VZV tak HSV Tak / nie, niektóre postacie kliniczne, bardzo rzadko rozpoznawane mimo częstego występowania

Transkrypt

1 Rozpoznawanie i leczenie zakażeń wywołanych przez wirusy opryszczki pospolitej oraz ospy wietrznej i półpaśca Leszek Szenborn Profesor AM we Wrocławiu Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych AM we Wrocławiu Kluczem do rozmowy informacyjnej z pacjentem i właściwego leczenia jest rozpoznanie Co to jest? Co to nie jest? (w praktyce często ważniejsze) Choroby wywołane przez HSV i VZV są łatwe do rozpoznania VZV tak HSV Tak / nie, niektóre postacie kliniczne, bardzo rzadko rozpoznawane mimo częstego występowania Zakażenia wirusami HSV 1 i 2 występują powszechne, większość przebiega bezobjawowo, nie ma sezonowości zakażeń 70-90% dorosłych jest zakażonych wirusem HSV1 (najczęściej zakażenia w okolicy głowy) Zakażenia wirusem HSV 2 (najczęściej opryszczka narządów płciowych) występują zwykle dopiero w wieku pokwitania i częstość ich wzrasta wraz z wiekiem. Ryzyko przeniesienia HSV2 na płód lub noworodka wynosi 30-50%. Zakażenia HSV powinny być jako zawsze brane pod uwagę jako przyczyna zap. jamy ustnej, skóry i śluzówek narządów płciowych skóry palców Wdrożyć leczenie przyczynowe (acyklowir doustnie), a nie nieskutecznego objawowego. Ciężarne z opryszczką nawrotową poinformować odnośnie możliwości zmniejszenia ryzyka zakażenia noworodka. Objawy kliniczne najczęściej nie są poważne, a choroba jest samo ograniczająca się. ALE dokuczliwe! Najwyraźniejsze objawy występują w czasie pierwotnych objawowych zakażeń. Na podstawie samych kryteriów klinicznych nie można zróżnicować czy jest to zakażenie pierwotne czy nawrotowe. 1

2 Dzieci mogą wymagać hospitalizacji ze względu na potrzebę nawodnienia / leczenie i.v. okoliczne węzły chłonne są powiększone i bolesne nowe zmiany pojawiają się przez 4 do 5 dni. rekonwalescencja trwa przez tydzień. gorączka zwykle utrzymuje się przez 2-6 dni, trudności w przyjmowaniu płynów przez 4 do 10 dni. Często dochodzi do wtórnych zakażeń HSV (autoinokulacji ) na skórze twarzy, szyi, palców rąk (ssanie kciuka). Amir i wsp. The natural history of primary herpes simplex type 1 gingivostomatitis in children. Pediatr. Dermatol. 1999; 16:

3 Parinaud oculoglandular syndrome Leczenie przyczynowe ostrych zakażeń HSV Wskazania do leczenia doustnego mogą wystąpić we wszystkich pierwotnych, ograniczonych postaciach klinicznych u osób z prawidłową odpornością (wyjątek zapalenie mózgu) Dysponujemy dowodami, że wczesne rozpoczęcie leczenia (72 do 96 godz.) ma korzystny wpływ na łagodzenie objawów oraz przyspieszenie zdrowienia Nie ma uzgodnień co do optymalnej długości leczenia acyklowirem. (5-10 dni) Dowiedziono dobrej tolerancji doustnych preparatów acyklowiru u niemowląt i najmłodszych dzieci. Sullender WM i wsp. Antimicrob Agents Chemother ;31: Tod M, -i wsp.: Antimicrob Agents Chemother. 2001;45: Zapalenie jamy ustnej Przeprowadzono kilka kontrolowanych badań klinicznych z porównaniem do placebo u dzieci z pierwotnym HSV zapaleniem jamy ustnej i dziąseł. wykazano szybsze ustąpienie ślinotoku w grupie leczonej ( 4 vs. 8 dni), zdolności do żucia gumy (5 vs. 7 dni), szybszego gojenia się zmian na śluzówkach (6 vs 8 dni), pojawiania się nowych zmian w trakcie leczenia (57% vs. 94%) skrócenie wydalanie wirusa w ślinie (4 vs. 10 dni). Nie wykazano wpływu na częstość nawrotów opryszczki. Ducoulombier H i wsp.: Ann. Pediatr. (Paris) 1988; 35: Aoki, F. Y., i wsp.: Presented at the 33rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1993, New Orleans, p Gingivostomatitis - leczenie objawowe leki przeciwgorączkowe i p-bólowe Dbać o właściwe nawodnienie dziecka i podaż kalorii w razie potrzeby wlew dożylny. Pożywienie powinno być odpowiednio rozdrobnione, zimne i płynne; nie powinno zawierać kwasów organicznych nasilających odczucie bólu i niechęć do jedzenia i picia. Poleca się ostrożne stosowanie środków miejscowo znieczulających ze względu na ryzyko samouszkodzenia śluzówek z powodu braku czucia. 3

4 Opryszczka nawrotowa - leczenie Uważa się że stosowanie preparatów działających miejscowo (maści i kremy) jest mało- albo nieskuteczne. pozostawmy to pacjentom W przypadkach częstych nawrotów (>6 epizodów/ rok) można zastosować u dzieci leczenie przedłużone, chociaż brak jest badań u dzieci. W USA zaleca się dawkę 30 mg/kg w trzech dawkach (maksimum 1g/dzień) oraz ocena wpływu takiego leczenia po 6 do 12 miesięcy. Osobom dorosłym zaleca się dawkę dobowa 80 mg/kg w 4 dawkach (maksimum 3,2 g/dzień). American Academy of Pediatrics. [chapter title]. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:369 Opryszczka narządów płciowych U młodzieży i u osób dorosłych znaczna część zakażeń wywołana jest przez HSV1, a nie HSV2 i ten trend ma tendencje wzrostową. Około 25 % pacjentów z pierwotnym epizodem opryszczki narządów płciowych ma zmiany na innych częściach ciała najczęściej skórze rąk i twarzy. Opryszczce narządów płciowych u dorosłych (wywołanej przez HSV2) nierzadko towarzyszą objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowordzeniowych. Roberts C.M., i wsp. Sex. Transm. Dis. 2003; 30: Opryszczka narządów płciowych - leczenie Acyklowir jest najlepiej przebadanym lekiem przeciwirusowym w leczeniu u dzieci i dorosłych w zakażeniach pierwotnych i nawrotowych. Preparaty miejscowo działające są mniej skuteczne niż doustne. Optymalne wyniki uzyskuje się przy wczesnym zastosowaniu leku. Dekker C.L., Prober C.G.: Pediatr. Infect. Dis. J. 2001; 20: Workowski K.A., Berman S.MM. M. W. R. Recomm. Rep. 2006; 55(RR- 11):1-94 Opryszczka narządów płciowych - leczenie U dorosłych pacjentów z opryszczką nawrotową narządów płciowych acyklowir (200 mg 5x dziennie przez 5 dni) w porównaniu z placebo skracał czas wydalania wirusa (1-2 vs. 2-4 dni), czas gojenia (5-6 vs. 6-7 dni) czas utrzymywania się i gojenia wykwitów (10-12 vs dni) oraz nasilenie objawów. [1.] pojawienie się świeżych wykwitów po rozpoczęciu leczenia ( u 2-10% vs % pacjentów). [2.] 1.Bryson Y.J., i wsp.: N. Engl. J. Med. 1983; 308: Nerurkar L.SI wsp.: JAMA. 1983; 250: Opryszczka narządów płciowych - leczenie Leczenie objawowe sprzyjanie gojeniu się zmian (higiena) zapobieganie nadkażeniom zapobieganie powstawania wtórnych wykwitów z autoinokulacji (drapanie). Najlepiej przestrzegać zasady sucho i czysto, tj. często zmieniać pieluchy, po podmyciu zaleca się osuszenie ręcznikami jednorazowymi oraz wietrzenie krocza częsta zmiana bielizny osobistej. Stosowanie kosmetyków (kremów lub maści) może sprzyjać maceracji i zakażeniom. 4

5 Ospa wietrzna Ospa wietrzna u niemowląt Nieuzasadnione przeświadczenie o uniwersalnie łagodnym przebiegu choroby Łagodny przebieg choroby u niemowląt jest wynikiem zachorowania pod kontrolą przeciwciał odmatczynych. U niemowląt <9 mies. życia nie można zastosować szczepienia poekspozycyjnego, ani nie zaleca się chemioprofilaktyki acyklowirem. Korzyść może przynieść bierne uodpornienie (Varitect ) uzasadnione u dzieci przedwcześnie urodzonych Leczenie przyczynowe ospy wietrznej Większość przypadków we wczesnym dzieciństwie nie wymaga leczenia przeciwwirusowego Badanie, z podwójnie ślepą próbą, oceniające stosowanie acyklowiru (80 mg/kg/dzień) przez 5 dni u 815 dzieci w wieku od 2-12 roku życia, z prawidłową odpornością, przy rozpoczynaniu leczenia w pierwszej dobie od pojawienia się wykwitów ospy wietrznej wykazało znaczące zmniejszenie ilości wykwitów (o około 25%) skrócenie okresu gorączkowego o jeden dzień. leczenie nie miało wpływu na zmniejszenie ilości powikłań. Balfour H.H., J. Pediatr. 1990; 116: Dunkel LN. Engl. J. Med. 1991; 325: Leczenie przyczynowe ospy wietrznej Leczenie acyklowirem jest uzasadnione u pacjentów : z upośledzoną odpornością komórkową, pacjentów >12. roku życia z prawidłową odpornością, w tym kobiet ciężarnych w II i III trymestrze ciąży noworodków (osutka między 5-12 dniem życia), u przedwcześnie urodzonych niemowląt (do 6 miesiąca życia) pacjentów z atopowym zapaleniem skóry oraz z innymi chorobami przewlekłymi, w szczególności leczonych glikokortykosteroidami kory nadnerczy i preparatami salicylanów pacjentów z powikłaniami ospy wietrznej, o ile zostały rozpoznane w stadium pojawiania się świeżych wykwitów albo w okresie zakaźności choroby (nieprzyschnięte pęcherzyki) Leczenie przyczynowe ospy wietrznej Zastosowanie doustnych preparatów acyklowiru u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka, w późniejszym okresie choroby, z powodu ciężkiego przebiegu lub przedłużonego wysiewu świeżych wykwitów (>3 dni) albo utrzymującej się gorączki (w opinii własnej ) może być korzystne ze względu na hamowanie replikacji wirusa, niskie ryzyko objawów niepożądanych oraz niewielkie koszty. 5

6 Zastosowanie acyklowiru w późniejszych okresach choroby po kilku dniach od rozpoznania choroby z powodu przedłużonego wysiewu nowych wykwitów utrzymującej się gorączki pomimo braku objawów nadkażeń nie gwarantuje przyśpieszenia zdrowienia, ale jest usprawiedliwione. Korzyści z leczenia przewyższają koszty i ryzyko objawów niepożądanych Leczenie objawowe ospy wietrznej stosować paracetamol, a nie kwas acetylosalicylowy (ryzyko zespołu Reya). Leczenie ibuprofenem, może sprzyjać rozwojowi nadkażeń paciorkowcami - dlatego lepiej go nie stosować.[1] Nie stosować leków działających miejscowo. Nie udowodniono, aby przyśpieszały one przysychanie pęcherzyków oraz zmniejszało ryzyko nadkażeń bakteryjnych. Rozpowszechnione przekonanie zakazujące kąpieli jest szkodliwe i nieuzasadnione zachowywanie higieny jest bardzo ważne w zapobieganiu nadkażeniom bakteryjnym. Bardziej wskazane są kąpiele pod prysznicem niż w wannie (z dodatkiem środków przeciwświądowych lub przeciwbakteryjnych) Zerr D.M., Alexander E.R., Duchin J.S., i wsp.: A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999; 103: Acyklowir w chemioprofilaktyce ospy wietrznej W przypadku kontaktu z ospą wietrzną lub półpaścem (zwłaszcza zlokalizowanym na błonach śluzowych jamy ustnej, nosa i oka) pacjenta nieuodpornionego przeciwko VZV, dla którego zachorowanie może stanowić zagrożenie zdrowia lub życia Acyklowir podaje się dopiero od 7 do 10 dnia po kontakcie, przez 7 dni w dawce 80mg/kg masy ciała w 4 dawkach podzielonych, maksymalnie 3200 mg /dobę. Dysponujemy ograniczonymi danymi u zdrowych dzieci i żadnymi u dorosłych, że postępowanie takie jest skuteczne. W przypadku indywidualnego zagrożenia oraz braku możliwości zastosowania immunoglobulin (do 96 godzin po kontakcie) takie postępowanie jest uzasadnione. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009 :369 Herpes zoster Półpasiec u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych przebiega z reguły łagodnie. Wczesne zachorowanie ma najczęściej związek z zachorowaniem na ospę wietrzną we wczesnym dzieciństwie. Wbrew częstej opinii wystąpienie półpaśca u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych najczęsciej nie wskazuje na żadne istotne zaburzenia odporności. Ten nieuzasadniony pogląd wynika z częstszego występowania i ciężkiego przebiegu półpaśca u pacjentów onkohematologicznych z zaburzeniami odporności komórkowej 6

7 Wskazania do leczenia półpaśca. Pacjenci z prawidłową odpornością Korzyści z leczenia acyklowirem mogą odnieść: pacjenci z wysypką zlokalizowaną poza tułowiem (zwłaszcza na twarzy i głowie). Wszyscy w wieku 50 lat Dorosłym stosuje 5 x 800mg przez 7-10 dni, leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Wczesne leczenie półpaśca ma wpływ na zmniejszenie ostrego bólu w przebiegu półpaśca.[1] Leczenie dożylne acyklowirem pacjentów z półpaścem korzystnie wpływało na gojenie się zmian na skórze oraz ustępowanie bólu. [2] 1. Huff C., i wsp.: Am. J. Med. 1988; 85: Whitley R.J., Straus S.: Infect. Dis. Clin. Pract. 1993; 2: PODSUMOWANIE Czy leczymy zakażenia wirusowe? Leczymy, ale antybiotykami ze strachu przed nadkażeniami bakteryjnymi Leki przeciwwirusowe To nie to samo, co antybiotyki Co daje leczenie lekami p-wirusowymi? Odporność naturalna (czy leki zmniejszają?) Ryzyko rozwoju oporności na leki p-wirusowe Czy etycznie jest nie robić nic w sytuacji, w której można coś zrobić Acyklowir jest skuteczny klinicznie jedynie wobec wirusów HSV i VZV nieskuteczny w leczeniu zakażeń wywołanych przez inne wirusy z rodziny Herpes (CMV, EBV i HHV) inne wirusy (np. grypy!). Acyklowir jest wyjątkowym lekiem Biodostępność acyklowiru podawanego doustnie jest ograniczona, w porównaniu z leczeniem i.v. (około 30%) stosujemy większe dawki Badania kliniczne dowiodły, że leczenie doustne jest skuteczne Nie jest nefrotoksyczny! Nawodnienie pacjenta oraz stężenie leku w infuzji dożylnej mają znaczenie Acyklowir - ryzyko oporności? Ryzyko oporności HSV i VZV na acyklowir jest znikome. Do selekcji szczepów opornych dochodzi bardzo rzadko i wyłącznie u pacjentów z upośledzona odpornością komórkowa leczonych przewlekle acyklowirem. W przypadku VZV ryzyko jest mniejsze niż HSV Nie opisano dotychczas przypadków transmisji pierwotnych zakażeń HSV i VZV opornymi na acyklowir. Oporność wirusów grypy A na inhibitory neuraminidazy oraz wirusa HIV na leki antyretrowirusowe jest częsta Fife KH, I wsp.: Acyclovir Study Group. J Infect Dis. 1994;169: Jacobson M.A., i wsp. Ann. Intern. Med. 1990; 112:

8 Leczenie acyklowirem a odporność przeciwwirusowa Acyklovir u ciężarnych Nie ma niekorzystnego wpływu Stężenia specyficznych przeciwciał anty VZV, ocenione w 28 dniu po przebyciu ospie wietrznej leczonej od początku acyklowirem, nie różniły się pomiędzy grupą dzieci leczonych oraz otrzymujących placebo. Dunkel L., Arvin A., Whitley R., i wsp.: A controlled trial of oral acyclovir for chickenpox in normal children. N. Engl. J. Med. 1991; 325: Balfour HH Jr.: Acyclovir for treatment of varicella in immunecompetent patients. Scand J Infect Dis Suppl. 1991;80: Acyklowir należy do grupy ryzyka B leków stosowanych w czasie ciąży. Nie przeprowadzono badań, nie ma tego także w charakterystyce produktu leczniczego z powodu ryzyka jakie niosą zakażenia HSV i VZV dla samej ciężarnej i dla płodu, na podstawie wieloletnich doświadczeń i publikacji uznaje się, że acyklowir w ciąży jest bezpieczny. Kang SH, Chua-Gocheco A, Bozzo P, Einarson A.: Safety of antiviral medication for the treatment of herpes during pregnancy. Can Fam Physician. 2011;57: Acyklowir w leczeniu zakażeń HSV i VZV Jest skuteczny i bezpieczny, czego dowodzą długoletnie obserwacje i praktyka kliniczna. nie jest hepatotoksyczny i nie ma konieczności wykonywania badań oceniających funkcje wątroby podczas stosowania acyklowiru! wykazano bezpieczeństwo jego stosowania w polecanych dawkach przez wiele miesięcy (w profilaktyce nawrotowych opryszczki narządu wzroku, narządów płciowych i w reaktywacji zakażeń u pacjentów z obniżona odpornością). Rzadko może wywoływać objawy uboczne włącznie z nudnościami, wymiotami, biegunką i bólami głowy, ale nie są one istotne Skuteczne leczenie chorób wywoływanych przez wirusy HSV i VZV wymaga gotowości do rozpoznawania, wczesnym włączeniu terapii acyklowirem i znajomości wskazań do jego stosowania. 8