Wytyczne TCCC dla personelu medycznego po polsku 28 sierpnia Podstawowe działania dla Pomocy pod ostrzałem (Care Under Fire)

Transkrypt

1 Wytyczne TCCC dla personelu medycznego po polsku 28 sierpnia 2017 NA CZERWONO oznaczono fragmenty zmienione lub dodane. NA NIEBIESKO oznaczono fragmenty niezmienione, ale przeniesione w inne miejsce w wytycznych. Podstawowe działania dla Pomocy pod ostrzałem (Care Under Fire) 1. Odpowiedz ogniem i znajdź osłonę przed ogniem przeciwnika. 2. Jeśli to możliwe nakaż poszkodowanemu, aby prowadził dalej ogień. 3. Nakaż poszkodowanemu, aby znalazł osłonę i udzielił sobie samopomocy jeśli to możliwe. 4. Staraj się zapobiegać odnoszeniu dodatkowych obrażeń przez poszkodowanego. 5. Poszkodowany powinien zostać wyciągnięty z płonących pojazdów lub budynków i przetransportowany w stosunkowo bezpieczne miejsce. Zrób wszystko aby ugasić poszkodowanego. 6. Zatrzymaj zagrażające życiu krwotoki jeśli sytuacja taktyczna na to pozwala: a. Każ poszkodowanemu opanować krwotok samodzielnie jeśli to możliwe. b. Użyj rekomendwanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej do opanowania krwotoków z kończyn, które mogą być opanowane za pomocą takiej opaski. c. Aplikuj opaskę uciskową bezpośrednio na mundur, proksymalne do miejsca/miejsc krwawienia. Jeśli nie można jednoznacznie wyznaczyć miejsca krwawienia, załóż opaskę jak najbardziej proksymalnie ("high and tight") na zranionej kończynie i przemieść poszkodowanego w bezpieczne miejsce. 7. Zaopatrzenie dróg oddechowych w wększości przypadków powinno być odroczone do fazy Taktycznej Pomocy Polowej (Tactical Field Care) Podstawowe działania dla Taktycznej Pomocy Polowej (Tactical Field Care) 1. Zabezpiecz perymetr zgodnie z przyjętmi w twojej jednostce standardowymi procedurami operacyjnymi. Kontroluj otoczenie. 2. Wykonaj segregację medyczną (triage) poszkodowanych jeśli to konieczne. Poszkodowani z zaburzonym stanem świadomości powinni zostać natychmiast rozbrojeni i pozbawieni środków łączności. 3. Masywne krwotoki a. Zbadaj poszkodowanego pod kątem krwotoków i zaopatrz wszystkie źródła krwawienia. Jeśli jeszcze nie zostało to zrobione, użyj rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej do opanowania krwotoków z kończyn, które mogą być opanowane za pomocą takiej opaski lub w przypadku jakiejkolwiek amputacji urazowej. Aplikuj opaskę bezpośrednio na skórę, 2-3 cale (5-8 1

2 centymetrów) nad miejscem krwawienia. Jeśli krwawienie nie zostało zatamowane za pomocą pierwszej opaski, załóż drugą zaraz obok pierwszej. b. Do tamowania krwotoków dających się opanować przy pomocy bezpośredniego ucisku, ale do zatamowania których nie można użyć opaski uciskowej, użyj opatrunku Combat Gauze jako rekomendowanego przez Komitet TCCC (CoTCCC) Alternatywne środki hemostatyczne: Celox Gauze lub ChitoGauze lub XStat (najlepszy na głębokie, wąskie rany w miejscach łączenia kończyn z tułowiem) Opatrunki hemostatyczne powinno się bezpośrednio uciskać przez minimum 3 minuty po aplikacji (jest to opcjonalne dla XStat). Każdy opatrunek zachowuje się inaczej, więc jeśli za pierwszym razem nie uda się zatamować krwawienia, opatrunek powinien zostać usunięty, a na jego miejsce zaaplikowany nowy tego samego lub innego typu (Uwaga: XStat nie może być usuwany w polu, ale można na niego zaaplikować kolejny XStat, opatrunek hemostatyczny lub uciskowy) c. Jeśli krwotok może zostać opanowany za pomocą opaski uciskowej typu "junctional" użyj natychmiast rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej typu "junctional". Nie opóźniaj aplikacji opaski jeśli jest ona gotowa do użycia. W trakcie przygotowywania opaski do użycia, lub jeśli opaska uciskowa typu "junctional" nie jest dostępna, użyj opatrunku hemostatycznego. 4. Zaopatrzenie dróg oddechowych a. Poszkodowany przytomny bez stwierdzonych problemów z drożnością dróg oddechowych: Nie wymaga podjęcia żadnych działań b. Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi: Ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy lub Rurka nosowo-gardłowa lub Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych c. Poszkodowany z brakiem drożności dróg oddechowych lub zagrożeni utratą drożności: Pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć pozycję w której najlepiej mu się oddycha, włącznie z pozycją siedzącą Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy Użyj ssaka jeśli jest dostępny i wymagany Rurka nosowo-gardłowa lub Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych (jeśli poszkodowany jest nieprzytomny) Ułóż nieprzytomnych poszkodowanych w pozycji bezpiecznej d. Jeśli poprzednie działania są nieskutecznie, wykonaj konikotomię ratunkową za pomocą: Techniki z użyciem zestawu Cric-Key (preferowana metoda) Techniki chirurgicznej przy użyciu prowadnicy miękkiej (bougie) oraz rurki do udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm Standardowej techniki chirurgicznej przy użyciu rurki do udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 2

3 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm (najmniej zalecana metoda) Użyj lidokainy jeśli poszkodowany jest przytomny e. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego nie jest konieczna u pacjentów jedynie z urazami penetracyjnymi. f. Monitoruj u poszkodowanych saturację krwi tlenem aby móc lepiej ocenić drożność dróg oddechowych. g. Zawsze pamiętaj o tym, że drożność dróg oddechowych poszkodowanego może zmienić się z biegiem czasu i wymaga częstej oceny * i-gel jest preferowanym przyrządem do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych ponieważ wypełniony żelem kołnierz czyni go prostszym do użycia oraz nie wymaga napełniania i monitorowania. Jeśli użyto przyrządu nadgłośniowego z napełnianym kołnierzem, ciśnienie w kołnierzu musi być monitorowane w celu wykluczenia wystąpienia zbyt wysokiego ciśnienia, szczególnie w fazie taktycznej ewakuacji (TACEVAC) na pokładzie statku powietrznego przy towarzyszących zmianach ciśnienia. * Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie będzie tolerowane przez poszkodowanego, który nie jest głęboko nieprzytomny. Jeśli nieprzytomny poszkodowany bez bezpośredniego urazu dróg oddechowych potrzebuje ich udrożnienia, ale nie toleruje nadgłośniowych przyrządów, rozważ użycie rurki nosowogardłowej. * U poszkodowanych z urazem twarzy i ust lub oparzeniami twarzy z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych rurka nosowo-gardłowa i nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych mogą nie wystarczyć i wymagana będzie konikotomia ratunkowa. * Konikotomia ratunkowa nie powinna być wykonywana u nieprzytomnych poszkodowanych którzy nie mają bezpośredniego urazu dróg oddechowych dopóki rurka nosowo-gardłowa i/lub nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie zadziałały. 5. Respiracja/Oddychanie a. U poszkodowanych z postępującą niewydolnścią oddechową i stwierdzonym lub podejżewanym urazem klatki piersiowej możesz rozważać wystąpienie odmy prężnej i wykonać odbarczanie po stronie urazu za pomocą igły 14G 3.25 cala, którą umeszczamy w drugej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się, że punkt nakłucia nie jest w linii środkowo-sutkowej i że igła nie jest skierowana w stronę serca. Dopuszczalnym alternatywnym miejscem wkłucia jest 4. lub 5. przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b. Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być opatrzone przez natychmiastową aplikację opatrunku wentylowego. Jeśli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, użyj opatrunku okluzyjnego. Monitoruj poszkodowanego pod kątem potencjalnego rozwoju odmy prężnej. Jeśli u poszkodowanego rozwinie się niewydolność oddechowa, hipoksja lub hipotensja i podejrzewana jest odma prężna, unieś jedną stronę opatrunku ("burping"), usuń opatrunek lub wykonaj odbarczenie. c. Rozpocznij pulsoksymetrię. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) powinni być monitorowani za pomocą pulsoksymetru. Wskazania mogą być zafałszowane w przypadku wstrząsu lub hipotermi 3

4 d. Poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) powinni zostać poddani tlenoterapii jeśli to możliwe, aby utrzymać saturację na poziomie > 90% 6. Krążenie a. Krwotoki Stabilizator miednicy powinien zostać użyty jeśli podejżewane jest złamanie miednicy: Poważny uraz tępy lub spowodowany wybuchem z jednym lub więcej z następujących objawów: ból miednicy każda amputacja urazowa kończyny dolnej lub kończyna bliska amputacji badanie urazowe wskazuje na złamanie miednicy brak przytomności wstrząs Sprawdź i oceń ponownie poprzednio założone opaski uciskowe. Eksponuj rany i oceń, czy opaska jest potrzebna. Jeśli jest, wykonaj proksymację każdej opaski założonej na mundur na opaskę założoną bezpośrednio na skórę, 5-8 cm (2-3 cale) nad miejscem krwawienia. Upewnij się, że krwawienie ustało. Jeśli nie wystąpiła amputacja urazowa, sprawdź puls. Jeśli krwawienie nie ustało lub puls jest wyczuwalny, rozważ dokręcenie opaski lub założenie drugiej tuż obok pierwszej, aby wyeliminować zarówno krwawienie jak i obecność pulsu. Jeśli ponowna ocena opaski wskazuje, że nie była ona potrzebna, zdejmij opaskę i odnotuj czas jej zdjęcia w Karcie Poszkodowanego TCCC (TCCC Casulty Card). Opaski uciskowe pownni zostać skonwertowane na opatrunek hemostatyczny lub uciskowy najszybciej jak to możliwe, jeśli spełnione są trzy warunki: poszkodowany nie jest we wtrząsie; możliwa jest dokładna ocena rany pod względem krwawienia; opaska nie jest używana do tamowania krwawienia z amputowanej kończyny. Za wszelką cenę powinno się dążyć do konwersji opaski uciskowej w mniej niż 2 godziny, jeśli krwawienie może być kontrolowane w inny sposób. Nie usuwaj opaski, jeśli była ona założona dłużej niż 6 godzin jeśli nie masz dostępu do urządzeń diagnostycznych i badań laboratoryjnych. b. Dostęp dożylny (IV) Dostęp dożylny (IV) lub doszpikowy (IO) jest wskazany jeśli poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym lub istnieje znaczne ryzyko wpadnięcia we wstrząs (i tym samym będzie potrzebował resuscytacji płynowej), lub jeśli poszkodowany potrzebuje leków, ale nie można podać ich drogą doustną Preferowana jest kaniula 18G Jeśli dostęp naczyniowy jest potrzebny, ale nie można go szybko uzyskać drogą dożylną, zastosuj dostęp doszpikowy c. Kwas traneksamowy (TXA) Jeśli przewiduje się, że poszkodowany będzie potrzebował transfuzji dużej ilości krwi (na przykład: wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej poważnych amputacji, uraz penetracyjny klatki piersiowej, objawy poważnego krwotoku): Podaj 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml NaCl lub mleczanu ringera najszybciej jak to możliwe ale NIE później niż 3 godziny po wystąpieniu 4

5 urazu. Jeśli podane, TXA powinno być podawane przez 10 minut przez dostęp dożylny. Rozpocznij podawanie drugiej dawki 1 g TXA, gdy pierwsza runda resuscytacji płynowej zostanie zakończona d. Resuscytacja płynowa Szukaj objawów wstrząsu hipowolemicznego (zaburzenia świadomości przy braku urazów mózgu i/lub słabo wyczuwalny lub nie wyczuwalny puls obwodowy). Płynem z wyboru u poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym są, wymienione w kolejności od najbardziej do najmniej zalecanych: krew pełna*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; krystaloidy (Mleczan Ringera lub Plasma-Lyte A) (UWAGA: Zapobieganie hipotermii [Sekcja 7] powinno zostać wdrożone gdy resuscytacja płynowa dobiega końca) Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie: Dożylne podawanie płynów nie jest natychmiast niezbędne Podawanie płynów doustnie jest dozwolone, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne są dostępne po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach zatwierdzonego protokołu: prowadź resuscytację krwią pełną*, lub, jeśli jest niedostępna osoczem, koncentratem krwinek czerwonych i płytkami w stosunku w stosunku 1:1:1*, lub jeśli niedostępne osoczem i koncentratem krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub jeśli niedostępne osoczem liofilizowanym, osoczem płynnym, osoczem świeżo mrożonym lub koncentratem krwinek czerwonych Sprawdź stan poszkodowanego po każdej jednostce płynów. Kontynuuj resuscytację do momentu powrotu pulsu obwodowego, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne nie są dostępne po uzyskaniu zgody dowódcy lub za pomocą ustalonego protokołu: Resuscytuj za pomocą Hextendu, lub jeśli nie jest dostępny Mleczanu Ringera lub Plasma-Lyte A Sprawdź stan poszkodowanego po podaniu każdej 500 ml dawki w bolusie Sprawdź stan poszkodowanego po każdej jednostce płynów. Kontynuuj resuscytację do momentu powrotu pulsu obwodowego, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg Przerwij podawanie płynów jeśli jedno lub więcej z powyższych kryteriów zostanie spełnione Jeśli poszkodowany z zaburzonym stanem świadomości w wyniku podejrzewanego urazowego uszkodzenia mózgu nie ma wyczuwalnego pulsu obwodowego lub jest on słabo wyczuwalny, resuscytuj do momentu uzyskania 5

6 pulsu obwodowego i utrzymuj go. Jeśli możesz zmierzyć ciśnienie, uzyskaj u poszkodowanego ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mmhg. Często sprawdzaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeśli poszkodowany ponownie wpadnie we wstrząs, sprawdź wszystkie środki użyte w celu kontroli krwotoków aby upewnić się, że ciągle są skuteczne, i ponów resuscytację płynową zgodnie z powyższymi wytycznymi. * Obecnie ani krew pełna pobrana "w polu" ani płytki uzyskane drogą aferezy "w polu" nie są zatwierdzone przez amerykańską agencję FDA z powodu sposobu pobrania. W związku z tym pełna krew i resuscytacja w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych drogą aferezy powinny być stosowane tylko jeśli wszystkie produkty krwiopochodne potrzebne do resuscytacji 1:1:1 i zatwierdzone przez agencję FDA nie są dostępne lub jeśli resuscytacja 1:1:1 nie daje wymaganego efektu. 7. Zapobieganie hipotermii a. Minimalizuj ekspozycję ciała poszkodowanego na niekorzystne warunki atmosferyczne. Nie zdejmuj wyposażenia ochronnego z poszkodowanego lub jeśli to niezbędne, trzymaj je przy poszkodowanym. b. Zmień mokre ubrania na suche jeśli to możliwe. Umieść poszkodowanego na izolowanej powierzchni najszybciej jak to możliwe. c. Nakryj klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) za pomocą koca Ready-Heat Blanket z zestawu Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) i okryj poszkodowanego kocem Heat-Reflective Shell (HRS). d. Jeśli HRS nie jest dostępny, możesz zastosować również poprzednio rekomendowaną kombinację koca Blizzard Survival Blanket i Ready-Heat Blanket. e. Jeśli powyższe wyposażenie nie jest dostępne, użyj suchych kocy, ponczo, śpiworów lub czegokolwiek co będzie izolować termicznie poszkodowanego i chronić go przed wilgocią. f. Jeśli poszkodowany wymaga podawania płynów drogą dożylną (IV), preferowane są ciepłe płyny. 8. Urazy penetrujące oczu a. Jeśli został stwierdzony lub jest podejrzewany uraz penetrujący oka: Przeprowadź szybkie badanie wzroku i udokumentuj wnioski. Osłon oko za pomocą sztywnego opatrunku (BEZ ucisku). Upewnij się, że pacjent przyjął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny z jego zestawu leków Combat Wound Medication Pack (CWMP) i że podano antybiotyki dożylnie/domięśniowo jak opisano poniżej, jeśli moksyfloksacyna nie może być wzięta przez pacjenta doustnie. 9. Monitorowanie a. Rozpocznij zaawansowane elektroniczne monitorowanie stanu pacjenta jeśli to wskazane i jeśli sprzęt do monitorowania jest dostępny. 10. Analgezja a. Analgezja w warunkach pola walki powinna być prowadzona według jednej z trzech metod: Metoda 1 Ból łagodny do umiarkowanego Poszkodowany ciągle zdolny do walki Zestaw leków TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP) 6

7 o Tylenol mg dwuwarstwowa tabletka, 2x doustnie (PO) co 8 godzin Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból umiarkowany do silnego Poszkodowany który NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ Poszkodowany u którego NIE MA ryzyka wystąpienia powyższego Lizak fentanylowy (oral transmucosal fentyl citrate, OTFC) 800 µg doustnie Lizak umieszczamy między policzkiem a dziąsłem Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 Ból umiarkowany do silnego Poszkodowany który JEST we wstrząsie hipowolemicznym lub MA zaburzenia oddychania ORAZ Poszkodowany u którego JEST ryzyko wystąpienia jednego z powyższych Ketamina 50 mg domięśniowo (IM) lub donosowo (IN) lub Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie lub doszpikowo Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo lub donosowo Koniec podawania: uśmierzenie bólu lub wystąpienie oczopląsu (rytmiczne ruchy gałek ocznych) Uwagi do analgezji: a. Poszkodowani mogą wymagać rozbrojenia po podaniu fentanylu w lizaku (OTFC) lub ketaminy. b. Udokumentuj stan świadomości poszkodowanego używając skali AVPU przed podaniem opioidów lub ketaminy c. Monitoruj dokładnie drożność dróg oddechowych, oddech i krążenie u wszystkich poszkodowanych, którym zostały podane opioidy lub ketamina. d. Wskazówki do podawania fentanylu w lizaku (OTFC): rekomenduje się przyklejenie lizaka do palca poszkodowanego w celu zwiększenia bezpieczeństwa LUB użycie agrafki i gumki do przymocowania lizaka (gumka musi być naprężona) do munduru lub kamizelki poszkodowanego oceń stan poszkodowanego po 15 minutach jeśli to konieczne, dodaj drugi lizak, umieszczając go w drugim policzku poszkodowanego kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania e. Morfina podawana dożylnie (IV) jest alternatywą dla fentanylu w lizaku (OTFC) jeśli został uzyskany dostęp dożylny 5 mg dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) Sprawdź stan poszkodowanego po 10 minutach od podania Powtarzaj dawkę co 10 minut jeśli to konieczne do uśmierzenia poważnego bólu 7

8 kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania f. Naloxone (0.4 mg dożylnie (IV) lub domięśniowo (IM)) powinien być pod ręka w przypadku podawania opioidów. g. Ketamina i fentanyl w lizaku (OTFC) mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazowego uszkodzenia mózgu (TBI). Ratownik musi uwzględnić ten fakt w swojej decyzji podczas planowania analgezji, ale jeśli poszkodowany jest w stanie skarżyć się na ból, to prawdopodobnie TBI nie jest na tyle poważne żeby wykluczyć podanie ketaminy lub fentanylu w lizaku (OTFC). h. Urazy oka nie wykluczają podania ketaminy. Ryzyko dodatkowego uszkodzenia narządu wzroku w wyniku użycia ketaminy jest niskie. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie lub występują u niego zaburzenia oddychania, lub też istnieje poważne ryzyko wystąpienia obu powyższych, wtedy najważniejsze jest maksymalizowanie szans na przeżycie poszkodowanego. i. Ketamina może być użyteczna do zredukowania ilości opioidów wymaganych do skutecznego uśmierzenia bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu który wcześniej otrzymał morfinę lub fentanyl w lizaku (OTFC) jest bezpieczne. Ketamina podawaną dożylnie (IV) należy podawać przez ponad 1 minutę. j. Jeśli zauważono spadek wydolności oddechowej po podaniu opioidów lub ketaminy, wspomagaj wentylację za pomocą worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k. Ondasetron, 4 mg podawany w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT)/dożylnie (IV)/doszpikowo (IO)/domięśniowo (IM), co 8 godzin w przypadku nudności lub wymiotów. Każda 8-godzinna dawka może być powtórzona raz po 15 minutach jeśli nudności lub wymioty nie osłabły. Nie podawaj więcej niż 8 mg w każdym 8-godzinnym oknie. Ondansetron podawany doustnie NIE JEST akceptowalną alternatywną dla postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT). l. Kontroluj - kontroluj - kontroluj! Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 11. Antybiotyki: zalecane dla wszystkich ran otwartych a. jeśli poszkodowany jest w stanie przyjmować leki doustnie: Moksyfloksacyna (z zestawu Combat Wound Medication Pack CWMP), 400 mg doustnie (PO) raz na dobę b. Jeśli poszkodowany nie jest w stanie przyjmować leków doustnie (wstrząs, utrata przytomności): Ertapenem, 1 gm dożylnie/domięśniowo (IV/IM) raz na dobę 12. Oceń i opatrz wszystkie rany 13. Sprawdź poszkodowanego w celu wykrycia pozostałych ran 14. Oparzenia a. Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w zamkniętych pomieszczeniach, mogą być powiązane z oparzeniami dróg oddechowych. Agresywnie monitoruj drożność dróg oddechowych oraz saturację krwi tlenem u takich pacjentów, i rozważ wczesne chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych w przypadku zapaści oddechowej lub niedotlenienia. b. Oceń całkowitą powierzchnię oparzenia (TBSA) zaokrąglając do 10% używając Reguły Dziewiątek. c. Osłoń oparzoną powierzchnię za pomocą suchego, sterylnego opatrunku. W przypadku ciężkich oparzeń (>20%) rozważ okrycie poszkodowanego kocem Heat- Reflective Shell lub Blizzard Survival Blanket z zestawu Hypothermia Prevention Kit w celu osłonięcia oparzeń oraz zapobiegania hipotermii. d. Resuscytacja płynowa (Reguła dziesiątek USAISR) 8

9 Jeśli oparzenia są większe niż 20% powierzchni ciała (TBSA), resuscytacja płynowa powinna być rozpoczęta tak szybko, jak tylko uzyskany zostanie dostęp dożylny/doszpikowy (IV/IO). Resuscytacja powinna być prowadzona za pomocą Mleczanu Ringera, NaCl lub Hextendu. Jeśli użyty został Hextend, nie podawaj więcej niż 1000 ml, kontynuuj za pomocą Mleczanu Ringera lub NaCl jeśli jest to wymagane. Wstępna ilość plynów IV/IO jest liczona jako %TBSA x 10ml/h dla dorosłych ważących kg. Zwiększ dawkę o 100 ml/h na każde 10kg POWYŻEJ 80 kg. Jeśli poszkodowany jest również we wstrząsie krwotocznym, standard resuscytacji dla tego przypadku ma pierwszeństwo nad resuscytacją przy oparzeniach. Podaj płyny IV/IO zgodnie z wytycznymi TCCC w Sekcji (6) e. Analgezja zgodnie z wytycznymi TCCC z Sekcji (10) może być stosowana w celu złagodzenia bólu spowodowanego oparzeniami. f. Przedszpitalna antybiotykoterapia nie jest zalecana w wypadku samych oparzeń, ale antybiotyki mogą być podane zgodnie z wytycznymi TCCC z Sekcji (11) jeśli jest to wskazane do zapobiegania infekcji ran penetrujących. g. Wszystkie procedury TCCC mogą być wykonywane na lub przez spaloną skórę u oparzonego poszkodowanego. h. Poparzeni poszkodowani są szczególnie narażeni na hipotermię. Dodatkowa uwaga powinna być skierowana na zapobieganie utraty ciepła przez poszkodowanego. 15. Usztywnij złamania i sprawdź ponownie puls na usztywnianych kończynach. 16. Łączność a. Komunikuj się z poszkodowanym jeśli to możliwe. Uspokajaj go i tłumacz mu stosowane procedury medyczne. b. Nawiąż łączność z dowództwem szczebla taktycznego najszybciej jak to możliwe i utrzymuj łączność podczas opieki nad poszkodowanym jeśli to konieczne. Dostarcz informacje na temat stanu rannego i wymagań odnośnie ewakuacji, aby wspomóc koordynację z zespołem ewakuacji. c. Nawiąż łączność z systemem ewakuacji (Patient Evacuation Coordination Cell) aby zorganizować ewakuację taktyczną TACEVAC. Jeśli to możliwe nawiąż łączność z zespołem ewakuacji i przekaż mechanizm urazu, odniesione przez poszkodowanego obrażenia, objawy oraz wykonane procedury medyczne. Podaj wszystkie dodatkowe przydatne informacje. 17. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) a. Resuscytacja na polu walki poszkodowanych z urazami po wybuchu lub penetracyjnymi, którzy nie mają wyczuwalnego tętna, oddechu ani żadnych innych oznak życia nie będzie skuteczna i nie powinna być wykonywana. Jednakże, poszkodowani z urazami tułowia lub urazami wielonarządowymi, którzy nie mają wyczuwalnego tętna lub oddechu w fazie Taktycznej Pomocy Polowej (TFC) przed zaniechaniem działań powinni zostać obustronnie odbarczeni w celu wykluczenia odmy prężnej. Procedura jest taka sama jak opisana powyżej w sekcji (5a). 18. Dokumentacja medyczna a. Udokumentuj ocenę kliniczną, wykonane procedury medyczne oraz zmiany w stanie poszkodowanego na Karcie Rannego TCCC (DD Form 1380). Przekaż te informacje razem z poszkodowanym do następnego poziomu opieki. 19. Przygotowanie do ewakuacji a. Wypełnij i zabezpiecz u poszkodowanego Kartę Rannego TCCC (DD 1380). b. Zabezpiecz wszystkie luźne końce bandaży i opatrunków osłonowych. c. Zabezpiecz środki ochrony przed hipotermią (koce/taśmy) 9

10 d. Zabezpiecz taśmy noszy jeśli jest to konieczne. Rozpatrz ułożenie dodatkowych podkładów pod ciałem poszkodowanego w przypadku długotrwałej ewakuacji. e. Poinstruuj poszkodowanych chodzących jeśli jest to wymagane. f. Zorganizuj ewakuację poszkodowanych zgodnie z standardowymi procedurami operacyjnymi twojej jednostki. g. Zabezpiecz perymetr w punkcie ewakuacji zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi twojej jednostki. Podstawowe działania dla Pomocy Podczas Ewakuacji Taktycznej (Tactical Evacuation Care) * Termin "Ewakuacja Taktyczna" tyczy się zarówno ewakuacji poszkodowanego (CASEVAC) jak i ewakuacji medycznej (MEDEVAC), jak to zdefiniowano w Joint Publication Przekazanie poszkodowanych do następnego poziomu opieki a. Personel taktyczny powinien zabezpieczyć perymetr w punkcie ewakuacji oraz przygotować poszkodowanych do transportu. b. Personel taktyczny lub medyk powinien przekazać klarowne informacje o poszkodowanym oraz jego status do personelu wykonującego ewakuację taktyczną TACEVAC. Wymagane minimum to informacja, czy pacjent jest stabilny/niestabilny, odniesione obrażenia oraz wykonane procedury medyczne. c. Personel wykonujący ewakuację taktyczną TACEVAC powinien przygotować poszkodowanych do ewakuacji na pokładzie środków ewakuacji. d. Zabezpiecz poszkodowanych na pokładzie środków ewakuacji zgodnie z procedurami twojej jednostki, konfiguracją środków ewakuacji oraz zasadami bezpieczeństwa. e. Personel wykonujący ewakuację taktyczną TACEVAC powinien ponownie zbadać poszkodowanych oraz sprawdzić wszystkie urazy oraz uprzednio wykonane procedury medyczne. 2. Masywne krwotoki a. Zbadaj poszkodowanego pod kątem krwotoków i zaopatrz wszystkie źródła krwawienia. Jeśli jeszcze nie zostało to zrobione, użyj rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej do opanowania krwotoków z kończyn, które mogą być opanowane za pomocą takiej opaski lub w przypadku jakiejkolwiek amputacji urazowej. Aplikuj opaskę bezpośrednio na skórę, 2-3 cale (5-8 centymetrów) nad miejscem krwawienia. Jeśli krwawienie nie zostało zatamowane za pomocą pierwszej opaski, załóż drugą zaraz obok pierwszej. b. Do tamowania krwotoków dających się opanować przy pomocy bezpośredniego ucisku, ale do zatamowania których nie można użyć opaski uciskowej, użyj opatrunku Combat Gauze jako rekomendowanego przez Komitet TCCC (CoTCCC) Alternatywne środki hemostatyczne: Celox Gauze lub ChitoGauze lub XStat (najlepszy na głębokie, wąskie rany w miejscach łączenia kończyn z tułowiem) Opatrunki hemostatyczne powinno się bezpośrednio uciskać przez minimum 3 minuty po aplikacji (jest to opcjonalne dla XStat). Każdy opatrunek zachowuje się inaczej, więc jeśli za pierwszym razem nie uda się zatamować krwawienia, 10

11 opatrunek powinien zostać usunięty, a na jego miejsce zaaplikowany nowy tego samego lub innego typu (Uwaga: XStat nie może być usuwany w polu, ale można na niego zaaplikować kolejny XStat, opatrunek hemostatyczny lub uciskowy) c. Jeśli krwotok może zostać opanowany za pomocą opaski uciskowej typu "junctional" użyj natychmiast rekomendowanej przez Komitet TCCC (CoTCCC) opaski uciskowej typu "junctional". Nie opóźniaj aplikacji opaski jeśli jest ona gotowa do użycia. W trakcie przygotowywania opaski do użycia, lub jeśli opaska uciskowa typu "junctional" nie jest dostępna, użyj opatrunku hemostatycznego. 3. Zaopatrzenie dróg oddechowych a. Poszkodowany przytomny bez stwierdzonych problemów z drożnością dróg oddechowych: Nie wymaga podjęcia żadnych działań b. Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi: Ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy lub Rurka nosowo-gardłowa lub Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych c. Poszkodowany z brakiem drożności dróg oddechowych lub zagrożeni utratą drożności: Pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć pozycję w której najlepiej mu się oddycha, włącznie z pozycją siedzącą Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy Użyj ssaka jeśli jest dostępny i wymagany Rurka nosowo-gardłowa lub Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych (jeśli poszkodowany jest nieprzytomny) Ułóż nieprzytomnych poszkodowanych w pozycji bezpiecznej d. Jeśli poprzednie działania są nieskuteczne, oceń sytuację taktyczną oraz kliniczną, posiadane środki, oraz umiejętności i doświadczenie personelu medycznego i wybierz jeden z następujących sposobów udrożnienia dróg oddechowych Intubacja dotchawicza lub Wykonaj konikotomię ratunkową za pomocą jednej z następujących technik: Techniki z użyciem zestawu Cric-Key (preferowana metoda) Techniki chirurgicznej przy użyciu prowadnicy miękkiej (bougie) oraz rurki do udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm Standardowej techniki chirurgicznej przy użyciu rurki do udrażniania dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem, o średnicy zewnętrznej mniejszej niż 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości wewnątrztchawiczej 5-8 cm (najmniej zalecana metoda) Użyj lidokainy jeśli poszkodowany jest przytomny e. Stabilizacja kręgosłupa szyjnego nie jest konieczna u pacjentów jedynie z urazami penetracyjnymi. f. Monitoruj u poszkodowanych saturację krwi tlenem aby móc lepiej ocenić drożność dróg oddechowych. Użyj kapnografii w tej fazie opieki medycznej jeśli jest dostępna. g. Zawsze pamiętaj o tym, że drożność dróg oddechowych poszkodowanego może zmienić się z biegiem czasu i wymaga częstej oceny. 11

12 * i-gel jest preferowanym przyrządem do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych ponieważ wypełniony żelem kołnierz czyni go prostszym do użycia oraz nie wymaga napełniania i monitorowania. Jeśli użyto przyrządu nadgłośniowego z napełnianym kołnierzem, ciśnienie w kołnierzu musi być monitorowane w celu wykluczenia wystąpienia zbyt wysokiego ciśnienia, szczególnie w fazie taktycznej ewakuacji (TACEVAC) na pokładzie statku powietrznego przy towarzyszących zmianach ciśnienia. * Nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie będzie tolerowane przez poszkodowanego, który nie jest głęboko nieprzytomny. Jeśli nieprzytomny poszkodowany bez bezpośredniego urazu dróg oddechowych potrzebuje ich udrożnienia, ale nie toleruje nadgłośniowych przyrządów, rozważ użycie rurki nosowogardłowej. * U poszkodowanych z urazem twarzy i ust lub oparzeniami twarzy z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych rurka nosowo-gardłowa i nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych mogą nie wystarczyć i wymagana będzie konikotomia ratunkowa. * Konikotomia ratunkowa nie powinna być wykonywana u nieprzytomnych poszkodowanych którzy nie mają bezpośredniego urazu dróg oddechowych dopóki rurka nosowo-gardłowa i/lub nadgłośniowe udrożnienie dróg oddechowych nie zadziałały. 4. Respiracja/Oddychanie a. U poszkodowanych z postępującą niewydolnścią oddechową i stwierdzonym lub podejżewanym urazem klatki piersiowej możesz rozważać wystąpienie odmy prężnej i wykonać odbarczanie po stronie urazu za pomocą igły 14G 3.25 cala, którą umeszczamy w drugej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się, że punkt nakłucia nie jest w linii środkowo-sutkowej i że igła nie jest skierowana w stronę serca. Dopuszczalnym alternatywnym miejscem wkłucia jest 4. lub 5. przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b. Rozważ wykonanie drenażu jamy opłucnej jeśli nie ma poprawy i/lub przewidywany jest długi czas ewakuacji. c. Rozpocznij pulsoksymetrię jeśli nie zrobiono tego do tej pory. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) powinni być monitorowani za pomocą pulsoksymetru. Wskazania mogą być zafałszowane w przypadku wstrząsu lub hipotermi d. Większość poszkodowanych na polu walki nie wymaga podawania tlenu, ale może być to wskazane dla następujących rodzajów poszkodowanych: Małe nasycenie krwi tlenem wskazywane przez pulsoksymetr Urazy powiązane z niewydolnością oddechową Poszkodowany nieprzytomny Poszkodowany z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) (utrzymuj saturację krwi tlenem > 90%) Poszkodowany we wstrząsie Poszkodowany na dużej wysokości Stwierdzone lub podejrzewane wdychanie dymu przez poszkodowanego e. Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być opatrzone przez natychmiastową aplikację opatrunku wentylowego. Jeśli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, użyj opatrunku okluzyjnego. Monitoruj poszkodowanego pod kątem potencjalnego rozwoju odmy prężnej. Jeśli u poszkodowanego rozwinie się niewydolność oddechowa, hipoksja lub hipotensja i podejrzewana jest odma prężna, unieś jedną stronę opatrunku ("burping"), usuń opatrunek lub wykonaj odbarczenie. 12

13 5. Krążenie a. Krwotoki Stabilizator miednicy powinien zostać użyty jeśli podejżewane jest złamanie miednicy: Poważny uraz tępy lub spowodowany wybuchem z jednym lub więcej z następujących objawów: ból miednicy każda amputacja urazowa kończyny dolnej lub kończyna bliska amputacji badanie urazowe wskazuje na złamanie miednicy brak przytomności wstrząs Sprawdź i oceń ponownie poprzednio założone opaski uciskowe. Eksponuj rany i oceń, czy opaska jest potrzebna. Jeśli jest, wykonaj proksymację każdej opaski założonej na mundur na opaskę założoną bezpośrednio na skórę, 5-8 cm (2-3 cale) nad miejscem krwawienia. Upewnij się, że krwawienie ustało. Jeśli nie wystąpiła amputacja urazowa, sprawdź puls. Jeśli krwawienie nie ustało lub puls jest wyczuwalny, rozważ dokręcenie opaski lub założenie drugiej tuż obok pierwszej, aby wyeliminować zarówno krwawienie jak i obecność pulsu. Jeśli ponowna ocena opaski wskazuje, że nie była ona potrzebna, zdejmij opaskę i odnotuj czas jej zdjęcia w Karcie Poszkodowanego TCCC (TCCC Casulty Card). Opaski uciskowe pownni zostać skonwertowane na opatrunek hemostatyczny lub uciskowy najszybciej jak to możliwe, jeśli spełnione są trzy warunki: poszkodowany nie jest we wtrząsie; możliwa jest dokładna ocena rany pod względem krwawienia; opaska nie jest używana do tamowania krwawienia z amputowanej kończyny. Za wszelką cenę powinno się dążyć do konwersji opaski uciskowej w mniej niż 2 godziny, jeśli krwawienie może być kontrolowane w inny sposób. Nie usuwaj opaski, jeśli była ona założona dłużej niż 6 godzin jeśli nie masz dostępu do urządzeń diagnostycznych i badań laboratoryjnych. Uwidocznij i wyraźnie oznacz wszystkie opaski uciskowe czasem ich aplikacji. Udokumentuj na Karcie Poszkodowanego TCCC wszystkie założone opaski; czas ich aplikacji; czas ich proksymacji; czas konwersji; czas usunięcia. Użyj markera permanentnego do oznaczeń na opaskach oraz na Karcie Poszkodownaego. b. Dostęp dożylny (IV) Oceń ponownie potrzebę uzyskania dostępu dożylnego (IV) Dostęp dożylny (IV) lub doszpikowy (IO) jest wskazany jeśli poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym lub istnieje znaczne ryzyko wpadnięcia we wstrząs (i tym samym będzie potrzebował resuscytacji płynowej), lub jeśli poszkodowany potrzebuje leków, ale nie można podać ich drogą doustną Preferowana jest kaniula 18G Jeśli dostęp naczyniowy jest potrzebny, ale nie można go szybko uzyskać drogą dożylną, zastosuj dostęp doszpikowy (IO) c. Kwas traneksamowy (TXA) Jeśli przewiduje się, że poszkodowany będzie potrzebował transfuzji dużej ilości krwi (na przykład: wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej poważnych amputacji, uraz penetracyjny klatki piersiowej, objawy poważnego krwotoku): 13

14 Podaj 1 g kwasu traneksamowego w 100 ml NaCl lub mleczanu ringera najszybciej jak to możliwe ale NIE później niż 3 godziny po wystąpieniu urazu. Jeśli podane, TXA powinno być podawane przez 10 minut przez dostęp dożylny. Rozpocznij podawanie drugiej dawki 1 g TXA, gdy pierwsza runda resuscytacji płynowej zostanie zakończona d. Resuscytacja płynowa Szukaj objawów wstrząsu hipowolemicznego (zaburzenia świadomości przy braku urazów mózgu i/lub słabo wyczuwalny lub nie wyczuwalny puls obwodowy). Płynem z wyboru u poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym są, wymienione w kolejności od najbardziej do najmniej zalecanych: krew pełna*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; krystaloidy (Mleczan Ringera lub Plasma-Lyte A) (UWAGA: Zapobieganie hipotermii [Sekcja 7] powinno zostać wdrożone gdy resuscytacja płynowa dobiega końca) Jeśli poszkodowany nie jest we wstrząsie: Dożylne podawanie płynów nie jest natychmiast niezbędne Podawanie płynów doustnie jest dozwolone, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne są dostępne po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach zatwierdzonego protokołu: prowadź resuscytację krwią pełną*, lub, jeśli jest niedostępna osoczem, koncentratem krwinek czerwonych i płytkami w stosunku w stosunku 1:1:1*, lub jeśli niedostępne osoczem i koncentratem krwinek czerwonych w stosunku 1:1, lub jeśli niedostępne osoczem liofilizowanym, osoczem płynnym, osoczem świeżo mrożonym lub koncentratem krwinek czerwonych Sprawdź stan poszkodowanego po każdej jednostce płynów. Kontynuuj resuscytację do momentu powrotu pulsu obwodowego, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i produkty krwiopochodne nie są dostępne po uzyskaniu zgody dowódcy lub za pomocą ustalonego protokołu: Resuscytuj za pomocą Hextendu, lub jeśli nie jest dostępny Mleczanu Ringera lub Plasma-Lyte A Sprawdź stan poszkodowanego po podaniu każdej 500 ml dawki w bolusie Sprawdź stan poszkodowanego po każdej jednostce płynów. Kontynuuj resuscytację do momentu powrotu pulsu obwodowego, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg Przerwij podawanie płynów jeśli jedno lub więcej z powyższych kryteriów zostanie spełnione Jeśli poszkodowany z zaburzonym stanem świadomości w wyniku podejrzewanego urazowego uszkodzenia mózgu nie ma wyczuwalnego pulsu 14

15 obwodowego lub jest on słabo wyczuwalny, resuscytuj do momentu uzyskania pulsu obwodowego i utrzymuj go. Jeśli możesz zmierzyć ciśnienie, uzyskaj u poszkodowanego ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mmhg. Często sprawdzaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeśli poszkodowany ponownie wpadnie we wstrząs, sprawdź wszystkie środki użyte w celu kontroli krwotoków aby upewnić się, że ciągle są skuteczne, i ponów resuscytację płynową zgodnie z powyższymi wytycznymi. * Obecnie ani krew pełna pobrana "w polu" ani płytki uzyskane drogą aferezy "w polu" nie są zatwierdzone przez amerykańską agencję FDA z powodu sposobu pobrania. W związku z tym pełna krew i resuscytacja w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych drogą aferezy powinny być stosowane tylko jeśli wszystkie produkty krwiopochodne potrzebne do resuscytacji 1:1:1 i zatwierdzone przez agencję FDA nie są dostępne lub jeśli resuscytacja 1:1:1 nie daje wymaganego efektu. 6. Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) a. Poszkodowani z umiarkowanym/ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) powinni być sprawdzani pod kątem: Spadku poziomu świadomości Rozszerzania się źrenic Ciśnienia skurczowego (SBP), które powinno powinno wynosić >90 mmhg Saturacji O2 > 90 Hipotermii Ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla PCO2 (jeśli kapnografia jest dostępna, utrzymuj powyżej mmhg) Penetrujących urazów głowy (jeśli są obecne, podaj antybiotyki) Zakładaj uraz kręgosłupa (odcinka szyjnego) dopóki go nie wykluczysz b. Nierównomierne rozszerzenie źrenic razem z obniżonym poziomem świadomości mogą świadczyć o wystąpieniu wklinowania mózgu. Jeśli te objawy są widoczne, postępuj w następujący sposób aby obniżyć ciśnienie śródczaszkowe: Podaj 250 ml 3 lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie Podnieś głowę poszkodowanego o 30 stopni Hiperwentyluj poszkodowanego Częstość oddechów 20 Kapnografia powinna być użyta do utrzymania końcowo-wydechowego CO2 pomiędzy mmhg Do hiperwentylacji powinno być użyte najwyższe dostępne stężenie tlenu (FIO2) * Uwagi: Nie hiperwentyluj poszkodowanego dopóki nie stwierdzisz objawów wklinowania mózgu. Poszkodowani mogą być hiperwentylowani tlenem za pomocą worka samorozprężalnego z zastawką. 7. Zapobieganie hipotermii a. Minimalizuj ekspozycję ciała poszkodowanego na niekorzystne warunki atmosferyczne. Nie zdejmuj wyposażenia ochronnego z poszkodowanego lub jeśli to niezbędne, trzymaj je przy poszkodowanym. b. Zmień mokre ubrania na suche jeśli to możliwe. Umieść poszkodowanego na izolowanej powierzchni najszybciej jak to możliwe. 15

16 c. Nakryj klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) za pomocą koca Ready-Heat Blanket z zestawu Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) i okryj poszkodowanego kocem Heat-Reflective Shell (HRS). d. Jeśli HRS nie jest dostępny, możesz zastosować również poprzednio rekomendowaną kombinację koca Blizzard Survival Blanket i Ready-Heat Blanket. e. Jeśli powyższe wyposażenie nie jest dostępne, użyj suchych kocy, ponczo, śpiworów lub czegokolwiek co będzie izolować termicznie poszkodowanego i chronić go przed wilgocią. f. Użyj przenośnego ogrzewacza płynów będącego w stanie ogrzać wszystkie płyny dożylne włączając w to produkty krwiopochodne. g. Zabezpiecz poszkodowanego przed wiatrem jeśli drzwi muszą pozostać otwarte. 8. Urazy penetrujące oczu a. Jeśli został stwierdzony lub jest podejrzewany uraz penetrujący oka: Przeprowadź szybkie badanie wzroku i udokumentuj wnioski. Osłon oko za pomocą sztywnego opatrunku (BEZ ucisku). Upewnij się, że pacjent przyjął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny z jego zestawu leków Combat Wound Medication Pack (CWMP) i że podano antybiotyki dożylnie/domięśniowo jak opisano poniżej, jeśli moksyfloksacyna nie może być wzięta przez pacjenta doustnie. 9. Monitorowanie a. Rozpocznij zaawansowane elektroniczne monitorowanie stanu pacjenta jeśli to wskazane i jeśli sprzęt do monitorowania jest dostępny. 10. Analgezja a. Analgezja w warunkach pola walki powinna być prowadzona według jednej z trzech metod: Metoda 1 Ból łagodny do umiarkowanego Poszkodowany ciągle zdolny do walki Zestaw leków TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP) Tylenol mg dwuwarstwowa tabletka, 2x doustnie (PO) co 8 godzin Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból umiarkowany do silnego Poszkodowany który NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ Poszkodowany u którego NIE MA ryzyka wystąpienia powyższego Lizak fentanylowy (oral transmucosal fentyl citrate, OTFC) 800 µg doustnie Lizak umieszczamy między policzkiem a dziąsłem Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 Ból umiarkowany do silnego Poszkodowany który JEST we wstrząsie hipowolemicznym lub MA zaburzenia oddychania ORAZ Poszkodowany u którego JEST ryzyko wystąpienia jednego z powyższych Ketamina 50 mg domięśniowo (IM) lub donosowo (IN) lub 16

17 Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie lub doszpikowo Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo lub donosowo Koniec podawania: uśmierzenie bólu lub wystąpienie oczopląsu (rytmiczne ruchy gałek ocznych) o Uwagi do analgezji: a. Poszkodowani mogą wymagać rozbrojenia po podaniu fentanylu w lizaku (OTFC) lub ketaminy. b. Udokumentuj stan świadomości poszkodowanego używając skali AVPU przed podaniem opioidów lub ketaminy c. Monitoruj dokładnie drożność dróg oddechowych, oddech i krążenie u wszystkich poszkodowanych, którym zostały podane opioidy lub ketamina. d. Wskazówki do podawania fentanylu w lizaku (OTFC): rekomenduje się przyklejenie lizaka do palca poszkodowanego w celu zwiększenia bezpieczeństwa LUB użycie agrafki i gumki do przymocowania lizaka (gumka musi być naprężona) do munduru lub kamizelki poszkodowanego oceń stan poszkodowanego po 15 minutach jeśli to konieczne, dodaj drugi lizak, umieszczając go w drugim policzku poszkodowanego kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania e. Morfina podawana dożylnie (IV) jest alternatywą dla fentanylu w lizaku (OTFC) jeśli został uzyskany dostęp dożylny 5 mg dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) Sprawdź stan poszkodowanego po 10 minutach od podania Powtarzaj dawkę co 10 minut jeśli to konieczne do uśmierzenia poważnego bólu kontroluj, czy nie występują zaburzenia oddychania f. Naloxone (0.4 mg dożylnie (IV) lub domięśniowo (IM)) powinien być pod ręka w przypadku podawania opioidów. g. Ketamina i fentanyl w lizaku (OTFC) mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazowego uszkodzenia mózgu (TBI). Ratownik musi uwzględnić ten fakt w swojej decyzji podczas planowania analgezji, ale jeśli poszkodowany jest w stanie skarżyć się na ból, to prawdopodobnie TBI nie jest na tyle poważne żeby wykluczyć podanie ketaminy lub fentanylu w lizaku (OTFC). h. Urazy oka nie wykluczają podania ketaminy. Ryzyko dodatkowego uszkodzenia narządu wzroku w wyniku użycia ketaminy jest niskie. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie lub występują u niego zaburzenia oddychania, lub też istnieje poważne ryzyko wystąpienia obu powyższych, wtedy najważniejsze jest maksymalizowanie szans na przeżycie poszkodowanego. i. Ketamina może być użyteczna do zredukowania ilości opioidów wymaganych do skutecznego uśmierzenia bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu który wcześniej otrzymał morfinę lub fentanyl w lizaku (OTFC) jest bezpieczne. Ketamina podawaną dożylnie (IV) należy podawać przez ponad 1 minutę. 17

18 j. Jeśli zauważono spadek wydolności oddechowej po podaniu opioidów lub ketaminy, wspomagaj wentylację za pomocą worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k. Ondasetron, 4 mg podawany w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT)/dożylnie (IV)/doszpikowo (IO)/domięśniowo (IM), co 8 godzin w przypadku nudności lub wymiotów. Każda 8-godzinna dawka może być powtórzona raz po 15 minutach jeśli nudności lub wymioty nie osłabły. Nie podawaj więcej niż 8 mg w każdym 8-godzinnym oknie. Ondansetron podawany doustnie NIE JEST akceptowalną alternatywną dla postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT). l. Kontroluj - kontroluj - kontroluj! Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 11. Antybiotyki: zalecane dla wszystkich ran otwartych a. jeśli poszkodowany jest w stanie przyjmować leki doustnie: Moksyfloksacyna (z zestawu Combat Wound Medication Pack CWMP), 400 mg doustnie (PO) raz na dobę b. Jeśli poszkodowany nie jest w stanie przyjmować leków doustnie (wstrząs, utrata przytomności): Ertapenem, 1 gm dożylnie/domięśniowo (IV/IM) raz na dobę 12. Oceń i opatrz wszystkie rany 13. Sprawdź poszkodowanego w celu wykrycia pozostałych ran 14. Oparzenia a. Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w zamkniętych pomieszczeniach, mogą być powiązane z oparzeniami dróg oddechowych. Agresywnie monitoruj drożność dróg oddechowych oraz saturację krwi tlenem u takich pacjentów, i rozważ wczesne chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych w przypadku zapaści oddechowej lub niedotlenienia. b. Oceń całkowitą powierzchnię oparzenia (TBSA) zaokrąglając do 10% używając Reguły Dziewiątek. c. Osłoń oparzoną powierzchnię za pomocą suchego, sterylnego opatrunku. W przypadku ciężkich oparzeń (>20%) rozważ okrycie poszkodowanego kocem Heat- Reflective Shell lub Blizzard Survival Blanket z zestawu Hypothermia Prevention Git w celu osłonięcia oparzeń oraz zapobiegania hipotermii. d. Resuscytacja płynowa (Reguła dziesiątek USAISR) Jeśli oparzenia są większe niż 20% powierzchni ciała (TBSA), resuscytacja płynowa powinna być rozpoczęta tak szybko, jak tylko uzyskany zostanie dostęp dożylny/doszpikowy (IV/IO). Resuscytacja powinna być prowadzona za pomocą Mleczanu Ringera, NaCl lub Hextendu. Jeśli użyty został Hextend, nie podawaj więcej niż 1000 ml, kontynuuj za pomocą Mleczanu Ringera lub NaCl jeśli jest to wymagane. Wstępna ilość plynów IV/IO jest liczona jako %TBSA x 10ml/h dla dorosłych ważących kg. Zwiększ dawkę o 100 ml/h na każde 10kg POWYŻEJ 80 kg. Jeśli poszkodowany jest również we wstrząsie krwotocznym, standard resuscytacji dla tego przypadku ma pierwszeństwo nad resuscytacją przy oparzeniach. Podaj płyny IV/IO zgodnie z wytycznymi TCCC w Sekcji (5) e. Analgezja zgodnie z wytycznymi TCCC z Sekcji (10) może być stosowana w celu złagodzenia bólu spowodowanego oparzeniami. 18

19 f. Przedszpitalna antybiotykoterapia nie jest zalecana w wypadku samych oparzeń, ale antybiotyki mogą być podane zgodnie z wytycznymi TCCC z Sekcji (11) jeśli jest to wskazane do zapobiegania infekcji ran penetrujących. g. Wszystkie procedury TCCC mogą być wykonywane na lub przez spaloną skórę u oparzonego poszkodowanego. h. Poparzeni poszkodowani są szczególnie narażeni na hipotermię. Dodatkowa uwaga powinna być skierowana na zapobieganie utraty ciepła przez poszkodowanego. 15. Sprawdź ponownie złamania oraz puls w kończynach 16. Łączność a. Komunikuj się z poszkodowanym jeśli to możliwe. Uspokajaj go i tłumacz mu stosowane procedury medyczne. b. Nawiąż łączność z zespołem medycznym na następnym etapie pomocy medycznej jeśli jest to możliwe i przekaż mechanizm urazu, odniesione przez poszkodowanego obrażenia, objawy oraz wykonane procedury medyczne. Podaj wszystkie dodatkowe przydatne informacje. 17. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) w trakcie Ewakuacji Taktycznej TACEVAC a. Poszkodowani z urazami tułowia lub urazami wielonarządowymi, którzy nie mają wyczuwalnego tętna lub oddechu w fazie Ewakuacji Taktycznej (TACEVAC) powinni zostać obustronnie odbarczeni w celu wykluczenia odmy prężnej. Procedura jest taka sama jak opisana powyżej w Sekcji (4a). b. Resuscytacja może być prowadzona w tej fazie pomocy jeśli poszkodowany nie ma oczywistych śmiertelnych obrażeń oraz będzie dostarczony w krótkim czasie do placówki z możliwością przeprowadzenia operacji. Resuscytacja nie powinna być prowadzona kosztem misji lub zaniechania czynności ratujących życie u innych poszkodowanych. 18. Dokumentacja medyczna a. Udokumentuj ocenę kliniczną, wykonane procedury medyczne oraz zmiany w stanie poszkodowanego na Karcie Rannego TCCC (DD Form 1380). Przekaż te informacje razem z poszkodowanym do następnego poziomu opieki. 19