Choroba uchyłkowa jelita grubego - najnowsze trendy postępowania.

Transkrypt

1 Choroba uchyłkowa jelita grubego - najnowsze trendy postępowania. W krajach uprzemysłowionych uchyłkowatość jelita grubego dotyczy aż 65% populacji po 65. roku życia. Uchyłki jelita grubego występują najczęściej w esicy i zstępnicy i przebiegają zazwyczaj bez jakichkolwiek objawów. Wszystkie postacie objawowe uchyłkowatości nazywane są chorobą uchyłkową jelita grubego. W diagnostyce tego schorzenia, metodą z wyboru jest tomografia komputerowa z kontrastem. Chirurgia laparoskopowa niesie za sobą wiele korzyści w leczeniu zapalenia uchyłków. Występowanie i epidemiologia W krajach uprzemysłowionych uchyłkowatość jelita grubego dotyczy aż 65% populacji po 65. roku życia.[1] U osób poniżej 30. roku życia choroba ta występuje tylko w 1-2% przypadków. Średnio 10-25% osób z uchyłkami rozwinie chorobę uchyłkową.[2] Pojawienie się uchyłkowatości prawdopodobnie związane jest ze zmniejszeniem ilości spożywanego błonnika w diecie.[3] Wyniki niezależnych badań potwierdzają, że mała aktywność fizyczna i wiążąca się z tym otyłość zwiększają ryzyko rozwoju choroby uchyłkowej.[4] Anatomia i patofizjologia Uchyłki jelita grubego występują najczęściej w esicy i zstępnicy[1,4] i prawie w ogóle nie występują w odbytnicy.[3] Uchyłki te są uchyłkami rzekomymi, czyli drobnymi przepuklinami błony śluzowej i podśluzowej, nie zawierającymi warstwy mięśniowej, wypchniętymi na zewnątrz przez ścianę jelita grubego w miejscach o zmniejszonej oporności.[2,3] Miejscem powstawania uchyłków są najczęściej punkty, w których naczynia proste przeszywają mięśniówkę[2,14] na brzegu przeciwkrezkowym między taśmami.[3] Przyczynami powstawania uchyłków są wzrost ciśnienia wewnątrz jelita i zwiększenie ilości mas kałowych związanych z dietą ubogoresztkową[5] oraz osłabienie macierzy pozakomórkowej w ścianie jelita grubego związane z pojawiającymi się z wiekiem zmianami w składzie i jakości kolagenu i elastyny.[6,7] Objawy kliniczne Uchyłki jelita grubego w ok. 70% przypadków przebiegają zazwyczaj bez jakichkolwiek objawów.[8] Wszystkie postacie objawowe uchyłkowatości nazywane są chorobą uchyłkową jelita grubego.[9] Do głównych objawów choroby uchyłkowej należą niespecyficzny ból brzucha przy jednoczesnym braku ewidentnych oznak stanu zapalnego. Ból może być ciągły lub kolkowy i zazwyczaj ustępuje po wypróżnieniu lub oddaniu gazów. Pacjenci zwykle podają, że wystąpienie bólu wiązało się ze spożyciem pokarmu. W przebiegu choroby uchyłkowej pojawiają się również wzdęcia i zmiana rytmu wypróżnień, przy czym zaparcia występują częściej niż biegunka. Do dolegliwości dołączają się także nudności i wymioty. W badaniu przedmiotowym może być wyczuwalny opór w dolnym lewym kwadrancie brzucha. Te niespecyficzne objawy w znacznym stopniu przypominają Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 dolegliwości spotykane w zespole jelita drażliwego.[8,10] U części chorych objawy mogą imitować niedrożność przewodu pokarmowego - przemijające zatrzymanie wypróżnień i gazów.[9] Obecność uchyłków może przejawiać się także dużo bardziej nasilonymi i niebezpiecznymi objawami. Średnio 15% - 25% pacjentów z uchyłkowatością rozwinie ostre zapalenie uchyłków, spośród których u 5% - 15% wystąpi krwawienie do przewodu pokarmowego.[8] Niektórzy autorzy podają jednak, iż krwawienie to nie jest związane ze stanem zapalnym uchyłków.[11] Większe ryzyko krwawienia z uchyłków obserwuje się u pacjentów po 70 roku życia,[12] być może ze względu na częstsze stosowanie w tej grupie wiekowej leków przeciwpłytkowych.[13] Krwotok z uchyłka ustępuje samoistnie u 80% pacjentów, jednakże w zagrażającym życiu krwawieniu należy podjąć próby jego doraźnego zahamowania.[9] U co czwartego pacjenta z zapaleniem uchyłków obserwuje się groźne powikłania w postaci perforacji jelita, ropnia i ropowicy okołojelitowej, rozlanego lub kałowego zapalenia otrzewnej, przetok okrężnico-pęcherzowych, okrężnico-pochwowych i skórnych czy niedrożności.[3,8,14-17] Zapalenie uchyłków zaczyna się najczęściej od pojedynczego uchyłka, lecz szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy. W obrazie zapalenia uchyłków dominują dolegliwości bólowe, nudności, wymioty i gorączka.[9] W badaniu fizykalnym stwierdza się wzdęcie powłok brzucha, wyczuwalny guz w jamie brzusznej i objawy zapalenia otrzewnej.[3,8] Powstanie przetoki może być przyczyną obecności gazu w moczu (pneumaturia), ropomoczu lub kałomoczu, wypływu stolca przez pochwę lub skórę.[3,15-17] Charakterystyczne jest również pojawienie się leukocytozy, należy jednak pamiętać, iż u ok. 45% pacjentów obraz morfologii krwi jest prawidłowy.[8] Część chorych skarży się również na objawy dyzuryczne, co związane jest z podrażnieniem pęcherza moczowego przez zmienioną zapalnie esicę.[10] Najnowsze badanie przeprowadzone przez fińskich naukowców potwierdza, iż palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia powikłanej choroby uchyłkowej.[18] Zaskakujący jest również fakt, że choroba uchyłkowa u osób młodych, poniżej 50 roku życia, wiąże się z bardziej burzliwym przebiegiem i wystąpieniem większej ilości powikłań oraz nawrotem objawów po leczeniu chirurgicznym.[19,20] Jansen i wsp. pokazują, że u osób, u których stwierdza się nadciśnienie tętnicze, stosowanie glikokortykosteroidów, blokerów kanału wapniowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hiperurykemię i towarzyszącą miażdżycę tętnic występuje znacząco większe ryzyko wystąpienia krwawienia z uchyłków.[28] Diagnostyka Badaniem obrazowym wykorzystywanym z wyboru i najbardziej odpowiednim w diagnostyce uchyłkowatości i zapalenia uchyłków jest tomografia komputerowa z kontrastem (TK).[3,8,22] Czułość TK sięga 97%, natomiast swoistość 100%.[21] W przypadku zapalenia uchyłków, w obrazach TK opisuje się obecność uchyłków, zapalenie tkanki tłuszczowej okołookrężniczej, pogrubienie ściany okrężnicy więcej niż 4mm, obecność ropowicy lub zbiorników płynowych wokół jelita.[8] Tomografia komputerowa pozwala potwierdzić lub wykluczyć zapalenie uchyłków, określić rozległość choroby, zaplanować leczenie w przypadku wystąpienia komplikacji oraz wykazać obecność innych schorzeń mogących sugerować chorobę uchyłkową.[22] Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej powinno być wykonane u każdego pacjenta ze znacznym bólem brzucha i podejrzeniem perforacji uchyłka.[10] Należy unikać wlewu kontrastowego z barytem, jeśli podejrzewa się zapalenie uchyłków, gdyż wzrost ciśnienia podczas podawania Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 kontrastu lub podczas insuflacji może doprowadzić do wydostania się kontrastu i kału przez przedziurawiony odcinek jelita.[3,22] Dodatkowo, baryt powoduje wystąpienie wielu artefaktów na zdjęciach rentgenowskich jeśli wykonanie TK jest konieczne.[22] Jeżeli konieczne jest wykonanie wlewu doodbytniczego należy użyć kontrastu wodnego.[10] Badanie kolonoskopowe jest również przeciwwskazane w ostrej fazie choroby,[27] jednakże po ustabilizowaniu się stanu pacjenta oraz w objawowej chorobie uchyłkowej należałoby je wykonać w celu wykluczenia choroby nowotworowej bądź innych schorzeń jelita grubego.[8,23,27] Jest ono również przydatne w lokalizacji krwawienia z uchyłka, ma wówczas aspekt zarówno diagnostyczny i leczniczy.[25,27] Jednak jak wspomniano wcześniej, krwawienie z uchyłków w 80% ustępuje samoistnie,[9] dlatego wydaje się, iż wczesna interwencja przy użyciu badania endoskopowego nie jest aż tak ważna i niezbędna jak w przypadku pozostałych przyczyn krwawienia do przewodu pokarmowego, i może być wówczas zastosowane leczenie zachowawcze.[25] Jeżeli nie udaje się w badaniu kolonoskopowym zidentyfikować źródła krwawienia, zalecane jest wykonanie scyntygrafii znakowanymi technetem-99m erytrocytami, zazwyczaj z następową arteriografią tętnic trzewnych.[26,27] Ultrasonografia przezbrzuszna nie jest powszechnie używana w diagnostyce choroby uchyłkowej czy zapalenia uchyłków ze względu na zależność wyniku badania od doświadczenia operatora i mniejszej przydatności w planowaniu leczenia chirurgicznego.[10,22] Jednak może być wykonana w celu potwierdzenia diagnozy, zwłaszcza u pacjentów, u których ból zlokalizowany jest po prawej stronie jamy brzusznej, i u których podejrzewa się istnienie innych patologii w obrębie jamy brzusznej (np. chorób jajnika).[10] Za pomocą badania rezonansu magnetycznego (MRI) można efektywnie potwierdzić rozpoznanie zapalenia uchyłków z czułością do 94% i swoistością do 88%.[24] Zmiany opisywane w wynikach MRI są podobne do tych obserwowanych w TK. Ze względu jednak na brak możliwości wykonania drenażu przezskórnego w przypadku wykrycia ropnia, jak to ma miejsce podczas TK, MRI ma wciąż pewne ograniczenia w diagnostyce. Oczywiście, procedury wykonywane pod kontrolą MRI są już szeroko dostępne w przypadku innych narządów, jak np. mózgu, jest zatem tylko kwestią czasu, kiedy będą także dostępne w przypadku schorzeń jamy brzusznej.[22] Leczenie W przypadku bezobjawowych uchyłków optymalnym postępowaniem jest modyfikacja diety pacjenta. Zalecane jest spożywanie diety bogatej w błonnik, w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrz jelit.[29] Podobnie, dieta bogata w błonnik i/lub jego suplementacja zalecane są w chorobie uchyłkowej.[10] Najlepsze wyniki w leczeniu objawowych postaci uchyłkowatości uzyskano poprzez połączenie rozpuszczalnego błonnika (np. Glucomannan) i ryfaksyminy stosowanej przez 7-10 dni w miesiącu.[29] Ryfaksamina jest słabo wchłanialnym antybiotykiem o szerokim spektrum, który hamuje aktywność metaboliczną bakterii jelitowych, zmniejszając tym samym degradację błonnika i produkcję gazów.[30] Podczas remisji, ciągłe stosowanie błonnika i przerywana terapia ryfaksyminą mogą zmniejszyć natężenie objawów i częstość nawrotów niepowikłanej objawowej uchyłkowatości jelita grubego.[29] Wyniki badania przeprowadzonego przez Latella i wsp. pokazują, że zastosowanie u pacjentów z niepowikłaną chorobą uchyłkową błonnika i ryfaksyminy, w porównaniu z przyjmowaniem samego tylko błonnika, powoduje wystąpienie mniejszej ilość objawów i zdecydowanie mniejsze ryzyko zapalenia uchyłków i krwawienia.[30] Ze względu na hipotezę, że objawy choroby uchyłkowej są powodowane przewlekłym stanem zapalnym błony śluzowej okrężnicy, podjęto próby leczenia mesalazyną.[29] Dostępne wyniki badań potwierdzają skuteczność mesalazyny w uzyskaniu i utrzymaniu remisji u pacjentów z niepowikłaną chorobą uchyłkową okrężnicy.[33] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 Leczenie zapalenia uchyłków uzależnione jest od stanu ogólnego pacjenta, współistniejących chorób i nasilenia procesu zapalnego. Pacjenci stabilni z niepowikłanym zapaleniem uchyłków, którzy tolerują płyny doustne mogą być leczeni ambulatoryjnie antybiotykami o szerokim spektrum działania.[10] Powszechnie zalecanymi antybiotykami są chinolony lub trimetoprim-sulfametoksazol w połaczeniu z metronidazolem lub amoksycylina z kwasem klawulanowym stosowane przez 7 do 10 dni.[10,23] Pacjenci powinni być również na diecie płynnej.[10] Jeżeli jest to możliwe, należy unikać morfiny ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia wewnątrz jelita po jej zastosowaniu.[31] Hospitalizacji wymagają pacjenci, u których nie zaobserwowano poprawy lub nasiliły się dolegliwości bólowe, wystąpiła gorączka, którzy nie tolerują płynów doustnych, mają więcej niż 85 lat, i u których występują poważne choroby współtowarzyszące. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie głodówki, nawodnienia i antybiotyków dożylnych obejmujących swoim spektrum bakterie tlenowe i beztlenowe.[10] Spośród dostępnych antybiotyków, najbardziej odpowiednimi są metronidazol lub klindamycyna w połączeniu z aminoglikozydem, monobaktamem lub cefalosporyną III generacji.[23] Alternatywnie można zastosować monoterapię w postaci cefalosporyny II generacji (np. cefoxitin, cefotetan), ampicyliny z sulbaktamem lub tikarcyliny z kwasem klawulanowym.[31] Przeciwbólowym lekiem z wyboru jest petydyna, ponieważ zmniejsza ciśnienie wewnątrz okrężnicy.[10] Większość pacjentów z zapaleniem uchyłków pozytywnie reaguje na leczenie zachowawcze, jednakże od 15% do 30% może wymagać leczenia chirurgicznego z powodu braku odpowiedzi na leczenie lub rozwoju powikłań.[32] Postępowanie operacyjne powinno być rozpatrzone u młodych chorych z ciężką postacią choroby lub z dużym ryzykiem nawrotu.[10] Leczenie chirurgiczne choroby uchyłkowej jelita grubego w dużym stopniu zależy od jej ciężkości.[11] W celu oszacowania ryzyka zabiegu i wybrania najlepszej metody operacyjnej opracowana została skala Hincheya.[34] Wielu autorów zaproponowało różne modyfikacje wspomnianej klasyfikacji,[11] to jednak prostota skali Hincheya w zupełności wystarcza do celów klinicznych.[34] Łagodne zapalenie uchyłków i obecność małych okołookrężniczych lub okołouchyłkowych ropni (Hinchey I) mogą być leczone zachowawczo.[35] Większe ropnie zwykle ograniczone do miednicy (Hinchey II) można ewakuować stosując przezskórny drenaż pod kontrolą tomografii komputerowej.[36] Ropne (Hinchey III) lub kałowe (Hinchey IV) zapalenie otrzewnej wiąże się z dużą śmiertelnością sięgającą nawet 39%,[37] dlatego w tych przypadkach natychmiastowa interwencja chirurgiczna jest konieczna i uzasadniona.[38] Przez wiele lat uważano, że wskazaniami do planowej sigmoidektomii są co najmniej 2 rzuty niepowikłanego zapalenia uchyłków okrężnicy. Te zalecenia opierały się na założeniu, iż po 2 atakach choroby istnieje zwiększone ryzyko nie tylko nawrotów stanu zapalnego, ale także wystąpienia powikłań, w tym rozlanego zapalenia otrzewnej.[11] Inne badania wskazywały, że preferowane jest wykonanie planowej resekcji po trzecim[40] lub czwartym[41] epizodzie niepowikłanego zapalenie uchyłków. Wyniki badania, przeprowadzonego przez Ricciardi i wsp. na grupie ponad pacjentów, pokazują, że mniej agresywna strategia chirurgicznego postępowania nie wiązała się ze wzrostem wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej z powodu perforacji uchyłków.[42] Według aktualnych wytycznych American Society of Colon and Rectal Surgery, decyzja o planowej sigmoidektomii w przypadku niepowikłanego zapalenia uchyłków powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Również liczba epizodów zapalenia nie powinna być nadrzędnym wyznacznikiem zasadności operacji.[43] Tradycyjne podejście zakłada okres oczekiwania od 4 do 6 tygodni pomiędzy planową resekcją okrężnicy a zapaleniem uchyłków. Niektórzy chirurdzy sugerują jednak, że wczesna interwencja chirurgiczna zmniejsza czas pobytu chorego w szpitalu i ilość hospitalizacji.[11] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Niewątpliwie, wskazaniami do planowej resekcji okrężnicy są przypadki zapalenia uchyłków, w przebiegu których występuje niedrożność, przetoki do sąsiadujących narządów, nawracające lub zagrażające życiu krwawienie oraz podejrzenie procesu nowotworowego.[38] Wskazania do operacji u pacjentów młodszych niż 50 rok życia wciąż budzą kontrowersje. Istnieją doniesienia mówiące, iż młodzi chorzy mają większe ryzyko cięższego przebiegu i nawrotów choroby.[11] Opierając się na tych założeniach, wielu chirurgów zaleca leczyć tych pacjentów chirurgicznie już po pierwszym epizodzie zapalenia uchyłków jelita grubego.[48] Należałoby jednak przypomnieć sobie wytyczne ASCRS i decyzję podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta.[43] Operacją z wyboru w leczeniu powikłanego zapalenia uchyłków była procedura Hartmana, jednakże coraz częściej wykonywane są zabiegi resekcyjne z pierwotnym zespoleniem lub laparoskopowe płukanie jamy otrzewnej, zarówno w przypadkach powikłanej, jak i niepowikłanej choroby.[39] Laparoskopowa sigmoidektomia wiąże się z krótszym pobytem pacjenta w szpitalu, szybszym powrotem do zdrowia, mniejszą zachorowalnością i kosztami. Procedury endoskopowe są również możliwe w przypadkach powikłanego zapalenia uchyłków, w tym również w sytuacjach, kiedy tworzą się przetoki do sąsiednich narządów.[11] Wciąż jednak pozostaje pytanie, czy podczas operacji laparoskopowej zastosować pierwotne zespolenie czy procedurę Hartmana. W tym celu opracowany został system punktowy opierający się na BMI, skali Hincheya, Mannheim Peritonitis Index oraz pilności operacji pozwalający na kwalifikację chorych do poszczególnych rodzajów interwencji.[44] Warto zaznaczyć, że pacjenci poddani leczeniu laparoskopowemu w porównaniu do chorych leczonych metodą tradycyjną mieli mniejszą ilość powikłań pooperacyjnych, takich jak zakażenie rany pooperacyjnej, konieczność przetoczenia krwi i niedrożność jelita.[45] Taylor i wsp. dowodzą także, iż laparoskopowe płukanie i drenaż jamy otrzewnej w przypadku perforacji uchyłków wikłanej zapaleniem otrzewnej jest obiecującą alternatywną metodą leczniczą dla bardziej radykalnych procedur. Dodatkowo, pilna resekcja okrężnicy powinna być wykonana u chorych z kałowym zapaleniem otrzewnej oraz u tych, u których płukanie jamy otrzewnej nie przyniosło spodziewanych rezultatów.[46] W przypadku choroby w stopniu I lub II wg skali Hincheya wykonuje się drenaż przezskórny, a po 4-6 tygodniach resekcję z zespoleniem.[11] W przypadku podjęcia próby leczenia zachowawczego ropnia, zwłaszcza gdy pierwszą metodą leczenia ma być zastosowanie antybiotyków, wielkość ropnia wydaje się być znaczącym czynnikiem powodzenia terapii. Średnica ropnia nie większa niż 3-4 cm jest związana z większym sukcesem leczenia zachowawczego.[47] Choroba uchyłkowa jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego, na którą w ostatnich latach zapada coraz więcej młodych osób. Decyzje w sprawie leczenia należy podejmować dla każdego chorego indywidualnie. Wydaje się również, że radykalne metody leczenia ustąpią wkrótce miejsca mniej inwazyjnym Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5