Leczenie chorych na IPF lekami

Transkrypt

1 Leczenie chorych na IPF lekami antyfibrotycznymi w praktyce codziennej: PIRFENIDON Małgorzata Sobiecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa

2 Pirfenidon - praktyka codzienna Działania niepożądane leku i sposoby radzenia sobie z nimi Program Lekowy Refundacja Bardzo częste: Częste: Jadłowstręt Bóle głowy Niestrawność (18.4%), nudności (37.6%), biegunka (28.1%) Zmęczenie Nadwrażliwość na światło słoneczne (9.3%) Wysypka (25%) Wymioty (15.9%) Infekcje GDO i układu moczowego apetytu i m. ciała, zaburzenia smaku Bezsenność, zawroty głowy, senność, letarg, osłabienie Uderzenia gorąca Duszność, kaszel Choroba refluksowa Bóle brzucha i dolegliwości gastryczne Zaparcia i wzdęcia Wzrost aktywności transaminaz i GGTP (3.7%) Bóle kości i stawów, ból w klp Oparzenia słoneczne Kryteria programu lekowego Dokładność dokumentacji Uzupełnianie danych zawartych w rejestrze (SMPT) elektronicznie Dokumenty wymagane wg Zarządzenia Prezesa NFZ Przyznane limity finansowe

3 PROGRAM TERAPEUTYCZNY (B87.1): LECZENIE IDIOPATYCZNEGO WŁÓKNIENIA PŁUC (ICD10: J84.1) 1. Kryteria kwalifikacji ŚWIADCZENIOBIORCY Do leczenia pirfenidonem kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający wszystkie poniższe kryteria: 1)Wiek powyżej 18. roku życia; 2)Rozpoznanie idiopatycznego włóknienia płuc (IPF), na podstawie badania tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości TKWR; po uprzednim wykluczeniu znanych przyczyn włóknienia płuc przez lekarza specjalistę chorób płuc; 3)W przypadku gdy badanie TKWR nie było wystarczające do postawienia diagnozy, konieczna jest ocena histopatologiczna materiału pobranego w czasie chirurgicznej biopsji płuca; 4)FVC powyżej 50% wartości należnej; 5)DLco powyżej 30%; 2. Określenie czasu leczenia w programie Leczenie w programie prowadzone jest do czasy spełnienia przez świadczeniobiorcę któregokolwiek kryterium wyłączenia z programu. 3. Kryteria wyłączenia 1)Progresja choroby definiowana jako obniżenie FVC o co najmniej 10% w ciągu pierwszych 12 miesięcy leczenia, a następnie co 6 miesięcy, potwierdzone w dwóch badaniach spirometrycznych wykonanych w odstępie 2-4 tygodni mierzona co 6 miesięcy leczenia. 2)Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; 3)Obrzęk naczynioruchowy podczas stosowania pirfenidonu w wywiadzie; 4)Jednoczesne stosowanie fluwoksaminy; 5)Ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub krańcowa niewydolność wątroby; 6)Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) lub krańcowa niewydolność nerek wymagająca dializoterapii; 7)Ciąża i karmienie piersią; 8)Inne ciężkie i źle rokujące choroby np. aktywna choroba nowotworowa, ciężka niewydolność serca. 9)Brak zgody na leczenie 1. Dawkowanie ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKU W PROGRAMIE Sposób dawkowania pirfenidonu oraz ewentualne przerwanie leczenia prowadzone jest zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego. 1. Badania przy kwalifikacji 1)Spirometria; 2)Oznaczenie pojemności dyfuzyjnej CO (DLco); BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 3)TKWR klatki piersiowej (tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości); 4)Chirurgiczna biopsja płuc z oceną (badanie nieobligatoryjne) ; 5)Gazometria krwi lub pulsoksymetria; 6)Aktywność AlAT i AspAT, bilirubina w surowicy, wskaźnik protrombinowy; 7)Klirens kreatyniny endogennej; 8)Morfologia krwi. 2. Monitorowanie leczenia 1)Badania oceniające czynność układu oddechowego i skuteczność leczenia wykonywane co 6 miesięcy; a) Spirometria; b) DLco 2)TKWR klatki piersiowej co 12 miesięcy; c) Gazometria krwi lub pulsoksymetria; 3)Badania oceniające funkcję wątroby w czasie terapii: 4)Morfologia krwi co 6 miesięcy. 3. Monitorowanie programu a) Aktywność AlAT i AspAT oraz stężenie bilirubiny co miesiąc w ciągu pierwszych 6 miesięcy; leczenia, a następnie co 3 miesiące; 1)Gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów Narodowego Funduszu Zdrowia; 2)Uzupełnienie danych zawartych w rejestrze (SMPT) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ, z częstotliwością zgodną z opisem programu oraz na zakończenie leczenia; 3)Przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez NFZ.

4 Pirfenidon - praktyka codzienna System SMPT

5 Pirfenidon - praktyka codzienna 1. Podstawa prawna to: Zarządzenie Prezesa NFZ nr 125/2017/DGL z dnia 19 grudnia 2017 roku. (załącznik) 2. Okres obowiązywania: od 1 stycznia 2018 roku 3. Przed rozpoczęciem realizacji programu lekowego: "Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc"świadczeniodawca zobowiązany jest do opracowania strategii postępowania diagnostycznoterapeutycznego wobec każdego pacjenta zgłoszonego do udziału w programie. Strategia sporządzana jest na piśmie i dołączana jest do indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. 3. Strategia, jest wypracowywana w ramach konsylium złożonego z lekarza specjalisty w dziedzinie: a) chorób płuc posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc oraz b) radiologii posiadającego doświadczenie w opisywaniu badań tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości u chorych na śródmiąższowe choroby płuc, oraz c) patomorfologii - w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym;

6 STRATEGIA POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTUCZNEGO W PROGRAMIE LEKOWYM LECZENIE IDIOPATYCZNEGO WŁÓKNIENIA PŁUC 1.WYKONANIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH niezbędnych do kwalifikacji chorego do programu: a) TKWR b) FVC c) DLco 2. POTWIERDZENIE ROZPOZNANIA IPF W WYNIKU BEZPOŚREDNIEJ WIELOSPECJALISTYCZNEJ DYSKUSJI Z UDZIAŁEM a) SPECJALISTY CHORÓB PŁUC, który będzie osobiście prowadził leczenie, b) SPECJALISTY RADIOLOGO OCENIAJĄCEGO BADANIE TKWR c) PATOMORFOLOGA - jeżeli była wykonywana biopsja płuca d) Sporządzenie notatki z konsultacji wielospecjalistycznej z podaniem jej wyniku przez lekarza specjalistę chorób płuc, który będzie osobiście prowadził leczenie 3. DECYZJA o WŁĄCZENIU CHOREGO DO PROGRAMU PO WERYFIKACJI KRYTERIÓW KWALIFIKACYJNYCH 4 ROZPOCZĘCIE LECZENIA Pierwszy tydzień - 3 razy dziennie 1 kaps.; Drugi tydzień - 3 razy dziennie 2 kaps. Od trzeciego tygodnia - 3 razy dziennie 3 kaps. 5 MONITOROWANIE LECZENIA 1.Badanie AlAT, AspAT i stężenia bilirubiny co 1 miesiąc w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia, a następnie co 3 miesiące 2. Badanie morfologii krwi co 6 miesięcy 3. Badnie FVC i DLco co 6 miesięcy 4. Kontrolne badanie FVC i DLco po 2 tygodniach w przypadkach stwierdzenia spadku o 10% w badaniu planowym 5. Badanie TKWR co 12 miesięcy 6. OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA 1.Analiza wyników badań FVC w pierwszych 12 miesiącach leczenia w celu określenia skuteczności leczenia i decyzji co do kontynuacji zgodnie z załącznikiem B.87 do programu

7 Pirfenidon - praktyka codzienna Działania niepożądane leku i sposoby radzenia sobie z nimi na podstawie przypadków klinicznych Objawy ze strony przewodu pokarmowego Objawy skórne nadwrażliwość na słońce

8 Pirfenidon - praktyka codzienna 74-letni mężczyzna, były palacz papierosów (nie pali od 10 lat) IPF rozpoznane w 2015 roku na podstawie obrazu kliniczno radiologicznego Choroby współistniejące: - nadciśnienie tętnicze - stabilna choroba niedokrwienna serca - dyslipidemia - refluks żołądkowo przełykowy Stosowane leki: - atorvastatyna - potas - bisoprolol - kwas acetylosalicylowy - pantoprazol - ramipril - torasemid Badania laboratoryjne: AspAT 16 U/l, AlAT 19 U/l, bil. całk mg/dl, kreatynina 0.92 mg/dl, egfr > 60 ml/min/1.73 m2, INR 1.12 Morfologia: WBC 6.53 G/l, RBC 5.05 T/l, Hb 15.5 g/dl, PLT 199 G/l O2 sat 97%

9 Pirfenidon - praktyka codzienna

10 Chory rozpoczął leczenie pirfenidonem w r Okres zwiększania dawki bez objawów niepożądanych Leczenie dawką docelową z dobrą tolerancją przez 3 miesiące Kontrolne badania krwi w normie Od kwietnia 2017 roku rozpoczął prace na działce Po kilku dniach zauważył zaczerwienienie rąk z łuszczeniem naskórka Chory zgłosił się na wizytę w badaniu fizykalnym stwierdzono oprócz zaczerwienienia skóry rąk również zmiany na skórze szyi, karku i uszu, na co chory nie zwrócił uwagi Nie obserwowano zmian skórnych na twarzy Pirfenidon - praktyka codzienna

11 Pirfenidon - praktyka codzienna Wyjaśniono, że pacjent stosował krem z filtrem tylko na twarz Pracował na działce bez ochrony rąk i bez kapelusza Zalecono dokładne nanoszenie kremu z filtrem na wszystkie odkryte części ciała i stosowanie odzieży chroniącej przed słońcem, w tym również rękawiczek i kapelusza Zmniejszono dawkę pirfenidonu do 3x1 kaps. Zalecono zgłoszenie się na kontrolę za 2 tygodnie lub wcześniej w razie braku poprawy Na wizycie kontrolnej stwierdzono, że zmiany skórne zmniejszyły się, ale nie ustąpiły całkowicie Zalecono przerwanie przyjmowania pirfenidonu i stosowanie leczenia miejscowego maścią ze sterydem, stosowanie emolientów na odkryte części ciała Po 10 dniach zmiany skórne ustąpiły Włączono pirfenidon w dawce 3x1 kaps. z dobrą tolerancją i co kilka dni zwiększano dawkę o 1 kaps.

12 Zapobieganie reakcji nadwrażliwości na światło słoneczne Unikać narażenia na promieniowanie słoneczne, zwłaszcza w okresie największego nasłonecznienia Pamiętać, że promienie UVA przenikają przez chmury, ubranie i szyby Nie wychodzić na słońce bezpośrednio po przyjęciu leku Chronić skórę poprzez odpowiednie ubranie (kapelusz, rękawiczki, okulary słoneczne, długie rękawy, spodnie) Na odsłonięte części ciała nakładać często krem z filtrem UVA/UVB SPF50+ Costabel i wsp. Adv Ther 2014; 31:

13 Postępowanie w przypadku wystąpienia nadwrażliwości na słońce Wysypka / nadwrażliwość na światło łagodna ciężka Przypomnij o stosowaniu kremów z filtrem i ubrań osłaniających skórę Zmniejsz dawkę do 3 x 1 kaps Objawy ustąpiły w ciągu 7 dni Objawy nie ustąpiły Ponownie stopniowo zwiększ dawkę Objawy ustąpiły w ciągu 7-15 dni Objawy nawróciły Objawy nie ustąpiły Odstaw lek, zastosuj miejscowe środki nawilżające, steroidy ODSTAW PIRFENIDON

14 Pirfenidon - praktyka codzienna Mężczyzna lat 61, palący papierosy Rozpoznanie IPF w 2015 roku (badanie TKWR pewne UIP, wykluczone układowe choroby tkanki łącznej, brak narażeń na substancje szkodliwe) Choroby współistniejące: - nadciśnienie tętnicze - refluks żołądkowo przełykowy Stosowane leki: - ramipril - nebilenin - omeprazol Badania laboratoryjne: AspAT 23 U/l, AlAT 30 U/l, bil. całk mg/dl, kreatynina 1.0 mg/dl, egfr > 60 ml/min/1.73 m2, INR 0.92 Morfologia: WBC 6.1 G/l, RBC 5.30 T/l, Hb 16.0 g/dl, PLT 320 G/l O2 sat 95%

15 Pirfenidon - praktyka codzienna

16 Chorego zakwalifikowano do programu lekowego Zalecono: 1. zaprzestanie palenia papierosów i zmianę omeprazolu na pantoprazol 2. przyjmowanie pirfenidonu w trakcie posiłków Pirfenidon - praktyka codzienna 3. unikanie picia soku grejpfrutowego oraz jedzenia grejpfrutów 4. unikanie narażenia na promieniowanie słoneczne, noszenie ubrania zasłaniającego eksponowane części ciała, stosowanie kremów z filtrami ochronnymi SPF 50+ UVA/UVB 5. w przypadku rozpoczynanie stosowania nowego leku informowanie lekarza o przyjmowaniu pirfenidonu w celu sprawdzenia interakcji lekowych

17 Pirfenidon - praktyka codzienna Chory zaprzestał palenia, zmieniono lek na GERD Rozpoczął przyjmowanie pirfenidonu w dawce 3x1 kaps. przez 7 dni bez dolegliwości Kontynuował pirfenidon w dawce 3x2 kaps. przez kolejne 7 dni bez dolegliwości Od 3 tygodnia leczenia stosował dawkę 3x3 kaps. Po 4 tygodniach leczenia zgłosił się na kontrolne badania krwi AspAT 80 U/l, AlAT 67 U/l, bil. całk. 1.1 mg/dl W czasie wizyty chory zgłosił obniżenie apetytu, niechęć do jedzenia, nudności, bez wymiotów, bez bólu brzucha, bez biegunki Po tygodniu od zmniejszenia dawki chory zgłosił ustąpienie objawów Zalecono stopniowe zwiększanie dawki po 1 kaps. co kilka dni do dawki 3x3 kaps. Wyniki badań krwi podczas następnej wizyty AspAT 40 U/l, AlAT 39 U/l, bil. całk. 0.9 mg/dl Chory kontynuuje leczenie z dobrą tolerancją

18 Zapobieganie wystąpieniu objawów niepożądanych ze strony układu pokarmowego Stosować lek w trakcie posiłku Przyjmować po 1 kapsułce w ciągu całego posiłku, a nie wszystkie na raz Powoli zwiększać dawkę (po 1 kaps. co kilka dni) nawet w czasie 4 tygodni W przypadku wystąpienia dolegliwości ze strony układu pokarmowego zredukować dawkę do 1 2 kaps. 3 x dziennie, a po ich ustąpieniu stopniowo powracać do dawki najlepiej tolerowanej (3x2 lub 3x3 kaps.) Można stosować leki prokinetyczne i inhibitory pompy protonowej Costabel i wsp. Adv Ther 2014; 31:

19 Pirfenidon - praktyka codzienna 63 letni mężczyzna, były palacz papierosów (60 paczkolat) IPF rozpoznane w 2015 roku na podstawie obrazu kliniczno radiologicznego Bez chorób współistniejących Nie stosował żadnych leków przewlekle Badania laboratoryjne: AspAT 21 U/l, AlAT 17 U/l, bil. całk mg/dl, kreatynina 1.1 mg/dl, egfr > 60 ml/min/1.73 m2, INR 0.99 Morfologia: WBC 7.66 G/l, RBC 5.12 T/l, Hb 14.5 g/dl, PLT 280 G/l O2 sat 94%

20 Pirfenidon - praktyka codzienna Chory rozpoczął leczenie pirfenidonem Okres zwiększania dawki bez objawów niepożądanych Leczenie dawką docelową z dobrą tolerancją przez 1 miesiąc W czasie wizyty kontrolnej chory zgłosił uczucie pełności w nadbrzuszu, okresowe pobolewania brzucha, puste odbijania; z powodu infekcji górnych dróg oddechowych przyjmuje amoksycylinę z kwasem klawulonowym od 6 dni Kontrolne badania krwi: - AspAT 150 U/l, AlAT 183 U/l, bil. całk mg/d

21 Pirfenidon - praktyka codzienna Odstawiono antybiotyk (chory nie miał już objawów ze strony górnych dróg oddechowych, CRP - niskie) Przerwano leczenie pirfenidonem, po tygodniu wykonano kontrolne badania laboratoryjne: - AspAT 70 U/l, AlAT 89 U/l, bil. całk mg/d Zalecono wizytę kontrolną po kolejnym tygodniu, wyniki badań: - AspAT 35 U/l, AlAT 29 U/l, bil. całk mg/d Ponownie rozpoczęto podawanie pirfenidonu w dawce początkowej 3x1 kaps. stopniowo zwiększanej Kontrolne badania laboratoryjne wykonano po 2 tygodniach, dawka leku 3 x 2 kaps.: - AspAT 31 U/l, AlAT 37 U/l, bil. całk mg/d Zalecono dalsze zwiększanie dawki pifenidonu do 3 x 3 kaps. i zgłoszenie się na wizytę kontrolną za 2 tygodnie Chory negował dolegliwości gastryczne, kontrolne badania: - AspAT 39 U/l, AlAT 23 U/l, bil. całk mg/d

22 Postępowanie w przypadku podwyższenia parametrów wątrobowych odstaw inne leki mogące uszkadzać wątrobę Normalizacja parametrów AspAT/AlAT 3 5 x ggn monitoruj stan pacjenta zmniejsz dawkę do 3x2 kaps. lub przerwij leczenie powrót do leczenia w dawce, która jest dobrze tolerowana (3x2 kaps. lub 3x3 kaps.) Nawrót zaburzeń Brak normalizacji < 5 x ggn + bilirubiny 5 x ggn ODSTAW PIRFENIDON I NIE WRACAJ DO JEGO STOSOWANIA!!!

23 Pirfenidon - co ważne w codziennej praktyce klinicznej Dawkowanie: 3 x dziennie po 1 kapsułce w trakcie posiłku przez pierwszy tydzień (1 kapsułka zawiera 267 mg pirfenidonu) 3 x dziennie po 2 kapsułki w trakcie posiłku przez drugi tydzień 3 x dziennie po 3 kapsułki w trakcie posiłku (łącznie 2403 mg pirfenidonu / dobę) - od trzeciego tygodnia (dawka docelowa) w razie złej tolerancji można rozpoczynać leczenie od 1 kapsułki dziennie i co kilka dni zwiększać dawkę o 1 kapsułkę (wydłużenie czasu dochodzenia do dawki docelowej do 4 tygodni) należy zalecać połykanie kapsułek po jednej w trakcie całego posiłku, a nie wszystkich razem

24 Pirfenidon - co ważne w codziennej praktyce klinicznej W czasie leczenia NIE NALEŻY PALIĆ PAPIEROSÓW ani spożywać SOKU GREJPFRUTOWEGO Należy kontrolować parametry wątrobowe CO MIESIĄC w pierwszych 6 miesiącach leczenia pirfenidonem, a następnie CO 3 MIESIĄCE Należy stosować kremy ochronne z filtrem UVA/UVB o faktorze 50+ i ubrania chroniące przed słońcem (kapelusz, koszule z długimi rękawami, długie spodnie lub spódnice), unikać bezpośredniego narażenia na promieniowanie słoneczne

25 Pirfenidon - co ważne w codziennej praktyce klinicznej Pirfenidonu NIE NALEŻY PODAWAĆ ŁĄCZNIE z fluwoksaminą, silnym inhibitorem CYP1A2 Należy ZMNIEJSZYĆ DAWKĘ pirfenidonu DO 3 X 2 LUB 3 X 1 KAPS. w przypadku stosowania cyprofloksacyny, amiodaronu, propafenonu, fluoksetyny, flukonazolu Należy ROZWAŻYĆ ZWIĘKSZENIE DAWKI pirfenidonu przy łącznym stosowaniu induktorów enzymów CYP, takich jak ryfampicyna i omeprazol

26 Dziękuję za uwagę Małgorzata Sobiecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa