FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu.... Data wpływu (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) FORMULARZ REKRUTACYJNY Kod kandydatki / kandydata: (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Tytuł projektu Nr projektu Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca Nr wniosku RPLD /16 Oś: X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Działanie X.3 Ochrona utrzymanie i przywrócenie zdrowia, Poddziałanie X.3.1 Programy z uwzględnieniem rehabilitacji medycznej ułatwiające powroty do pracy oraz umożliwiające wydłużenie aktywności zawodowej Dane kandydatki / kandydata Imię (imiona) Nazwisko PESEL Płeć K M Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie NIŻSZE NIŻ PODSTAWOWE (ISCED 0) PODSTAWOWE (ISCED 1) GIMNAZJALNE (ISCED 2) PONADGIMNAZJALNE (ISCED 3) POLICEALNE (ISCED 4) WYŻSZE (ISCED 5-8)

2 Kraj Województwo Powiat Gmina Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Dane kontaktowe Telefon Kraj Województwo Powiat Gmina Adres do korespondencji jeśli inny niż zamieszkania Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

3 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu Status osoby na rynku pracy (definicje według Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze rynku pracy na lata ) Osoba bezrobotna czyli pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Jest to osoba zarejestrowana jako bezrobotna zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełnia wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi. w tym długotrwale bezrobotna: - młodzież (<25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (>6 miesięcy), - dorośli (25 lat lub więcej) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Osoba bierna zawodowa to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). tak nie tak nie tak nie Osoba pracująca to osoba w wieku 15 lat i więcej, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracuje ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Pracownik Osoba bezrobotna Osoba samozatrudniona Wykonywany zawód Zatrudniony w (miejsce zatrudnienia) Data założenia działalności gospodarczej (jeśli dotyczy) tak nie

4 Kwota środków przyznanych na założenie działalnosci gospodarczej (jeśli dotyczy) PKD założonej działalności gospodarczej (jeśli dotyczy) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia tak nie odmowa odpowiedzi Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań tak nie Sytuacja kandydata / kandydatki Jestem osobą z niepełnosprawnością osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz.1375). tak nie odmowa odpowiedzi Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących tak nie W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu tak nie Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu tak nie Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) zagrożona wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem więźniem, narkomanem Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata / zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie Projektu tak nie odmowa odpowiedzi tak nie

5 Grupę docelową stanowią Mieszkańcy 3 powiatów woj. Łódzkiego: m. Łódź, pabianickiego i zgierskiego w wieku aktywności zawodowej, w szczególności osoby powyżej 50 roku życia, kwalifikujący się do objęcia programami rehabilitacyjnymi i programami profilaktycznymi, w szczególności programem rehabilitacyjno-edukacyjnym dla pacjentów kardiologicznych z terenu województwa łódzkiego, osoby pracujące zagrożone utratą pracy z przyczyn dotyczących stanu zdrowia oraz osoby bezrobotne aktywnie poszukujące pracy Jestem osobą pracującą zagrożoną utratą pracy z przyczyn dotyczących stanu zdrowia. tak nie Jestem osobą samozatrudnioną zagrożoną utratą samozatrudnienia z przyczyn dotyczących stanu zdrowia tak nie Jestem zainteresowany/a zwrotem kosztów dojazdu na badania tak nie Proszę aby zwrot kosztów dojazdu został przelany na wskazane konto Konto nr Data i podpis OŚWIADCZENIA 1. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 2. Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medycynę Grabieniec Sp. z o.o. dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca

6 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem projektu i akceptuję jego postanowienia. 4. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Data i podpis kandydatki/kandydata Data rozpoczęcia udziału w projekcie... (wypełnia Koordynator projektu) Data zakończenia udziału w projekcie... (wypełnia Koordynator projektu)

7 Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu Załącznik A Zalecenie udziału Program rehabilitacyjno-edukacyjny dla pacjentów kardiologicznych z terenu województwa łódzkiego Imię i nazwisko: PESEL lub data urodzenia: Nr telefonu: Pacjent kwalifikuje się do (proszę o zaznaczenie X grupy adresatów Programu, do którego można zakwalifikować pacjenta): pacjenci ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, w tym pacjenci po ostrym zespole wieńcowym (ACS/OZW) u których czynniki ryzyka (palenie tytoniu lub ciśnienie tętnicze 140/90 mmhg lub stężenie cholesterolu LDL 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) lub stężenie hemoglobiny glikowanej 7% lub stężenie glukozy na czczo 7,0 mmol/l ( 126 mgdl) lub wskaźnik masy ciała 30 kg/m 2 ) nie są wystarczająco kontrolowane pacjenci z niewydolnością serca (HF) i pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych, jeśli nie ma możliwości uczestniczenia w programie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej w warunkach szpitalnych lub na oddziale/w ośrodku dziennym, a stan kliniczny pacjenta pozwala na uczestniczenie w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej Czynniki ryzyka (proszę o podanie wartości w oparciu o aktualne wyniki badań): 1. palenie tytoniu ciśnienie tętnicze...mmhg 3. stężenie cholesterolu LDL...mmol/l lub... mg/dl 4. stężenie hemoglobiny glikowanej...% lub 5. stężenie glukozy na czczo...mmol/l lub...mgdl) 6. wskaźnik masy ciała (BMI)...kg/m 2 data podpis os. przeprowadzającej badanie

8 Załącznik nr 3 do Regulaminu Projektu OŚWIADCZENIA 1. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 2. Oświadczam, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medycyna Grabieniec Sp. z o. o., Łódź, ul. Grabienic 13 dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji projektu Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem projektu Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca i akceptuję jego postanowienia. 4. Zostałam(em) poinformowana(y), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Oświadczam, że jestem aktyna/y zawodowo* lub jestem gotowa/y podjąć zatrudnienie i aktywnie go poszukuję* (*niepotrzebne skreślić)... Data i podpis kandydatki/kandydata

9 Załącznik nr 4 do Regulaminu Projektu OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y:... oświadczam, że nie korzystam z tego samego typu wsparcia oferowanego w projekcie Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca w innych projektach współfinansowanych z EFS w ramach RPO WŁ Data i podpis

10 Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu Załącznik C KARTA INFORMACYJNA DLA LEKARZA PROWADZĄCEGO Program rehabilitacyjno-edukacyjny dla pacjentów kardiologicznych z terenu województwa łódzkiego Imię i nazwisko: PESEL lub data urodzenia: Nr telefonu: Opis świadczeń zrealizowanych w ramach Programu:

11 Czynniki ryzyka: (na podstawie wyników badań przeprowadzonych podczas ostatniej wizyty w ramach Programu) 1. palenie tytoniu ciśnienie tętnicze...mmhg 3. stężenie cholesterolu LDL...mmol/l lub... mg/dl 4. stężenie hemoglobiny glikowanej...% lub 5. stężenie glukozy na czczo...mmol/l lub...mgdl) 6. wskaźnik masy ciała (BMI)...kg/m 2 Zalecenia: data badania podpis os. przeprowadzającej badanie

12 Załącznik nr 6 do Regulaminu Projektu Oświadczenie uczestnika projektu o statusie na rynku pracy Ja niżej podpisana/y:..., niniejszym oświadczam, że jestem aktywna/y zawodowo* / jestem gotowa/y podjąć zatrudnienie i aktywnie go poszukuję*. Celem potwierdzenia statusu aktywności zawodowej, niniejszym przedstawiam następujące dokumenty: **. (*niepotrzebne skreślić) (** w przypadku osób aktywnych zawodowo)

13 Załącznik nr 7 do Regulaminu Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ , b) Minister właściwy ds. Rozwoju dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przy czym dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Beneficjenci w ramach RPO WŁ : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ,

14 d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu. Z Medycyną Grabieniec przez ruch do poprawy zdrowia twojego serca, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania: a) Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Łódzkiego, Al. Piłsudskiego 8, Łódź, b) Ministrowi właściwemu ds. Rozwoju, Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa, c) Beneficjentowi realizującemu Projekt - Medycyna Grabieniec Sp. z o.o., Łódź, ul. Grabieniec 13 (nazwa i adres Beneficjenta), d) podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 4. W terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 5. W terminie do.. od zakończenia udziału w Projekcie dostarczę Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej.* 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU** * Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których istnieje obowiązek monitorowania efektywności zatrudnieniowej. ** W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

15 Załącznik nr 8 do Regulaminu Projektu UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisana/y:..., niniejszym oświadczam, że w terminie do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. W przypadku, gdy przekazanie danych nie nastąpi w terminie wskazanym powyżej, niniejszym upoważniam Beneficjenta do zasięgania informacji na temat mojego statusu na rynku pracy po zakończeniu projektu, tj. informacji mających na celu ustalenie, czy kontynuuję/ podjąłem/-ęłam* zatrudnienie. Upoważnienie obejmuje prawo zwrócenia się o udzielenie stosownych informacji do wszelkich podmiotów i instytucji, pod warunkiem, że służy to wyłącznie realizacji wskazanego celu (ustalenie statusu Uczestnika po zakończeniu udziału w Projekcie). *) niepotrzebne skreślić.. Data i podpis