P R O J E K T o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach programu pn. Program wyrównywania ró nic mi dzy regionami OBSZAR B

Transkrypt

1 Wniosek z ono Nr sprawy: w dniu... P R O J E K T o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach programu pn. Program wyrównywania ró nic mi dzy regionami OBSZAR B Cz 1 PROJEKTU: Dane i informacje o Projektodawcy 1. Nazwa i adres Projektodawcy Pe na nazwa: Miejscowo Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr fax adres Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaci gania zobowi za finansowych (piecz tka imienna) (piecz tka imienna) - podpis podpis.....

2 3. Informacje o realizacji obowi zku wp at na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowi zany do wp at na rzecz PFRON Podstawa zwolnienia z wp at na rzecz PFRON tak: nie: Czy Projektodawca zalega z wp atami na rzecz PFRON tak: nie: Nr identyfikacyjny PFRON Kwota zaleg ci z tytu u wp at, których termin p atno ci up yn w miesi cu poprzedzaj cym miesi c z enia wniosku...,...z 4. Informacje o Projektodawcy Zakres terytorialny dzia ania Projektodawcy: REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Projektodawca jest podatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT... Wnioskodawca jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztów nie mo e obni kwoty podatku nale nego o podatek naliczony tak: nie: podstawa prawna:...

3 5. Informacja o korzystaniu ze rodków PFRON (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzysta ze rodków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana zosta a pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: Cz 2 PROJEKTU: Informacje o projekcie 1. Opis projektu Nazwa projektu: Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu w za czeniu) Projekt dotyczy terenu: miejskiego ; wiejskiego ; miejsko-wiejskiego ;

4 Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier Dok adna lokalizacja obiektu (miejscowo, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo): NIP...; REGON..; 2. Diagnoza sytuacji, z której wynika b dzie konieczno podj cia dzia opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu w za czeniu) 3. Harmonogram realizacji projektu Rozpocz cie realizacji projektu (dzie, miesi c, rok): Przewidywany czas realizacji (w miesi cach):

5 4. Warto wska ników bazowych: a) liczba dzieci i m odzie y niepe nosprawnej ucz szczaj cych do placówki edukacyjnej, której dotyczy projekt, wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie, lub liczba osób niepe nosprawnych, które zosta y poddane leczeniu w zak adzie opieki zdrowotnej, którego dotyczy projekt w ostatnim miesi cu roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie b) liczba placówek edukacyjnych lub urz dów lub zak adów opieki zdrowotnej po onych na terenie powiatu, wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie c) liczba placówek edukacyjnych lub urz dów lub liczba zak adów opieki zdrowotnej po onych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb osób niepe nosprawnych wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie d) wysoko rodków przeznaczonych w planie beneficjenta na likwidacj barier architektonicznych w placówkach edukacyjnych lub urz dach lub zak adach opieki zdrowotnej, w roku z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie 5. Koszt realizacji projektu niepe nosprawni ogó em niepe nosprawni pe noletni na wózkach niepe nosprawni do 18 roku ycia niepe nosprawni do18 roku ycia na wózkach A. czny koszt realizacji projektu:. z ownie z otych:.z B. W asne rodki przeznaczone na realizacj projektu:. z ownie z otych:.. z C. Inne ród a finansowania ogó em rodki wp acone, przyrzeczone, gwarancje z wy czeniem rodków pochodz cych z PFRON):...0,00...z ownie z otych:...0,

6 D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodków PFRON:.. z ownie z otych:.. z 6. Informacje uzupe niaj ce 7. Informacje dotycz ce pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o post powaniu w sprawach dotycz cych pomocy publicznej (Dz. U.z 2007r. Nr 59, poz. 404 z pó n.zm.) tak nie Projektodawca prowadzi dzia alno gospodarcz tak nie ; Wsparcie ze rodków PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej dzia alno ci gospodarczej tak nie ; Wsparcie projektodawcy ze rodków PFRON grozi zak óceniem lub zak óca konkurencj oraz wp ywa na wymian handlow mi dzy krajami cz onkowskimi UE tak nie ; Planowana pomoc jest pomoc de minimis tak nie ;

7 8. Za czniki (dokumenty) wymagane do Projektu L.p. Nazwa za cznika Za czono do wniosku Uzupe niono tak/nie Data uzupe nienia tak nie (wype nia Starosta) 1. Wykaz robót budowlanych, ich opis i koszt wraz z kopiami kosztorysów, wycen i ofert. 2. Wykaz urz dze i sprz tu wraz z opisem ich przeznaczenia i cen oraz dotycz ce tego sprz tu i urz dze kopie ofert cenowych. 3. Dokumentacja techniczna niezb dna do weryfikacji kosztorysów 4. Dokument potwierdzaj cy tytu prawny do obiektu 5. Pozwolenie na budow je li jest wymagane na podstawie odr bnych przepisów. 6. Zgoda w ciciela obiektu na realizacj zada b cych przedmiotem projektu je li jest wymagana na podstawie odr bnych przepisów. 7. Opinia powiatowej spo ecznej rady do spraw osób niepe nosprawnych, o znaczeniu realizacji projektu, dla rehabilitacji zawodowej, spo ecznej i leczniczej osób niepe nosprawnych w regionie. 8. Planowana warto wska ników ewaluacji (wk adu, produktu, rezultatu), o których mowa w rozdziale VII ust.5 procedur realizacji Programu wyrównywania ró nic mi dzy regionami II. 9. Za wiadczenie z ZUS o niezaleganiu w sk adkach na ubezpieczenia spo eczne za zatrudnionych pracowników, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 10. O wiadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowi zaniach wobec PFRON.

8 11. Dokumenty z Urz du Skarbowego: za wiadczenie o niezaleganiu z podatkami lub decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 12. Wydane przez bank (banki) za wiadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacj o ewentualnych obci eniach, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu) 13. Pe nomocnictwo, lub inny dokument potwierdzaj cy uprawnienia projektodawcy do zaci gania zobowi za finansowych, 14. Aktualny dokument potwierdzaj cy status prawny projektodawcy. 15. Projektodawcy prowadz cy dzia alno gospodarcz, ubiegaj cy si o pomoc de minimis zobowi zani s do przedstawienia realizatorowi programu, wraz z wnioskiem o przyznanie rodków finansowych na realizacj projektu: 1) informacji o otrzymanej pomocy de minimis [z ] i [EUR] w roku z enia wniosku, wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 2) kwot [z ] i przeznaczenia innej pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych, których dotyczy sk adany wniosek w roku z enia wniosku wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 3) w przypadku otrzymania pomocy, o której mowa w pkt 2 - o wiadczenia, e otrzymanie aktualnie wnioskowanej pomocy de minimis nie spowoduje przekroczenia maksymalnej intensywno ci okre lonej dla innego rodzaju pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych; 4) wiadczenia o spe nieniu warunku okre lonego w artykule 1 ust. 1 rozporz dzenia Komisji (WE) 1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; 5) wiadczenia o prowadzeniu dzia alno ci w sektorze transportu, je eli taki przypadek ma miejsce. Potwierdzam kompletno z onych dokumentów data Podpis pracownika przyjmuj cego projekt W przypadku, gdy w formularzu Projektu przewidziano zbyt ma o miejsca nale y w odpowiedniej rubryce wpisa W za czeniu za cznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisuj c numery za czników do rubryki formularza, których dotycz. Za czniki powinny zosta sporz dzone w uk adzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

9 Informacja dla projektodawców Beneficjentami programu dla obszaru B (likwidacja barier w zak adach opieki zdrowotnej lub urz dach lub placówkach edukacyjnych w zakresie umo liwienia osobom niepe nosprawnym poruszania si i komunikowania) mog by zak ady opieki zdrowotnej, powiaty oraz podmioty, które prowadz placówki edukacyjne, zak adzie opieki zdrowotnej nale y przez to rozumie podmiot leczniczy taki jak: szpital, zak ad opieku czo leczniczy, zak ad piel gnacyjno opieku czy, zak ad rehabilitacji leczniczej, hospicjum stacjonarne, przychodni, o rodek zdrowia, poradni oraz ambulatorium, prowadzone zgodnie z ustaw z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dzia alno ci leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z pó n. zm. ), które w roku z enia projektu maj zawart z Narodowym Funduszem Zdrowia umow o udzielanie powszechnie dost pnych dla osób ubezpieczonych wiadcze zdrowotnych, prowadz ce dzia alno w obiekcie, którego w cicielem jest jednostka samorz du terytorialnego lub dla których organem za ycielskim jest, a w przypadku podmiotów leczniczych b cych spó kami prawa handlowego, w których wi kszo ciowe udzia y ma: o organizacja pozarz dowa, o jednostka samorz du terytorialnego, o uczelnia medyczna, o jednostka administracji rz dowej, o instytut badawczy. placówce edukacyjnej nale y przez to rozumie dzia aj ce zgodnie z ustaw z dnia 7 wrze nia 1991 roku o systemie o wiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pó n. zm.): o przedszkola, w tym z oddzia ami integracyjnymi oraz przedszkola specjalne, o szko y podstawowe, w tym: specjalne, integracyjne, z oddzia ami integracyjnymi i sportowymi, sportowe i mistrzostwa sportowego, o gimnazja, w tym: specjalne, integracyjne, dwuj zyczne, z oddzia ami integracyjnymi, dwuj zycznymi, sportowymi i przysposabiaj cymi do pracy, sportowe i mistrzostwa sportowego, o szko y ponadgimnazjalne, w tym: specjalne, integracyjne, dwuj zyczne, z oddzia ami integracyjnymi, dwuj zycznymi i sportowymi, sportowe, mistrzostwa sportowego, rolnicze i le ne, o szko y artystyczne, o poradnie psychologiczno-pedagogiczne, o specjalne o rodki szkolno-wychowawcze i o rodki rewalidacyjno-wychowawcze dla dzieci i m odzie y niepe nosprawnych, o bursy lub internaty szkolne oraz biblioteki szkolne, o placówki o wiatowo-wychowawcze, o placówki kszta cenia ustawicznego, placówki kszta cenia praktycznego oraz o rodki dokszta cania i doskonalenia zawodowego, umo liwiaj ce uzyskanie i uzupe nienie wiedzy, umiej tno ci i kwalifikacji zawodowych, do których ucz szczaj uczniowie niepe nosprawni, w szczególno ci poruszaj cy si na wózkach inwalidzkich; Zasady szczegó owe obszar B (likwidacja barier w zakresie umo liwienia osobom niepe nosprawnym poruszania si i komunikowania) 1. Nie mog by przyj te do realizacji projekty dotycz ce ca ci lub cz ci budynku, w którym maj by likwidowane bariery: wybudowanego i u ytkowanego po dniu 1 stycznia 1995 r., wed ug przepisów zawartych w ustawie z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz z pó n. zm.) oraz wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych. 2. Katalog rzeczowy urz dze, materia ów budowlanych, robót lub innych czynno ci, jakie mog by obj te dofinansowaniem w szczególno ci obejmuje: 1) w zakresie likwidacji barier w poruszaniu si : a) budow lub modernizacj pochylni i doj cia do budynku, zapewniaj cych osobom niepe nosprawnym dost p do pomieszcze budynku,

10 b) dostaw, zakup i monta : - podno nika, - platformy schodowej, - transportera schodowego, - windy przy ciennej, - innych urz dze do transportu pionowego, c) dostaw, zakup i monta por czy i uchwytów w ci gach komunikacyjnych oraz uchwytów u atwiaj cych korzystanie z urz dze higieniczno-sanitarnych, d) roboty zwi zane z likwidacj progów oraz przystosowaniem ci gów komunikacyjnych i innych przej o zró nicowanych poziomach pod ogi do poruszania si na wózku inwalidzkim, e) przystosowanie drzwi: - zakup i monta drzwi wej ciowych oraz wewn trznych o szeroko ci w wietle co najmniej 90 cm, - zakup i monta drzwi przesuwnych, f) przystosowanie pod a pod wyk adzin antypo lizgow oraz zakup i u enie wyk adziny antypo lizgowej w ci gach komunikacyjnych, g) dostosowanie pomieszcze higieniczno-sanitarnych do potrzeb osób niepe nosprawnych, a tak e adaptacj pomieszcze na pomieszczenia higieniczno-sanitarne w przypadkach, gdy ze wzgl dów technicznych korzystne jest ich takie usytuowanie, 2) w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu si : a) zakup i monta instalacji d wi kowej i wietlnej sygnalizacyjnej i alarmowej w pomieszczeniach budynków dost pnych dla osób niepe nosprawnych, b) zakup i monta urz dze wspomagaj cych odbiór d wi ku w salach wyk adowych, c) zakup i monta tablic z informacj pisan i piktograficzn, d) oznakowanie wyposa enia lokali i ci gów komunikacyjnych alfabetem brajla, ró nym kolorem lub faktur, e) zakup i monta p tli induktofonicznej, programów komputerowych s cych komunikowaniu si, zakup i monta wzmacniacza do telefonu. 3. Zakres rzeczowy i finansowy robót zwi zanych z likwidacj barier okre la projekt budowlany oraz kosztorys inwestorski, ofertowy, wycena lub oferta. 4. Do obowi zków projektodawcy nale y uzyskanie uzgodnie, opinii i pozwole wymaganych przepisami szczególnymi oraz pozwolenia na budow, a tak e zapewnienie nadzoru inwestorskiego w koniecznych przypadkach. Koszty opracowania projektu budowlanego i kosztorysu oraz uzyskania pozwolenia, zapewnienia nadzoru inwestorskiego, uzyskania niezb dnych uzgodnie i opinii pokrywa projektodawca. 5. Przekroczenie kosztów ponad wysoko okre lon w uznanym kosztorysie, tak e w przypadkach, gdy niezb dne by o wykonanie dodatkowych robót budowlanych wymaganych przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, obowi zuj cymi normami oraz zasadami wiedzy technicznej, beneficjent pokrywa ze rodków w asnych.