WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA

Transkrypt

1 Dąbrowa Górnicza., dnia... Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 11 w Dąbrowie Górniczej W N I O S E K o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom Wyprawka szkolna dla uczniów w klasach I III, V szkoły podstawowej oraz dla uczni ów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzę₃onymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wy₃ej posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczających w roku szkolnym do 2013/2014 do szkół dla dzieci i młodzieży WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzina zastępcza oraz nauczyciel, pracownik socjalny, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych*) Tel. kontaktowy Data i miejsce urodzenia Klasa Data i miejsce urodzenia Klasa DANE OSOBOWE DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA 1. Preferowana forma dofinansowania ( należy postawić znak x ): dofinansowanie zakupu podręczników do klasy I III szkoły podstawowej do 225zł. dofinansowanie zakupu podręczników go klasy V szkoły podstawowej 325 zł. dofinansowanie zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, dla uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (tj. słabo widzących, niedowidzących, niesłyszących, słabo słyszących, niedosłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej): do klasy I III szkoły podstawowej do 225 zł. do klasy IV VI szkoły podstawowej do 325 zł. 1

2 2. Dane dotyczące gospodarstwa domowego: Oświadczam, ₃e moja rodzina składa się łącznie z ni₃ej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc L.p. 1. Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy - nauki Łączna kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wnioski tj. w 2013 r., z tytułu: (miesiąc) (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia klasy II - III SP nie mo₃e być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomoc y społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 456 zł.netto; do wniosku nale₃y dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla ka₃dej osoby wymienionej w części II pkt 1; a dla uczniów klas I i V SP dochód netto 539 zł na osobę w rodzinie). LP Rodzaj dochodu Kwota za 1 - miesiąc 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota ) 2. Dochody z działalności gospodarczej wykonywanej osobiście (w tym umowy o dzieło, umowy zlecenie) 3. Dochody z gospodarstwa rolnego Liczba ha przeliczeniowych x 207 zł 4. Emerytury, renty inwalidzkie, renty socjalne, renty strukturalne i rodzinne, w tym równie ₃ zagraniczne, świadczenia przedemerytalne Świadczenia rodzinne: - zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego - świadczenia opiekuńcze (zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne) - zasiłek wychowawczy 6. Zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Zasiłki z pomocy społecznej 9. Dodatek mieszkaniowy 10. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 11. Stypendia (nie wlicza się stypendiów o charakterze socjalnym lub motywacyjny m przyznawanych na podstawie przepisów o systemie o światy należy wpisać miesięczną wartość stypendium pobieranego przez członków 2

3 rodziny 12. Inne dochody (np. praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP) DOCHÓD RAZEM: Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)... (czytelny podpis wnioskodawcy) 4. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny: Lp. Nazwa załącznika zaznaczyć 1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto 2. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) właściwe podkreślić 3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym zło₃enie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Zaświadczenie o korzystaniu z pomocy w formie świadczeń rodzinnych. Zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego Zaświadczenie o wysokości świadczeń wypłacanych z funduszu alimentacyjnego. Kopia wyroku sadowego o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz Lub przelew dokumentujący wysokość otrzymywanych alimentów 8. Odcinek renty/emerytury, decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty 9 Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych 10 Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyra₃onej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni 11 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie dot. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą 12 Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego Objaśnienia: (należy zaznaczyć wstawiając X.) 3

4 Uzasadnienie: (wypełnia tylko wnioskodawca, którego kryterium dochodowe w rodzinie przekracza 351 zł netto na osobę, a której rodzina znajduje się w trudnej sytuacji ₃yciowej/ losowej z powodu: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub cię₃kiej choroby, przemocy w rodzinie, wielodzietności, alkoholizmu, narkomanii, zdarzenia losowego, sytuacji kryzysowej, itp., zawarte w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej- Dz. U. z 2004 r. Nr 64 poz. 593z późn. zm.). 4

5 Oświadczenia: Ja/imię i nazwisko/ legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydanym przez. zamieszkały/a w uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Art KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Dąbrowa Górnicza, dnia... (czytelny podpis wnioskodawcy) 5