Załącznik nr 2. dnia Znak sprawy

Transkrypt

1 Załącznik nr 2. dnia Znak sprawy Formularz oferty na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD /16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata OFERTA Zamawiający Gmina Milejczyce ul. Szkolna Milejczyce Odbiorca: Szkoła Podstawowa w Milejczycach ul. Szkolna Milejczyce Wykonawca Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy NIP Wykonawcy REGON Wykonawcy Adres Wykonawcy Telefon Wykonawcy Odpowiadając na zapytanie ofertowe w trybie rozeznania rynku na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD /16-00 ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata oświadczam/y, iż: 1. Oferuję/emy wykonanie przedmiotu zamówienia za łączną cenę w wysokości: a) pierwsza część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; b) druga część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; c) trzecia część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; d) czwarta część zamówienia za łączną cenę... zł, słownie:... zł, w tym należny podatek ; 2. W cenie mojej/naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia uwzględniając przy tym wszystkie należne opłaty i podatki; 3. Dostawę objętą zamówieniem zrealizuję/my: w terminie.. dni. 4. Akceptuję/my warunek, iż zapłata za wykonanie zamówienia nastąpi w terminie 14 dni od daty wystawienia prawidłowo faktury

2 5. Zapoznałem/liśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę/simy do niego zastrzeżeń oraz uzyskałem/liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty; 6. Jestem/my związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy Załącznik nr 3. dnia Znak sprawy Formularz cenowy Odpowiadając na zapytanie ofertowe w trybie rozeznania rynku na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD /16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata poniżej przedstawiam/my ofertę: Wykonawca wypełnia tylko te części, na które składa ofertę. Pozostałe pozostawia puste lub przekreśla. Część I. Wyposażenie pracowni przyrodniczej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Lupy 15 szt. 2. Stoper 15 szt. 3. Kompas 15 szt. 4. Zestaw pałeczek do 15 elektryzowania szt. 5. Przewodniki 15 szt. 6. Izolatory 15 szt. 7. Żarówki miniaturowe 6V 50 szt. 8. Baterie płaskie 30 szt. 9. Zestaw magnesów sztabkowych 15 szt. 10. Pudełko z opiłkami 15 ferromagnetycznymi szt. 11. Zestaw soczewek 7 szt. 12. Lusterko płaskie podwójne 15 rozkładane szt. 13. Pryzmat (akrylowy lub szklany) 15 szt. 14. Piłeczki różnych rozmiarów i Po 7 różnym stopniu sprężystości szt. 15. Latarki z żarówką o dużej mocy i 15 laserem czerwonym szt. jedn. netto Stawka Kwota Wartość

3 16. Próbówka szklana 18cm, śr mm szt. 17. Statyw na próbówki Kolba okrągłodenna Zlewka duża szklana Mały palnik Bunsena na gaz (z 2 wymiennymi wkładami) 21. Palnik spirytusowy Rurki gumowe 3 M 23. Zestaw plastikowych pipet 2 Pasteura 24. Butelka z zakraplaczem Lejki plastikowe Zestaw szalek Petriego Bagietki Wskaźniki ph Wodorotlenek sodu Tlenek wapnia Spirytus salicylowy Gliceryna Siarczan (VI) miedzi (II) Woda utleniona Manganian (VII) potasu Drut miedziany 3 m. 37. Okulary ochronne Rękawiczki lateksowe Fartuch Szczotki do mycia szła po 5 szt. 1 do każdego rodzaju szkła 41. Deska do krojenia Nóż Ogrzewacze Miski Słoiki Globus fizyczny Plastelina Elastyczne kolorowe gumki 1 recepturki o różnych średnicach, opakowanie min. 50 g. op. 49. Taśma klejąca wąska, szeroka i Po 2 dwustronna 50. Pinezki do tablic korkowych 1 posiadające kolorowe plastikowe łepki opakowanie min, 50 szt. 51. Spinacze długości ok. 30 mm Spinacze długości ok. 50 mm 1

4 53. Magnesy do tablicy kolorowe 1 magnesy w plastikowej obudowie średnica ok. 20 mm, opakowanie min. 60 szt. 54. Sól kuchenna 1 Kg 55. Cukier 1 Kg 56. Soda oczyszczona Kwasek cytrynowy Ocet 1 L 59. Denaturat 0,5 L 60. Spirytus rektyfikowany 1 L 61. Woda demineralizowana 1 L 62. Rozpuszczalnik uniwersalny 0,5 L 63. Węgiel lekarski Tacki jednorazowe 100 Szt 65. Łyżeczki jednorazowe Słomki plastikowe Nici / sznurek o różnej grubości i 4 długości 68. Folia aluminiowa 2 Rolki 69. Torebki foliowe do mrożonek, 1 min. wymiary 30 x 40 cm 70. Patyczki do szaszłyków min cm długości, opakowanie min. 100 szt. 71. Wata, gąbka wata bawełniano 1 wiskozowa opakowanie min. 50 g. 72. Słomki proste, rozmiar 8 mm x mm, ilość w opakowaniu 500 szt. 73. Strzykawki jednorazowe o 5 pojemności minimalnej 20 ml. 74. Balony okrągłe opakowanie min szt. Część II. Wyposażenie pracowni fizycznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Wskaźnik laserowy lub poziomica laserowa 2. Soczewka skupiająca (soczewki rozpraszające, zwierciadła wklęsłe, pryzmat) 3. Magnesy (zest. Magn. Sztabkowych) jedn. netto Stawka Kwota Wartość

5 Część IV. Wyposażenie pracowni biologiczno-chemicznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Czajnik elektryczny 1 2. Fartuchy laboratoryjne Apteczka z wyposażeniem 1 4. Tacki, deski do krojenia Okulary ochronne Rękawiczki lateksowe / 5 winylowe (opakowanie po 100 szt.) 7. Łyżeczki jednorazowe 1 (opakowanie po 100 szt.) 8. Kubki jednorazowe 1 (opakowanie po 100 szt.) 9. Skalpele, nożyki Lornetki Lupy 9 jedn. netto Stawka Kwota Wartość 12. Stopery Zlewki różnej wielkości komplet 10 5 szt. 14. Kolby stożkowe Szalki Petriego Próbówki 20 szt. ze statywem Drewniane uchwyty do 15 próbówek 18. Pipety Pasteura i pipety 2 miarowe 19. Bagietki do mieszania Termometr laboratoryjny Pęsety (długi i krótkie) Ocet spirytusowy 1 L 23. Skrobia zieminiaczana 1 kg 24. Glukoza Sól kuchenna 1 Kg 26. Woda destylowana 1 L 27. Jodyna / roztwór jodu w jodku 1 potasu But. 28. Szczotki laboratoryjne Płyn do mycia naczyń 2 L 30. Ręczniki papierowe Przewodniki roślin i zwierząt 1 (proste klucze do oznaczania roślin i zwierząt) 32. Palniki gazowe typu turystycznego lub palniki spirytusowe 15

6 33. Stojaki do próbówek Szczypce metalowe Lejki laboratoryjne Parowniczki Kolba okrągłodenna Metale: miedź (drut), żelazo 1 (proszek, opiłki, drut) magnez (proszek, wiórki, wstążka) cyna, sód, potas, glin, ołów, cynk, chrom, mangan 39. Wodorotlenki: (wodorotlenek 2 sodu, wodorotlenek wapnia, wodorotlenek baru) 40. Sole: (chlorek sodu, chlorek 2 żelaza (III), chlorek wapnia, jodek potasu, siarczan (VI) miedzi (II), siarczan (IV) sodu, węglan sodu, węglan wapnia, nadmanganian potasu, azotan (V) srebra 41. Wskaźnik: fenoloftaleina, Po wskaźnik uniwersalny 100 ml 42. Alkohole: etanol (denaturat), gliceryna 1 2 Część IV. Wyposażenie pracowni geograficznej Lp. Nazwa artykułu Ilość j.m. 1. Kompas Globusy uczniowskie (skala 15 1 : ) jedn. netto Stawka Kwota Wartość Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy

7 Załącznik nr 4 - Wykaz dostaw o charakterze i zakresie podobnym do niniejszego zamówienia w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert. Nazwa i adres Wykonawcy:... L.p. Przedmiot zamówienia (zakres zamówienia) Wartość zamówienia Termin realizacji zamówienia (podać miesiąc i rok) Nazwa i adres Odbiorcy Rozpoczęcie Zakończenie

8 UWAGA: Należy wskazać co najmniej 2 zamówienia obejmujące wykonanie dostawy o charakterze i zakresie podobnym do niniejszego zamówienia, o wartości min. 10 tys. zł każde. Do wykazu należy załączyć dowody min. referencje lub faktury lub rachunki dotyczące najważniejszych dostaw określające, czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty. Prosimy o animizację danych znajdujących się na przedmiotowych dowodach Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy

9 Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z ZAMAWIAJĄCYM Oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo* z Zamawiającym, tj. Gmina Milejczyce, ul. Szkolna 5, Milejczyce. Powiązania, o których mowa polegają w szczególności na: a.a) a.b) a.c) a.d) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ w wytycznych programowych, pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data i miejsce Pieczęć Wykonawcy Data i podpis Wykonawcy *Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą.

10 Załącznik nr 6 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w celu przeprowadzenia postępowania na wyłonienie wykonawcy na zakup i dostawę wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach realizacji projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA-RPPD /16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , nr konkursu RPPD IZ /16 w ramach Osi priorytetowej III Kompetencje i kwalifikacje, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja, Poddziałanie Wzmocnienie atrakcyjności i podniesienie jakości oferty edukacyjnej w zakresie kształcenia ogólnego ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych.... Data i podpis Wykonawcy

11 Załącznik nr 7 Oświadczenia Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Nr sprawy: Nazwa zamówienia: Zakup i dostawa wyposażenia szkolnych pracowni dla Szkoły Podstawowej w Milejczycach w ramach projektu pn.: Innowacyjna Edukacja w Szkole Podstawowej w Milejczycach nr umowy o dofinansowanie UDA- RPPD /16-00 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata , nr konkursu RPPD IZ /16 w ramach Osi priorytetowej III Kompetencje i kwalifikacje, Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja, Poddziałanie Wzmocnienie atrakcyjności i podniesienie jakości oferty edukacyjnej w zakresie kształcenia ogólnego ukierunkowanej na rozwój kompetencji kluczowych. 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Milejczyce ul. Szkolna Milejczyce Odbiorca: Szkoła Podstawowa w Milejczycach ul. Szkolna Milejczyce 2. WYKONAWCA: Nazwa:... Adres:... Nr telefonu:... Nr faksu:... Adres poczty elektronicznej:..... OŚWIADCZAM, ŻE: Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 Ustawy: spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładaja obowiazek ich posiadania; 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej....

12 Data i podpis Wykonawcy