P R O J E K T o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach programu pn. Program wyrównywania ró nic mi dzy regionami OBSZAR D

Transkrypt

1 Wniosek z ono Nr sprawy: w dniu... P R O J E K T o dofinansowanie ze rodków PFRON w ramach programu pn. Program wyrównywania ró nic mi dzy regionami OBSZAR D Cz 1 PROJEKTU: Dane i informacje o Projektodawcy 1. Nazwa i adres Projektodawcy Pe na nazwa: Miejscowo Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr fax adres Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaci gania zobowi za finansowych (piecz tka imienna) (piecz tka imienna) - podpis podpis.....

2 3. Informacje o realizacji obowi zku wp at na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowi zany do wp at na rzecz PFRON Podstawa zwolnienia z wp at na rzecz PFRON tak: nie: Czy Projektodawca zalega z wp atami na rzecz PFRON tak: nie: Nr identyfikacyjny PFRON Kwota zaleg ci z tytu u wp at, których termin p atno ci up yn w miesi cu poprzedzaj cym miesi c z enia wniosku...,...z 4. Informacje o Projektodawcy Zakres terytorialny dzia ania Projektodawcy: REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Projektodawca jest podatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT... Wnioskodawca jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztów nie mo e obni kwoty podatku nale nego o podatek naliczony tak: nie: podstawa prawna:...

3 5. Informacja o korzystaniu ze rodków PFRON (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzysta ze rodków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana zosta a pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: Cz 2 PROJEKTU: Informacje o projekcie 1. Opis projektu Nazwa projektu: Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu w za czeniu) Projekt dotyczy terenu: miejskiego ; wiejskiego ; miejsko-wiejskiego ;

4 Nazwa jednostki organizacyjnej projektodawcy, która b dzie dysponowa pojazdem Dok adna lokalizacja obiektu (miejscowo, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo): NIP..; REGON...; Nr identyfikacyjny PFRON. nale y wype ni je eli posiada 2. Uzasadnienie potrzeby zakupu pojazdu (pojazdów) do przewozu osób niepe nosprawnych (w przypadku obszernego opisu w za czeniu)

5 3. Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozów na rzecz osób niepe nosprawnych (w przypadku obszernego opisu w za czeniu) 4. Diagnoza sytuacji, z której wynika b dzie konieczno podj cia dzia opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu w za czeniu)

6 5. Harmonogram realizacji projektu Rozpocz cie realizacji projektu (dzie, miesi c, rok): Przewidywany czas realizacji (w miesi cach): 6. Warto wska ników bazowych a) liczba pojazdów (w rozbiciu na mikrobusypojazdy o liczbie miejsc 9 cznie z kierowc i autobusy) wykorzystywanych do przewozu osób niepe nosprawnych b cych w posiadaniu beneficjenta, w tym pojazdów przystosowanych do przewozu osób na wózkach inwalidzkich, wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie b) liczba osób niepe nosprawnych, z wyodr bnieniem osób niepe nosprawnych na wózkach inwalidzkich, którym beneficjent zapewnia sta y codzienny przewóz, wed ug stanu na ostatni dzie roku poprzedzaj cego rok z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie Liczba mikrobusów... w tym przystosowanych do przewozu osób na wózkach... Liczba autobusów..., w tym przystosowanych do przewozu osób na wózkach... pe noletnie pe noletnie na wózkach osoby niepe nosprawne do 18 roku ycia do18 roku ycia na wózkach cznie cznie na wózkach c) wysoko rodków zaplanowanych przez beneficjenta na zakup lub przystosowanie pojazdów przeznaczonych do przewozu osób niepe nosprawnych, w roku z enia wyst pienia jednostki samorz du terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie 7. Koszt realizacji projektu A. czny koszt realizacji projektu:. z ownie z otych:.z B. W asne rodki przeznaczone na realizacj projektu:. z ownie z otych:.. z

7 C. Inne ród a finansowania ogó em rodki wp acone, przyrzeczone, gwarancje z wy czeniem rodków pochodz cych z PFRON):...z ownie z otych: D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze rodków PFRON:.. z ownie z otych:.. z 8. Informacje dotycz ce pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o post powaniu w sprawach dotycz cych pomocy publicznej (Dz. U.z 2007r. Nr 59, poz. 404 z pó n.zm.) tak nie Projektodawca prowadzi dzia alno gospodarcz tak nie ; Wsparcie ze rodków PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej dzia alno ci gospodarczej tak nie ; Wsparcie projektodawcy ze rodków PFRON grozi zak óceniem lub zak óca konkurencj oraz wp ywa na wymian handlow mi dzy krajami cz onkowskimi UE tak nie ; Planowana pomoc jest pomoc de minimis tak nie ; 9. Informacje uzupe niaj ce

8 10. Za czniki (dokumenty) wymagane do Projektu L.p. Nazwa za cznika Za czono do wniosku Uzupe niono tak/nie Data uzupe nienia tak nie (wype nia Starosta) 1..Wykaz pojazdów, których zakupu lub przystosowania dotyczy projekt zawieraj cy rodzaj pojazdu, mark pojazdu, ilo miejsc do przewozu osób niepe nosprawnych, w tym miejsc przystosowanych do kotwiczenia wózków inwalidzkich wraz z informacja o dodatkowym wyposa eniu (winda, najazdy), koszt zakupu, ewentualnie rodzaj i koszt przystosowania pojazdu wraz z ofertami cenowymi 2. Opinia powiatowej spo ecznej rady do spraw osób niepe nosprawnych, o znaczeniu realizacji projektu, dla rehabilitacji zawodowej, spo ecznej i leczniczej osób niepe nosprawnych w regionie. 3. Planowana warto wska ników ewaluacji (wk adu, produktu, rezultatu), o których mowa w rozdziale VII ust. 7 procedur realizacji Programu wyrównywania ró nic mi dzy regionami II 4. Za wiadczenie z ZUS o niezaleganiu w sk adkach na ubezpieczenia spo eczne za zatrudnionych pracowników, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 5. wiadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowi zaniach wobec PFRON. 6. Dokumenty z Urz du Skarbowego: za wiadczenie o niezaleganiu z podatkami lub decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu) orygina lub kserokopia po wiadczona za zgodno z orygina em przez osoby upowa nione do sk adania o wiadcze woli w imieniu projektodawcy, 7. Wydane przez bank (banki) za wiadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunków bankowych), wraz z informacj o ewentualnych obci eniach, (wydane nie wcze niej ni 3 miesi ce przed dniem z enia projektu)

9 8. Pe nomocnictwo, lub inny dokument potwierdzaj cy uprawnienia projektodawcy do zaci gania zobowi za finansowych, 9. Aktualny dokument potwierdzaj cy status prawny projektodawcy. 10. Projektodawcy prowadz cy dzia alno gospodarcz, ubiegaj cy si o pomoc de minimis zobowi zani s do przedstawienia realizatorowi programu, wraz z wnioskiem o przyznanie rodków finansowych na realizacj projektu: 1) informacji o otrzymanej pomocy de minimis [z ] i [EUR] w roku z enia wniosku, wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 2) kwot [z ] i przeznaczenia innej pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych, których dotyczy sk adany wniosek w roku z enia wniosku wg stanu na dzie poprzedzaj cy z enie wniosku wraz z dwoma poprzednimi latami bilansowymi lub o wiadczenia o nie otrzymaniu takiej pomocy; 3) w przypadku otrzymania pomocy, o której mowa w pkt 2 - o wiadczenia, e otrzymanie aktualnie wnioskowanej pomocy de minimis nie spowoduje przekroczenia maksymalnej intensywno ci okre lonej dla innego rodzaju pomocy w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych; 4) wiadczenia o spe nieniu warunku okre lonego w artykule 1 ust. 1 rozporz dzenia Komisji (WE) 1998/2006 z 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; 5) wiadczenia o prowadzeniu dzia alno ci w sektorze transportu, je eli taki przypadek ma miejsce. Potwierdzam kompletno z onych dokumentów data Podpis pracownika przyjmuj cego projekt W przypadku, gdy w formularzu Projektu przewidziano zbyt ma o miejsca nale y w odpowiedniej rubryce wpisa W za czeniu za cznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisuj c numery za czników do rubryki formularza, których dotycz. Za czniki powinny zosta sporz dzone w uk adzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

10 Informacja dla wnioskodawców Beneficjentami programu dla obszaru D (likwidacja barier transportowych) mog by organizacje pozarz dowe, gminy i powiaty oraz spó dzielnie socjalne osób prawnych, organizacji pozarz dowej nale y przez to rozumie stowarzyszenia, fundacje, zwi zki oraz izby, tworzone na podstawie odr bnych przepisów a tak e osoby prawne dzia aj ce na podstawie przepisów o stosunku Pa stwa do Ko cio a Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pa stwa do innych ko cio ów i zwi zków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolno ci sumienia dzia aj ce na rzecz osób niepe nosprawnych, posiadaj ce statutowy zapis o prowadzeniu takiej dzia alno ci tworzone na podstawie odr bnych przepisów; spó dzielni socjalnej osób prawnych nale y przez to rozumie spó dzielni socjaln utworzon zgodnie z ustaw z dnia 27 kwietnia 2006 roku o spó dzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651, z pó n. zm.) przez powiat, gmin lub organizacj pozarz dow dzia aj co najmniej 2 lata na rzecz osób niepe nosprawnych z: o innym powiatem lub gmin, o inn organizacj pozarz dow dzia aj co najmniej 2 lata na rzecz osób niepe nosprawnych. Zasady szczegó owe obszar D (likwidacja barier transportowych) 1. O dofinansowanie zakupu lub przystosowania pojazdów do przewozu osób niepe nosprawnych, ze rodków PFRON mog ubiega si (sk ada projekty): 1) organizacje pozarz dowe prowadz ce co najmniej 1 rok dzia alno statutow w zakresie rehabilitacji zawodowej lub spo ecznej osób niepe nosprawnych, którym dla prowadzenia dzia alno ci niezb dny jest rodek transportu, 2) jednostki samorz du terytorialnego, które zorganizowa y lub planuj zorganizowa na swoim terenie przewóz osób niepe nosprawnych, 3) spó dzielnie socjalne osób prawnych, którym dla prowadzenia dzia alno ci niezb dny jest rodek transportu do przewozu niepe nosprawnych pracowników. 2. Dofinansowaniem obj ty jest zakup nast puj cych, fabrycznie nowych pojazdów przeznaczonych do przewozu osób niepe nosprawnych: 1) samochodów osobowych, zwanych dalej mikrobusami, wyposa onych nast pnie w wind, podjazd lub inne urz dzenia dostosowuj ce pojazd do przewozu osób niepe nosprawnych, które w wersji standardowej s samochodami 9-cio miejscowymi, 2) autobusów 10-cio i wi cej miejscowych, niskopod ogowych lub wyposa onych nast pnie w wind, podjazd albo inne urz dzenia dostosowuj ce pojazd do przewozu osób niepe nosprawnych, zwanych dalej autobusami, lub przystosowanie posiadanych przez projektodawców pojazdów do potrzeb osób niepe nosprawnych (zakup i monta windy, podjazdu lub innego urz dzenia dostosowuj cego pojazd do przewozu osób niepe nosprawnych). 3. Do projektu nale y do czy : 1) charakterystyk prowadzonej przez projektodawc dzia alno ci, 2) charakterystyk dotychczas prowadzonych przewozów osób niepe nosprawnych.