WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC PBS

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYDA KARTY KREDYTOWEJ VISA CLASSIC PBS A. Dane personalne wnioskodawcy A.1 Dane personalne współkredytobiorcy Imię Nazwisko Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie Nazwisko rodowe matki Imię matki Imię ojca PESEL Obywatelstwo Dokument tożsamości Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Numer telefonu Stan cywilny Wspólnota majątkowa B. Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota limitu kredytowego Rezygnuję z zawarcia umowy jeżeli przyznany limit będzie niższy niż: C. Cykl rozliczeniowy Zaznaczyć ''X'' właściwe Wybieram cykl rozliczeniowy rozpoczynający się od: Przewidywany miesięczny termin spłaty zadłużenia: D. Miesięczne zestawienie operacji 1

2 Miesięczne zestawienie operacji generowane (po zakończeniu cyklu rozliczeniowego): Proszę przesyłać listem zwykłym na adres korespondencyjny wskazany wyżej we Wniosku. Proszę przesyłać na adres wskazany we Wniosku. Proszę udostępnić w systemie bankowości internetowej PBSbank24 Będę odbierał osobiście w Oddziale Banku Spłata zadłużenia karty kredytowej poprzez bezpośrednią wpłatę na rachunek karty kredytowej w ciężar rachunku bankowego wskazanego w Umowie o kartę kredytową: stosować do minimalnej spłaty zadłużenia na karcie stosować do całkowitego zadłużenia salda inna kwota -... zł Informujemy, że w przypadku nie dokonania żadnej operacji w danym cyklu rozliczeniowym oraz braku zadłużenia wobec Banku z tytułu posługiwania się kartą Zestawienie operacji nie będzie generowane i przesyłane. Źródło dochodów E. Informacje o wnioskodawcy E.1 Informacje o współkredytobiorcy Miejsce zatrudnienia/wykonywania działalności (nazwa firmy) Numer telefonu pracodawcy Miesięczny dochód netto F. Informacja o wydatkach Ilość osób w gospodarstwie domowym: - osoby dorosłe (w tym dzieci powyżej 18 roku życia - dzieci w wieku od 0 do 18 lat Wydatki w gospodarstwie domowym. Oświadczenie (czynsz, energia, gaz, telefon, inne stałe opłaty i konsumpcja) Inne stałe wydatki (zasądzone alimenty, wypłacane renty, miesięczna rata z tytułu pożyczki w kasie zapomogowo pożyczkowej G. Zadłużenie i przyznane limity kredytowe: G.1 Zadłużenie i przyznane limity kredytowe współkredytobiorcy: Moje aktualne zadłużenie z tytułu kredytu/poży czek wynosi pozostała do spłaty Obciążenie pozostała do spłaty Obciążenie Wysokość przyznanych kredytów w ROR/debetó w/limitów przy kartach kredytowych Przyznana kwota Wykorzystana kwota Przyznana kwota Wykorzystana kwota Zadłużenie z tytułu poręczonych zobowiązań pozostała do spłaty Obiążenie pozostała do spłaty Obciążenie H. Informacja o posiadanym majątku H.1 Informacja o posiadanym majątku współkredytobiorcy 2

3 Posiadam majątek (m.in. nieruchomości, pojazdy, lokaty bankowe, itp.) należy podać wartość i rodzaj majątku Wartość Wartość Informacja o aktualnie prowadzonej egzekucji I. Informacja o egzekucji sądowej/administracyjnej oraz postępowaniu upadłościowym przeciwko mnie jest/nie jest prowadzona egzekucja I.1 Informacja o egzekucji sądowej/administracyjnej oraz postępowaniu upadłościowym współkredytobiorcy przeciwko mnie jest/nie jest prowadzona egzekucja Informacja o egzekucjach prowadzonych w przeszłości prowadzono/nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej osoby prowadzono/nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej osoby Informacja prowadzonych postępowaniach upadłościowych prowadzono/nigdy nie prowadzono prowadzono/nigdy nie prowadzono Informacja o ogłoszonych upadłościach Ogłoszono/nigdy nie ogłoszono mojej upadłości Ogłoszono/nigdy nie ogłoszono mojej upadłości J. Proponowane formy zabezpieczenia - Poręczenie cywilne złożone przez..., inne zabezpieczenia:... Informacje dla klienta OŚWIADCZE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: Wszelkie informacje podane w niniejszym Wniosku i załączonych do niego dokumentach są mi znane, są rzetelne, prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Potwierdzam odbiór wzoru umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej VISA Classic PBS oraz Regulaminu wydawania kart kredytowych Visa Podkarpackiego Banku Spółdzielczego. UPOWAŻ BANKU 1. Wyrażam zgodę na obciążenie mojego rachunku numer: prowadzonego przez Bank w wypadku niespłacenia przeze mnie wymaganej przez Bank wierzytelności z tytułu zadłużenia powstałego w wyniku używania karty. *** Równocześnie oświadczamy, że: ****otrzymałem od Banku wszelkie informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciągnięcia kredytowego, ****otrzymałem od Banku wyjaśnienia do zgłaszanych przez nas wątpliwości, **** mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym Data i podpis Użytkownika karty */ zaznaczyć odpowiednie pole **/ dotyczy klientów posiadających ROR z regularnymi wpływami w Banku ***/ niepotrzebne skreślić ****/ zaznaczyć poprzez wstawienie znaku x OŚWIADCZE MAŁŻONKA Data, pieczęć i podpis pracownika jednostki Banku przyjmującego kompletny Wniosek Ja niżej podpisany/a s/c leg. się dow. osob. serii nr wydanym przez dnia PESEL zam. oświadczam, że wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego męża/żonę* ww. kredytu z limitem w wysokości na okres (data i podpis Współmałżonka) 3

4 UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe (ze zm.) w związku z art. 13 ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Wnioskodawcy UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WSPÓŁKREDYTOBIORCA Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 4

5 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe ze zm.) w związku z art. 13 ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Wnioskodawcy UPOWAŻNIA DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH WYPEŁNIA WSPÓŁMAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany(a): 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu moich zobowiązań wobec Podkarpackiego Banku Spółdzielczego wynikających z Umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej zawartej na podstawie niniejszego wniosku, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia ich wygaśnięcia. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe z późn.zm. gospodarczych niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Jacka Kaczmarskiego 77 (BIG InfoMonitor) lub z Krajowego Rejestru Długów Biuro Informacji Gospodarczej SA ul. Danuty Siedzikówny 12, Wrocław (KRD), dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor lub KRD, danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 5

6 Jednocześnie upoważniam ww. Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor lub z KRD informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor lub Rejestru KRD w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 3. Niniejszym upoważniam Podkarpacki Bank Spółdzielczy do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie informacji, zawartych w niniejszym Wniosku oraz zawartej na jego podstawie Umowie o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej i stanowiących moje dane osobowe, w tym informacji o moich dochodach, ch oraz wydatkach, a także do ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy z siedzibą w Sanoku Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, Warszawa (BIK S.A.), moich danych osobowych, udostępnionych i zebranych w związku ze złożeniem niniejszego wniosku oraz ewentualnym zawarciem umowy o udzielenie kredytu i wydanie karty kredytowej, w tym na włączenie ich do zbioru danych Banku oraz BIK. Dane są zbierane dla celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego oraz dla celów realizacji czynności bankowych w tym dokonywania rozliczeń pieniężnych oraz akceptowania i rozliczania operacji wykonywanych przy użyciu karty kredytowej, a także celem dochodzenia ewentualnych roszczeń. Dane przekazywane są dobrowolnie. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia powyższych zgód, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie, przy czym odwołanie zgody może nastąpić w Banku, w którym zgoda zostaje udzielona jak i w zakresie w jakim dotyczy również w BIK, BIG InfoMonitor, KRD oraz ZBP. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. Oświadczam, że otrzymałem/am klauzulę informacyjną Banku - administratora danych osobowych. Miejscowość, data Czytelny Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy 6