczasowe udokumentowane działania Wnioskodawcy na rzecz uzyskania lub utrzymania zatrudnienia, zwiększenia możliwości edukacyjnych oraz podniesienia poziomu wykształcenia h) Występujące bariery w uzyskaniu/utrzymaniu zatrudnienia, kontynuacji nauki/podniesienia poziomu wykształcenia i) Spójność opisanych działań i adekwatność przedmiotu dofinansowania j) Inne, szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 1 1 k) Wnioskowany zakres potrzeb w stosunku do aktualnie posiadanych zasobów. 1 1 ŁĄCZNIE (pkt 1-5) RAZEM OCENA WNIOSKU (pkt 1-5) Punktacja nr 1 wniosku Punktacja nr 2 wniosku

11 OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Pracownik dokonujący oceny merytorycznej wniosku pieczątka imienna, data, podpis Liczba punktów ogółem UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia pozytywna negatywna... data i czytelny podpis imienny pracownika... pieczątka imienna kierownika właściwej jednostki, data i podpis

12 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1): 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: Średni miesięczny dochód netto x RAZEM Oświadczam, także że : 1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:...) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia...r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.

13 Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

14 Załącznik nr 2 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego Pacjenta wydane dla potrzeb MOPS - programu Aktywny samorząd - obszaru C prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL: Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym zakresie: Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy (proszę podkreślić jedno właściwe pole potwierdzić podpisem i pieczątką*): Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej Inne schorzenia: * zaznaczyć właściwe pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza 5. Ponadto (pole obowiązkowe w przypadku Pacjenta ubiegającego się o dofinansowanie w ramach obszaru C) na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: Ze względu na dysfunkcję narządu ruchu, Pacjent nie może/może* poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie elektrycznym o napędzie ręcznym. Pacjent powinien / nie musi* korzystać z wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym * niewłaściwe należy skreślić pieczątka, nr i podpis lekarza Zaświadczenie powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, prowadzącego Pacjenta.

15 str. 2 załącznika 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C Druga strona zaświadczenia dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o zwiększenie kwoty dofinansowania na zakup wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (obszar C) Pacjent z uwagi na możliwości funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu ponadstandardowego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, wyposażonego w: Niestandardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak np.: ręki, palca brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp. Urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterowniki itp.) Niestandardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację, przeciwodleżynowe, itp.) Specjalne, regulowane ( w tym elektrycznie i w rożnych w płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia nadgarstków Kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe Zagłówek stabilizujący głowę i szyję ( w kształcie litery U) Specjalne pasy bezpieczeństwa np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe) Taki sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta (np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta) Inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenie joysticka wózka do komputera i posługiwanie się nim jak myszką), jakie:..., dnia miejscowość data pieczątka, nr i podpis lekarza

16 Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C WYPEŁNIA SPRZEDAWCA... Stempel firmowy sprzedawcy Dokument wydany dla potrzeb MOPS programu Aktywny Samorząd Pacjent... z uwagi na wskazania lekarskie oraz możliwości funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, wyposażonego w: (proszę zakreślić właściwe pola ) Niestandardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak np. ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp.) Urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.) Niestandardowe siedzisko (np. z winą podnoszącą, rehabilitacyjne zapewniające maksymalną stabilizację, przeciwodleżynowe itp.) Specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w różnych płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia nadgarstków Kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe Zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U) Specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe) Taki sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta (np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta) Inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się nim jak myszką), jakie: Łącznie: Razem orientacyjna cena wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym dla Pacjenta: Orientacyjny, dodatkowy koszt w zł... dnia... (miejscowość) (data)... pieczątka i podpis osoby wystawiające dokument

17 Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru: C... Stempel urzędu pracy... dnia... (miejscowość) (data) ZAŚWIADCZENIE wydane dla potrzeb MOPS - programu Aktywny samorząd - obszaru C prosimy wypełnić czytelnie Na podstawie zgromadzonej dokumentacji, Urząd Pracy w... zaświadcza, że Pan/ Pani... PESEL... zamieszkały/a... jest lub był/była* zarejestrowany/a w tut. Urzędzie jako:... w okresie : od dnia... do dnia... W/w osoba nie posiada/posiada IPD. W okresie ostatnich... miesięcy w/w osoba: 1) nie została/ została* pozbawiona (ze swojej winy) statusu bezrobotnego/poszukującego pracy i nie pozostającego w zatrudnieniu *; 2) nie korzystała /korzystała* z następujących usług rynku pracy: ) nie korzystała /korzystała* z następujących instrumentów rynku pracy: pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej niewłaściwe należy skreślić

18 Załącznik nr 5 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C Oświadczenie dla pełnomocnika ustanowionego notarialnie (w przypadku gdy nie dotyczy skreślić) Oświadczam, że nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych lub zarządzających lub pracownikiem firm/y oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem niniejszego wniosku oraz nie jestem i nie byłem w żaden sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.... Data i podpis pełnomocnika notarialnego osoby niepełnosprawnej

19 Załącznik nr 6 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. : MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego.... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. MOPS w Płocku, działający w imieniu Gminy Miasta Płock (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie

20 Załącznik nr 7 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z ubieganiem się o dofinansowanie w ramach programu pilotażowego Aktywny Samorząd - obszar C posiadam środki własne na udział własny, które będą przeznaczone na pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym w wysokości...zł oraz w przypadku kosztów zakupu wyższych niż deklarowane we wniosku, różnicę pomiędzy kosztem zakupu a dofinansowaniem pokryję z własnych środków.... data i podpis Wnioskodawcy Ponadto oświadczam, że środki na udział własny nie będą pochodzić ze środków PFRON w ramach innych zadań.... data i podpis Wnioskodawcy

21 Załącznik nr 8 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd obszaru C... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (adres Wnioskodawcy: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Lista dodatkowych załączników do formularza wniosku o dofinansowanie w ramach programu Aktywny Samorząd obszaru C Lp. Nazwa załącznika Data wydania dokumentu Dotyczy rubryki (nr) formularza wniosku do wniosku nie składam dodatkowych dokumentów (jeśli Wnioskodawca nie składa dodatkowych załączników do wniosku, należy wypełnić przez zaznaczenie pola )... data i podpis Wnioskodawcy 1. należy czytelnie i jednoznacznie przypisać numery załączników do numerów rubryk formularza wniosku, których dotyczą: załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza wniosku. 2. kserokopia dokumentu może być potwierdzona za zgodność z oryginałem także przez pracownika MOPS, także wszelkie dokumenty należy przedstawiać do względu w oryginale.