zawarta w dniu. roku w Warszawie pomiędzy:

Transkrypt

1 Umowa zlecenie nr /N/FZE/2018 zawarta w dniu. roku w Warszawie pomiędzy: Fundacją Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej Counterpart Fund z siedzibą w Warszawie i adresem: ul. Miedziana 3A, Warszawa, wpisaną do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji i publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , REGON , niebędącą podatnikiem podatku VAT (korzystającą ze zwolnienia podmiotowego w podatku VAT na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity: Dz. U z dnia r.) reprezentowaną przez: Krzysztofa Podhajskiego Prezesa Zarządu, zwanym dalej ZLECENIODAWCĄ a Panią/Panem. zamieszkałą/ym w PESEL, rozliczającą/ym się w Urzędzie Skarbowym w. zwaną/ym dalej w treści Umowy NAUCZYCIELEM. Niniejsza umowa dotyczy realizacji projektu Ferie z ekonomią II, zwanego w dalszej części umowy Projektem, realizowanego przez Szkołę na podstawie umowy o współpracy zawartej z Fundacją Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej- Counterpart Fund. Szczegółowe założenia projektu stanowią załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Projekt jest dofinansowany przez Narodowy Bank Polski w ramach programu edukacji ekonomicznej. 1 [Przedmiot umowy] 1. Zleceniodawca zleca a Nauczyciel przyjmuje do wykonania zlecenie obejmujące: 1.1. Realizację, wspólnie ze Studentem, zajęć w ramach I etapu projektu w okresie jednego tygodnia ferii zimowych w wymiarze 30 godzin dydaktycznych, w oparciu o przygotowane przez Zleceniodawcę materiały dydaktyczne; 1.2. konsultacje i pomoc uczniom w przygotowaniu pracy konkursowej w ramach II etapu, realizowane w okresie dwóch miesięcy od zakończenia ferii zimowych w wymiarze 10 godzin dydaktycznych. 2. W celu przygotowania do realizacji działań określonych w ust. 1 Nauczyciel: 2.1. weźmie udział w bezpłatnym szkoleniu metodycznym, poprzedzającym zajęcia w szkołach, które odbędzie się w dniach 7-9 grudnia 2018 r. w Warszawa Odbędzie i zaliczy szkolenie uzupełniające w formie e learningu przed rozpoczęciem zajęć z uczniami na platformie e learningowej 3. Realizacja działań określonych w ust. 2 jest obowiązkowa i warunkuje udział nauczyciela w projekcie. Koszty udziału w szkoleniu (zakwaterowanie, wyżywienie, materiały dydaktyczne, zwrot kosztów dojazdu, itp.) zostaną sfinansowane przez Zleceniodawcę. 4. W trakcie szkolenia lub bezpośrednio po nim Zleceniodawca przekaże Nauczycielowi login i hasło umożliwiające logowanie się na platformie e learningowej. 5. Zajęcia, o których mowa w ust. 1, są realizowane przez Nauczyciela w ramach projektu realizowanego wspólnie przez Gminę i Fundację i ich partnerów oraz na ich rzecz. Nauczyciel nie może w trakcie zajęć pozalekcyjnych w ramach Programu prowadzić innych zajęć, w tym m.in. wynikających z programu nauczania, realizowanego w ramach zajęć szkolnych, zajęć przygotowujących do egzaminu, zajęć wyrównawczych, itp.

2 2 [Zadania nauczyciela] 1. Do zadań Nauczyciela będzie należało w szczególności: 1.1. współpraca ze studentem w realizacji zajęć w ramach I etapu projektu; 1.2. prowadzenie ewidencji zdobytych przez uczniów punktów uzyskanych w I etapie projektu w ramach konkursu indywidualnego dla uczniów i stosowne do tego przyznanie nagród indywidualnych; 1.3. przekazanie uczniom loginów i haseł umożliwiających logowanie na platformie e learningowej oraz zmotywowanie ich do: wypełnienia testu wiedzy przed rozpoczęciem I etapu projektu (najpóźniej w dniu rozpoczęcia zajęć) wypełnienia testu wiedzy niezwłocznie po zakończeniu zajęć w ramach I etapu projektu, wypełnienia ankiety ewaluacyjnej po zakończeniu wszystkich działań przewidzianych w projekcie, jednak nie później, niż do 30 kwietnia 2019 roku wytypowania od 1 do 3 uczniów, którzy będą reprezentowali szkołę w konkursie wiedzy ekonomiczno-finansowej; 1.5. moderowanie bloga projektu; 1.6. prowadzenie ewidencji obecności uczniów na zajęciach; 1.7. wypełnienie certyfikatów dla uczniów kończących zajęcia, zgodnie z wytycznymi otrzymanymi z Funduszu; 1.8. wypełnienie ankiet ewaluacyjnych w ramach projektu; 1.9. ożenie sprawozdania merytorycznego z realizacji projektu zgodnie ze wzorem, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy. 2. Nauczyciel zobowiązany jest do przygotowania i zgromadzenia dokumentacji związanej z udziałem uczniów w Projekcie (dziennik obecności, oświadczenia rodziców o zgodzie na udział w Projekcie oświadczenie rodziców stanowi załącznik nr 2). 3. Nauczyciel wykonywał będzie zlecone czynności zgodnie z przepisami prawa, postanowieniami niniejszej umowy oraz ewentualnymi szczegółowymi zaleceniami Zleceniodawcy, z zachowaniem należytej staranności, przy uwzględnieniu charakteru i zakresu działania Zleceniodawcy oraz z troską o dobro Zleceniodawcy. 4. Nauczyciel obowiązany jest do przestrzegania zasad zachowania przyjętych jako powszechnie obowiązujące w środowisku zawodowym Zleceniodawcy. Nauczyciel zobowiązuje się do współpracy ze Zleceniodawcą we wszystkich kwestiach związanych z realizacją projektu, w tym zwłaszcza informowaniu o czynnikach mogących mieć wpływ na jego przebieg, takich jak m.in. frekwencja uczniów, atrakcyjność zajęć, jakość dostarczonych materiałów dydaktycznych itp. 5. Przy wykonywaniu zleconych czynności Nauczyciel nie podlega kierownictwu Zleceniodawcy. 3 [Oświadczenia] 1. Nauczyciel oświadcza, iż posiada doświadczenie, niezbędne kwalifikacje, uprawnienia oraz możliwości logistyczne w stopniu umożliwiającym wykonanie powierzonych zadań oraz innych zgodnych z zakresem działań realizowanych przez Zleceniodawcę, w sposób określony w niniejszej umowie. 2. Nauczyciel oświadcza, iż nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu, wymiarowi sprawiedliwości, ochronie informacji, wiarygodności dokumentów, przeciwko mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, przestępstwo skarbowe oraz, że wg posiadanych przez niego informacji nie toczy się przeciwko niemu postępowanie karne w tym zakresie. 3. Przy wykonywaniu działalności będzie stosował ogólnie obowiązujące zasady bhp i ppoż. 4. Przy przetwarzaniu danych osobowych Nauczyciel zobowiązuje się do przestrzegania obowiązujących przepisów o ochronie danych osobowych.

3 4 [Wynagrodzenie] 1. Za czynności określone w 1 ustala się wynagrodzenie w kwocie stanowiącej iloczyn liczby rzeczywiście przepracowanych przez nauczyciela godzin dydaktycznych oraz stawki w wysokości 50,00 (słownie: pięćdziesiąt otych) brutto za każdą godzinę dydaktyczną. 2. Łączne wynagrodzenie nie może być wyższe niż (dwa tysiące otych) brutto, co stanowi iloczyn stawki, o której mowa w ust. 1 oraz maksymalnej liczby godzin dydaktycznych, o których mowa w 1 ust. 1. Zleceniodawca nie przewiduje możliwości zapłaty za większą niż określoną w 1 ust. 1 liczbę godzin. 3. Wynagrodzenie będzie wypłacone za każdy z etapów projektu oddzielnie, z uwzględnieniem następujących wymogów: 3.1. za czynności określone w 1 ust. 1 pkt. 1.1 w wysokości nie wyższej niż (słownie: jeden tysiąc pięćset otych) brutto oraz po zrealizowaniu działań (ew. doprowadzeniu do zrealizowania działań), o których mowa w 2 ust. 1, ppkt i przez co najmniej 95% uczniów, 3.2. za czynności określone w 1 ust. 1 pkt. 1.2 wysokości nie wyższej niż 500 (słownie: pięćset otych) brutto oraz po zrealizowaniu działań określonych w 2 ust 1, ppkt (co najmniej 85% uczniów) oraz w 2 ust. 1 pkt , a także po ożeniu przez uczniów pracy konkursowej. 4. Podstawą wypłaty wynagrodzenia będzie przedłożony rachunek Nauczyciela zawierający ewidencję godzin poświęconych na wykonanie przedmiotu umowy (załącznik nr 4a i 4b). 5. Jeżeli działania wynikające z realizacji każdego z etapów projektu będą realizowane w dwóch (ew. kilku) kolejnych miesiącach kalendarzowych, Nauczyciel wystawia rachunek za każdy miesiąc oddzielnie. Przepisy ust. 4 stosuje się odpowiednio. 6. Wynagrodzenie Nauczyciela zostanie przekazane na rachunek bankowy w terminie 7 dni od daty jego wpływu do Zleceniodawcy. 7. W przypadku nienależytego lub nieterminowego wykonania umowy Zleceniodawca ma prawo odmowy wypłaty części lub całości umownej kwoty wynagrodzenia. 8. Nauczyciel oświadcza, że jest równocześnie zatrudniony na podstawie umowy o pracę, a wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto jest wyższe od minimalnego wynagrodzenia. Nauczyciel poinformuje niezwłocznie Zleceniodawcę o braku aktualności tego oświadczenia. 9. Nauczyciel zobowiązuje się do pokrycia wszelkich strat wynikłych z powodu niewykonania części/całości umowy. 10. W przypadku odstąpienia od realizacji projektu z przyczyn leżących po stronie Nauczyciela zwróci on Zleceniodawcy koszty szkolenia w zryczałtowanej kwocie [Klauzula poufności] 1. Zleceniodawca oświadcza, a Nauczyciel przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem danych osobowych Nauczyciela w związku z zawartą umową jest Fundacja "Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej - Counterpart Fund" z siedzibą w Warszawie, ul. Miedziana 3A, Warszawa, reprezentowana przez: Prezesa Zarządu Fundacji Krzysztofa Podhajskiego, a powołanym przez administratora inspektorem ochrony danych osobowych jest Artur Góral, iod@efrwp.com.pl; 2) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji praw i obowiązków wynikających ze stosunku pracy/zatrudnienia na podstawie umowy cywilnoprawnej, na podstawie art. 6 ust 1 pkt c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z r., zwanego dalej RODO; 3) do danych osobowych Nauczyciela będą mieć dostęp podmioty przetwarzające dane, działające na zlecenie administratora np. w zakresie IT oraz organy państwa upoważnione do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa krajowego tj. ZUS, PIP, organy podatkowe itp.;

4 4) dane osobowe Nauczyciela będą przechowywane przez okres trwania stosunku pracy oraz w obowiązkowym okresie przechowywania dokumentacji związanej ze stosunkiem pracy i akt osobowych, ustalanym zgodnie z odrębnymi przepisami, nie dłużej niż do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów administratora związanych z: dochodzeniem roszczeń umownych, wypełnianiem obowiązków związanych z archiwizacją dokumentacji projektów dofinansowanych ze środków publicznych oraz poddaniem się kontroli uprawnionych organów ZUS i organów skarbowych. 2. Nauczyciel ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzoru, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO. 3. W związku z zawarciem umowy Fundacja upoważnia Nauczyciela do przetwarzania danych osobowych uczestników zajęć. 4. Nauczyciel oświadcza, że zapoznał się z przepisami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych u Zleceniodawcy oraz regulacjami wewnętrznymi dotyczącymi bezpieczeństwa ochrony danych osobowych i zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy przetwarzanych w związku z zawartą umową danych osobowych uczestników zajęć w okresie trwania umowy, jak również po ustaniu stosunku prawnego. 5. Nauczyciel oświadcza, że wyraża zgodę na wykorzystanie swego wizerunku w celu udokumentowania przebiegu prowadzonych zajęć oraz promocji Programu i związanej z tym działalności Zleceniodawcy. 6. Nauczyciel zobowiązuje się chronić dane osobowe uczestników zajęć, a w przypadku publikacji wizerunku swojego i uczestników prowadzonych zajęć w związku z udziałem w Programie uzyskać zgody na tę publikację opiekunów prawnych uczestników zajęć. 6 [Okres obowiązywania umowy] Niniejsza umowa zostaje zawarta od dnia podpisania do dnia zrealizowania wszystkich zadań wynikających z projektu Ferie z ekonomią II. 7 [Postanowienia końcowe] 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mieć będą przepisy Kodeksu Cywilnego. 3. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wykonywaniem niniejszej umowy rozstrzygane będą przez strony polubownie i tylko w przypadku niemożliwości porozumienia się stron, strony poddadzą jego rozstrzygnięcie sądowi powszechnemu właściwemu siedzibie Zleceniodawcy. 4. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.. Zleceniodawca Nauczyciel Załączniki: 1. Założenia projektu. 2. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych ucznia (oświadczenie rodzica/opiekuna).sprawozdanie z realizacji Projektu w szkole wraz z listą uczestników Projektu. 3. Wzór rachunku Nauczyciela.

5 Załącznik nr 2 do umowy o współpracy......,..... miejscowość data... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna) Oświadczam(y), że: 1) wyrażamy zgodę na uczestnictwo naszego dziecka: OŚWIADCZENIE... (imię i nazwisko, szkoła) w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych w ramach projektu Ferie z ekonomią II, finansowanego i realizowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej.... (czytelny podpis rodzica/opiekuna) ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w w/w zakresie przez organizatorów projektu, dla potrzeb niezbędnych do jego realizacji oraz ewaluacji na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych oraz Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych); 2. Zostałem/am poinformowana/y, że Administratorem danych osobowych dziecka jest Szkoła i Europejski Fundusz Rozwoju Wsi Polskiej z siedzibą w Warszawie (adres: ul. Miedziana 3A, Warszawa), a dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez administratorów w celu realizacji projektu Ferie z ekonomią II, w którym udział nie jest obowiązkowy. Dane osobowe mogą zostać przekazane innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji projektu. Dane osobowe podawane są dobrowolnie, a uczestnik/rodzice/opiekunowie mają prawo dostępu do treści tych danych, ich poprawiania oraz wniesienia żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzoru w rozumieniu RODO, gdy uznacie Państwo, iż przetwarzanie danych narusza przepisy Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych możliwy jest pod adresem iod@efrwp.com.pl... (czytelny podpis rodzica/opiekuna) 1. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku dziecka zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.) na cele związane z promocją projektu. Możliwe formy rozpowszechnienia wizerunku tj. publikacje, Internet, telewizja. 2. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w formie w/w nagrań filmowych i fotografii przez Fundację i podmiot z nią współpracujący w ramach realizacji projektu: materiałach reklamowych (plakatach, tablicach reklamowych), albumach, na portalach internetowych w celach informacyjnych, sprawozdawczych i promocyjnych dotyczących realizacji projektu oraz promocji działalności Fundacji. 3. Zgody, o której mowa w pkt 1 i 2 powyżej udzieliłam/em na czas nieoznaczony, co oznacza, że w/w nagrania filmowe i fotografie mogą być wykorzystywane przez Fundację także po zakończeniu projektu.... (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

6 Załącznik nr 3 do umowy z nauczycielem SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI UMOWY ZLECENIA nr. W RAMACH PROJEKTU FERIE Z EKONOMIĄ II Gmina: Szkoła:.. Nauczyciel:. Student: Liczba przepracowanych godz. dydaktycznych w I etapie (zajęcia w czasie ferii zimowych):. Liczba przepracowanych godz. dydaktycznych w II etapie (konsultacje projektu):.. Nazwa i adres banku, odwiedzonego w I etapie projektu:.. Nazwa i adres przedsiębiorcy, odwiedzonego w I etapie projektu:... Wykaz godzin przepracowanych w ramach I etapu projektu w czasie ferii zimowych Lp. Data Godz. od Godz. do Liczba godz. dydaktycznych Liczba uczniów Tematyka zajęć I II III IV V. Podpis nauczyciela

7 Załącznik nr 3 do umowy z nauczycielem Dziennik obecności uczniów na zajęciach w ramach I etapu projektu (zajęcia w czasie ferii zimowych) w Szkole.. Lp. Nazwisko i imię ucznia Data Data Data Data Data (...) (...) (...) (...) (....) Podpis nauczyciela

8 Załącznik nr 3 do umowy z nauczycielem I. Informacje ogólne: Termin realizacji zajęć: I etap: Liczba przepracowanych godzin: II etap.. I etap... II etap... Liczba uczniów: zadeklarowana:. rzeczywista : I etap.. II etap:. Średnia frekwencja (na podstawie listy obecności): I etap:.... II etap:. II. Prosimy wskazać zadania i ćwiczenia, które Pani/a zdaniem były najchętniej i najaktywniej wykonywane przez uczniów, a które cieszyły się mniejszym zainteresowaniem: III. Prosimy wskazać zadania i ćwiczenia, które Pani/u jako nauczycielowi sprawiły najwięcej problemów: IV. Wizyta u przedsiębiorcy prosimy o uwagi i spostrzeżenia dotyczące wizyty u przedsiębiorcy, w tym zwłaszcza zainteresowania i reakcji uczniów, a także oceny Pani/a zdaniem jej przydatności/celowości w ramach realizowanych zajęć:

9 V. Wizyta w banku prosimy o uwagi i spostrzeżenia dotyczące wizyty w banku, jej poziomu merytorycznego, oceny prowadzących spotkanie, reakcji uczniów itp.: VI. Jak ocenia Pan/i udział studenta w I etapie projektu? (prosimy o ocenę formuły oraz zaangażowania i jakości pracy studenta) VII. Co chciał/a by Pan/i zmienić, ulepszyć w formule projektu? VIII. Inne Pani/a opinie, uwagi i spostrzeżenia dotyczące projektu:. Podpis nauczyciela

10 Załącznik nr 4a do umowy z nauczyciel Rachunek z dnia: Za wykonanie zlecenia zgodnie z umową nr z dnia.. dotyczącą realizacji projektu Ferie z ekonomią II obejmującego: Przeprowadzenie w miesiącu r.... godz. dydaktycznych pozalekcyjnych zajęć edukacji ekonomicznej w czasie ferii zimowych w ramach I etapu projektu Ferie z ekonomią II Wystawił/a: Dla: EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU WSI POLSKIEJ I. Rozliczenie umowy: 1. Umowa jest zawarta z własnym pracownikiem 2. Wykonawca umowy jest emerytem lub rencistą 4. Podatek opłaca Zleceniodawca Kwota rachunku brutto: Koszt uzyskania przychodu: Dochód: Składki na ubezpieczenia społeczne: nie tak bez ubez. emerytalne % rentowe % chorobowe % Podstawa opodatkowania (zaokr. do pełnych ) Podatek dochodowy % Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobrana z przychodu w wys. 7,75% Składka na ubezpieczenie zdrowotne sfinansowana przez pracownika Zaliczka na podatek wypłacona do US (zaokr. do pełnych ) Do wypłaty: Powyższą kwotę proszę przesłać na poniższe konto: Nazwa i numer rachunku: Powyższy rachunek przedkładam: Data Podpis Zleceniobiorcy Stwierdzam wykonanie pracy zgodnie z umową Zatwierdzam do wypłaty Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

11 Załącznik nr 4b do umowy z nauczycielem Rachunek z dnia: Za wykonanie zlecenia zgodnie z umową nr z dnia.. dotyczącą realizacji projektu Ferie z ekonomią II obejmującego: Przeprowadzenie w miesiącu r.... godz. dydaktycznych konsultacji prac projektowych w ramach II etapu projektu Ferie z ekonomią II Wystawił/a: Dla: EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU WSI POLSKIEJ I. Rozliczenie umowy: 1. Umowa jest zawarta z własnym pracownikiem 2. Wykonawca umowy jest emerytem lub rencistą 4. Podatek opłaca Zleceniodawca Kwota rachunku brutto: Koszt uzyskania przychodu: Dochód: Składki na ubezpieczenia społeczne: nie tak bez ubez. emerytalne % rentowe % chorobowe % Podstawa opodatkowania (zaokr. do pełnych ) Podatek dochodowy % Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobrana z przychodu w wys. 7,75% Składka na ubezpieczenie zdrowotne sfinansowana przez pracownika Zaliczka na podatek wypłacona do US (zaokr. do pełnych ) Do wypłaty: Powyższą kwotę proszę przesłać na poniższe konto: Nazwa i numer rachunku: Powyższy rachunek przedkładam: Data Podpis Zleceniobiorcy Stwierdzam wykonanie pracy zgodnie z umową Zatwierdzam do wypłaty Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

12 Oświadczenie Zleceniobiorcy Ja, niżej podpisany/a. oświadczam, że: w związku z zawarciem umowy zlecenia spełniam powyższe kryteria (zaznaczam krzyżykiem poniżej tylko te wiersze, które mnie dotyczą): 1. Jestem bezrobotnym, pobierającym zasiłek dla bezrobotnych 2. Jestem studentem (uczniem), nie mam skończonych 26 lat 3. Jestem zatrudniony w innym zakładzie pracy: na umowę o pracę w: na umowę zlecenie w:.. 4. Otrzymuję z wyżej wymienionego tytułu wynagrodzenie miesięczne: a. niższe od kwoty 2100 brutto b. wyższe lub równe kwocie 2100 brutto 5. Prowadzę działalność gospodarczą: pozarolniczą rolniczą 6. Jestem emerytem* 7. Jestem rencistą/otrzymuję rentę rodzinną* (w przypadku renty proszę podać stopień niepełnosprawności).... *(jeśli tak, wpisuję dane adresowe oddziału ZUS) 8. Mam orzeczony stopień niepełnosprawności: lekki umiarkowany znaczny 9. Przebywam na urlopie macierzyńskim/wychowawczym 10. Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem* emerytalnym i rentowym z tytułu zawartej umowy zlecenie chorobowym z tytułu zawartej umowy zlecenia *W przypadku osób, które zaznaczyły 4b. O wszelkich zmianach dotyczących informacji podanych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się powiadomić Zleceniodawcę niezwłocznie. Zobowiązuję się powiadomić Zleceniodawcę o przebywaniu na urlopie bezpłatnym podczas wykonywania zlecenia. W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nie przekazania informacji o zmianie danych które mają wpływ na opłacenie składek zobowiązuję się zwrócić płatnikowi przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne i rentowe) finansowane ze środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia... miejscowość, data i czytelny podpis Zleceniobiorcy