PESEL PESEL. Sfinansowano ze środków Gminy Miasta Gdańska

Transkrypt

1 Sfinansowano ze środków Gminy Miasta Gdańska OŚWIADCZENIE Przystępując do udziału w programie realizowanym w zakresie zdrowia publicznego na podstawie Uchwały Nr XL/1117/17 Rady Miasta Gdańska z dnia 5 czerwca 2017r. w sprawie przyjęcia "Programu wsparcia prokreacji dla mieszkańców miasta Gdańska w latach " oraz Gdańskiego Programu Promocji Zdrowia i Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym na lata , my, niżej podpisani:.. (kobieta imię i nazwisko) PESEL (mężczyzna imię i nazwisko) PESEL oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Cennikiem Usług Kliniki:.. (miejscowość, data).. (podpis kobieta)... (podpis mężczyzna) str. 1

2 Badania laboratoryjne Nazwa Gdynia Badanie genetyczne kariotyp 4 AZF- Chromosom Y 400,00 zł 1,25 OH2 Witamina D3 17 OH progesteron 25OH Witamina D3 60,00 zł Albumina Amylaza trzustkowa 16,50 zł ASO miano ilościowo 23,00 zł ACTH - hormon adrenokortykotropowy 67,00 zł AFP (alfa-fetoproteina) 35,00 zł ALAT (Aminotransferaza alaninowa) 12,00 zł ASPAT (Aminotransferaza asparagnianowa) 12,00 zł Alloprzeciwciała odpornościowe ALPC -1 1 AMH (Hormon Mullera) Androstendion Antykoagulant toczniowy 1 Antytrombina III Przeciwciała Anty TG Przeciwciała ANTY TPO ASA przeciwciała przeciw plemnikom APTT czas kaolinowo-kefalinowy 20,00 zł ANA 1 - przeciwciała przeciwjądrowe i cytoplazmatyczne ANA 3 - przeciwjądrowe i cytoplazmatyczne 149,00 zł Białko c aktywność Białko całkowite (albo jako Białko) Białko S wolne (albo Białko S) Białko C - oporność (APC-R) Bilirubina Borrelia Western Blot IgM IgG Badanie histopatologiczne (1 wycinek) 70,00 zł Chlorki 9,00 zł CRP (białko ostrej fazy) 20,00 zł Ca ,00 zł Ca 15-3 Ca 19-9 Candida albicans - wymaz CEA str. 2

3 Cholesterol całkowity (CHOL) Cholesterol HDL Cholesterol LDL Lipidogram Cytomegalia CMV IgG Awidność CYTOMEGALIA (CMV IgG) CYTOMEGALIA (CMV IgM) Czynnik V Leiden Cytologia (PAP smear) Cytomegalowirus CMV - ilościowo Chlamydia trachomatis DNA jakościowo (PCR) Chlamydia trachomatis - wymaz Chlamydia trachomatis IgA Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgM D-dimery DHEA-SO4 DHEA ESTRADIOL FERRYTYNA FIBRYNOGEN Fosfataza alkaliczna Fosfataza Kwaśna FSH FT3 FT4 FMR 1 FTA (ilościowo) FTA-ABS (jakościowo) Gardnerella vaginalis/lactobacillus - wymaz GLUKOZA - cukier Glukoza test po obciążeniu GGTP-Gamma-glutamylotransferaza Grupa krwi HbA1c (hemoglobina glikowana) HBs - antygen Beta HCG HCV HTLV I/II przeciwciała 14,00 zł 23,00 zł 1 390,00 zł 190,00 zł 70,00 zł 44,00 zł 49,00 zł 25,00 zł 10,00 zł 10,00 zł 299,00 zł 35,00 zł 99,00 zł str. 3

4 HIV Homocysteina HPV DNA (12 genotypów - badanie z genotypowaniem) HPV DNA (13 genotypów: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) test jakościowy Roche HPV DNA (14 genotypów - badanie z genotypowaniem) HPV DNA (2 genotypy - badanie z genotypowaniem) HPV DNA (33 genotypy: 6, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69) test ilościowy/jakościowy z genotypowaniem HPV DNA (37 genotypów - badanie z genotypowaniem) HPV DNA (37 genotypów: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39, CP6108) test jakościowy Roche HPV DNA (6 genotypów: 16, 18, 31, 33, 35, 58) test ilościowy HPV DNA 16 i 18 (2 genotypy - badanie z genotypowaniem) - ilościowo HPV mrna (5 genotypów:16, 18, 31, 33, 45) test jakościowy Biomerieux HPV-4 - wysokoonkogenne genotypy 16 i 18 ilościowo oraz niskoonkogenne genotypy 6 i 11 jakościowo z genotypowaniem Wirus opryszczki HSV I/II Przeciwciała Anty-Hbc total IgE całkowite Inhibina B Insulina IMP 03 IMP 10 Kreatynina -KREA Krew karta - 1 oznaczenie grupy krwi Kwas moczowy Kwas foliowy Kortyzol LH Magnez Miedź 80,00 zł 153,00 zł 149,00 zł 210,00 zł ,00 zł ,00 zł 129,00 zł 126,00 zł 310,00 zł 196,00 zł 160,00 zł 25,00 zł 195,00 zł 8 10,00 zł str. 4

5 Malaria Mocz badanie ogólne Mocz posiew + antybiogram Mocznik Morfologia krwi z rozmazem automatycznym Morfologia krwi z rozmazem ręcznym Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Makroprolaktyna Mikroglobulina Mycoplasma - posiew Mycoplasma Pneumoniae IgG Mycoplasma Pneumoniae IgM OB. - Odczyn Biernackiego odczyn Waalera - Rosaego Odczyn Coombsa Panel nadkrzepliwości wrodzonej (czynnik V Leidena + mutacja G-A genu protrombiny) Zestaw badań do znieczulenia (morfologia, APTT, glukoza, fibrynogen, sód, potas) Zestaw badań wirusologicznych (HIV, HCV, HBS-Ag, WR, HBC) Potas (K) Progesteron Prolaktyna Posiew z pochwy Posiew z kanału szyjki macicy Posiew mykologiczny nasienia Posiew mykologiczny pochwy Posiew mykologiczny kanału szyjki macicy Przeciwciała przeciw b2 glikoproteinie IgM Przeciwciała przeciw b2 glikoproteinie IgG P-ciała p/hiv1/hiv2 met. Western Blot Przeciwciał p -kardiolipinowe IgM Przeciwciał p-kardiolipinowe IgG Przeciwciała Anty-HBS-test ilościowy Przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów ANCA PSA - wolny PT ( czas protrombinowy) 99,00 zł 20,00 zł 20,00 zł 89,00 zł 37,00 zł 69,00 zł 59,00 zł 59,00 zł 7,00 zł 29,00 zł 378,00 zł 2 46,00 zł 29,00 zł 70,00 zł 80,00 zł 80,00 zł 299,00 zł 39,00 zł 169,00 zł str. 5

6 Rubella IgG Rubella IgM Retikulocyty RF ilościowo Biocenoza pochwy (stopień czystości pochwy) SHBG Sód (Na) TSH T3 T4 Test PCT Test predyspozycji genetycznych do nowotworu piersi i jajnika ( BRCA1-6 mutacji) Testosteron Toksoplazmoza awidność Toksoplazmoza -Toxo IgM Toksoplazmoza-Toxo IgG Trichomonas vaginalis Trójglicerydy - TG Tyreoglobulina Ureaplasma species - wymaz Wapń Witamina B12 WR-VDRL Wymaz z cewki moczowej w kierunku Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum Wymaz z cewki moczowej Wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum Wymaz z pochwy (posiew na obecność drobnoustrojów tlenowych oraz identyfikacja wyhodowanych drobnoustrojów i antybiogram) Żelazo Prolaktyna po MTC(1 godz) Prolaktyna po MTC (2 godz) Pierwotniak T. Cruzi Test predyspozycji genetycznych do nowotworu piersi i jajnika (BRCA1 + BRCA2) Termolabilny wariant MTHFR 55,00 zł 55,00 zł 17,00 zł 9,00 zł 135,00 zł 190,00 zł 80,00 zł 194,00 zł 10,00 zł 89,00 zł 55,00 zł 89,00 zł 10,00 zł 1 290,00 zł 290,00 zł 299,00 zł str. 6

7 Przeciwciała p. antygenom łożyska met. IIF HCV RNA Jakościowo Komórki NK - subpopulacje limfocytów Aktywność komórki NK CFTR-1 diagnostyka do predyspozycji mukowiscydozy (zwykła mutacja CFTR) CFTR-2 (200 mutacji, w tym 9 najczęściej występujących) CFTR-3 (MLPA badanie rozległych rearanżacji w genie CFTR) CFTR-4 (1700 mutacji) CFTR-5 (80 mutacji) CFTR-6 (644 mutacje, w tym 16 najczęściej występujących) CFTR-7 (290 mutacji) Przeciwciała odpornościowe identyfikacja PSA całkowity Panel infekcji urogenitalnych met. PCR (Chlamydia trach., Mycoplasma, Ureaplasma) Mutacja G-A genu protombiny Przeciwciała przeciw antygenom jajnika - AOA HbC IgG HbC IgM Anty Hbe HBeAg ANA 2 - przeciwjądrowe i cytoplazmatyczne Test obciążenia glukozą (75g) + insulina Posiew GBS Badanie histochemiczne TPHA 99,00 zł 380,00 zł ,00 zł 3 000,00 zł ,00 zł 139,00 zł 29,00 zł 349,00 zł 179,00 zł 139,00 zł 49,00 zł 49,00 zł 49,00 zł 49,00 zł 99,00 zł 198,00 zł Pozostałe usługi Nazwa Biopsja jądra USG jąder Pierwsza konsultacja andrologiczna Kolejna konsultacja andrologiczna Konsultacja dietetyczna - edukacja żywieniowa Gdynia 1 500,00 zł 70,00 zł 1 str. 7

8 Konsultacja dietetyczna - ułożenie jadłospisu (1 miesiąc) Konsultacja dietetyczna - ułożenie jadłospisu (1 tydzień) Konsultacja dietetyczna - ułożenie jadłospisu (2 tygodnie) 1 90,00 zł Konsultacja dietetyczna - ułożenie jadłospisu (3 tygodnie) Konsultacja dietetyczna - wizyta kontrolna Pierwsza konsultacja dietetyczna Kolejna konsultacja dietetyczna Histeroskopia diagnostyczna Histeroskopia zabiegowa Sonohisterosalpingografia ( sono - HSG) Witryfikacja zarodków Zamrożenie nasienia do zabiegu Witryfikacja oocytów Przechowywanie zamrożonego nasienia Przechowywanie zarodków I rok Przechowywanie komórek jajowych Przechowywanie zamrożonych zarodków (2 lata) Rezerwacja nasienia dawcy Kriokonserwacja zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nie transferowanych do jamy macicy UMG Przechowywanie zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nie transferowanych do jamy macicy (pierwszy rok) UMG IVF-Pobranie komórek jajowych IVF- Embriologia standardowa IVF- ICSI IVF-AZH IVF- IMSI IVF-Transfer zarodków Transfer zarodków mrożonych Znieczulenie do zabiegu Embryo Glue Transfer mrożonych zarodków AD In Vitro z Sukcesem Pakiet badań IVF Pakiet ICSI Pakiet IMSI 70,00 zł 1 000,00 zł 1 600,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 400,00 zł 400,00 zł 800,00 zł ,00 zł 500,00 zł 1 400,00 zł 1 000,00 zł 1 600,00 zł 400,00 zł 1 800,00 zł str. 8

9 Pakiet ICSI NP. Pakiet IMSI NP. Pakiet IVM Biopsja endometrium Pakiet ICSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych Pakiet IMSI i PGS NGS 5-9 (Przedimplantacyjna Przesiewowa Diagnostyka Genetyczna) Pakiet ICSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych NP. Pakiet IMSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych Pakiet IMSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych NP. Pakiet PICSI Pakiet hbimsi z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych Pakiet PICSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych Pakiet hbimsi Pakiet hbimsi NP. Pakiet PICSI NP. Pakiet hbimsi z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych NP. Pakiet PICSI z wykorzystaniem zamrożonych komórek jajowych NP. Stymulacja UMG OPU UMG ET UMG Znieczulenie ogólne do OPU UMG Zapłodnienie uzyskanych podczas punkcji komórek jajowych dostępnymi obecnie metodami i nadzór nad rozwojem zarodków in vitro (optymalnie do stadium blastocysty) UMG Stymulacja (do IVF) IVF IVF - Ogrzewanie oocytów Inseminacja Powtórna inseminacja IUI NP ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 5 700,00 zł 5 700,00 zł ,00 zł 800,00 zł 1 4 str. 9

10 IVF- Kontrola stymulacji Ocena cyklu FET Monitoring Egg Donation Wydanie kopii dokumentacji medycznej Prezerwatywa Wlew z intralipidu Akupunktura Omówienie wyniku badania nasienia Akupresura/Refleksologia Wydanie wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej Pakiet Sprawdź Płodność (I wizyta, AMH, badanie nasienia rozszerzone) GR Analiza Twojej Płodności (para) GR Analiza Twojej Płodności (pani) GR Analiza Twojej Płodności (pan) Badanie nasienia Badanie nasienia rozszerzone MSOME 6600-badanie morfologii plemników w powiększeniu 6600 razy MSOME-6600-badanie morfologii plemników w powiększeniu 6600 razy +film Badanie nasienia -SCD Posiew nasienia - tlenowy Posiew nasienia - beztlenowy Badanie nasienia HBA USG piersi USG Tarczycy Konsultacja psychologiczna Konsultacja anestezjologiczna Konsultacja genetyczna Pierwsza konsultacja niepłodnościowa Kolejna konsultacja niepłodnościowa Pierwsza konsultacja ginekologiczna Kolejna konsultacja ginekologiczna Pierwsza konsultacja ginekologiczna - MCOV Kolejna konsultacja ginekologiczna - MCOV Pierwsza konsultacja endokrynologiczna Kolejna konsultacja endokrynologiczna Konsultacja w ciąży 5 0,25 zł 2 8,00 zł 299,00 zł 579,00 zł 339,00 zł 249,00 zł 175,00 zł ,00 zł 55,00 zł 2 80,00 zł ,00 zł 160,00 zł str. 10

11 Konsultacja cytologiczna Konsultacja monitorująca Konsultacja embriologiczna Pierwsza konsultacja immunologiczna Kolejna konsultacja immunologiczna Konsultacja wstępna UMG Konsultacja kwalifikująca UMG Konsultacja w ciąży wczesnej w I trymestrze UMG Konsultacja przed/po zabiegu 170,00 zł 75,00 zł str. 11