FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

Transkrypt

1 Wypełnia ComfortMedical24 Numer Klienta Numer Umowy... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24 ul. Bałdyka Żory Tel.: Fax: info@comfortmedical24.eu www. comfortmedical24.eu Nazwisko osoby kontaktowej: Imię osoby kontaktowej: Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Ulica: Numer domu: Kod pocztowy: Miejscowość: domowego komórkowego do pracy Stopień pokrewieństwa Ulica: Numer domu: Kod pocztowy: Miejscowość: domowego komórkowego Waga: Wzrost: Mieszka klient sam? I. Informacje ogólne Diagnozy: Związane z wiekiem trudności z chodzeniem Wylew Ograniczenia w poruszaniu się Demencja Cukrzyca Odleżyny Zaniki pamięci Alergie Zawał mięśnia sercowego Osteoporoza Alzheimer Niewydolność sera Reumatyzm Parkinson Zaburzenia rytmu serca Astma Depresja Pozostałe inne choroby:... Rak Stwardnienie rozsiane

2 Problem Komunikatywne: Mowa: nie ma problemu umiarkowane problemy ogromne problemy Słuch: nie ma problemu umiarkowane problemy ogromne problemy Wzrok: nie ma problemu umiarkowane problemy ogromne problemy Środki pomocne: Aparat słuchowy: tak nie okulary: tak nie Orientacja: Czasowa: nie ma problemu czasami brak orientacji ogromne problemy Miejscowa: nie ma problemu czasami brak orientacji ogromne problemy Osobista: nie ma problemu czasami brak orientacji ogromne problemy Ruch: samodzielny z pomocą większość czasu wózek Inwalidzki obłożnie chory.. Wchodzenie po schodach: samodzielny z pomocą niemożliwe Transfer Łóżko / wózek inwalidzki: samodzielny pomaga przy transferze w pełni potrzebuje pomocy obłożnie chory wózek inwalidzki łóżko mechaniczne balkonik podnośnik mechaniczny Materac na odleżyny Kapitel / Prysznic: samodzielny częściowo potrzebuje pomocy w pełni potrzebuje pomocy ComfortMedical24 2

3 Higiena osobista: Twarz: Jama ustna / proteza uzębienia: Tułów: Pośladki / nogi: Intymne: Włosy czesać / Myć: Golenie: Pielęgnacja dłoni: Pielęgnacja stóp: samodzielny częściowo samodzielny pod kierunkiem W pełni potrzebuje pomocy Kontrola oddawania moczu: kontroluje częściowo nie kontroluje (np. W nocy) nie kontroluje Środki pomocnicze: pielucho-majtki prześcieradła nieprzemakające cewnik Kontrola oddawania kału: kontroluje częściowo nie kontroluje (np. W nocy) nie kontroluje Ubieranie / Rozbieranie: samodzielny częściowo potrzebuje pomocy w pełni potrzebuje pomocy Posiłki samodzielny częściowo potrzebuje pomocy (np. Przy krojeniu) w pełni potrzebuje pomocy Zaburzenia połykania oraz żucia: nie ma problemu problemy Sonda żołądkowa przez powłoki brzuszne post w jedzeniu post w piciu Diety: brak diet następująca dieta:... ComfortMedical24 3

4 Zasypianie / Spanie przez cała noc: nie ma problemu sporadyczne problemy rytm snu zakłócony Jak często budzi się pacjent w nocy: 1 x 2 x - 3 x więcej jak X istnieje możliwość braku snu w dzień uzupełnić? tak nie (wyłączając wymagany czas wolny) otrzymuje pacjent środek nasenny?: tak nie Aktualne terapie: żadne rehabilitacja logopeda pozostałe:... Jaki jest pacjent z charakteru? (Krótki opis) II. Wymagania personalne i warunki 1. Wymagania personalne: płeć: Kobita Mężczyzna nieistotne Wiek lat lat lat starsza/y niż 50 lat nieistotne Prawo jazdy: tak nie 2. Warunki: położenie: duże miasto-centrum Duże miasto- obrzeża miasteczko wioska ComfortMedical24 4

5 Warunki mieszkaniowe: Dom Budynek mieszkalny Apartament pozostałe:... Możliwość zakupów (spacerem): ok. 10 min. ok. 20 min. ok. 40 min. 1 Godzina dłużej niż 1 godzina Wyposażenie pokoju dla opiekunki/-na: własna łazienka Łóżko Stolik Szafa Radio TV Komputer dostęp do internetu Komentarze / Uwagi:... Czas wolny 2 godz. Na dzień (wymagane) 4 godz. co 2 dni jeden dzień wolny w tygodniu do uzgodnienia 3. Dodatkowe wymagania Zwierzęta: brak zwierząt jeżeli tak to jakie:... Opieka nad zwierzętami: tak w razie potrzeby nie Zakupy / Gotowanie / Przygotowanie potraw: zawsze od czasu do czasu nie dla ilu osób... Ulubione dania i napoje:... Pranie bielizny osobistej, pościelowej i lekkiej odzieży: zawsze od czasu do czasu nie Prasowanie: zawsze od czasu do czasu nie ComfortMedical24 5

6 Towarzyszenie przy wizytach lekarskich: zawsze w razie potrzeby nie Inna pomoc: Zatrudniona pomoc domowa: nie tak jeżeli tak to jak często przychodzi:... Jakiej jeszcze dodatkowej pomocy potrzebuje pacjent w domu:... Czas trwania usług: Krótkoterminowa opieka (do 3 miesięcy) :... razy w tygodniu po... godziny... godz. dziennie... Tygodnie,... Miesiące Opieka długoterminowa: 3 Miesiące 6 Miesięcy rok... Umowa może być rozwiązana z końcem miesiąca, za dwutygodniowym wypowiedzeniem, bez podania przyczyny Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i kompletne zgodnie z moją wiedzą Data i miejscowość Podpis ComfortMedical24 6