1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*

Transkrypt

1 1 Załącznik nr 1 a do Instrukcji udzielania pożyczek hipotecznych w Banku spółdzielczym w Dusznikach Załącznik nr do wniosku o pożyczkę hipoteczną nr z dnia /wypełnia Bank / I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPÓŁWNIOSKODAWCY/ PORĘCZYCIELA* 1. Dane podstawowe: WSPÓŁWNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL* Imię /imiona nazwisko nazwisko panieńskie imiona rodziców data urodzenia miejsce urodzenia Rodzaj dok. tożsamości seria i nr wydany przez PESEL NIP telefon kontaktowy 2. Adres stałego zameldowania WNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL miejscowość ulica i nr domu kod pocztowy poczta gmina powiat województwo 3. Adres dla korespondencji ( wypełnić tylko w przypadku, gdy adres dla korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania) miejscowość ulica i nr domu kod pocztowy poczta gmina powiat województwo WNIOSKODAWCA

2 2 II. INFORMACJA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ I RODZINNEJ: Współwnioskodawca/ Poręczyciel* a) stan cywilny panna/kawaler mężatka/żonaty wdowa/wdowiec rozwiedziony/a separacja b) rozdzielność tak/nie)* c) liczba członków rodziny w tym na utrzymaniu d) Status obecnie zajmowanego mieszkania : Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni m 2 Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/ Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej* z rodziną * Inne * _ Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni m 2 Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/ Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej* z rodziną * Inne * e) Składniki majątku- poza wymienionymi w pkt. d) 1. Nieruchomości (działka, dom, mieszkanie ), wymienić i podać adres, wartość, powierzchnię 2. Grunty rolne o powierzchni ha położone w własność, współwłasność, dzierżawa, inny tytuł* 3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość) 1. Nieruchomości (działka, dom, mieszkanie ), wymienić i podać adres, wartość, powierzchnię 2. Grunty rolne o powierzchni ha położone w własność, współwłasność, dzierżawa, inny tytuł* 3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość)

3 3 4.Rachunki bankowe ( podać bank, rodzaj rachunku : ROR, bieżący, lokata terminowa, kwotę) _ 5.Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki, wielkość udziałów, ilość akcji) _ 6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia) 4.Rachunki bankowe (podać bank, rodzaj rachunku: ROR, bieżący, lokata terminowa, kwotę) _ 5.Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki, wielkość udziałów, ilość akcji) _ 6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia) III. INFORMACJA O SYTUACJI ZAWODOWEJ I OSIĄGANYCH DOCHODACH 1.Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko Staż pracy Nr telefonu 2.Dochód miesięczny netto 3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa, rodzaj i forma działalności) 4.Okres prowadzonej działalności 5..Dochód miesięczny netto z prowadzonej działalności 6. Inne dochody miesięczne netto z tytułu w wysokości 7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/ nie uregulowany/nie dotyczy* 1.Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko Staż pracy Nr telefonu 2.Dochód miesięczny netto 3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa, rodzaj i forma działalności) 4.Okres prowadzonej działalności 5..Dochód miesięczny netto z prowadzonej działalności 6. Inne dochody miesięczne netto z tytułu _ w wysokości 7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/ nie uregulowany/nie dotyczy*

4 4 IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH 1. Miesięczne koszty eksploatacji domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz, energia,c.o. telefon itp.) 2.Obciążenia miesięczne z tytułu alimentów 1. Miesięczne koszty eksploatacji domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz, energia,c.o. telefon itp.) 2.Obciążenia miesięczne z tytułu alimentów _ WSPÓŁWNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL* 1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku* Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi* Nazwa banku Rodzaj kredytu Kwota pozostała do spłaty ostateczny termin spłaty kredytu Data i kwota spłaty najbliższej raty 2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku * Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu, ostateczny termin spłaty ) 1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku* Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi* Nazwa banku Rodzaj kredytu Kwota pozostała do spłaty ostateczny termin spłaty kredytu Data i kwota spłaty najbliższej raty 2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku * Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu, ostateczny termin spłaty ) Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu banku (członek zarządu banku, członek rady nadzorczej banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom zarządu banku) Rodzaj powiązania... Bank, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.), informuje, że dane ubiegającego się o kredyt zostaną umieszczone w zbiorze danych klientów Banku Spółdzielczego w Dusznikach oraz w zakresie wskazanym w pkt. 2 i 3 odpowiednio w innych bankach i instytucjach ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, w celu:

5 5 1) oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego lub wykonania umowy o kredyt, jak również 2) udzielania informacji stanowiących tajemnice bankową w tym w szczególności informacji o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego: a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w związku z wykonaniem czynności bankowych, b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji, bankowych i poręczeń oraz 3) dla prowadzenia działalności marketingowej przez Bank oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, w stosunku do dotychczasowych klientów. Ubiegający się o kredyt ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych zamieszczonych w zbiorze, przy czym może je w każdym czasie poprawić w szczególności w celu ich uaktualnienia, sprostowania, a także uzupełniać. Wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez okres 5-ciu lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania przez Bank Spółdzielczy w Dusznikach oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, a także w zakresie pkt. 2 inne banki oraz instytucje ustawowo upoważnione do udzielania kredytów: 1) moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności na potrzeby dostarczania informacji o usługach oferowanych przez te podmioty, 2) moich danych osobowych oraz dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w szczególności o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w tym na przekazywanie tych danych i informacji: a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów w zakresie, w jakim informacje te są potrzebne w związku z wykonywaniem czynności bankowych, b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje te są niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych i poręczeń. - w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U r. Nr 88, poz. 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.... czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela /miejscowość/ /data/ podpis małżonka współwnioskodawcy/poręczyciela*y Upoważnienie i oświadczenie współwnioskodawcy/poręczyciela* i małżonka współwnioskodawcy/poręczyciela* Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Dusznikach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biura Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.... (czytelny podpis współwnioskodawcy/poręczyciela* /miejscowość / data/ czytelny podpis małżonka współwnioskodawc/poręczyciela*.. Podpis pracownika przyjmującego wniosek