Kierunek studiów: Nazwisko (zgodnie z pisownią w paszporcie): Imiona (zgodnie z pisownią w paszporcie):...

Transkrypt

1 Ankieta osobowa cudzoziemca na studia w Politechnice Lubelskiej (wypełniać LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO - wypełniona ankieta do wydruku po zarejestrowaniu się na stronie: Zał. 1 Kierunek studiów: Nazwisko (zgodnie z pisownią w paszporcie): Imiona (zgodnie z pisownią w paszporcie): Imiona rodziców (ojca i matki): Data i miejsce urodzenia (miejscowość i kraj): Obywatelstwo (wymień wszystkie posiadane): Płeć (kobieta /mężczyzna*): Seria i numer paszportu oraz data ważności: Adres stałego miejsca zamieszkania: Adres do korespondencji: Siedziba Konsulatu RP, w którym ubiegasz się o wizę... Informacje dotyczące posiadanego wykształcenia Nazwa ukończonej szkoły... Data ukończenia i nr świadectwa dojrzałości... Nazwa ukończonej uczelni... Data ukończenia... Nr dyplomu studiów I stopnia Telefon kontaktowy w jaki sposób dowiedziałeś się o studiach w Politechnice Lubelskiej......, dnia...r.... podpis kandydata * wpisz właściwe

2 Zał. 2 Załącznik nr 2 to kopie następujących dokumentów na studia I stopnia (inżynierskie/licencjackie) ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI opatrzone apostille wraz z tłumaczeniem na język polski (przez polskiego tłumacza przysięgłego lub potwierdzonym notarialnie na Ukrainie); SUPLEMENTU/DODATKU do świadectwa dojrzałości opatrzone apostille wraz z tłumaczeniem na język polski (przez polskiego tłumacza przysięgłego lub potwierdzonym notarialnie na Ukrainie). na studia II stopnia (magisterskie) ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI SUPLEMENTU/DODATKU do świadectwa dojrzałości DYPLOMU UKOŃCZENIA STUDIÓW I STOPNIA opatrzonego apostille wraz z tłumaczeniem na język polski (przez polskiego tłumacza przysięgłego lub potwierdzonym notarialnie na Ukrainie); SUPLEMENTU/DODATKU do dyplomu ukończenia studiów I stopnia opatrzone apostille wraz z tłumaczeniem na język polski (przez polskiego tłumacza przysięgłego lub potwierdzonym notarialnie na Ukrainie).

3 Zał. 3 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Obywatelstwo Nr paszportu Adres do korespondencji Adres a-mail Nr telefonu Prof. dr hab. inż. Piotr Kacejko JM Rektor Politechniki Lubelskiej Podanie o przyjęcie na studia Proszę o przyjęcie mnie na studia pierwszego/drugiego* stopnia w Politechnice Lubelskiej na kierunek... na Wydziale... na zasadach odpłatności. Data i podpis kandydata * niepotrzebne skreślić

4 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Zał. 4 Politechnika Lubelska w Lublinie Oświadczenie Oświadczam, że znam język polski w mowie i piśmie w stopniu umożliwiającym mi podjęcie studiów w tym języku. Znajomość języka polskiego oceniam jako: bardzo dobrą / dobrą / słabą*. Stopień znajomości języka polskiego potwierdzają posiadane przeze mnie dokumenty (np. certyfikaty, świadectwa, zaświadczenia o odbytych kursach - kserokopie w załączeniu):* Wyrażam gotowość odbycia rozmowy kwalifikacyjnej oceniającej stopień mojej znajomości języka polskiego w terminie i formie ustalonej przez Politechnikę Lubelską.* (W celu umożliwiania przeprowadzenia rozmowy za pośrednictwem komunikatora Skype podaję mój identyfikator:...).... Data i podpis kandydata * niepotrzebne skreślić

5 Zał. 5 Nazwisko i imię Adres zamieszkania Obywatelstwo Nr paszportu Kierunek studiów Wydział Prof. dr hab. inż. Piotr Kacejko JM Rektor Politechniki Lubelskiej Podanie Zwracam się z uprzejmą prośbą o obniżenie mi opłaty za studia... stopnia. Prośbę swoją motywuję tym, że Z wyrazami szacunku. Data i podpis kandydata Decyzja JM Rektora Wyrażam/nie wyrażam zgody na obniżenie opłaty na cały okres studiów: do wysokości równowartości... EUR za I semestr nauki (opłatę należy wnieść do ), do wysokości równowartości... EUR za pozostałe semestry studiów.

6 Zał. 6 Nazwisko i imię Wydział Obywatelstwo Adres zamieszkania Telefon W N I O S E K o przyznanie miejsca w domu studenckim Politechniki Lubelskiej w roku akademickim 2018/2019 Zwracam się z prośbą o przyznanie miejsca w domu studenckim Politechniki Lubelskiej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z r. (Dz.U.133, po.883) z późniejszymi zmianami, wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych zawartych we wniosku. Zobowiązuję się do złożenia oświadczenia, potwierdzającego zakwaterowanie się lub rezygnację z przyznanego mi miejsca w domu studenckim w terminie do r. Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska, roku i kierunku studiów na tablicy informacyjnej domu studenta oraz na stronie internetowej Politechniki Lubelskiej celem poinformowania o wynikach postępowania w sprawie przyznania miejsca w domu studenckim. Data i podpis wnioskodawcy

7 Zał. 7 Nazwisko i imię Wydział Obywatelstwo Adres korespondencyjny Telefon W N I O S E K o przyjęcie na kurs języka polskiego Zwracam się z prośbą o przyjęcie na 4-tygodniowy intensywny (120 godz.) kurs języka polskiego dla obcokrajowców, prowadzony w Politechnice Lubelskiej w terminie r. Zobowiązuję się do dokonania wpłaty najpóźniej do dnia roku w wysokości 400 PLN tytułem uczestnictwa w kursie, na następujące konto bankowe: Nr konta: Beneficjent PL Politechnika Lubelska, ZESPÓŁ DS. CERTYFIKACJI JĘZYKÓW OBCYCH, ul. Nadbystrzycka 38D, Lublin, Polska Nazwa banku: Tytułem PEKAO S.A. III Oddział Lublin ul. Krakowskie Przedmieście 64, Lublin, Polska SWIFT: PKOPPLPW IBAN: PL opłata za kurs języka polskiego wrzesień 2018 r; Nazwisko i imię kandydata kierunek studiów Data i podpis wnioskodawcy Zwracam się z prośbą o zapewnienie na czas trwania kursu noclegu w Domu Studenckim PL i zobowiązuję się do dokonania wpłaty w wysokości 345 PLN za okres miesiąca bezpośrednio po przyjeździe. Data i podpis wnioskodawcy

8 Zał Nazwisko i imię kandydata na studia... Adres zamieszkania Telefon, ... Seria i nr paszportu Upoważnienie Ja niżej podpisany/podpisana.... upoważniam Pana/Panią.... legitymującego(ą) się paszportem numer. do składania lub odbioru w moim imieniu dokumentów wymaganych przez Politechnikę Lubelską od kandydatów na studia. Upoważnienie to dotyczy w szczególności: złożenia moich dokumentów na studia w Politechnice Lubelskiej, dokonania rejestracji na studia, odbioru decyzji dotyczącej wyniku postępowania kwalifikacyjnego, przeniesienia dokumentów na inny kierunek, odbioru dokumentów. Podpis osoby upoważniającej (kandydata na studia): Potwierdzam własnoręczność podpisu (trzecia osoba): Data, podpis i pieczęć trzeciej osoby

9 Zał. 9 Załącznik nr 9 to pokwitowanie wniesienia opłaty rekrutacyjnej Opłatę rekrutacyjną opłaconą w złotych polskich w wysokości 85 PLN (Architektura 150 PLN), należy wnieść najpóźniej w dniu, w którym zostaną przesłane lub dostarczone kopie dokumentów wymienionych w pkt.,,krok 1. Wpłaty należy dokonać na konto, którego numer jest nadawany automatycznie podczas rejestracji na stronie UWAGA!!! Każdy kandydat na studia otrzymuje swój unikalny numer rachunku bankowego. Nazwa banku: PEKAO S.A. III Oddział Lublin, ul. Krakowskie Przedmieście 64, Lublin, Polska SWIFT: PKOPPLPW IBAN: PL (numer rachunku) Beneficjent: Politechnika Lubelska, ul. Nadbystrzycka 38D, Lublin, Polska Tytułem opłata rekrutacyjna: Nazwisko i imię, Kierunek /Wydział )

10 Zał Załącznik nr 10 to 2 aktualne fotografie + jedna w formie elektronicznej o rozdzielczości 300dpi (236x295px±3px), którą kandydat przekazuje poprzez system rekrutacyjny, wykonane zgodnie z wymaganiami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych: wyraźne fotografie o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość i odwzorowujące naturalny kolor skóry, odzwierciedlające aktualny wizerunek osoby, przedstawiające tę osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, obejmującą wizerunek od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70 80% fotografii, pokazującą wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice i przedstawiającą osobę w pozycji frontalnej. Przykłady prawidłowych zdjęć: Załącznik nr 11 to kopia strony paszportu zagranicznego zawierającej zdjęcie i dane osobowe Załącznik nr 12 to zaświadczenie o składzie rodziny (wraz z tłumaczeniem na język polski) Załącznik nr 13 to zaświadczenie o dochodach rodziców (wraz z tłumaczeniem na język polski)

11 Załącznik nr 14 to zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania (wraz z tłumaczeniem na język polski) Przykład zaświadczenia: [Печатка лікарні/поліклінніки] [Pieczęć szpitala/przychodni] МЕДИЧНА ДОВІДКА АБІТУРІЄНТА ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE KANDYDATA NA STUDIA 1. Прізвище, ім я, по-батькові... Nazwisko, imię 2. Дата народження... Data urodzenia 3. Немає протипоказань/є протипоказання* до навчання в Люблінській Політехніці на вибраному напрямку Brak przeciwwskazań /Są przeciwwskazania* do podjęcia nauki w Politechnice Lubelskiej na wybranym kierunku studiów Дата Печатка і підпис лікаря Data Pieczęć i podpis lekarza *непотрібне викреслити/niepotrzebne skreślić