WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU

Transkrypt

1 data wpływu wniosku... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR Podstawa prawna: Rozporządzenie MPiPS z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych [Dz. U. z 2007 Nr 230 poz. 1694z późn. zm.] WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W TURNUSIE REHABILITACYJNYM W ROKU Dane osoby niepełnosprawnej : (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej/ubezwłasnowolnionej opiekun ustawowy/prawny) Imię i nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Adres zamieszkania *... Adres do korespondencji... Nr telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym:... POSIADANE ORZECZENIE ** Stopień niepełnosprawności-posiadany zaznaczyć krzyżykiem Znaczny I grupa całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji Umiarkowany II grupa całkowita niezdolność do pracy Lekki III grupa częściowa niezdolność do pracy o niepełnosprawności (do 16 roku życia) Termin ważności orzeczenia trwale czasowe do... Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym za środków PFRON** Tak (podać rok)... Nie Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej** Tak Nie Dane osoby, która będzie pełniła funkcję opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: Imię i nazwisko opiekuna:... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć 1

2 OŚWIADCZAM, że: 1) przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... 2) informacje podane we wniosku i w załącznikach są zgodne z prawdą i jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, 3) przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania, 5) przyjmuję do wiadomości, że: 6) moje dane osobowe oraz mojego podopiecznego/moich podopiecznych (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego) przekazane przeze mnie do realizatora zadania tj.: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 będą przetwarzane w celu realizacji zadania; 7) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych; 8) każdy Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; 9) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia w ramach realizacji zadania, 10) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego podopiecznego (w sytuacji, kiedy wniosek dotyczy podopiecznego) przez realizatora programu tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, ul. Dworcowa 1, Rawicz w celach związanych z realizacją zadania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922), 11) zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, 12) zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** 13) zobowiązuje się niezwłocznie poinformować realizatora zadania o każdej zmianie mającej wpływ na realizację wniosku (miejscowość i data) przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik dla osoby niepełnoletniej/ubezwłasnowolnionej (jeśli dotyczy)** (podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika)** Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania *... Nr telefonu (miejscowość i data) (podpis przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego/pełnomocnika) ** Właściwe zaznaczyć *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne 2

3 Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu); 2.Wniosek lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna, o skierowanie na turnus rehabilitacyjny, sporządzony nie wcześniej niż na trzy miesiące przed datą złożenia wniosku; 3. Aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki w przypadku osoby od 16 do 24 roku życia; 4. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dot. osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny/pełnomocnik (oryginał do wglądu). POUCZENIE Orzeczenia KRUS, MON, MSWiA wydane po 1 stycznia 1998 roku, nie są podstawą do ubiegania się o dofinansowanie z PFRON. Ze środków Funduszu nie może być dofinansowane uczestnictwo w turnusie rehabilitacyjnym finansowanym w części lub w całości na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się o dofinansowanie, pod warunkiem że: 1) została skierowana na turnus rehabilitacyjny na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajduje; 2) w roku, w którym ubiega się o dofinansowanie, nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze środków Funduszu; 3) weźmie udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej; 4) wybierze organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów; 5) będzie uczestniczyła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrała; 6) nie będzie pełniła funkcji członka kadry na turnusie ani nie będzie opiekunem innego uczestnika tego turnusu; 7) złoży oświadczenie o wysokości dochodu wraz z informacją o liczbie osób we wspólnym gospodarstwie domowym; 8) w przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawi podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach. Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna, pod warunkiem że: 1) wniosek lekarza, zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna; 2) opiekun: a) nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, b) nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, c) ukończył 18 lat lub d) ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. Dofinansowanie uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym może być wykorzystane jedynie przez osobę, której zostało przyznane. W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie. W przypadku skrócenia pobytu opiekuna osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe opiekun ponosi koszty pobytu na tym turnusie. 3

4 TRYB ROZPATRYWANIA WNIOSKU - PCPR w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. - Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane przez PCPR w ciągu 30 dni od daty ich złożenia. - Przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy oraz wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym funkcjonowaniu, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt niekorzystania z dofinansowania w roku poprzednim. - Uzyskanie dofinansowania w danym roku nie wyklucza uzyskania dofinansowania w roku następnym. - PCPR w terminie 7 dni od dnia rozpatrzenia wniosku powiadamia w formie pisemnej wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. - Osoba niepełnosprawna, w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, informuje PCPR o turnusie, w którym będzie uczestniczyła. - Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu następuje nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, pod warunkiem otrzymania przez PCPR oświadczenia organizatora turnusu zawierającego potwierdzenie możliwości uczestnictwa osoby niepełnosprawnej na danym turnusie. - Kwota przekazanego dofinansowania nie może być wyższa od faktycznego kosztu uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna. - Rozliczenie przekazanego dofinansowania następuje na podstawie faktury lub innego dokumentu potwierdzającego zakup usługi przez osobę niepełnosprawną. ( miejscowość i data) (czytelny podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika) 4

5 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL... Data urodzenia... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe choroba psychiczna schorzenia układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku padaczka inne (jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie Nie Tak uzasadnienie:... Uwagi: * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć (data) (pieczątka i podpis lekarza) 5