WNIOSEK O KREDYT GOTÓWKOWY I/LUB KARTĘ KREDYTOWĄ

Transkrypt

1 Deutsche Bank Kod Agenta do rozliczeń: Kod promocji: WNIOSEK O KREDYT GOTÓWKOWY I/LUB KARTĘ KREDYTOWĄ DANE WNIOSKODAWCY DANE WSPÓŁWNIOSKODAWCY Imiona: Obywatelstwo: Kraj rezydencji podatkowej: Nr identyfikacji podatkowej (kraj rezydencji): Rezydent: Certyfikat nierezydenta: Tak, data obowiązywania certyfikatu do: - - Nie Dokument tożsamości: Seria i numer: Data wydania: Płeć dokumentu tożsamości: - - (dot. Obcokrajowców): M K Data urodzenia PESEL: (dot. Obcokrajowców): - - Miejsce urodzenia: Relacja do Banku: Agent Akcjonariusz Członek Rady Banku (pow. 5%) Nadzorczej Banku Osoba nie powiązana z Bankiem organizacyjnie z pracownikiem na kierowniczym stanowisku z Członkiem RN Banku z Członkiem Zarządu Banku Pośrednik - Członek Zarządu Pracownk / członek na stanowisku kierowniczym organów podmiotu dominującego Pracownik / członek organów podmiotu należącego do gr. kap. DB AG ADRES ZAMELDOWANIA: Imiona: Obywatelstwo: Kraj rezydencji podatkowej: Nr identyfikacji podatkowej (kraj rezydencji): Rezydent: Certyfikat nierezydenta: Tak, data obowiązywania certyfikatu do: - - Nie Dokument tożsamości: Seria i numer: Data wydania: Płeć dokumentu tożsamości: - - (dot. Obcokrajowców): M K Data urodzenia PESEL: (dot. Obcokrajowców): - - Miejsce urodzenia: Relacja do Banku: Agent Akcjonariusz Członek Rady Banku (pow. 5%) Nadzorczej Banku Osoba nie powiązana z Bankiem organizacyjnie z pracownikiem na kierowniczym stanowisku z Członkiem RN Banku z Członkiem Zarządu Banku Pośrednik - Członek Zarządu Pracownk / członek na stanowisku kierowniczym organów podmiotu dominującego Pracownik / członek organów podmiotu należącego do gr. kap. DB AG ADRES ZAMELDOWANIA: ADRES KORESPONDENCYJNY (należy podać, jeżeli jest inny niż zameldowania - na poniższy adres Bank będzie przesyłał korespondencję): ADRES KORESPONDENCYJNY (należy podać, jeżeli jest inny niż zameldowania - na poniższy adres Bank będzie przesyłał korespondencję): Nr telefonu (główny): Nr telefonu (kom): Nr telefonu (główny): Nr telefonu (kom): Nr telefonu (praca): Adres Stan cywilny: Mężatka/Żonaty Panna/Kawaler Wdowa/Wdowiec Separacja Rozwiedziona/Rozwiedziony Rozdzielność majątkowa: Tak Nie Związek partnerski Nazwisko panieńskie matki: własne mieszkanie/dom własne mieszkanie/dom Status zamieszkania: (nieobciążone hipoteką) (obciążone hipoteką) mieszkanie u rodziców wynajem inny Wykształcenie: podstawowe/ niepełne podstawowe zasadnicze zawodowe średnie pomaturalne wyższe niepełne (licencjat/inżynier) wyższe podyplomowe inne Zawód wykonywany: Data początku zatrudnienia: - - Forma zatrudnienia / Źródło dochodu: umowa o pracę na czas określony do - - umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o dzieło / zlecenie działalność gosp. emerytura / renta wynajem nieruchomości kontrakt managerski stażysta Nr telefonu (praca): Adres Stan cywilny: Mężatka/Żonaty Panna/Kawaler Wdowa/Wdowiec Separacja Rozwiedziona/Rozwiedziony Rozdzielność majątkowa: Tak Nie Związek partnerski Nazwisko panieńskie matki: własne mieszkanie/dom własne mieszkanie/dom Status zamieszkania: (nieobciążone hipoteką) (obciążone hipoteką) mieszkanie u rodziców wynajem inny Wykształcenie: podstawowe/ niepełne podstawowe zasadnicze zawodowe średnie pomaturalne wyższe niepełne (licencjat/inżynier) wyższe podyplomowe inne Zawód wykonywany: Data początku zatrudnienia: - - Forma zatrudnienia / Źródło dochodu: umowa o pracę na czas określony do - - umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o dzieło / zlecenie działalność gosp. emerytura / renta wynajem nieruchomości kontrakt managerski stażysta Inne (jakie?): Branża głównego źródła dochodu: Budownictwo / Architektura Consulting Dystrybucja / Logistyka Edukacja / Badania naukowe Finanse / Bankowość / Ubezpieczenia Gastronomia / Hotelarstwo / Turystyka Handel Instytucje rządowe i samorządowe Łączność i telekomunikacja Media / Kultura i sztuka / Rozrywka Medycyna / Ochrona Zdrowia Produkcja Rachunkowość i audyt Inna Posiadane udziały w firmach/ pełnione funkcje w organach firmy: brak danych tak nie POSIADANE UDZIAŁY W FIRMACH Nazwa podmiotu Kraj siedziby REGON Powiązania organizacyjne Udział (procent) 1/4 Inne (jakie?): Branża głównego źródła dochodu: Budownictwo / Architektura Consulting Dystrybucja / Logistyka Edukacja / Badania naukowe Finanse / Bankowość / Ubezpieczenia Gastronomia / Hotelarstwo / Turystyka Handel Instytucje rządowe i samorządowe Łączność i telekomunikacja Media / Kultura i sztuka / Rozrywka Medycyna / Ochrona Zdrowia Produkcja Rachunkowość i audyt Inna Posiadane udziały w firmach/ pełnione funkcje w organach firmy: brak danych tak nie POSIADANE UDZIAŁY W FIRMACH Nazwa podmiotu Kraj siedziby REGON Powiązania organizacyjne Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem Wysokość kapitału zakładowego: zł (kapitał opłacony w całości), NIP: Udział (procent)

2 DANE PRACODAWCY WNIOSKODAWCY Nazwa: DANE PRACODAWCY WSPÓŁWNIOSKODAWCY Nazwa: REGON: NIP: REGON: NIP: Ulica/nr domu/ nr lokalu: Kod pocztowy: - Miejscowość: Telefon do pracy: Firma znana DANE FINANSOWE GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY Ulica/nr domu/ nr lokalu: Kod pocztowy: - Miejscowość: Telefon do pracy: Firma znana DANE DOTYCZĄCE GOSPODARSTWA DOMOWEGO WSPÓŁWNIOSKODAWCY Miesięczny dochód netto: Kwota stałych miesięcznych wydatków gospodarstwa: Koszt utrzymania samochodu: Koszty stałe utrzymania nieruchomości: Alimenty: Inne: Liczba osób w gospodarstwie domowym: Typ produktu Wysokość przyznanego kredytu/ kwota pierwotna Waluta Liczba osób w gospodarstwie domowym uzyskujących dochód: Miesięczny dochód netto: Kwota stałych miesięcznych wydatków gospodarstwa: Koszt utrzymania samochodu: Koszty stałe utrzymania nieruchomości: Alimenty: Inne: Liczba osób w gospodarstwie domowym: TABELA ZOBOWIĄZAŃ WNIOSKODAWCÓW Z TYTUŁU ZACIĄGNIĘTYCH KREDYTÓW/POŻYCZEK Kwota pozostała do spłaty Rata Data udzielenia Okres kredytowania Nazwa Banku Czy konsolidować (TAK/NIE) Liczba osób w gospodarstwie domowym uzyskujących dochód: Nr rachunku do spłaty Właścicielstwo zobowiązania Relacja* (imię i nazwisko) * 1 - Główny kredytobiorca; 2 - Współkredytobiorca; 3 - Poręczyciel / Gwarant DANE WNIOSKOWANEGO PRODUKTU: KREDYT GOTÓWKOWY Kredyt gotówkowy: Wnioskowana kwota kredytu Okres kredytowania m-cy(e) Przeznaczenie kredytu: Wydatki bieżące / na życie Zakup sprzętu RTV / AGD Cel edukacyjny: zakup książek, kursy Wakacje Zakup samochodu Spłata innej pożyczki lub zobowiązań Zakup mebli Wydatki świąteczne Remont Inne Nr rachunku Wartość dodatkowej gotówki: do wypłaty dodatkowej gotówki: db Kredyt Standard db Kredyt Premium Promocja, nazwa promocji: Wnioskowane warunki cenowe: Oprocentowanie: Prowizja: Proponowana data pierwszej spłaty: - - Ubezpieczenie spłaty kredytu: AXA Pakiet Życie AXA Pakiet Rozszerzony Europa (WU 1) Europa (WU 2) Europa (WU 3) Ubezpieczenie ALL RISK / NNW: Pakiet W1 Pakiet W2 Pakiet W3 Pakiet W4 Pakiet W5 Pakiet W6 Pakiet W7 Pakiet W8 Pakiet W9 Skąd się Pani/Pan dowiedział(a) o naszej ofercie? Akcje mikro - Targi, imprezy plenerowe etc. Inne Internet Klient z ulicy Odnowienie - Telefon/List z Banku Oferta w Firmie Prasa ogólnopolska Prasa regionalna PREMIUM CLUB Radio Telegazeta Ulotka od hostessy Znajomy (MG) Z polecenia DANE WNIOSKOWANEGO PRODUKTU: KARTA KREDYTOWA Wnioskowana kwota limitu karty Wnioskowany typ karty kredytowej: Pakiety ubezpieczeń/usługi dodatkowe: Gwarancja Spłaty Bezpieczna Karta (dotyczy Kart Deutsche Bank Silver, Deutsche Bank Premium Club Silver, Deutsche Bank Gold, Deutsche Bank Premium Club Gold) Assistance (dotyczy Kart Deutsche Bank Silver, Deutsche Bank Premium Club Silver, ) Concierge (dotyczy Kart Deutsche Bank Gold, Deutsche Bank Premium Club Gold) Powiadomienia SMS: Tak Nie Imię i nazwisko (forma do umieszczenia na karcie): Wnioskowana kwota limitu karty Wnioskowany typ karty kredytowej: Pakiety ubezpieczeń/usługi dodatkowe: Gwarancja Spłaty Bezpieczna Karta (dotyczy Kart Deutsche Bank Silver, Deutsche Bank Premium Club Silver, Deutsche Bank Gold, Deutsche Bank Premium Club Gold) Assistance (dotyczy Kart Deutsche Bank Silver, Deutsche Bank Premium Club Silver, ) Concierge (dotyczy Kart Deutsche Bank Gold, Deutsche Bank Premium Club Gold) Powiadomienia SMS: Tak Nie Imię i nazwisko (forma do umieszczenia na karcie): Cykl rozliczeniowy: Forma dostarczenia wyciągu: papierowy e-wyciąg Rodzaj automatycznej spłaty karty: Całe zadłużenie Kwota minimalna Nr rachunku do spłaty w Deutsche Bank: Karta Sposób przesyłka (nie dotyczy ekspresowa: odbioru karty: oddział Karty Platinum) Oddział do odbioru karty (dla Karty Platinum): Numer lojalnościowy dla Kart kredytowych Deutsche Bank Premium Club (Karta główna): Cykl rozliczeniowy: Forma dostarczenia wyciągu: papierowy e-wyciąg Rodzaj automatycznej spłaty karty: Całe zadłużenie Kwota minimalna Nr rachunku do spłaty w Deutsche Bank: Karta Sposób przesyłka (nie dotyczy ekspresowa: odbioru karty: oddział Karty Platinum) Oddział do odbioru karty (dla Karty Platinum): Numer lojalnościowy dla Kart kredytowych Deutsche Bank Premium Club (Karta główna): wraz ze zmianą typu karty na: wraz ze zmianą typu karty na: 2/4

3 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Upoważniam Bank do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem BIK do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem. 3. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przetwarzanie przez Deutsche Bank Polska S.A., al. Armii Ludowej 26, Warszawa (dalej: Bank) moich danych osobowych (w tym dotyczących mnie danych stanowiących tajemnicę bankową) w celach marketingowych i statystycznych, w szczególności w celu sporządzania i przedstawiania mi zindywidualizowanej, czyli dopasowanej do moich przewidywanych potrzeb lub mojego profilu, utworzonego w oparciu o moje dane osobowe, w tym na przesłanie mi przez Bank informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, za pomocą jakichkolwiek środków komunikacji elektronicznej lub bezpośredniej, w szczególności na przesyłanie mi w drodze elektronicznej, z wykorzystaniem telefonu lub sms, reklamy lub oferty produktów Banku oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy. Niniejsze oświadczenie upoważnia Bank do przetwarzania moich danych w przyszłości. Poinformowano mnie, że Bank jest administratorem moich danych osobowych, jak również o dobrowolności ich podania, prawie dostępu do ich treści i ich poprawiania. 4. Oświadczam, że toczy się / nie toczy się** przeciwko mnie żadne postępowanie egzekucyjne ani upadłościowe i nie są mi znane żadne przesłanki świadczące o tym, iż takie postępowanie może zostać wszczęte. Oświadczam również, że nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości w odniesieniu do mojej osoby. 5. Oświadczam, że jestem / nie jestem** akcjonariuszem, pracownikiem, członkiem organów Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie lub banku należącego do tej samej bankowej grupy kapitałowej. 6. Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą, a składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). 7. Wyrażam zgodę na dokonanie aktualizacji moich danych osobowych w systemach operacyjnych Banku zgodnie z danymi wskazanymi w niniejszym Wniosku. 8. Wyrażam zgodę na nagrywanie wszystkich rozmów za pomocą elektronicznych nośników informacji wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem, celem zapewnienia ich bezpieczeństwa oraz najwyższej jakości obsługi. 9. Wnioskuję / Nie wnioskuję** o udostępnienie usług bankowości elektronicznej na warunkach określonych w doręczonych mi dokumentach. (Nie dotyczy Klientów posiadających dostęp do usług bankowości elektronicznej). 10. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Bank moich danych zawartych w oświadczeniu na temat źródeł dochodu lub dokumentach złożonych w Banku, w tym w Zaświadczeniu o dochodach i zatrudnieniu i upoważniam pracodawcę/zleceniodawcę do ich potwierdzenia, jak również upoważniam Bank do przekazania pracodawcy/zleceniodawcy informacji, że przedmiotowa weryfikacja odbywa się w związku z czynnościami mającymi na celu zawarcie Umowy Kredytu i Umowy o Kartę Kredytową. 11. Oświadczam, że otrzymałam/em od Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego przeze mnie zobowiązania kredytowego, w szczególności informacje zawarte w udostępnionym mi formularzu informacyjnym oraz uzyskałam/em od Banku wszelkie wyjaśnienia do zgłaszanych wątpliwości, w szczególności w zakresie treści przekazanych mi informacji. Jednocześnie oświadczam, iż mam świadomość ryzyk związanych z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym. W przypadku wyboru karty kredytowej: 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wykonania udostępnionych mi w ramach Umowy o Kartę usług ubezpieczeniowych, w zakresie niezbędnym do ich wykonania, przez następujące podmioty: a) Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 44, Warszawa, b) Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, Warszawa. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz prawie ich poprawiania. Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Bank wskazanym wyżej podmiotom dotyczących mnie informacji objętych tajemnicą bankową w zakresie niezbędnym do wykonania świadczonych dla mnie przez te podmioty usług ubezpieczeniowych. 13. Wyrażam zgodę na podwyższenie przez Bank Limitu do wydanej mi Karty kredytowej do wysokości wyliczonej na podstawie mojej zdolności kredytowej. 14. Zostałam/em poinformowana/y o warunkach, terminie i miejscu odbioru Karty kredytowej. 15. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a przez Bank o ryzyku związanym z oprocentowaniem Karty kredytowej zmienną stopą procentową oraz jestem świadomy/a ponoszenia tego ryzyka w przypadku otrzymania w/w Karty kredytowej oprocentowanej zmienną stopą procentową. 16. Potwierdzam, że zapoznałam/em się z przykładowym wyliczeniem rocznej rzeczywistej stopy oprocentowania oraz całkowitego kosztu dla Karty kredytowej. 17. Wybierając elektroniczną formę udostępniania Zestawień Transakcji Wnioskodawca wyraża jednocześnie zgodę na przesyłanie powiadomień o ich dostępności na wskazany we wniosku adres Oświadczam, iż ureguluję wszelkie należności Banku, które pojawią się po zamknięciu Rachunku Karty rozliczenia transakcji, które zostały zrealizowane w czasie korzystania z Karty, a nie zostały rozliczone przed datą rozwiązania Umowy o Kartę kredytową. 19. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przesyłanie przez Bank, za pośrednictwem wiadomości SMS na numer telefonu podany wraz z danymi do Umowy, informacji o nadchodzącym terminie spłaty. 20. W przypadku zmiany typu karty na Kartę Kredytową Deutsche Bank Premium Club: a) Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych (wymienionych powyżej jak również danych pozyskanych w związku z moim uczestnictwem w programie) w bazie danych Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. z siedzibą: Warszawa, ul. Puławska 86 (administrator Programu) oraz na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833) w celach marketingowych przez Administratora Programu oraz obecnych i przyszłych Partnerów Programu, b) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. oraz obecnych i przyszłych Partnerów Programu, za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu Ustawy z dn. 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz.1204) przesyłanych na adres elektroniczny wskazany powyżej lub przekazany Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. w trakcie mojego uczestnictwa w Programie, c) Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Programu Premium Club, dostępnym na stronie i akceptuję jego postanowienia. OŚWIADCZENIA WSPÓŁWNIOSKODAWCY 1. Upoważniam Bank do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem BIK do biur informacji gospodarczej z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem. 3. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przetwarzanie przez Deutsche Bank Polska S.A., al. Armii Ludowej 26, Warszawa (dalej: Bank) moich danych osobowych (w tym dotyczących mnie danych stanowiących tajemnicę bankową) w celach marketingowych i statystycznych, w szczególności w celu sporządzania i przedstawiania mi zindywidualizowanej, czyli dopasowanej do moich przewidywanych potrzeb lub mojego profilu, utworzonego w oparciu o moje dane osobowe, w tym na przesłanie mi przez Bank informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, za pomocą jakichkolwiek środków komunikacji elektronicznej lub bezpośredniej, w szczególności na przesyłanie mi w drodze elektronicznej, z wykorzystaniem telefonu lub sms, reklamy lub oferty produktów Banku oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy. Niniejsze oświadczenie upoważnia Bank do przetwarzania moich danych w przyszłości. Poinformowano mnie, że Bank jest administratorem moich danych osobowych, jak również o dobrowolności ich podania, prawie dostępu do ich treści i ich poprawiania. 4. Oświadczam, że toczy się / nie toczy się** przeciwko mnie żadne postępowanie egzekucyjne ani upadłościowe i nie są mi znane żadne przesłanki świadczące o tym, iż takie postępowanie może zostać wszczęte. Oświadczam również, że nie złożyłem wniosku o ogłoszenie upadłości w odniesieniu do mojej osoby. 5. Oświadczam, że jestem / nie jestem** akcjonariuszem, pracownikiem, członkiem organów Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie lub banku należącego do tej samej bankowej grupy kapitałowej. 6. Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą, a składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). 7. Wyrażam zgodę na dokonanie aktualizacji moich danych osobowych w systemach operacyjnych Banku zgodnie z danymi wskazanymi w niniejszym Wniosku. 8. Wyrażam zgodę na nagrywanie wszystkich rozmów za pomocą elektronicznych nośników informacji wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem, celem zapewnienia ich bezpieczeństwa oraz najwyższej jakości obsługi. 9. Wnioskuję / Nie wnioskuję** o udostępnienie usług bankowości elektronicznej na warunkach określonych w doręczonych mi dokumentach. (Nie dotyczy Klientów posiadających dostęp do usług bankowości elektronicznej). 10. Wyrażam zgodę na zweryfikowanie przez Bank moich danych zawartych w oświadczeniu na temat źródeł dochodu lub dokumentach złożonych w Banku, w tym w Zaświadczeniu o dochodach i zatrudnieniu i upoważniam pracodawcę/zleceniodawcę do ich potwierdzenia, jak również upoważniam Bank do przekazania pracodawcy/zleceniodawcy informacji, że przedmiotowa weryfikacja odbywa się w związku z czynnościami mającymi na celu zawarcie Umowy Kredytu i Umowy o Kartę Kredytową. 11. Oświadczam, że otrzymałam/em od Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego przeze mnie zobowiązania kredytowego, w szczególności informacje zawarte w udostępnionym mi formularzu informacyjnym oraz uzyskałam/em od Banku wszelkie wyjaśnienia do zgłaszanych wątpliwości, w szczególności w zakresie treści przekazanych mi informacji. Jednocześnie oświadczam, iż mam świadomość ryzyk związanych z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym. W przypadku wyboru karty kredytowej: 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wykonania udostępnionych mi w ramach Umowy o Kartę usług ubezpieczeniowych, w zakresie niezbędnym do ich wykonania, przez następujące podmioty: a) Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 44, Warszawa, b) Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, Warszawa. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz prawie ich poprawiania. Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Bank wskazanym wyżej podmiotom dotyczących mnie informacji objętych tajemnicą bankową w zakresie niezbędnym do wykonania świadczonych dla mnie przez te podmioty usług ubezpieczeniowych. 13. Wyrażam zgodę na podwyższenie przez Bank Limitu do wydanej mi Karty kredytowej do wysokości wyliczonej na podstawie mojej zdolności kredytowej. 14. Zostałam/em poinformowana/y o warunkach, terminie i miejscu odbioru Karty kredytowej. 15. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a przez Bank o ryzyku związanym z oprocentowaniem Karty kredytowej zmienną stopą procentową oraz jestem świadomy/a ponoszenia tego ryzyka w przypadku otrzymania w/w Karty kredytowej oprocentowanej zmienną stopą procentową. 16. Potwierdzam, że zapoznałam/em się z przykładowym wyliczeniem rocznej rzeczywistej stopy oprocentowania oraz całkowitego kosztu dla Karty kredytowej. 17. Wybierając elektroniczną formę udostępniania Zestawień Transakcji Współwnioskodawca wyraża jednocześnie zgodę na przesyłanie powiadomień o ich dostępności na wskazany we wniosku adres Oświadczam, iż ureguluję wszelkie należności Banku, które pojawią się po zamknięciu Rachunku Karty rozliczenia transakcji, które zostały zrealizowane w czasie korzystania z Karty, a nie zostały rozliczone przed datą rozwiązania Umowy o Kartę kredytową. 19. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody** na przesyłanie przez Bank, za pośrednictwem wiadomości SMS na numer telefonu podany wraz z danymi do Umowy, informacji o nadchodzącym terminie spłaty. 20. W przypadku zmiany typu karty na Kartę Kredytową Deutsche Bank Premium Club: a) Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych (wymienionych powyżej jak również danych pozyskanych w związku z moim uczestnictwem w programie) w bazie danych Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. z siedzibą: Warszawa, ul. Puławska 86 (administrator Programu) oraz na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 833) w celach marketingowych przez Administratora Programu oraz obecnych i przyszłych Partnerów Programu, b) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. oraz obecnych i przyszłych Partnerów Programu, za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu Ustawy z dn. 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz.1204) przesyłanych na adres elektroniczny wskazany powyżej lub przekazany Statoil Fuel & Retail Sp. z o.o. w trakcie mojego uczestnictwa w Programie, c) Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Programu Premium Club, dostępnym na stronie i akceptuję jego postanowienia. 21. Prawdziwość podanych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą, a składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art Ustawy z dnia r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). 22. Wyrażam zgodę na mocy art. 104 ust. 3 Ustawy Prawo Bankowe na ujawnienie przedsiębiorcy (nazwa pośrednika) przez Bank informacji, związanych z umową zawartą na podstawie niniejszego wniosku, niezbędnych do identyfikacji zawartej umowy, w szczególności informacji o wysokości udzielonego kredytu / pożyczki wraz z moimi danymi osobowymi potrzebnymi do identyfikacji. ** zaznaczyć właściwe 3/4

4 OŚWIADCZENIA BANKU 1. Administratorem danych osobowych Wnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (z późn. zmianami) jest Deutsche Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Armii Ludowej 26. Dane osobowe są zbierane w celu wykonywania czynności bankowych i innych czynności z zakresu działalności bankowej oraz prowadzenia marketingu. 2. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa oraz współpracujące z Bankiem na podstawie zawartych umów. W szczególności Bank ma prawo udostępniania danych osobowych Wnioskodawcy oraz informacji o czynnościach bankowych, związanych z negocjowaniem, zawieraniem i realizacją Umowy: a) Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D Frankfurt nad Menem) oraz powiązanym z nim podmiotom krajowym lub zagranicznym, w celu: (1) zapewnienia bezpieczeństwa powierzonych Bankowi środków pieniężnych, (2) przeciwdziałania wykorzystaniu działalności Banku dla celów mających związek z przestępstwem, o którym mowa w art. 299 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub innymi przestępstwami, (3) realizacji obowiązków sprawozdawczych w tym sporządzania sprawozdań na potrzeby Deutsche Bundesbank z siedzibą we Frankfurcie, zgodnie z niemieckim prawem bankowym, b) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A (BIK) oraz do Związku Banków Polskich, z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A (ZBP), administrującemu systemem Bankowy Rejestr, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, c) za pośrednictwem BIK bankom i innym instytucjom finansowym, będącym podmiotami zależnymi od banków. 3. Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. Niepodanie danych koniecznych do zawarcia umowy, może skutkować odmową jej zawarcia. INFORMACJE DODATKOWE 1. W przypadku, gdy zmiana danych osobowych Posiadacza Karty Kredytowej skutkować będzie usunięciem z danych osobowych adresu Posiadacza, Bank nie będzie przesyłał na adres Posiadacza powiadomienia o dostępności Zestawienia Transakcji w formie elektronicznej. 2. W przypadku zmiany typu karty kredytowej - dla zmienionego typu Karty kredytowej nowe stawki Taryfy, Tabeli Oprocentowania oraz Tabeli Limitów Transakcji obowiązują odpowiednio: a) Tabela Oprocentowania z wyłączeniem opcji Wygodnej Spłaty zaczyna obowiązywać od nowego cyklu rozliczeniowego następującego po akceptacji wniosku o nowy typ Karty w systemach Banku. W przypadku opcji Wygodnej Spłaty Transakcje rozkładane po akceptacji wniosku o nowy typ Karty w systemach Banku są oprocentowane zgodnie z nowym typem Karty. b) Taryfa Opłat i Prowizji zaczyna obowiązywać od momentu aktywacji nowego typu Karty z wyłączeniem opłaty za wydanie Karty, opłaty rocznej za Kartę oraz warunków zniesienia opłaty rocznej za Kartę dla których Taryfa Opłat i Prowizji obowiązuje od momentu akceptacji wniosku o nowy typ Karty w systemach Banku. c) Tabela Limitów Transakcji (zmiana limitu Karty kredytowej) zaczyna obowiązywać z równoczesną wymianą produktową od momentu akceptacji wniosku o nowy typ Karty w systemach Banku. 3. Bank udzieli Kredytu na wniosek Wnioskodawcy(ów) na warunkach określonych w Umowie Kredytu oraz Regulaminie, z przeznaczeniem na cele konsumpcyjne oraz na pokrycie kosztów, o których mowa w Umowie Kredytu, pod warunkiem: a) zgodności ze stanem faktycznym danych podanych przez Wnioskodawcę(ów) w niniejszym Wniosku, jak również przedłożonych dokumentów, b) pozytywnej oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy dokonanej na zasadach określonych w Banku. Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia Współwnioskodawca Data złożenia Wniosku - - Data złożenia Wniosku - - Podpis Wnioskodawcy (zgodny ze wzorem podpisu) Podpis Współwnioskodawcy (zgodny ze wzorem podpisu) Wypełnia / Upoważniony Doradca Potwierdzam zgodność danych z okazanym(i) dokumentem(ami) tożsamości oraz autentyczność złożonego(ych) podpisu(ów) Wnioskodawcy. Podpis lub pieczątka i podpis Pracownika przyjmującego Wniosek 4/4

5 Deutsche Bank KARTA INFORMACYJNA KLIENTA INDYWIDUALNEGO I. INFORMACJE O KREDYTOBIORCY Imię: Data urodzenia / PESEL: Imię ojca Obywatelstwo Adres zamieszkania Numer dokumentu tożsamości Imię matki Wykonywany zawód Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Kod pocztowy: -, Miejscowość: II. CEL ZAMIERZONYCH STOSUNKÓW GOSPODARCZYCH Z BANKIEM bieżąca obsługa płatności oszczędzanie (produkty depozytowe) kredytowanie korzystanie z usług Biura Maklerskiego jestem pełnomocnikiem (przedstawicielem ustawowym) III. ŹRÓDŁO POCHODZENIA WARTOŚCI MAJĄTKOWYCH wynagrodzenie za pracę sprzedaż nieruchomości dochody z majątku darowizna spadek kredyt dochody z prowadzonej działalności gospodarczej nie dotyczy jestem pełnomocnikiem/przedstawicielem ustawowym) IV. OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że jestem / nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne* w rozumieniu art. 2 ust. 1f ustawy z dnia 16 listopada 2000r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2010r. Nr 46. poz 276 j.t., ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego** (Dz. U ze zm.). * Zgodnie z art. 2 ust. 1f ww. Ustawy przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych powyżej, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) osoby fizyczne, które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób - mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. ** Art. 233 Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Data: - - Miejscowość: Podpis Klienta Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem Wysokość kapitału zakładowego: zł (kapitał opłacony w całości), NIP: WZ/2004/08/03

6 Deutsche Bank FORMULARZ POZNAJ SWOJEGO KLIENTA (do użytku wewnętrznego wypełnia Doradca Pośrednika Finansowego) I. TYP KLIENTA osoba fizyczna firma I A. DANE KLIENTA (osoba fizyczna) Imię: Data urodzenia / PESEL: I B. DANE KLIENTA (podmiot prowadzący działalność gospodarczą) Nazwa firmy: Numer referencyjny umowy (uzupełniane po zatwierdzeniu relacji): II. DODATKOWE INFORMACJE O KLIENCIE Numer dokumentu tożsamości A. Czy zachowanie klienta wzbudza podejrzenia? (oceń, czy klient działa w imieniu własnym, jest swoim własnym beneficjentem rzeczywistym, chętnie udziela informacji, czy towarzyszą mu osoby trzecie) B. Czy klient współpracuje lub ma powiązania organizacyjne / personalne z innymi klientami Banku? REGON: III. OPINIA OSOBY POZYSKUJĄCEJ INFORMACJE ZGROMADZONE O KLIENCIE z uwzględnieniem szczegółowego opisu jeżeli w pkt II A lub II B odznaczony został kwadrat TAK (II A = TAK opisz podejrzenia; II B = TAK podaj innych Klientów, opisz powiązanie, itp. (minimum 10 znaków)) TAK TAK NIE NIE Imię i Nazwisko pozyskującego informacje: Mail Osoby pozyskującej informacje: Nazwa Pośrednika: Data pozyskania informacji: Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem Wysokość kapitału zakładowego: zł (kapitał opłacony w całości), NIP: WZ/2004/08/03