UMOWA. zawarta w dniu r. w, pomiędzy:
|
|
- Artur Kowal
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik nr 2 do naboru - Wzór umowy UMOWA dotycząca wytypowania wśród pacjentów POZ-tu osób, które kwalifikują się do projektu pn.: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi na terenie województw: śląskiego, dolnośląskiego, małopolskiego oraz udzielenia świadczenia zdrowotnego polegającego na przeprowadzeniu z pacjentami ankiet edukacyjnych w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zawarta w dniu r. w, pomiędzy: Śląskim Uniwersytetem Medycznym w Katowicach, ul. Poniatowskiego 15, Katowice, NIP: , REGON: reprezentowanym przez: zwanym w dalszej części Umowy Zamawiąjącym a... reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą, zwane łącznie Stronami Przedmiotem niniejszej Umowy jest udział we wdrożeniu ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi polegającego na Naborze 100 placówek POZ (województwo śląskie nabór 60 placówek POZ, województwo dolnośląskie nabór 20 placówek POZ, województwo małopolskie nabór 20 placówek POZ) do udziału we wdrożeniu
2 ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi. 2. Do zadań POZ-tów będzie w szczególności należało: 1) udział 2 osób z personelu medycznego POZ (bez względu na formę zatrudnienia) (1 lekarz/lekarka i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w bezpłatnych szkoleniach z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi, z uwzględnieniem kluczowych elementów wiedzy onkologicznej jaką powinien posiadać lekarz, pielęgniarka POZ, 2) realizacja świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na rzecz pacjentów, którzy stanowią grupę docelową w projekcie. Szczegółowy opis etapów stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Wykonawca zobowiązuje się do prawidłowego zrealizowania wszystkich zadań zgodnie z wiedzą fachową i najwyższą starannością. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za jakość świadczonych usług. 4. Wykonawca zobowiązuje się do stałej współpracy oraz bieżącego konsultowania zagadnień związanych z realizacją przedmiotu Umowy. 5. Wykonawca zobowiązuje się do przekazania Zamawiającemu wypełnionych ankiet pacjentów oraz ryzyka oraz pozostałych wymaganych umową dokumentów: Formularz danych osobowych Uczestnika projektu załącznik nr 2 do umowy, Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy) załącznik nr 3 do umowy, Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu załącznik nr 4 do umowy, Oświadczenie uczestnika projektu załącznik nr 5 do umowy, Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym załącznik nr 6 do umowy) do 5 dnia każdego miesiąca po zakończeniu okresu rozliczeniowego. Za okres rozliczeniowy przyjmuje się miesiąc kalendarzowy.
3 6. W razie możliwości zrekrutowania większej ilość pacjentów niż założona średnia w wysokości 40 pacjentów przez cały okres realizacji projektu Wykonawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie Zamawiającego w celu ewentualnego zabezpieczenia większej ilość wydrukowanych materiałów. 7. Wykonawca zobowiązany jest do zamieszczenia plakatu informacyjnego w widocznym i dostępnym publicznie miejscu przez cały okres trwania niniejszej umowy. 8. W przypadku uszkodzenia plakatu, fakt ten należy zgłosić Zamawiającemu. 9. Wykonawca zobowiązuje się do podpisania z każdą ze wskazanych osób do przeszkolenia z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowiącego załącznik nr 9 do Umowy. W załączeniu również Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowiący załącznik nr 10 do niniejszej Umowy. 10. Zmawiający zobowiązuje się do: 1) przekazania Wykonawcy wszelkich niezbędnych do wykonania przedmiotu Umowy informacji; 2) dokonania odbioru dokumentacji związanej z realizacją umowy; 3) wydrukowania na własny koszt oraz dostarczenia do Wykonawcy wszystkich dokumentów, o których mowa w ust. 3 umowy oraz plakat informacyjny dotyczący projektu, 4) zapłaty wynagrodzenia przysługującemu Wykonawcy z tytułu realizacji Umowy, 5) poinformowania Wykonawcy o miejscu oraz terminie poszczególnych szkoleń Z tytułu realizacji niniejszej Umowy Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty Wykonawcy kwoty 48,00 zł brutto za świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja. Rozliczeniu podlegać będą konsultacje, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Przedmiotowe wynagrodzenie wypłacane będzie w ramach realizacji projektu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi, a nie w ramach kontraktu z NFZ.
4 2. Wykonawca w ciągu realizacji niniejszej umowy będzie wystawiał Zamawiającemu faktury zbiorcze, nie częściej niż raz w miesiącu po potwierdzeniu przez obie strony umowy protokołu odbioru. 3. Podstawą do wystawienia faktur będą podpisane przez obie strony protokoły odbioru przedmiotu zamówienia bez uwag. Protokół odbioru stanowi załącznik nr 7 do niniejszej umowy. 4. Należności, o których mowa w ust. 1 zawierają wszelkie koszty związane z realizacją przedmiotu Umowy i będą płatne przelewem w terminie do 30 dni od daty wpływu prawidłowo wystawionej faktury na adres kancelarii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach tj.: ul. Poniatowskiego 15, Katowice. Za datę zapłaty uznaje się datę obciążenia kwotą rachunku bankowego Zamawiającego. 5. Wykonawca zobowiązany jest na fakturze wpisać nazwę projektu, tj. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi oraz numeru umowy WND-POWR / Przedmiotowa umowa obowiązuje od dnia jej zawarcia do dnia r. 7. Jednym ze wskaźników do zrealizowania przez Zamawiającego jest liczba udzielonych konsultacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w liczbie W związku z powyższym Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia zakresu przedmiotu umowy w każdym czasie w przypadku osiągnięcia założonego wskaźnika. 8. Wykonawca oświadcza, iż nie będzie egzekwował wobec Zamawiającego żadnych roszczeń z tego tytułu. 3 W celu koordynacji spraw związanych z wykonywaniem przedmiotu Umowy Zamawiający wyznacza swojego przedstawiciela w osobie:., adres .
5 W celu koordynacji spraw związanych z wykonywaniem przedmiotu Umowy Wykonawca wyznacza swojego przedstawiciela w osobie:., adres Ochrona danych osobowych 1. Zamawiający powierza Wykonawcy, w trybie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm., zwana dalej,,ustawą ) dane osobowe do przetwarzania, 2. Przetwarzanie danych osobowych jest dopuszczalne na podstawie 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia nr 1303/2013; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), zwanego dalej rozporządzeniem nr 1304/2013 ; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia nr 1303/2013; b) rozporządzenia nr 1304/2013; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str.1).
6 3. Oświadczenia uczestnika projektu przechowywane będą w siedzibie Zamawiającego tj. Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach lub w innym miejscu, w którym są zlokalizowane dokumenty związane z Projektem. Zmiana wzoru oświadczenia nie wymaga aneksowania umowy. 4. Powierzone dane osobowe mogą być przetwarzane przez Wykonawcę wyłącznie w celu aplikowania o środki europejskie i realizacji Projektu, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych, w ramach Programu w zakresie określonym w załączniku nr 7 do niniejszej umowy. Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania, który stanowi załącznik nr 5 do umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR / Przy przetwarzaniu danych osobowych Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania zasad wskazanych w niniejszym paragrafie, w ustawie o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych, zwanym dalej rozporządzeniem MSWiA. 6. Wykonawca nie decyduje o celach i środkach przetwarzania powierzonych danych osobowych. 7. Wykonawca przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych podejmie środki zabezpieczające zbiory danych, o których mowa w art ustawy o ochronie danych osobowych oraz w rozporządzeniu MSWiA. 8. Wykonawca przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych przygotowuje dokumentację opisującą sposób przetwarzania danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, w tym w szczególności politykę bezpieczeństwa oraz instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych. 9. Do przetwarzania danych osobowych mogą być dopuszczone jedynie osoby upoważnione przez Wykonawcę, posiadające imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych. Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowi załącznik nr 8 do niniejszej umowy, wzór odwołania
7 upoważnienia do przetwarzania danych osobowych stanowi załącznik nr 9 do niniejszej umowy. 10. Imienne upoważnienia są ważne do dnia odwołania, nie dłużej jednak niż do dnia, o którym mowa w 17 ust. 4 umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR / Upoważnienie wygasa z chwilą ustania stosunku prawnego łączącego Wykonawcę z osobą upoważnioną. Wykonawca winien posiadać przynajmniej jedną osobę legitymującą się imiennym upoważnieniem do przetwarzania danych osobowych odpowiedzialną za nadzór nad zarchiwizowaną dokumentacją do dnia, o którym mowa w 17 ust. 4 umowy o dofinansowanie nr umowy: POWR / Wykonawca prowadzi ewidencję osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych w związku z wykonywaniem umowy. 12. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do wykonywania wobec osób, których dane dotyczą, obowiązków informacyjnych wynikających z art. 24 i art. 25 ustawy o ochronie danych osobowych. 13. Wykonawca jest zobowiązany do podjęcia wszelkich kroków służących zachowaniu poufności danych osobowych przetwarzanych przez mające do nich dostęp osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych. 14. Wykonawca niezwłocznie informuje Zamawiającego o: 1) wszelkich przypadkach naruszenia tajemnicy danych osobowych lub o ich niewłaściwym użyciu; 2) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Generalnym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami państwowymi, policją lub przed sądem; 3) wynikach kontroli prowadzonych przez podmioty uprawnione w zakresie przetwarzania danych osobowych wraz z informacją na temat zastosowania się do wydanych zaleceń, o których mowa w ust Wykonawca zobowiązuje się do udzielenia Instytucji Pośredniczącej lub Zamawiającemu, na każde ich żądanie, informacji na temat przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszym paragrafie, a w szczególności niezwłocznego przekazywania informacji o każdym przypadku naruszenia przez niego i osoby przez niego upoważnione do przetwarzania danych osobowych obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych.
8 16. Wykonawca umożliwi Instytucji Pośredniczącej, Zamawiającemu lub podmiotom przez nie upoważnionym, w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe, dokonanie kontroli zgodności przetwarzania powierzonych danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych i rozporządzeniem MSWiA, oraz z umową. Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia kontroli powinno być przekazane podmiotowi kontrolowanemu co najmniej 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kontroli. 17. W przypadku powzięcia przez Instytucję Pośredniczącą lub Zamawiającego wiadomości o rażącym naruszeniu przez Wykonawcę obowiązków wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, z rozporządzenia MSWiA lub z umowy, Wykonawca umożliwi Instytucji Pośredniczącej, lub podmiotom przez nie upoważnionym dokonanie niezapowiedzianej kontroli, w celu określonym w ust Kontrolerzy Instytucji Pośredniczącej, Zamawiającego, lub podmiotów przez nich upoważnionych, mają w szczególności prawo: 1) wstępu, w godzinach pracy Wykonawcy, za okazaniem imiennego upoważnienia, do pomieszczenia, w którym jest zlokalizowany zbiór powierzonych do przetwarzania danych osobowych, oraz pomieszczenia, w którym są przetwarzane powierzone dane osobowe i przeprowadzenia niezbędnych badań lub innych czynności kontrolnych w celu oceny zgodności przetwarzania danych osobowych z ustawą o ochronie danych osobowych, rozporządzeniem MSWiA oraz umową; 2) żądać złożenia pisemnych lub ustnych wyjaśnień przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych w zakresie niezbędnym do ustalenia stanu faktycznego; 3) wglądu do wszelkich dokumentów i wszelkich danych mających bezpośredni związek z przedmiotem kontroli oraz sporządzania ich kopii; 4) przeprowadzania oględzin urządzeń, nośników oraz systemu informatycznego służącego do przetwarzania danych osobowych. 19. Wykonawca zobowiązuje się zastosować zalecenia dotyczące poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania sporządzone w wyniku kontroli przeprowadzonych przez Instytucję Pośredniczącą, Zamawiającego lub przez podmioty przez nie upoważnione albo przez inne instytucje upoważnione do kontroli na podstawie odrębnych przepisów.
9 5 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy wymagają zgody obu Stron i zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do umowy pod rygorem nieważności Sprawy nieregulowane Umową będą rozstrzygane na podstawie przepisów Kodeksu Cywilnego. 2. Ewentualne kwestie sporne wynikłe w trakcie realizacji niniejszej Umowy, strony rozstrzygać będą polubownie. 3. Sądem właściwym do rozstrzygania sporów wynikłych na podstawie niniejszej Umowy, będzie rzeczowo właściwy sąd dla siedziby Zamawiającego. 4. Umowę spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Wykonawca Zamawiający
10 Załączniki do umowy Załącznik nr 1 Uszczegółowienie zadań POZ-tów, Załącznik nr 2 - Formularz danych osobowych Uczestnika projektu, Załącznik nr 3 - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy), Załącznik nr 4 - Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu, Załącznik nr 5 - Oświadczenie uczestnika projektu, Załącznik nr 6 - Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym, Załącznik nr 7 - Protokół odbioru przedmiotu zamówienia, Załącznik nr 8 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania, Załącznik nr 9 - Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych, Załącznik nr 10 - Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych.
11 Załącznik nr 1 Uszczegółowienie zadań POZ-tów. A) Udział 2 osób z personelu medycznego POZ (bez względu na formę zatrudnienia) (1 lekarz/lekarka i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w bezpłatnych szkoleniach z zakresu profilaktyki, diagnostyki oraz strategii leczenia nowotworów głowy i szyi, z uwzględnieniem kluczowych elementów wiedzy onkologicznej jaką powinien posiadać lekarz, pielęgniarka POZ. I szkolenie - Epidemiologia nowotworów głowy i szyi, - Wczesne objawy nowotworów głowy i szyi, - Diagnostyka nowotworów głowy i szyi, - Profilaktyka nowotworów głowy i szyi. II szkolenie - Metody współczesne skojarzonego leczenia nowotworów głowy i szyi, - Opieka pooperacyjna rehabilitacja i wsparcie emocjonalne. Szkolenia będą nieodpłatne oraz prowadzone przez doświadczonych trenerów. Szkolenia będą się składały z dwóch etapów, szkolenia nr I oraz szkolenia nr II, łączna liczba godzin szkolenia (szkolenie I oraz II) 16 godzin lekcyjnych. Odstęp czasowy pomiędzy I szkoleniem a II wyniesie ok. 1 miesiąca. B) Realizacja świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) na rzecz pacjentów, którzy stanowią grupę docelową w projekcie tj.: Świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja: W ramach usługi lekarz POZ powinien wytypować wśród pacjentów ze swojej listy aktywnej, osoby które kwalifikują się do Programu (osoby z grupy wiekowej lat znajdujące się w grupie ryzyka tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego) oraz przeprowadzić wywiad pod względem występowania jednego z 6 objawów (nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych) przez ponad 3 tygodnie tj.: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty
12 w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem. W przypadku występowania objawów: 1) wypełnienie Ankiety dot. czynników ryzyka w celu kwalifikacji pacjentów do programu (ankieta pełni rolę skierowania na podstawowy etap badań do poradni laryngologicznej), wypełnienie dokumentacji projektowej a następnie przekazanie adresów ośrodków-poradni laryngologicznych, w których pacjent będzie mógł wykonać badanie na etapie podstawowym, 2) przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz, 3) przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. W przypadku braku występowania objawów: 1) poinformowanie o wyższym ryzyku zachorowania na NGiSz, 2) przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz; 3) przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. Rozliczeniu podlegać będą konsultacje, w wyniku, których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Zamawiający oszacował średnią liczbę konsultacji, w wyniku, których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu, przypadających na 1 placówkę POZ w czasie realizacji programu tj.: do r. Na 1 placówkę POZ przypada średnio 40 konsultacji, to znaczy, że 1 placówka POZ powinna wytypować do programu średnio 40 pacjentów.
13 Załącznik nr 2 Formularz danych osobowych Uczestnika projektu FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Kraj:.. 2. Rodzaj Uczestnika: Indywidualny Pracownik lub przedstawiciel instytucji / podmiotu Nazwa instytucji: 3. Imię:.. 4. Nazwisko:. 5. PESEL:. Brak PESEL 6. Płeć:.. 7. Wiek w chwili przystąpienia do projektu: Wykształcenie: niższe niż podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, policealne wyższe. Dane kontaktowe uczestnika: 1. Województwo:
14 2. Powiat: Gmina: 4. Miejscowość:. 5. Ulica:. 6. Nr budynku:.. 7. Nr lokalu:.. 8. Kod pocztowy:.. 9. Telefon kontaktowy:. 10. Adres . (każdy uczestnik musi podać albo telefon kontaktowy albo adres ). Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu: 1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia: TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI 2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: TAK NIE 3. Osoba z niepełnosprawnościami: TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI 4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:
15 TAK NIE W tym: gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu: TAK NIE 5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: TAK NIE 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej): TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI
16 Załącznik nr 3 - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy). Data badania:.. Pieczątka ośrodka Ankieta dot. czynników ryzyka Kwestionariusz dla osoby zgłaszającej się na badanie w ramach Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. 1. Imię :.. 2. Nazwisko:.. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe 5. Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo 6. Źródło informacji o badaniach wykonywanych w ramach programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi. media (TV, radia, prasa) lekarz POZ średnie inne 7. Jakie objawy skłoniły Panią/Pana do zgłoszenia się do lekarza? chrypka trudności w połykani pieczenie/ból jamy ustnej inne 8. Jak często odwiedza Pan/Pani gabinet stomatologiczny Jeden raz na 6 miesięcy Raz w roku Rzadziej niż raz w roku 9. Ile razy dziennie myje Pan/Pani zęby Raz Dwa Trzy lub więcej Wcale nie myje
17 10. Jakiej pasty do zębów Pan/Pani używa 11. Czy stosuje Pan/Pani dodatkowo niżej wymienione środki higieny jamy ustnej Nitkę dentystyczną Irygacje wodne (przy pomocy Waterpik) Szczoteczkę międzyzębową Płukanki jamy ustnej 12. Czy wystąpiły u Pana/Pani któreś z niżej wymienionych objawów, jeśli tak to które Krwawienie dziąseł w czasie szczotkowania Samoistne krwawienie z dziąseł (podczas mówienia, jedzenia) Nieprzyjemny zapach z ust bów bów Znaczny obrzęk dziąseł Uczucie suchości w jamie ustnej (brak śliny) 13. Czy nosi Pani/Pan ruchome uzupełnienia protetyczne? Tak od ilu lat?... Nie 14. Czy pali Pan/Pani wyroby tytoniowe (papierosy, fajkę, cygara) Tak Nie 15. Ile papierosów dziennie Pan/Pani pali 1-5 papierosów 6-10 papierosów papierosów powyżej 16 papierosów 16. Jeżeli Pani/Pan nie pali tytoniu, to czy kiedykolwiek palił/paliła?
18 Tak Nie 17. Jeżeli tak, to ile lat temu przestała Pani/Pan palić tytoń?. (proszę wpisać rok) 18. Czy w Pani/Pana obecności w domu pali się tytoń? Tak Nie 19. Czy korzysta Pani/Pan z elektronicznej formy papierosów (e-papierosy)? Tak Jakiej mocy/ rodzaj... Nie 20. Czy stosował/a Pan/Pani farmaceutyki stosowane podczas próby wyzwolenia się z nałogu? (proszę wpisać jakie: tabletki, gumy do żucia, spray itd.) 21. Czy spożywa Pani/Pan alkohol? Tak Nie 22. Jak często sięga Pan/ Pani po wyroby alkoholowe? codziennie 3-4 razy w tygodniu 1-2 razy w tygodniu okazjonalnie 23. Ilość życiowych partnerów seksualnych: powyżej Czy uprawia pani/pan seks oralny: tak nie 25. Z iloma partnerami uprawiał pan/pani seks oralny? poniżej powyżej 7
19 26. Czy w rodzinie (matka, ojciec, brat, siostra) wystąpiła choroba nowotworowa?: tak nie 27. Czy w rodzinie wystąpiła choroba nowotworowa głowy i szyi? tak nie 28. Czy Pan/Pani chorował na chorobę nowotworową? tak nie 29. Czy Pan/Pani chorował na chorobę nowotworową głowy i szyi? tak nie 30. Wiek w chwili rozpoznania nowotworu głowy i szyi:..
20 Załącznik nr 4 Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu (PACJENT) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/-a oświadczam, iż należę do następującej grupy docelowej: osoby z grupy wiekowej lat znajdujące się w grupie ryzyka tj.: są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, u których przez ponad trzy tygodnie występuje jeden z sześciu objawów nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone lub białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem, osoby w wieku lat, które nie są wieloletnimi palaczami, nie nadużywają alkoholu, jak również nie mają podwyższonego ryzyka z zakażenia brodawczaka ludzkiego, a u których przez ponad trzy tygodnie wystąpił jeden z w/w objawów.. /data i podpis/
21 Załącznik nr 5 Oświadczenie uczestnika projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi itd. 23 ust. 1 pkt 2 lub itd. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące
22 Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Skarbowi Państwa Ministrowi Zdrowia, Warszawa, ul. Miodowa 15, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Śląskiemu Uniwersytetowi Medycznemu w Katowicach ul. Poniatowskiego 15, Katowice oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjanta uczestniczą w realizacji projektu: Polskiemu Towarzystwu Laryngektomowanych Górnośląski Oddział Rejonowy w Zabrzu, ul. Brodzińskiego 4, Zabrze, Związkowi Pracodawców Ochrony Zdrowia Województwa Śląskiego Porozumienie Zielonogórskie, ul. ks. Stanisława Brzóski 44, Zabrze. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.
23 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
24 Załącznik nr 6 stanowiący załącznik nr 11 do umowy nr POWR /16-00 Wzór oświadczenia lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym. Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym Beneficjent: Tytuł projektu: Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi Numer umowy: POWR /16-00 Tytuł programu profilaktycznego: programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi Nazwa świadczenia zdrowotnego udzielonego uczestnikowi projektu zgodna z wykazem stawek jednostkowych Imię i nazwisko uczestnika PESEL Adres zamieszkania Województwo Data udzielenia świadczenia zdrowotnego Potwierdzam, iż otrzymałem/-am materiały edukacyjne w zakresie Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi Podpis uczestnika projektu Nazwa podmiotu leczniczego i pieczęć, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego Adres podmiotu leczniczego Województwo Data udzielenia świadczenia zdrowotnego Imię i nazwisko lekarza udzielającego świadczenie zdrowotne lub osoby wykonującej badania laboratoryjne / diagnostyczne
25 Podpis i pieczęć lekarza udzielającego świadczenie zdrowotne lub osoby wykonującej badania laboratoryjne / diagnostyczne
26 Załącznik nr 7 Protokół odbioru przedmiotu zamówienia Data r. PROTOKÓŁ ODBIORU PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Dotyczy umowy w sprawie udziału we wdrożeniu ogólnopolskiego programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki pierwotnej i wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi poprzez udział w realizacji założeń projektu pt.: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi. Wykonawca: 1. Numer umowy: z dnia Cena umowna:.: 48,00 zł brutto za świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jedna konsultacja. Strony stwierdzają, że Wykonawca przesłał Zamawiającemu tj. Śląskiemu Uniwersytetowi Medycznemu w Katowicach następującą ilość prawidłowo wypełnionej dokumentacji projektowej tj.: - Formularz danych osobowych Uczestnika projektu, - Ankieta dot. czynników ryzyka wypełniana przez lekarza POZ w celu kwalifikacji do programu (która pełni rolę skierowania na etap podstawowy), - Oświadczenie uczestnika projektu o kwalifikowalności do projektu, - Oświadczenie uczestnika projektu, - Oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym. związanej ze świadczeniem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ): Liczba kompletów:.
27 Protokół jest podstawą do wystawienia przez Wykonawcę faktury na kwotę:. (słownie:.. 00/100 brutto). Wykonawca Zamawiający /data, podpis i pieczątka/ /data, podpis i pieczątka/
28 Załącznik nr 8 do umowy stanowiący załącznik nr 5 do umowy nr POWR / Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania. Zbiór Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój 1) Zakres danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów Lp. Nazwa 1 Nazwa wnioskodawcy (beneficjenta) 2 Forma prawna 3 Forma własności 4 NIP 5 REGON 6 Adres siedziby: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres Adres strony www 7 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy 8 Osoba do kontaktów roboczych: Imię Nazwisko Numer telefonu Adres Numer faksu Adres:
29 Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 9 Partnerzy 10 Nazwa organizacji/instytucji 11 Forma prawna 12 Forma własności 13 NIP 14 REGON 15 Adres siedziby: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Kraj Województwo Powiat Gmina Telefon Fax Adres Adres strony www 16 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu partnera 17 Symbol partnera 2) Dane związane z badaniem kwalifikowalności wydatków w projekcie 1 Kwalifikowalność środków w projekcie zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata
30 3) Dane uczestników instytucjonalnych (osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą). Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata Dodatkowo: 1 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój /zatwierdzonym do realizacji Rocznym Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 4) Dane uczestników indywidualnych. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata Dodatkowo: 1 Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój /zatwierdzonym do realizacji Rocznym Planem Działania/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu 5) Dane pracowników zaangażowanych w przygotowanie i realizację projektów, oraz dane pracowników instytucji zaangażowanych we wdrażanie krajowego programu operacyjnego na lata , współfinansowanego z EFS, którzy zajmują się obsługą projektów. Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Identyfikator użytkownika 4 Adres 5 Rodzaj użytkownika 6 Miejsce pracy 7 Telefon 8 Nazwa wnioskodawcy/beneficjenta
31 6) Dane dotyczące personelu projektu. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata ) Uczestnicy szkoleń, konkursów i konferencji (osoby biorące udział w szkoleniach, konkursach i konferencjach w związku z realizacją Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , inne niż uczestnicy w rozumieniu definicji uczestnika określonej w Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata ). Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Nazwa instytucji/organizacji 4 Adres 5 Telefon 6 Specjalne potrzeby Zbiór Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych 1) Użytkownicy Centralnego system teleinformatycznego ze strony beneficjentów/partnerów projektów (osoby uprawnione do podejmowania decyzji wiążących w imieniu beneficjenta/partnera) Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Telefon 4 Adres 5 Kraj 6 PESEL 2) Zakres danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów.
32 Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata ) Dane uczestników instytucjonalnych (w tym osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą). Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata ) Dane uczestników indywidualnych. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata ) Dane dotyczące personelu projektu. Szczegółowy zakres danych odwzorowany jest w Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata
33 Załącznik nr 9 Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych UPOWAŻNIENIE Nr DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem [ ] r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych w zbiorze Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój. Upoważnienie wygasa z chwilą ustania Pana/Pani* stosunku prawnego z [ ]. Czytelny podpis osoby upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień. Upoważnienie otrzymałem (miejscowość, data, podpis) Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w tym z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), a także z obowiązującymi w Polityką bezpieczeństwa ochrony danych osobowych oraz Instrukcją zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych i zobowiązuję się do przestrzegania zasad przetwarzania danych osobowych określonych w tych dokumentach. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych danych osobowych, z którymi zapoznałem/am się oraz sposobów ich zabezpieczania, zarówno w okresie trwania umowy jak również po ustania stosunku prawnego łączącego mnie z [ ]. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *niepotrzebne skreślić
34 Załącznik nr 10 Odwołanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Nr DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Z dniem r., na podstawie art. 37 w związku z art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), odwołuję upoważnienie Pana /Pani* do przetwarzania danych osobowych nr wydane w dniu Czytelny podpis osoby, upoważnionej do wydawania i odwoływania upoważnień (miejscowość, data) *niepotrzebne skreślić
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Wykształcenie. niższe niż podstawowe ponadgimnazjalne podstawowe policealne gimnazjalne wyższe DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA
Wiedza Edukacja Rozwój 2014 2020 jest współfinansowanego Formularz danych osobowych uczestnika projektu DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię Nazwisko PESEL Wykształcenie niższe niż podstawowe ponadgimnazjalne
Bardziej szczegółowoFormularz danych osobowych uczestnika projektu
Formularz danych osobowych uczestnika projektu DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Imię Nazwisko PESEL Wykształcenie niższe niż podstawowe ponadgimnazjalne podstawowe policealne gimnazjalne wyższe DANE KONTAKTOWE
Bardziej szczegółowoUMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Załącznik nr. do zapytania ofertowego.. UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Dotyczy powierzenia przetwarzania danych osobowych uczestników projektu.. współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w ramach projektu Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi na terenie województw: śląskiego, dolnośląskiego, małopolskiego w ramach
Bardziej szczegółowoprojekt UMOWA W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Załącznik nr 7 do ogłoszenia o zamówieniu projekt UMOWA W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH zawarta w Śremie, w dniu.. 2018r. pomiędzy: Powiatem Śremskim, w imieniu którego działa Zarząd
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.
Dodatkowe informacje Status Uczestnika w chwili przystąpienia do projektu Dane kontaktowe Uczestnika Dane Uczestnika Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r. DEKLARACJA
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik Nr 2 do regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn... oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Młody gastronom - start do kariery zawodowej OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Młody gastronom - start
Bardziej szczegółowoPOROZUMIENIE W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 192/2518/2017 Zarządu Województwa Podlaskiego z dnia 14 lutego 2017 r. POROZUMIENIE W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Uchwały Nr 59/1106/18/VI Zarządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 18 grudnia 2018 r.
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 59/1106/18/VI Zarządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia 18 grudnia 2018 r. Załącznik nr 4 do Uchwały Nr 55/911/16/V Zarządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego z dnia
Bardziej szczegółowoZarządem Województwa Podlaskiego, zwanym dalej Instytucją Zarządzającą, reprezentowanym przez:...,
Załącznik do Uchwały Nr 92/1110/2015 Zarządu Województwa Podlaskiego z dnia 17 listopada 2015 r. POROZUMIENIE W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORZE DANYCH OSOBOWYCH POD NAZWĄ WNIOSKODAWCY,
Bardziej szczegółowoMyślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj uczestnika INDYWIDUALNY 3 Imię 4 Nazwisko 5 PESEL
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet V. - Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie 5.4. - Kompetencje zawodowe i rozwój kadr medycznych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy
Data wpływu Numer identyfikacyjny FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy 1 2 3 4 Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do umowy: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania
Załącznik nr 5 do umowy: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Zbiór Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój 1) Zakres danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów 1 Nazwa
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Nr projektu RPOP.09.02.02-16-0018/16 Tytuł projektu Kształcenie zawodowe dla rynku pracy - 1 DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE Ja niżej podpisany (a) deklaruję udział w projekcie pn. Kształcenie zawodowe dla
Bardziej szczegółowoUMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR «Numer_umowy» zawarta w Bydgoszczy w dniu «Data_podpisania_umowy» pomiędzy: Polskim Towarzystwem Ekonomicznym Oddział w Bydgoszczy, zwanym dalej Beneficjentem lub Liderem
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Imię/Imiona: Nazwisko: Biuro Projektu pt. Profilaktyka raka szyjki macicy w SPZOZ NR1 Bełżyce FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Profilaktyka raka szyjki macicy. Regionalny Program Operacyjny Województwa
Bardziej szczegółowoNazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:
Zał nr do Regulaminu udziału w Projekcie Formularz zgłoszeniowy do Projektu Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Płeć: Data
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 3 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa Deklaracja dotyczy
Bardziej szczegółowoWsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoDeklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa
Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa szkoła nauczanie wspomagane narzędziami TIK w Szkole Podstawowej Nr 130 w Łodzi Ja, Imię i nazwisko: JAN KOWALSKI Adres:.. UL, WESOŁA 15 M 1
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU
Data wpływu Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego. POWR.05.04.00-00-0097/16
Bardziej szczegółowoProjekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.
Załącznik 3 Imię/imiona Nazwisko PESEL ZAKRES DANYCH DO SL2014 Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania
KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania Prosimy wypełnić drukowanymi literami Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: (w przypadku
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoI. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel
Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu-
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do umowy/decyzji/porozumienia o dofinansowanie projektu: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania
Załącznik nr 5 do umowy/decyzji/porozumienia o dofinansowanie projektu: Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania w związku z realizacją Projektu w ramach RPOWŚ 2014-2020 Zbiór Regionalny Program
Bardziej szczegółowoFORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 im. Tadeusza Kościuszki w Koluszkach FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA Edukacja z klasą w Gminie Koluszki. IMIĘ UCZNIA NAZWISKO UCZNIA...
Bardziej szczegółowoAdnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny
Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU z Przedszkola nr 15 Przedszkole na dobry start Rozwój edukacji przedszkolnej
Bardziej szczegółowoGmino zaopiekuj się maluchem
Strona 1 Część I Karty zgłoszeniowej Identyfikator Karta zgłoszeniowa Gmino zaopiekuj się maluchem Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie rubryk drukowanymi literami lub komputerowo oraz zaznaczenie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA Lp. Nazwa DANE WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko uczestnik a 3 Płeć Kobieta
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE
Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a uczeń/uczennica szkoły Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Ryczowie
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami
KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika Prosimy wypełnić drukowanymi literami Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: (w przypadku obcokrajowców prosimy wpisać datę urodzenia) Numer
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk 1 Kraj POLSKA 2 Rodzaj uczestnika INDYWIDUALNY 3 Imię 4 Nazwisko 5 PESEL 6 Płeć 7 Wiek
Bardziej szczegółowoŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w ramach projektu Profilaktyka Nowotworów Głowy i Szyi na terenie województw: śląskiego, dolnośląskiego, małopolskiego w ramach
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)
Karta zgłoszenia ucznia do projektu Proszę o przyjęcie...ur.... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) w... (miejsce urodzenia) na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu Przyszłość w naszych
Bardziej szczegółowoPrzygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew
Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew nr projektu RPPM.03.02.01-22-0081/15 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY Nazwa i adres szkoły: Klasa: Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Data
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie 8.6 Wsparcie szkół i placówek prowadzących
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO Lokalny Ośrodek Wiedzy i Edukacji - LOWE podstawą aktywizacji edukacyjnej osób dorosłych w powiecie świdnickim realizowanego w ramach projektu: modelowe Lokalne Ośrodki Wiedzy
Bardziej szczegółowoProjekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.
ZAKRES DANYCH DO SL2014 Imię/imiona Nazwisko PESEL Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dane osobowe Wnioskodawcy: Imię i nazwisko. PESEL. Adres zamieszkania Wydział Biologii UW Wydział Chemii UW Nr
Bardziej szczegółowo(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NAUCZYCIELA na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga (należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00
DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP.08.06.00-32-K028/18-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice
Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice Data wpływu formularza:.. I. Informacje o projekcie Tytuł projektu Innowacyjna edukacja w Gminie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zostaną zakwalifikowane do udziału w projekcie i zgłoszą chęć uczestnictwa w nim, będą brały udział w wybranych
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16
Załącznik nr 2 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM.02.01.00-28-0073/16 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie SUKCES ZACZYNA
Bardziej szczegółowoprzy czym Beneficjent i Przyjmujący na staż mogą być dalej łącznie określani jako Strony.
UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Uczestników/-czek projektu ZAWODOWO NAJLEPSI! nr RPLU.09.01.00-06-0010/15-00 [ Projekt ] współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Bardziej szczegółowoOświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału)
Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału) uczestnika projektu pt. e-kompetentni (nr wniosku o dofinansowanie: RPWP.08.02.00-30-0329/15), realizowanego przez stowarzyszenie HUMANEO w ramach
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a... deklaruję udział w Projekcie pn. Rozwój Centrum Kompetencji Zawodowych w branży elektryczno-elektronicznej w powiecie nowotarskim nr: RPMP.10.02.02-12-0225/16,
Bardziej szczegółowoNowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15
Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR.04.03.00-IP.07-00-001/15 Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, IV osi priorytetowej Innowacje Społeczne i współpraca
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Mogę, chcę i nie obawiam się pracować! Kompleksowy program wsparcia dla Młodych Osób Niepełnosprawnych z województwa pomorskiego,
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)
Dzieńdoberek RPZP.08.01.00-32-K055/16 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowo4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe
KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy krawiectwa - innowacje w przemyśle mody 2 Nr umowy: RPMA.10.003.04-14-1230/15-00
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoBeneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) Proszę o zakwalifikowanie mnie
Bardziej szczegółowo3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Tytuł projektu: Innowacyjne kursy krawiectwa miarowego od tradycyjnej technologii po miarową konstrukcję
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (OSOBY ZE ZDIAGNOZOWANĄ
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia PESEL DANE OSOBOWE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Brak (brak formalnego wykształcenia)
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Miejscowość, data DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach Lp. 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć
Bardziej szczegółowoJa niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)
Załącznik nr.2 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie /dot. nauczyciela/nauczycielki DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Ja niżej podpisany/a
Bardziej szczegółowoZarządem Województwa Małopolskiego, z siedzibą w Krakowie, przy ul. Basztowej 22, reprezentowanym przez:
Załącznik do uchwały Nr 954/15 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 21 lipca 2015 r. POROZUMIENIE W SPRAWIE POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W RAMACH CENTRALNEGO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
Bardziej szczegółowoTytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli
Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli.. (imię i nazwisko uczestnika) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Centrum Kompetencji Zawodowych
Bardziej szczegółowoZasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Poznań 10.06.2019r. Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, w ramach realizacji
Bardziej szczegółowoZakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania 1. Zbiór Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata
Załącznik nr 5 danych osobowych powierzonych do przetwarzania 1 Zbiór Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 danych osobowych wnioskodawców, beneficjentów, partnerów,
Bardziej szczegółowoPOWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Tytuł projektu Nr projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Realizujący projekt Partner projektu Inspiracje na przyszłość POWR.01.02.01-24-0008/17 I. Osoby młode na rynku pracy 1.2. Wsparcie osób
Bardziej szczegółowoUMOWA NR DOA/323/.. /2016
UMOWA NR DOA/323/.. /2016 Załącznik nr 3 Organizacja i realizacja kursów nadających dodatkowe uprawnienia zawodowe (zwanych dalej: kursami) dla uczniów szkół z terenu województwa opolskiego biorących udział
Bardziej szczegółowoI.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)
Kwestionariusz uczestnika projektu Postaw na sukces - Program podnoszenia kompetencji studentów interdyscyplinarnego kierunku Inżynieria systemów biotechnicznych oraz zwiększenia ich konkurencyjności na
Bardziej szczegółowoPROJEKT UMOWY Nr. powierzenia przetwarzania danych osobowych
Znak sprawy: ROPS.V.512.4.2017 Załącznik nr 9 PROJEKT UMOWY Nr powierzenia przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu.. w Zielonej Górze pomiędzy:.. zwanym dalej Powierzający a (firmą lub osobą prowadzącą
Bardziej szczegółowoOświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału),
Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału), uczestnika projektu pt. Nowe kwalifikacje w branży informatycznej (nr projektu RPPK.09.05.00-18-0063/17), realizowanego przez HUMANEO z siedzibą w
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do projektu pn. Interdyscyplinarny program stażowy dla studentów Nauk o Ziemi - 'NoZ na Staż' oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem
Bardziej szczegółowopodstawowe gimnazjalne ...
KARTA REKRUTACYJNA OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA CZĘŚĆ I Nazwa Opis Imię (imiona) Nazwisko Płeć kobieta mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Wykształcenie Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji do Projektu pn.: Wyrównaj swoje szanse! FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU Wyrównaj swoje szanse! realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014
Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014 Zakres danych osobowych użytkowników Centralnego systemu teleinformatycznego, wnioskodawców,
Bardziej szczegółowoPOWR /16
Regulamin rekrutacji uczestników szkoleń w ramach projektu nr POWR.02.18.00-0004/16 pn. Doskonalenie jakości usług administracyjnych istotnych dla prowadzenia działalności gospodarczej świadczonych w gminach
Bardziej szczegółowoREGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE
REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa w ramach projektu Odkrywcy Sekretów Nauki - Wzrost kompetencji uczniów i nauczycieli
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie Rozwio skrzydła kariery współfinansowanego w ramach RPO Województwa Wielkopolskiego, Poddziałanie 8.3.1 Kształcenie zawodowe młodzieży OŚWIADCZENIE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM 1 2 3 Imię Nazwisko Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość) 4 Gmina/ powiat/województwo
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla uczniów
Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla uczniów.. (imię i nazwisko uczestnika) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Centrum Kompetencji Zawodowych
Bardziej szczegółowoZawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR
Załącznik nr 4 do Regulaminu Rekrutacji OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 2 W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Czas zawodowców BIS zawodowa Wielkopolska oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich
Bardziej szczegółowoUMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH NR 2018 zawartą w Szczecinie w dniu..2018 pomiędzy: Akademią Morską z siedzibą w Szczecinie, ul. Wały Chrobrego 1-2, NIP: 851-000-63-88, REGON: 000145129
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane dotyczące projektu Projekt pozakonkursowy Narodowej Agencji Wymiany Akademickiej pn. Podniesienie kompetencji kadry akademickiej i potencjału instytucji
Bardziej szczegółowoDeklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu
Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja Proszę czytelnie wypełnić formularz uczestnictwa w projekcie i w miejscu do tego wyznaczonym złożyć czytelny podpis. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE Instrukcja wypełnienia deklaracji 1. Deklaracja udziału w projekcie została przygotowana zgodnie z wymogami formalnymi, obowiązującymi dla projektów
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych 1.Informacje ogólne o uczestniczce/ku Projektu: Imię/Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji do Projektu pn.: Rozwój potencjału kształcenia zawodowego w Zespole Szkół Budowlanych nr 1 w Płocku. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn.: Rozwój potencjału kształcenia
Bardziej szczegółowoUmowa nr powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją
Umowa nr powierzenia przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją projektu Aktywnie w przyszłość, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Bardziej szczegółowoJa, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:
Deklaracja uczestnictwa w projekcie Łańcuch przeżycia poszkodowanych w hipotermii - krajowy projekt szkoleniowy dla dyspozytorów medycznych i ratowników medycznych Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam,
Bardziej szczegółowo1 Dane zamawiającego. 2 Tryb udzielenia zamówienia
Łódź,21.05.2018r. OGŁOSZENIE o naborze placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej do współpracy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów oraz udziału personelu medycznego placówek POZ
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 5 do Umowy - Porozumienie w sprawie przetwarzania danych osobowych
Załącznik nr 5 do Umowy - Porozumienie w sprawie przetwarzania danych osobowych POROZUMIENIE W SPRAWIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH zawarte w... w dniu... r. pomiędzy: Województwem Podlaskim, w imieniu
Bardziej szczegółowo