INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Transkrypt

1 INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DOTYCZĄCYM ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII (miejscowość i data) (imię i nazwisko właściciela/właścicieli) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres ) A. Informacje ogólne dot. ruchomości, dla której planowane jest wykona instalacji fotowoltaicznej Adres ruchomości, dla której planowane jest wykona instalacji fotowoltaicznej: Nr działki, na której położona jest ww. ruchomość: Obręb ewidencyjny: Nr księgi wieczystej: Posiadany tytuł prawny do dysponowania ww. ruchomością: Status ww. ruchomości: własność współwłasność użytkowa wieczyste istjący w budowie Typ ww. ruchomości (np. dom wolnostojący/dom szeregowy/dom bliźniaczy): Czy ww. ruchomość jest objęta nadzorem Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków? Czy w ww. ruchomości prowadzona jest działalność gospodarcza (w tym rówż działalność dochodowa)? 1 z 5

2 W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym rówż działalności dochodowej) w ww. ruchomości, proszę o określe jej rodzaju i skali: np. agroturystyka np. mikroprzedsiębiorstwo W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (w tym rówż działalności dochodowej) w ww. ruchomości proszę o informację czy zużycie energii elektrycznej związane z prowadzoną działalnością jest rozliczane na podstawie zależnej umowy z dostawcą i z wykorzystam zależnego urządzenia pomiarowo-rozliczeniowego: Zużycie energii elektrycznej w 2016 roku (w kwh): Numer umowy z dostawcą energii elektrycznej: Zamówiona moc umowna w umowie z dostawcą energii elektrycznej (w kw): Rodzaj instalacji elektrycznej: jednofazowa trójfazowa B. Informacje dot. rozmieszczenia poszczególnych elementów instalacji fotowoltaicznej Umiejscowie paneli fotowoltaicznych: Budynek mieszkalny Budynek gospodarczy Grunt Rodzaj konstrukcji dachowej (np. dach płaski/dach dwuspadowy/dach kopertowy): Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha trapezowa/ gont bitumiczny/papa): Kąt nachylenia dachu (np. 30 st.): Stan techniczny dachu (czy występują uszkodzenia, mogące wpłynąć na możliwość montażu paneli fotowoltaicznych; jeśli - proszę opisać): 2 z 5

3 Data montażu/modernizacji pokrycia dachowego: Czy dla budynku wykonano instalację odgromową? Łączna powierzchnia dachu (w m²): Powierzchnia połaci dachu, na której mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne (w m²): Kierunek geograficzny, w stronę którego skierowane będą panele fotowoltaiczne (np. połud/południowy zachód): Powierzchnia gruntu, na którym mogą zostać zamontowane panele fotowoltaiczne (wypełnić jedy w przypadku montażu planowanego na gruncie (w m²): Obecne umiejscowie licznika energii elektrycznej (np. na zewnątrz budynku/przy ścia budynku): P ro p o n o w a n e m i e j s c e m o n t a ż u i n w e r t e r a fotowoltaicznego (np. pomieszcze gospodarcze): Czy do proponowanego miejsca montażu inwertera fotowoltaicznego jest możliwość doprowadzenia kabla sieciowego RJ-45 (LAN)? Preferowana trasa prowadzenia przewodów elektrycznych (w relacjach: panele fotowoltaiczne do inwertera oraz inwerter do główj rozdzielnicy elektrycznej) (proszę opisać): Szacunkowa długość przewodów elektrycznych kocznych do ułożenia w ww. trasie (w metrach): Dodatkowe uwarunkowania/wymagania mogące mieć wpływ na wykonalność techniczną lub koszt montażu instalacji fotowoltaicznej (proszę opisać): Wnioskowana moc instalacji fotowoltaicznej (w kwp): P r e f e r o w a n y r o k w y k o n a n i a i n s t a l a c j i fotowoltaicznej: C. Dodatkowe informacje charakteryzujące gospodarstwo domowe Liczba zamieszkujących osób: 3 z 5

4 D. Oświadczenia i zgody 1. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego treść. 2. Oświadczam, że energia elektryczna wyprodukowana przez instalację fotowoltaiczną, zdefiniowaną w nijszej deklaracji, będzie wykorzystywana na potrzeby własne gospodarstwa domowego (potrzeby socjalno-bytowe, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym rówż działalnością dochodową). 3. Dodatkowo oświadczam, że w przypadku braku wydzielonego urządzenia pomiaroworozliczeniowego służącego do pomiaru ilości energii elektrycznej wykorzystanej w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą (w tym rówż działalnością dochodową), ie urządze zosta zainstalowane najpóźj do dnia wykonania instalacji fotowoltaicznej. 4. Wyrażam zgodę na utrzymywa w obrębie wyżej scharakteryzowanej ruchomości - do końca trwałości projektu - zamontowanej instalacji fotowoltaicznej oraz umieszczonego oznaczenia (lub tablicy informacyjnej) o finansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Deklaruję wsie wkładu własnego do przedmiotowej inwestycji zgod z postanowieniami Regulaminu uczestnictwa w projekcie. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągać za sobą dodatkowe koszty kwalifikowane, związane z standardowymi warunkami (np. typowe wpięcia do istjącej instalacji elektrycznej / koczność dokonania modernizacji istjącej instalacji elektrycznej / itp.). Koszty te w całości poniosę. 7. Udostępnię scharakteryzowaną wyżej ruchomość przedstawicielom Gminy Krzepice oraz upoważnionym wykonawcom na potrzeby zaprojektowania, montażu instalacji fotowoltaicznej, przeprowadzenia prac serwisowych i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 8. W przypadku umieszczenia deklaracji na liście rankingowej jestem gotowy podpisać z Gminą Krzepice umowę, w której zostaną uregulowane podstawowe prawa i obowiązki stron oraz na podstawie której użyczę ruchomości na cele realizacji projektu. 9. Oświadczam, że stan techniczny budynku umożliwia bezpieczną realizację zaplanowanej inwestycji, a w przypadku braku iej wiedzy zobowiązuję się do wykonania stosownej ekspertyzy technicznej na własny koszt (przed realizacją inwestycji). 10. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku: a. gdy konstrukcja i/lub stan techniczny dachu/elewacji bądź ukształtowa terenu umożliwi instalację urządzenia, b. gdy kryteria formalne określone przez Instytucję organizującą konkurs (Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego wyłączą moją ruchomość/osobę z możliwości dofinansowania, będę mógł wziąć udziału w programie. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) 4 z 5

5 Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarza moich/naszych danych osobowych zawartych w deklaracji uczestnictwa w projekcie oraz w załącznikach do deklaracji i oświadczam/ oświadczamy, że przyjmuję/przyjmujemy do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich/naszych danych osobowych jest Burmistrz Krzepic. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich/naszych danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 992). 3. Moje/nasze dane osobowe będą przetwarzane w celu: a. weryfikacji kwalifikowalności do Projektu (zgod ze stanem na dzień złożenia deklaracji); b. opracowania i złożenia wniosku aplikacyjnego wraz z załącznikami; c. realizacji Projektu. 4. Moje/nasze dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania innym podmiotom i instytucjom upoważnionym przez Administratora Bazy w drodze umowy lub porozumienia zawartego na piśmie. Powyżej wymienione podmioty i instytucje mogą przetwarzać moje/ nasze dane osobowe wyłącz w celu opisanym w pkt 3 lit. a, b i c. 5. Poda moich/naszych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek zbędne. 6. Mam/mamy prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam/oświadczamy, że: wypełnione zostały czytel wszystkie pola deklaracji, a podane przeze m/nas informacje i dane oraz podpisane oświadczenia są zgodne z prawdą i odzwierciedlają aktualny stan prawny oraz faktyczny. Ponadto, w przypadku zawarcia Umowy z Gminą Krzepice, wyrażam/y zgodę na przetwarza danych dodatkowych, zawartych w Umowie, zbędnych do jej podpisania. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) Ja/my, niżej podpisany/podpisana/podpisani,... deklaruję/deklarujemy uczestnictwo w projekcie zakładającym możliwość dofinansowania zakupu i montażu instalacji fotowoltaicznej, planowanym do realizacji przez Gminę Krzepice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata UWAGA: ZŁOŻENIE NINIEJSZEJ DEKLARACJI NIE GWARANTUJE REALIZACJI INWESTYCJI. REALIZACJA UZALEŻNIONA JEST OD UZYSKANIA PRZEZ GMINĘ KRZEPICE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO. wieczystego/współużytkowników wieczystych ruchomości) Wykaz załączników: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego zużycie energii elektrycznej w 2016 r., wskazane w Części A - Informacje ogólne dot. ruchomości, dla której planowane jest wykona instalacji fotowoltaicznej. 2. Inne:. 5 z 5